Podemos aprender mais com os nossos fracassos clínicos do que os nossos sucessos. Se vamos permitir que ele, os casos que têm menos sucesso podem ser excelentes professores, se estamos abertos a suas aulas. Esse é um caso indicado na Figura 1. O que deu errado? Como isso poderia ter sido evitado? Embora a radiografia é de certa forma auto-explicativo, ele carrega uma série de lições e interpretações sutis que podem ser derivadas de sua avaliação cuidadosa.
O paciente foi uma mulher de 82 anos de idade, cuja história médica foi não- contributivo. dentista geral do paciente iniciou o tratamento em # 28 e o paciente foi encaminhado para o autor na condição retratado no mesmo dia. O dente foi encaminhado para a conclusão do canal radicular, bem como a remoção do arquivo separado. Houve uma falta de coroa clínica e ainda o dente poderia prender um grampo dique de borracha. O dente estava dentro dos limites normais para percussão, palpação, mobilidade e sondagens. Não houve lesão apical visível radiograficamente. O paciente estava ciente de que um arquivo rotativo de níquel titânio (RNT) tinha separado no dente e ainda não tinha a menor idéia do grau de a extensão do arquivo para além da extremidade da raiz ou o comprimento do fragmento separado. coroa do paciente em # 28 tinha de sair algum tempo antes e o plano de tratamento contemplado foi o de colocar um post, coroar o dente novamente e usá-lo para o pilar de distal para uma nova prótese parcial. O paciente estava assintomático no momento ela apresentou em meu escritório. Depois de obter o consentimento (discutindo o plano, alternativas, riscos e responder às perguntas) pacientes, foi feita uma tentativa de remover o arquivo e tratamento completo.
Como um aparte, # 29 tinha sido selada e quebrados em sua atual condição durante vários meses e foi escalado para a extração.
Como o arquivo veio descansar nesta posição coloca várias perguntas excelentes e comentários sobre o que pode ter ocorrido, o que ocorrer e como tais eventos podem ser evitados.
1) A radiografia inicial não foi avaliado cuidadosamente. O comprimento do dente não foi estimada apropriadamente, se de todo. A duração inicial de qualquer dente a ser tratado endodonticamente deve ser avaliada para dar empiricamente o clínico alguma idéia de seu futuro verdadeiro comprimento de trabalho (TWL), além de todas as características anatômicas e patológicas que possam ser interpretados. Se o comprimento inicial do dente é calculada a partir dos raios-x pré-operatórios, é geralmente dentro de 2 milímetros do TWL final. Como tal, as radiografias iniciais fornecer um "parque de bola" de como profundamente dentro do sistema de canais radiculares qualquer instrumentação está a avançar, especialmente na fase de negociação do processo. O comprimento estimado do dente é uma das várias peças de provas que podem ser utilizados para determinar a TWL. As outras peças de prova são o uso de um localizador de vértice, a percepção táctil, um ponto de purga, e conforme necessário radiograficamente. Independentemente dos métodos utilizados para determinar a TWL, eles devem ser confirmando e concordando com o outro.
Como muitos métodos possíveis devem ser empregados para confirmar de que o comprimento alcançado representa a posição da constrição menor do forame . Com precisão determinar a posição da constrição menor do forame pode, em combinação com procedimentos de instrumentação necessário, levar à criação de uma zona de captura apical em que todo o material de obturação pode ser condensado sobre downpack apical de materiais obturadores aquecidos. É desejável manter todos os ficheiros da RNT e irrigantes acima da constrição menor do forame, se possível, de modo a evitar o transporte do canal, bem como a extrusão das soluções irrigantes.
Neste caso clínico em particular, uma vez que o arquivo violou a constricture apical, bem como o forame apical, um dos princípios fundamentais da instrumentação endodôntica, para manter o forame apical em sua posição e tamanho original, foi perdido. Tinha o arquivo não separados, é provável ou pelo menos muito possível que o canal teria sangrado profusamente devido ao transporte apical e violação dos tecidos periapicais tornando a limpeza posterior, modelagem e obturação potencialmente muito mais difícil de executar. Se o canal tinha sangrado profusamente quase certamente necessário que o tratamento tomar duas visitas. Tal tratamento muitas vezes pode exigir um curativo provisório de hidróxido de cálcio ou possivelmente MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK, EUA) e, idealmente, um microscópio cirúrgico para visualização.
