O conceito de um espaço biológico foi mencionado pela primeira vez por Gargiulo, Wentz e Orban em um papel do marco em 1961,1 a compreensão da biologia do complexo dentogengival ainda é a chave para a criação e manutenção de estética ideais. Na Fig. 1,2 de três medições significativas são demonstrados; um anexo de um milímetro de tecido conjuntivo, a fixação epitelial 1 milímetro e uma sulco um milímetro conhecidos coletivamente como o espaço biológico (BW). Se violar este espaço biológico durante procedimentos restauradores, o corpo vai responder por tentar restabelecer este complexo. No entanto, a menos que haja concomitante recessão óssea ele irá falhar e uma condição inflamatória permanente resultará. A Figura 2A é um exemplo de como a má gestão do presente complexo pode levar a enormes desilusões em ambos estética e saúde periodontal. Nós também podemos ver nas Figuras 2B & amp; 2C forma como a margem da restauração está dentro de um milímetro da crista óssea interproximately, e, portanto, está sentado nesta zona biológico delicado, (aliás mais biológicos violações de largura geralmente ocorrem interproximately).
Infelizmente mais um problema surge na tentando determinar a distância adequada entre a margem reparadora e crista óssea. O artigo de Gargiulo em 1961 refere-se ao número médio única, ou seja, a fixação conjuntivo um milímetro e fixação epitelial um milímetro são números médios. Usando números médios irá servir como um guia, mas os números médios não irá funcionar em todas as situações.
Felizmente, em 1994, Vacek3 repetiu os estudos e apresentou um documento que define um intervalo de valores para espaço biológico. Esta gama foi tão baixa quanto 1,2 milímetros em alguns indivíduos e tão alto quanto 4,8 milímetros em outros, destacando o fato de que isso varia de pessoa para pessoa. A boa notícia é que é consistente de região para região dentro de um indivíduo. Esta informação pode ajudar-nos quando estamos a gerir restaurações mistas complexas em várias partes da boca, sem comprometer o periodonto e sem "mexer-up" a estética. No entanto, precisamos de um método de medição do espaço biológico
MÉTODO 1 -. Soando TO BONE4,5
O que significa a soar até óssea e medir a largura biológica? Matematicamente, o espaço biológico é a distância entre a borda livre da gengiva e da crista alveolar, sem a profundidade do sulco (Fig. 1). Por exemplo, se a distância entre a margem gengival livre ao osso (soar ao osso) 5 mm e a profundidade do sulco é 2mm, então a diferença entre os dois é a largura biológica, que neste caso seria de 3 mm e que devem respeitar este número, durante procedimentos de reparação ou procedimentos cirúrgicos.
podem surgir problemas no entanto quando se tenta medir para baixo para o osso ou "sondas para osso." Primeira este procedimento requer o uso de anestésico e uma sonda cirúrgica. Isto não é um problema grave, mas pode ser inconveniente para o paciente, especialmente se ainda na fase de diagnóstico e não está na fase de tratamento restaurativo. Em segundo lugar, medindo-se ao osso (isto é som para o osso) pode ser muito difícil. É fácil de deslizar na crista óssea marginal e errar no cálculo. No entanto este é um método muito eficaz para medir o espaço biológico. Existe outra maneira? Sim
MÉTODO 2 - MEDIR O sulco
O que deve a profundidade do sulco ser? Qual é o seu significado? O sulco deve ser nem mais nem menos do que média facial de 1 mm. Interproximately, o sulco deve medir entre 2,5 a 3,0 mm. Variações deste vai colocá-lo em risco de recessão, inflamação ou grandes vãos gengivais (triângulos pretos). Por quê?
