Nosso escritório recebe vários telefonemas de dentistas perguntando como lidar com os casos de fraude de seguros. Aqui está um exemplo de nossos arquivos de caso. O que você faria nessa situação?
Trinta e dois anos de idade, "Jill" tem sido um paciente durante os últimos cinco anos. Ela tem cobertura odontológica pago pelo empregador e chega hoje para sua nomeação higiene regulares. Durante o exame clínico, ela indaga sobre clareamento a laser. Você discute o tratamento e obter o consentimento informado. Jill é direcionado para a recepção para marcar o compromisso e fazer arranjos financeiros desde clareamento a laser não é coberto pelo seu seguro dental.
Duas semanas mais tarde, Jill apresenta para o tratamento que procede de forma habitual e alcança melhor que o esperado resultados. Jill agradece profusamente e é direcionado para a recepção para resolver sua conta.
Algum tempo depois, sua recepcionista recepção informa que ela está deixando de ter outro emprego. Felizmente, você encontrar um substituto experiente e a transição é livre de problemas.
Em seis meses, Jill retorna para sua nomeação higiene regulares. Após o tratamento é completar a sua nova recepcionista processa os formulários necessários dentários de sinistros e das programações de Jill para seu próximo compromisso.
Quando Jill deixou, sua recepcionista puxa-lo de lado e lhe pergunta por que livro- de Jill contém um laser carga branqueamento mas parece ter sido pago com benefícios de seguro. Ela produz uma 'explicação dos benefícios "de companhia de seguros de Jill que mostra o pagamento para três grandes restaurações que você não executar. O pagamento de seguro foi aplicado para a conta de Jill contra a acusação de branqueamento.
É agora evidente que a recepcionista anterior apresentou uma reivindicação de seguro falsa e usada rendimentos para pagar para clareamento a laser de Jill.
PERGUNTAS?
* você informar a companhia de seguros sobre a alegação fraudulenta?
* Se você descartar o paciente?
* você em contato com seu ex-recepcionista?
* você se obrigado a relatar isso ao novo empregador o seu ex-recepcionista?
* Se contatos "Jill" você e oferece para pagar o clareamento, o que deve fazer?
* Caso você envolver um especialista fraude dental?
DISCUSSÃO
você informar a companhia de seguros sobre a alegação fraudulenta?
no caso de você determinar a informação da reivindicação dental preparado por seu escritório contido informações falsas ou enganosas, você tem a obrigação de informar a companhia de seguros. Você deve informar a companhia de seguros, por escrito, que as informações contidas no formulário de reivindicação era falsa e que os serviços apresentados não foram realizados. A companhia de seguros dental pode decidir realizar uma investigação e, possivelmente, envolver a polícia.
Você deve descartar o paciente?
No caso de o paciente foi bem informado da reclamação fraudulenta, o despedimento deve ser considerada . O paciente continuou com clareamento com o conhecimento que não estava coberto pelo seu seguro odontológico. Isto foi estabelecido durante a sua discussão consentimento informado em um compromisso anterior. A relação paciente-dentista sofreu uma quebra de confiança; a fidelidade mútua foi perdida. Além disso, agora você está implicado em uma questão que envolve a companhia de seguros e, potencialmente, a polícia. Enquanto não há nenhuma exigência legal para demitir o paciente; indenização seria de acordo com a sua ética profissional e pessoal sobre roubo e fraude.
Você em contato com seu ex-recepcionista?
entrar em contato com o seu ex-recepcionista deve ser feito quando uma consulta ou notificação é necessária . Esta será geralmente precipitada por seu consultor ou advogado. Todas as comunicações com a sua recepcionista deve ser documentado por escrito.
Você é obrigado a relatar isso ao novo empregador o seu ex-recepcionista?
Você não tem nenhuma obrigação legal de relatar o incidente ao novo empregador. Se você sentir uma obrigação pessoal para relatar, em seguida, fazê-lo apenas com base no que foi claramente estabelecido como fato por seus assessores. Qualquer outra coisa que você diz pode ser interpretado como calúnia. Perante os factos até agora, a única coisa que você poderia relatar é que seu escritório está atualmente sob investigação por fraude de seguros, que ocorreu enquanto o ex-recepcionista foi no seu emprego.
Se os contatos "Jill" você e se oferece para pagar para o branqueamento, o que deve fazer?
neste ponto, você não tem nenhuma prova de que Jill estava envolvido na fraude ou o que seus motivos são para de repente querer pagar. Aceitar o pagamento de Jill e aconselhá-la de estar ajustando a conta para mostrar um crédito para sua companhia de seguros. A restituição de seleção para a companhia de seguros deve ser emitida para contra a entrada de crédito na contabilidade de Jill. Se Jill está implicada na fraude de seguros, o empregador pode rescindir seu serviço. Em oferecendo para pagar, Jill pode assumir que é em troca de um acordo de não buscar recursos legais ou de prosseguir com o caso. Embora você possa se sentir tentado fazê-lo, você deve fazer este curso de ação somente na base dos pareceres jurídicos. (Nota:.. No caso concreto, Jill ea recepcionista foram em conluio Além disso, a recepcionista usado falsa créditos de seguros para roubar dinheiro)?
Você deverá envolver um especialista em fraude dental
Sim . Um especialista em fraude dental irá fornecer-lhe medidas imediatas para levar; tais como a forma de obter provas, bloquear a sua prática e como comunicar o incidente ao pessoal e agências externas. É possível fraude de seguros de Jill é apenas um dos muitos na prática. (No caso concreto, a recepcionista roubou mais de US $ 35.000 a partir do dentista que usa pedidos de seguro falsas.) Uma vez que muitas fraudes dentais ocorrem durante longos períodos de tempo, a trilha de auditoria é complexo e envolve centenas de transações. Documentação de cada perda para fins de recuperação e de acção penal pode ser um processo longo e odioso. O especialista fraude pode realizar uma investigação forense, preparar pedidos de seguro desonestidade de funcionários e ajudar com repressão e recuperação.
CONCLUSÃO
Os dentistas devem permanecer vigilantes para a possibilidade de fraude na sua prática. De tempos em tempos, empregados de escritório dentais são feitas por pacientes para deturpar declarações sobre suas reivindicações dentários, a fim de maximizar a sua cobertura. Recepcionistas podem se identificar com estes pedidos e racionalizar eles estão agindo no melhor interesse do paciente ao preparar falsas alegações. Alguns recepcionistas vai usar sua posição para aparecer magnânima, ajudando o acesso do paciente serviços odontológicos "livre" ou dinheiro extra. Em um caso, descobrimos uma recepcionista que preparou mais de US $ 45.000 em alegações falsas e recibos. As companhias de seguros enviou cheques de pagamento diretamente aos titulares de planos que os trocados. O recepcionista e titulares de planos odontológicos estavam em conluio e compartilhada nos ganhos.
William Hiltz é um especialista em fraude dental e pode ser alcançado na sede da prosperident em Halifax, NS. [email protected]