Vale a pena perguntar em que fase do processo o médico deve ter determinado a TWL. Idealmente, além de usar o comprimento de trabalho estimada a partir da radiografia inicial, o clínico deve ter negociado o canal para determinar visualmente através de radiografias ou tactilely com arquivos K pequenas ou não o canal foi patente em primeiro lugar. Se o canal de patente eram inicialmente, o qual foi, o clínico poderia ter qualquer exposta uma radiografia para determinar TWL uma vez que o ficheiro que atravessar o comprimento do canal para atingir o comprimento de trabalho ou estimados feita uma leitura electrónica localizador apical ou ambos. Isso poderia ter sido feito após o coronal terceira e terço médio foram instrumentados.
Mais especificamente, nesta seqüência hipotética, o clínico instrumento os terços cervical e médio do canal com abridores de orifício e, em seguida, antes de instrumentação o terço apical, o comprimento seria, então, determinado após o terço apical tinha sido negociado com arquivos de mão pequenas e desobstrução do canal assegurados antes de instrumentação final. Efectuar o tratamento desta maneira seria ir longe para a prevenção do acidente de inserir o arquivo Rotary além do forame apical.
É interessante notar que muitos endodontists não determinam TWL até o final da sequência de instrumentação. Dito de forma diferente, muitos especialistas irá usar o comprimento estimado determinado antes do tratamento ser iniciado e misturá-la com a sensação táctil do canal como moldar avanços e instrumento do canal para dentro de um ou dois milímetros de comprimento de trabalho estimado.
quando a instrumentação está praticamente concluída, eles vão ter uma leitura localizador apical eletrônico e, em seguida, criar a sua forma final apical. Se o fizer, fornece um elemento de segurança em que a definição real do terço apical é feito de forma passiva, pela intenção e suavemente com especial ênfase para terminar o terço apical da forma mais segura e eficiente possível. Este método estaria em contraste com o clínico, que pode correr para o ápice. com tanta pressa para o ápice, na tentativa de moldar o terço apical antes dos coronais dois terços são instrumentados, corre o risco de bordas, obstruções, desvios canal, e outros tais iatrogenias.
2) O feedback tátil do canal foi ignorado. O toque e inserção do arquivo RNT foi provavelmente muito forte e executou muito rapidamente. O canal não foi instrumentado em um segurança maximizando ordem sequencial racional. Em outras palavras, o RNT foi pressionado apicalmente ambos demasiado rapidamente e do antebraço em vez de suavemente a partir dos dedos. Como se obtém mais profundo em um canal especialmente no início da sequência de instrumentação, a resistência encontrada é maior e, especialmente, quando se entra no terço apical, tal resistência pode se tornar bastante aguda. Não levando em conta a quantidade de aumento da pressão que tal avanço apical requer pode facilmente levar à insuficiência de torção da RNT, bem como o bloqueio do canal de detritos e transporte canal se não for cancelado.
Coincidente de considerar o tátil realimentação do canal dá, é vital para negociar todos os espaços canal de mão, bem como criar uma trajectória de descida antes da colocação de arquivos da RNT em qualquer terceiro canal, especialmente no terço médio e apical. Dito de forma diferente, de preferência, este canal teria sido explorada com a mão primeiro para determinar o comprimento do canal, calcificação, diâmetro e curvatura.
Uma vez que estas peças da linha de base de informação foram determinados, o médico teria, em seguida, obteve a TWL e mantido todas as inserções de arquivo acima da constrição menor do forame. Idealmente, independentemente do dado terceiro canal, o médico teria negociado a cada espaço do canal primeiro com arquivos pequena mão todetermine sua permeabilidade e negociabilidade e, posteriormente, criou uma ladeira e, em seguida, em uma coroa para baixo moda instrumentado o canal com arquivos rotativos.
Tal uma coroa para baixo abordagem de instrumentação teria usado os arquivos da RNT de maior afunilamento para velas menores e tamanhos de ponta maiores para tamanhos de ponta menores, todos utilizados de uma forma que minimizou o engajamento do arquivo ao longo das paredes do canal, idealmente 1-2 mm, e ser feito com o toque mais suave de modo a ser capaz de interpretar os canais feedback táctil. Isto está em contraste com o clínico que empurra arquivos rotativos apical sem levar em conta todos os sinais radiográficos, clínicos e táteis que se opõem a essa inserção.
3) Os riscos de fadiga cíclica foram ignorados ou porque o médico foi não tem conhecimento do fenómeno ou estava contando com a função auto reverso do dado motor elétrico a ser utilizado para lhes dizer quando para remover o rotativo dado. É muito possível que esta clínico foi confiando no motor elétrico a ser utilizado para lhes dizer quando para remover o arquivo rotativo do canal em virtude da função inversa auto, bem como alguns alarme sonoro. Dito de forma diferente, usando o motor elétrico e contando com o motor de dizer ao médico quando deve puxar o arquivo para fora é problemática ao extremo.