O sulco é a última do complexo dentogengival a se desenvolver após a cirurgia.6 A profundidade do sulco de menos de 1mm deve ser uma bandeira de advertência, indicativo de desenvolvimento incompleto do complexo dentogengival que é um problema potencial seguinte terapia periodontal. Quando nos deparamos com esta situação, tentando determinar a quantidade de tempo que deve ser alocado para desenvolvimento completo deste complexo é difícil e vai depender de como e quando a cirurgia foi realizada. Na cirurgia periodontal tradicional, os tecidos são posicionados na crista alveolar, resultando em pouco ou nenhum espaço para a formation.7 apego e sulco Sob essas condições, o processo de cicatrização pode levar até três anos.6
Interferência com este processo de cura, dizem, pela restauração precoce, irá resultar em uma violação espaço biológico ea inflamação que acompanha. É geralmente aceite hoje que o tecido marginal ser posicionado 3 milímetros acima da crista óssea durante a cirurgia para acelerar a cura (assumindo uma largura biológica 3mm) .8,9,10 Se o BW mede 4mm, os tecidos que têm de ser posicionados quatro milímetros a partir da crista alveolar. Esta abordagem baseia-se nos tecidos epiteliais e conjuntivos alturas de fixação, bem como a profundidade do sulco. Geralmente três meses de cura é tudo o que é necessário após esta abordagem.
Em raras ocasiões, uma largura violação biológica podem auto correta se houver recessão (migração do anexo longe da margem da restauração), mas isso não é previsível e resultaria em uma margem gengival livre desigual, e inestético!
a linha inferior é que somente quando houver pelo menos um milímetro de sulco provável que possamos ter certeza de que o acessório está totalmente amadurecido e, portanto, seguro prosseguir com tratamento restaurador.
Infelizmente, há momentos em que iremos encontrar uma situação onde há mais de 1mm de profundidade do sulco e enfrentamos um risco diferente, o risco de recessão. Por quê? O anexo pode facilmente suportar 1mm de média facial sulco (Interprox 3mm.), Pode não suportar 2 ou mais mm de depth.5 Se eu levar a cabo procedimentos restauradores nos casos em que existe mais do que um milímetro de profundidade do sulco mediofaciais há um risco de tecido encolhimento de volta para a profundidade do sulco um milímetro deixando nossas margens expostas durante a consulta de inserção. Somente quando há uma média facial profundidade do sulco um milímetro, (Interprox 3mm.) Pode ser nós a certeza de que o tecido vai permanecer estável e livre de riscos de recessão. Retirada não pode progredir para o anexo; VOCÊ DEVE TER perda óssea PRIMEIRO!
Podemos tirar proveito desta informação em um número de maneiras diferentes. Por exemplo, se estamos a planear uma restauração e sabemos a profundidade do sulco é mais do que 1 milímetro; Uma estratégia a considerar é se o caso pode beneficiar esteticamente pelo aumento do comprimento da coroa. Se assim for, um gengivectomia menor para estabelecer um sulco um milímetro vai melhorar a estética, mas também evitar decepção devido à recessão. Este tipo de alongamento coroa (gengivectomia) pode ser levada a cabo durante a designação restaurador. Por outro lado, se as medidas de profundidade de sulco mais de um milímetro e se o aumento comprimentos coroa são contra-indicados esteticamente, em seguida, outros modos de tratamento, incluindo ortodontia, em combinação com periodontia podem ser necessários para obter resultados ideais. CONCLUSÃO ... A maneira mais fácil prever a resposta GENGIVAL a uma restauração prevista é para medir a profundidade do sulco AMBOS mediofaciais E interproximal!
Por que é a profundidade do sulco diferente interproximal? Está relacionado à forma papila adequada. Papila normalmente medem 4,5 mm de altura e vai regenerar em três anos se removed.6 Tarnow tem mostrado que, se a distância entre o ponto de contacto entre dois dentes para a crista alveolar é 5 milímetros ou menos, a papila vai encher o intradorso 100% do time.11 Choquet et al mostrou que isso é verdade para implantes bem! 12 recentemente Hae-Sung Cho et al analisou os efeitos da distância interproximal entre as raízes e a existência de papila interdental de acordo com a distância do ponto de contacto com o CREST13 alveolar e descobriu que dente (root) de proximidade tem um efeito direto sobre a presença de papila.
