Vários anos atrás eu sentei e ouvi atentamente para uma reunião da American Academy of Craniofacial Pain (ex-Academia de cabeça, pescoço e dor facial) como Dr. Clifton Simmons descreveu como ele injetou a joint TM para desbloquear um não- reduzindo deslocamento de disco (NRDD). Antes disso, eu estava enviando pacientes com NRDDs a um cirurgião oral para arthrocentesis, ou esperando que eles desbloquear através da terapia de tala, ou apenas tratá-los "fora do disco."
Eu estava preocupado com arthrocentesis padrão por causa de a falta de atenção por alguns cirurgiões para a posição mandibular pós-cirúrgica. A minha observação foi que a maioria dos pacientes pós-artrocentese fez sentem menos dor e melhor amplitude de movimento. No entanto, a sua abertura ainda significativamente abaixo do normal e, geralmente, estava com deflexão para o lado bloqueado. O alívio da dor foi mais provável devido à injecção de um corticosteróide pelo cirurgião e o aumento da amplitude de movimento foi provavelmente devido à terapia física, que foi iniciada imediatamente após a cirurgia. Tornou-se claro para mim que arthrocentesis, ou pelo menos arthrocentesis a maneira que nós estávamos fazendo isso, não era um procedimento previsível para reduzir um deslocamento de disco não redutor. procedimento do Dr. Simmon era previsível.
Eu não acredito que haja algo de excepcional sobre a forma como eu fazer este procedimento. O procedimento é uma integração de técnicas que eu aprendi a partir de vários médicos diferentes e adaptadas ao meu próprio estilo. Descobri que este procedimento seja bem sucedida de 70 a 80 por cento do tempo com pacientes que tenham sido bloqueadas por menos do que seis meses.
O procedimento seguinte sinopse não se destina a ser um guia abrangente ou protocolo definitivo para reduzir um NRDD. Assume-se, pelo menos, um conhecimento prático de diagnóstico e tratamento de desarranjos internos básicos e alguma experiência com injeções intra-articulares. Se você não sente que você tem esse conhecimento básico, por favor procurar os cursos ou mentores a partir do qual você pode ganhar proficiência. I oferecer um curso em conjunto com a American Academy of Craniofacial Dor no uso de injeções de diagnóstico e terapêutica para problemas de dor craniofacial. Este curso inclui mãos sobre a formação no protocolo discutido aqui e muitos outros. Se você já executar este procedimento, talvez ainda há algo que você pode recolher a partir desta descrição.
Em relação ao diagnóstico de uma NRDD, remeto o leitor para qualquer número de excelentes artigos sobre o assunto. Quando o diagnóstico é incerto, uma ressonância magnética realizada com precisão pode ajudá-lo a confirmar a impressão clínica. Ocasionalmente, estou surpreendido com os resultados de MRI como eu vejo NRDDs quando eu não esperava e posição do disco normal quando eu suspeitava um NRDD. É importante aprender a ler os filmes se como a maioria dos radiologistas não ler um número significativo de TMJ ressonância magnética e, por vezes, cometem erros. Eu descobri radiologistas para ser muito acessível e grato de entrada na leitura dos exames por RM. Como uma nota lateral, se o paciente teve recentemente uma ressonância magnética do cérebro, as articulações TM geralmente será aliás trabalhada como parte do estudo; isso pode fornecer informações úteis.
Normalmente, o radiologista não vai comentar sobre o estado das articulações TM no relatório de sua impressão da varredura do cérebro, por isso é até você para ver os filmes ou revê-las com o radiologista.
o PROTOCOLO
obter consentimento por escrito. O paciente deve ser informado de possíveis efeitos colaterais, incluindo: paralisia parcial temporária facial, nódoas negras, dor no local da injeção, reação ao anestésico ou um dos seus componentes, falha do procedimento, etc. Consentimento é geralmente obtida, quando possível, pelo menos um dia antes de o paciente é visto para o procedimento. Também é importante para discutir opções de tratamento com o paciente deve o procedimento ser malsucedido. Essas opções incluem: repetir o procedimento, artrocentese, artroscopia, cirurgia de junta aberta com plicatura, tratando "fora do disco" com a terapia de tala, fisioterapia, sem fazer nada, etc.