Empiricamente, o autor utiliza o motor elétrico TCM III com o controle de torque off e limas rotatórias K3 a uma velocidade de 900 RPM tanto SybronEndo, Orange, CA, EUA.
As instruções dos fabricantes para RNT arquivos geralmente variam de 350-500 RPM com exceções. Uma pesquisa do site "PubMed" para referências para K3 produz as referências em anexo para obter mais informações. Na opinião empírica do autor, correndo RNT com um motor elétrico com o controle de torque off permite ao médico ter controle total sobre o arquivo e permite ao médico utilizar os arquivos para sua maior segurança.
Baseando-se em auto reverso definido como limites de torque diminuídas, na prática, prolongar a curva de aprendizagem, potencialmente reverter o arquivo sem tirar proveito dos arquivos de maior eficiência ou velocidade de rotação, bem como o corte a ela máximo de capacidade.
por outro lado, o corte com a RPM correta do e sem controle de torque pode colocar a maior função, eficiência e, finalmente, a segurança nos arquivos usar. Isso pode dar a total controle clínico sobre o arquivo e se o toque utilizado em função de arquivo é ideal, a necessidade de contar com limites de controle de torque é eliminado. O toque correto em uso RNT é suave, a partir dos dedos, passivos, feitos em incrementos de corte 1-2 mm por inserção e é feito em um movimento contínuo única controlada. Depois que o arquivo envolve 1-2 mm da parede dentina ou não vai antecedência apical de forma passiva, o arquivo pode ser removido e o próximo arquivo podem ser inseridos.
4) O médico não usou um dique de borracha. Simplificando, não há defesa para deixar de usar um dique de borracha. É o padrão de tratamento nos Estados Unidos para o tratamento endodôntico e deve morbidade ocorrer devido a uma falta de dique de borracha (com exceção para a qualidade dos cuidados questões que são significativas), o clínico não pode ser defendida caso o sue paciente. Se um dente não vai aceitar uma braçadeira dique de borracha, ou coroa cirurgia de alongamento devem ser realizados para torná-lo pronto para um ou o dente deve ser extraído.
Se o paciente se recusa dique de borracha, o dente deve ser extraiu-se. A falta de um dique de borracha permite que a saliva a escorrer para o dente de derrotar irrigação antimicrobiana, corre o risco de instrumentos e líquidos caiam dentro da garganta do paciente, além de uma grande variedade de outros problemas possíveis.
5) O clínico não telefone o especialista para dizer-lhes o que tinha acontecido. A comunicação entre generalista e especialista é um elemento-chave para permitir que o paciente para obter o melhor serviço clínico possível. Alguns pacientes têm necessidades especiais e mais especificamente com iatrogenias de todos os tipos, sabendo o que ocorreu, o que o paciente tem sido dito que todos podem fazer uma diferença muito grande para dissipar os receios dos pacientes, tratar o problema e fazer a experiência como atraumática possível.
Antes de aparecer no meu escritório, o médico referindo não o fizeram (entre outras coisas):.
a) Apreciar que idealmente deveria ter usado um dique de borracha
b ) Tenha uma conversa com o paciente em relação a restaurabilidade antes do tratamento.
c) Discuta como o dente seria restaurada com o paciente, ou seja, seria ser publicado, construído, coroado.
d) Discutir a condição periodontal do dente.
e) Discutir se o dente seria necessário o tratamento periodontal de qualquer tipo ou se o tratamento periodontal seriam necessários de modo a tornar o dente restorable.
f) não houve consentimento no pré-operatório que um arquivo poderia quebrar e que poderia acontecer se quebra arquivo deve ocorrer.
Ironicamente, este paciente tinha o dente extraído quando se tornou evidente que depois de consentir com o tratamento com o autor que não toleraria um dique de borracha. É provável que o paciente tinha de reenvio e médico discutido a barragem de borracha (para além dos outros desafios deste dente apresentado) antes do tratamento que este paciente pode ter tido o dente removido a partir do início ou depois da separação. A revisão do caso ressalta a importância vital de uma avaliação pré-operatória focado e metódico, tanto do dente eo paciente.
Dr. Mounce é, na prática endodôntica privado em Portland, Oregon, EUA. Dr. Mounce é o autor de um DVD abrangente sobre a limpeza, corte e embalagem do sistema de canal radicular para o clínico geral. O material também está disponível como áudio CD e como um pay web cast per view. Para informações: [email protected]
Dr. Mounce não tem interesse comercial em qualquer um dos produtos mencionados neste documento.
Saúde Oral saúda este artigo original.
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