Onde faz isso 5 milímetros número mágico vêm de (ou seja, por que papilas 4,5 mm de altura acima do osso). Como foi referido anteriormente, sabemos que há, em média, um anexo de um milímetro de tecido conjuntivo, a fixação epitelial um milímetro, além de 1mm de profundidade do sulco lingual labial para um total de 3 mm. Então onde é que o outro 1-2 mm vem? O último 1,5 milímetros é o fator de contato interproximal que leva a 2,5 a 3 mm de profundidade do sulco interproximal. Este factor de contacto interproximal é devido ao volume predefinido de papilas de tecido e têm o facto de que este tecido pode ser empurrado ou espremido em shapes.14 diferente através da manipulação das superfícies interproximais de uma restauração de dentes naturais ou vai influenciar a forma da papila , a profundidade do sulco interproximal eo embrasure correspondente gengival (Fig 3A & amp;. B). Isto é importante porque tem aplicações importantes em medicina dentária diária.
considerar o seguinte. Neste caso verniz anterior (Fig. 4) foram tomados cuidados especiais na gestão do complexo dentogengival para garantir que nenhuma violação espaço biológico, recessão ou preto triângulos iria se desenvolver após o assentamento das restaurações finais. Como nós trabalhamos com a cera de diagnóstico para cima, os provisórios ea tentar em, encontramos que as restaurações finais parecem ter uma seteira gengival aberta (triângulo preto) na pior localização possível, entre os incisivos centrais? Há também parece ser a recessão na cupido esquerda. A questão agora é como vamos gerir o triângulo preto e recessão aparente? A resposta está na profundidade do sulco. Portanto, a sonda do sulco! Por quê? Se a profundidade do sulco interproximal é inferior a 3mm os tecidos pode ser esperado para recuperar a essa altura por conta própria. Se a profundidade do sulco interproximal mede 3 milímetros ou mais, nenhuma repercussão espontânea deve ser esperado e um triângulo preto permanente resultará. Neste caso, a profundidade do sulco interproximal medida inferior a 3 mm e os tecidos foram autorizados a se recuperar de volta à sua posição original e preencher o seteira. A profundidade do sulco média facial do canino esquerdo medida zero no try e, portanto, podemos esperar que a recessão se recuperar espontaneamente, bem como os renova a sulco 1mm.
Por que o triângulo preto e recessão aparente desenvolver em primeiro lugar ? Os tecidos foram apical deslocadas durante os procedimentos de fio de retracção e manteve-se inadvertidamente com o provisório. Isso acontece o tempo todo durante os procedimentos restauradores de rotina. Ao medir a profundidade do sulco e notando que era menos do que o normal, podemos estar certos de que o tecido seria relaxar o suficiente para restabelecer a profundidade do sulco natural e contorno e preenchimento no vão aberto da central e a aparente recessão da cúspide (Fig . 4A-H).
no caso seguinte (Fig. 5A-F) da frente quatro dentes do paciente estavam a ser folheados mas primeiro queria corrigir os níveis gengivais irregulares. Especificamente nós preferimos que a margem gengival livre do dente 12 ser posicionado 1,5 milímetro apical a cair em linha com as margens gengivais livres dos dentes anteriores adjacentes.
Como podemos determinar se este é um gengivectomia simples ou um procedimento de retalho cirúrgico exigindo a remoção de osso? A resposta está na profundidade do sulco. Assim sondar o sulco! Por quê? Se as sondas de sulco mais do terço médio da face 1 milímetro (teria de ser aprox. 2,5 milímetros no total) nós podemos apenas aparar o excesso de tecido com um bisturi e continuar com o tratamento restaurador. Por outro lado, se as medidas sulco midfacially apenas 1 milímetro, um gengivectomia iria cortar no acessório e, finalmente, levar a uma largura violação biológica. Neste caso particular do sulco medido apenas um milímetro midfacially e, portanto, um procedimento simples gengivectomia foi contra-indicada e foi necessário um procedimento de aba com o suficiente remoção óssea (1,5 mm) para acomodar o anexo e uma profundidade do sulco um milímetro na altura da margem gengival livre desejado. Além disso, onde colocar os contactos e onde a papila final, acaba pode ser é facilmente calculado. Este foi concluída muito previsivelmente sem criar um produto biológico largura violação, recessão ou triângulos negros (Fig. 5F).