Preparar a área de injeção com álcool ou solução de iodo toalhetes. Use de Gebauer Ethyl Chloride ou Fluori metano spray para fornecer alguma anestesia de superfície para maior conforto do paciente imediatamente antes da injeção. (Figuras 1A & amp;. B)
Use um carpule de um curto-anestésico de atuação (como 3 por cento carbocaína sem epinefrina) ou 2cc de lidocaína MPF numa seringa Luer Lock, e quer um calibre 30 de 1 polegada (para um paciente fina) ou agulha de calibre 27 1 1/4 de polegada. O espaço articular é palpada imediatamente anterior ao trago com a boca do paciente aberta. Injetar o espaço articular póstero-superior. A agulha deve viajar anteriormente, medialmente e superiormente a aproximadamente uma polegada de profundidade, dependendo do tamanho do paciente. Contato com o osso não é necessário. Prematuramente injetando (enquanto a agulha entra) vai mais frequentemente resultar em anestesia inadvertida dos ramos temporais e /ou zigomáticos do nervo facial que tornará mais difícil para o paciente para fechar o olho (daí o uso de um curto anestésico em exercício) .
no entanto, a anestesia inadvertida de ramos do nervo facial pode ocorrer mesmo se você não injetar prematuramente. Para mais detalhes sobre esta técnica de injecção consulte novo vídeo /DVD do Dr. Jack Haden em técnicas de injeção (disponível a partir de TMData Recursos 1-800-533-5121) (fig. 2A-C).
Após a injeção , peça ao paciente, "isso faz de sua mordida sente diferente?" Eles devem responder: "Sim, agora eu não posso morder meus dentes daquele lado." Se o paciente diz sua mordida não mudou, não desespero. Você ainda tem probabilidade anestesiados o nervo auriculotemporal, que irá fornecer a anestesia parcial da articulação.
O nervo auriculotemporal fornece aproximadamente 75 por cento da inervação da cápsula articular com a inervação adicional através dos nervos temporais e masseteric profundas. O alívio da dor resultante pode ser tudo que você precisa para ajudar o paciente a reduzir o deslocamento de disco. Se desejar, agora que o paciente está dormente no local da injeção, você também pode tentar novamente a entrar na cápsula articular.
Neste ponto, tendo realizado uma injeção de sucesso, peço ao paciente para começar a se mover sua lado da mandíbula para o lado seguido por abertura de largura. Eles dizem que eles devem continuar fazendo isso para os próximos minutos, enquanto eu sair da sala para preparar algo. Isto é feito para fornecer uma vantagem psicológica que o paciente é normalmente bastante preocupados com a injeção e procedimento de desbloqueio. Agora que a injeção é longo e o paciente começa a sentir a dor no subsídio conjunta, ele /ela é capaz de relaxar.
Com o médico completamente fora da sala e incapaz de lançar um movimento quiropraxia surpresa no o paciente, ele /ela pode agora realmente relaxar. Eu descobri que cerca de 30 por cento dos meus pacientes vai desbloquear por conta própria neste momento simplesmente através de movimentos laterais suaves e abertura da sua mandíbula. É prudente observar o paciente por alguns minutos após a injeção, caso tenham sido síncope. Se o paciente não esteja acompanhada, um assistente pode ficar no quarto e conversar com eles, a fim de monitorar sua condição.
Durante os poucos minutos que eu deixar o paciente tentar desbloquear, eu preparar um plástico sensível térmica para usar como uma tala temporária, colocando uma tigela de plástico no microondas por 1,5 a 2 minutos.
no caso em que o paciente não desbloquear por conta própria, geralmente simplesmente ajudar o paciente mover sua mandíbula lateralmente para do lado oposto do bloqueio seguido de ajudá-los abertos usando uma leve pressão com o polegar eo dedo sobre os incisivos, irá reduzir o deslocamento de disco. Quando isso não funciona eu passar a usar buchas ou lâminas língua, distração Manual, ou outros procedimentos como descrito por Dr. Jack Haden, Dr. Brendan Pilha, Dr. Clifton Simmons, e muitos outros (isso também é coberto em Dr. vídeo de Haden /DVD) (Fig. 3A-D).
Se o paciente abre com sucesso, o próximo passo é a educação do paciente. Eu acredito que este é o passo mais importante de pós-desbloqueio. Se o paciente não sente a diferença entre "estar preso" e "ser desbloqueado", é provável que não importa o que você faz em seguida, eles vão sair de seu escritório e re-lock dentro das próximas 24 horas (se não o próxima 24 minutos).