Nós podemos fazer uso desta informação de outras maneiras. Considere este caso final. O paciente na Fig. 6A estava chegando ao final do tratamento ortodôntico e estava preocupado com os triângulos negros resultantes. Uma opção oferecida a ela pelo seu ortodontista frequentar era deband e tentar restaurar fora as ameias gengivais abertos. Mas isso é possível? Considere o que o surgimento do ponto terço médio da face do dente ao ponto terço médio da face da papila seria eo que a restauração resultante teria que olhar gosta de fazer isso. O resultado teria sido muito distorcida, sobre a restauração contornos, grande e inestéticas. Além disso, qual seria o preço biológica deste tratamento ser? Existe outra alternativa? Por onde começamos?
A pergunta que precisa ser feita é se este é um problema papila ou um problema de forma do dente? Vamos começar pela medição do sulco. Por quê? Mais uma vez nós sabemos que em circunstâncias normais o acessório pode suportar três milímetros de sulco interproximal com a forma adequada interproximal dos dentes e de contacto (ref. Tarnow e Choquet10,11). E se nós medimos o sulco interproximal e encontrá-lo para ser menor que 3 mm? Considere que grandes vãos abertos agir como diastemas (sem Interprox. Fator de contato) e, portanto, devemos esperar menos de 3 milímetros de sulco interproximal. Na verdade, devemos esperar algo mais próximo à profundidade bucal ou sulco lingual, (isto é, 1 mm). Nas Figs. 6B & amp; C vemos que ambos os lados medem aproximadamente 1,5 milímetros interproximately. Isto é importante porque sabemos que podemos esperar até 3mm interproximately apertando a papila entre os contatos. De fato, se fizermos as contas direito, podemos descobrir exatamente o quanto de remoção é necessária e onde colocar a nova altura do contorno para corrigir este "triângulo preto."
Para fazer isso, medir a 3 milímetros a partir da base do sulco para determinar onde a papila idealmente deveria ser. Em seguida, compreender o ponto de contacto de cada dente deve ser também a este nível. Portanto, criar uma nova altura do contorno interproximal a este nível 3mm. Então instruir o ortodontista para continuar a apertar os dentes e da papila se seguirão. A condição para tudo isso é que temos separação raiz suficiente entre os dentes e overjet para acomodar os movimentos. Nós também precisamos ter certeza de que nenhum fator Bolton existe ou é criado durante a decapagem (ou seja, os dentes que são demasiado pequenos para o arco dado).
Vamos fazer isso uma seteira de cada vez começando com as centrais para controlar esses movimentos (Fig. 6D). Agora, depois de um tratamento mais activa os triângulos negros resultantes estão começando a reduzir (Fig. 6E), mas nós não terminamos. Continuamos o processo para melhorar as centrais eo lateral direito (figuras 6F & amp;. G). Estamos começando a ver o fechamento completo desses vãos (Fig 6H & amp;. I). Nós repetimos este processo para o lado esquerdo (Fig 6J & amp;. K). Observe a abertura do espaço entre o lateral e os caninos (Fig. 6D). Continuamos o processo até que todos os triângulos negros estão fechados (Figuras 6 M, N & amp;. O). Caso é concluída sem restaurações, não há triângulos pretos, ou manutenção (Fig. 6P).
A chave para gerir todos estes casos era uma compreensão do complexo dentogengival e a utilização da profundidade do sulco para prever o resposta gengival.
em um artigo de acompanhamento, vamos construir sobre esses conceitos para alcançar a estética ideais em situações mais complexas.
Agradecimentos
graças ao Dr. Angelos Metaxas para os ortodontia fornecidos no caso final. Todas as cirurgias e restaurador trabalho realizado pelo Dr. Domenic Belcastro.
Dr. Belcastro é um consultor contribuindo para uma estética para Journal Oral Health.
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Referências
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