Para educar o paciente, eu tê-los perto de seus dentes de trás e tentar fazer a deslocar disco novamente. A razão para fazer isso é para ajudá-los a sentir a diferença e ajudá-los a perceber que eles podem desbloquear por conta própria se eles descobrem que têm bloqueado novamente.
Uma vez que tenhamos feito este exercício algumas vezes, eu mostrar ao paciente que pode colocar três dedos verticais entre os incisivos se eles são desbloqueados. Peço-lhes para verificar a sua abertura a cada cinco minutos ou mais até que eles vão para a cama naquela noite. Eu também pedir-lhes para verificar a sua primeira coisa abertura na parte da manhã. Se eles sentem que estão bloqueados novamente, eu instruí-los a entrar no chuveiro, deixe a água quente relaxe sua mandíbula, e tentar desbloquear novamente. Eu peço que o paciente me chamar de manhã após o procedimento para informar sobre o seu estado.
Após a sessão educacional, o paciente está apto com uma tala termo-plástico mandibular temporária (feita a partir de DuPont Polímeros Tone 767e que é agora disponível através da empresa NTI-TSS). A tala é feito geralmente com uma "ponta a ponta" relação incisivo na Classe I e Classe II pacientes. Mais importante, ele posiciona a mandíbula suficientemente longe anteriormente para manter o deslocamento do disco reduzida. O paciente é instruído a usar este tala de tempo integral, incluindo refeições (que, obviamente, deve consistir de alimentos moles) para os próximos quatro dias e, em seguida, à noite, durante pelo menos mais uma semana. Alguns médicos usam um Aqualizer como uma tala rápida e eficaz temporária (Aqualizer: 1-800-Ajuda TMD) (. Figuras 4-12).
O paciente retorna para acompanhamento em uma semana. Se eles têm novamente bloqueado, o procedimento é repetido. Se eles ainda são desbloqueados (na maioria das vezes eles são) I educar o paciente, uma vez mais sobre a natureza de seu desarranjo interno ea probabilidade de episódios de bloqueio repetidas. Encorajo-os a entrar terapêutica com pelo menos um nightguard.
Se várias tentativas de desbloquear o paciente não forem bem sucedidos, eu encorajar o paciente a prosseguir com arthrocentesis ou artroscópica cirurgia, ou para começar a terapia com placa inicial. As recomendações são baseadas no diagnóstico do paciente, dor, disfunção e questões de qualidade de vida. Se eu ainda não obtiveram uma ressonância magnética, eu fazê-lo neste momento antes de terapia adicional ou encaminhamento para a cirurgia, a fim de confirmar o diagnóstico de um NRDD.
I começou a realizar este "procedimento de desbloqueio" cerca de três anos atrás. Desde então, tem sido raro para uma semana para passar sem pelo menos um paciente apresentando um deslocamento de disco não redutor. Tive até quatro pacientes apresentam NRDD de no mesmo dia! Na área de Boise, Idaho os cirurgiões-dentistas se normalmente pacientes para mim para tentar esta abordagem conservadora antes que eles vão considerar fazer arthrocentesis ou outros procedimentos invasivos.
É perturbador para mim a considerar que antes de começar a fazer este procedimento muitos pacientes foram deixados sem diagnóstico e tratamento. Se você não está fazendo este procedimento em sua comunidade, quem é? Se a resposta for "ninguém", eu encorajá-lo a obter a educação ea experiência necessária para fazer este procedimento previsível. Seus esforços será muito recompensado pela valorização e sorrisos de seus pacientes desbloqueados muito feliz. Você não vai apenas aliviar-lhes de sua dor atual e disfunção, mas salvá-los de procedimentos invasivos, muitas vezes desnecessários e menos previsíveis.
Para mais informações sobre qualquer aspecto do presente artigo, por favor contacte Jamison Spencer em [email protected] . Se você tiver sugestões que fariam este procedimento ainda mais previsível e bem sucedido, por favor me escreva suas sugestões. Há sempre mais a aprender no campo emocionante e expansão de dor craniofacial!
Dr. prática Boise, Idaho de Jamison Spencer está limitado ao tratamento da dor craniofacial e desordens temporomandibular. Ele é membro da Academia Americana de Dor Craniofacial e instrutor de Cabeça e Pescoço Anatomia na Universidade Estadual de Boise.
Oral Saúde saúda este artigo original.