Dr. G.V. Preto seria satisfeito com as novas técnicas de hoje, como ele estaria em seu lugar de honra no Museu Nacional de Odontologia. Confrontados com escolhas limitadas, ele teve que projetar preparos cavitários em uma era onde lesões de cárie foram mais avançado do que no mundo de hoje fluoretada. Ele teve que usar materiais inventados sobre o mesmo tempo que o aço em sua preto Modelo T Ford. Em contraste, técnicas restauradoras minimamente invasivas de hoje estão solidamente baseada em mudanças no equipamento de diagnóstico, materiais restauradores, e nossa atual compreensão da biologia da doença cárie.
Assim como escolhas para além preta em carros de hoje, temos uma infinidade de novos materiais e escolhas a fazer sobre as do Dr. GV tempo de preto. Em vez de "extensão para prevenção", preparação da cavidade de hoje é projetado para preservar a saúde do dente ao longo da vida. Minimamente invasiva odontologia é a adoção de detecção, diagnóstico, intervenção cirúrgica limitada para escavação de decadência, e restauração, com vistas a máxima preservação de estrutura dentária e remineralização adjuvante therapy.1 Este é o contexto da nova filosofia de gestão da cárie dental.
Este é o terceiro artigo de uma série de três partes sobre a gestão da cárie. artigos anteriores têm-se centrado sobre a etiologia da cárie e cárie avaliação techniques.2,3 Este artigo incide sobre o método de mudança para a gestão de cárie de hoje, usando a evoluir novos conceitos e técnicas.
Diretrizes cárie GESTÃO
< p> a cárie dentária tem uma nova definição. Em 2001, o Instituto Nacional de (NIH) Consensus Conference da Saúde sobre o diagnóstico e tratamento da cárie dentária ao longo da vida concluiu:
"A cárie dentária é uma doença infecciosa, transmissível que resulta em destruição da estrutura do dente pelo ácido formadoras bactérias encontrados na placa dental, um biofilme intra-oral, na presença de açúcar. Os resultados de infecção na perda de minerais dos dentes que se inicia com a superfície externa do dente e pode progredir através da dentina à polpa, em última análise, comprometer a vitalidade do dente ". 4
Esta declaração combina um número de novos componentes da abordagem tradicional ensinado ao longo dos últimos 20 anos em escolas de odontologia. Nossos pacientes assumir que a cárie dentária é causada pela ingestão de alimentos açucarados, não que a cárie dentária é uma doença infecciosa, transmissível causada por bactérias formadoras de ácido. Pacientes, junto com a gente, temos a oportunidade de olhar de novo em como nós diagnosticar, prevenir e tratar a cárie dentária
Com base na "medicina." - Modelo de intervenção de cárie, os - preventiva e menos "cirúrgica" gestão adequada da cárie foi chamado para um número crescente de diretrizes dentários. Um papel Federação Dentária Internacional 2000 discute um modelo de revista para o controle da cárie coerente com a filosofia de mínima intervenção odontologia:
* detecção e diagnóstico cárie precoce
* avaliação de risco de cárie e redução das bactérias..
* abordagem modelo médico de redução de cárie, incluindo o uso de fluoretos e redução das bactérias. Isto inclui monitoramento para a remineralização de áreas suspeitas.
* Prender lesões ativas.
* Colocar restaurações com design minimalista cavidade.
* Reparação, em vez de substituir, restaurações existentes. 5
AVALIAÇÃO cÁRIES RISCO
Tradicionalmente, nós identificamos lesões de cárie e começou o tratamento cirúrgico de lesões grandes sem lidar com a patologia subjacente (Fig 1 & amp;. 2). Na primeira consulta, além de um exame dental, uma avaliação de risco de cárie e redução bacteriana é essencial. protocolo prática deve estabelecer a "causa" da infecção. Esta descoberta vai determinar se um modelo médico, cirúrgico ou combinação de intervenção deve ser usado. Devemos sempre ter em mente que a cárie dentária requer dentes, as bactérias em um biofilme, e uma dieta constante de hidratos de carbono, a fim de criar uma lesão. Às vezes, meio ácido e forças parafuncionais também irá melhorar o processo de cárie. A identificação desses fatores é parte da avaliação de risco de cárie. Uma das mais recentes avaliações de risco de cárie foi publicado no Jornal da Associação Dental da Califórnia, em 2003.6 Ele fornece um modelo para avaliação de risco de cárie e algumas ferramentas educacionais para os pacientes. Isto pode dar-lhe um ponto de partida para a criação de sua própria série de ferramentas e análises para a sua prática.
Um novo sistema para a definição de cárie, começando com a decadência subclínica para pulpar decadência, foi desenvolvido pela Pitts7 (Fig. 1 ). Ele definiu a cárie com quatro classificações principais:
1. decaimento subclínica.
2. Visível e invisível deterioração esmalte.
3. Visível e invisível deterioração dentina.
4. decaimento pulpar.
Estas quatro etapas têm implicações para treatments.8 de hoje Figura 3 é uma adaptação da referência acima, e A Figura 4 mostra como cada uma destas quatro etapas se encaixa em um sistema de avaliação e tratamento. Cada estágio corresponde a qualquer um modelo de tratamento médico, um modelo de intervenção cirúrgica, ou uma combinação. O tratamento médico predomina para subclínica e decadência do esmalte, enquanto a intervenção cirúrgica predomina para a deterioração da dentina e decadência pulpar.
Nós, como uma profissão deve focar tanto a gestão cirúrgica da lesão, bem como o potencial para detectar e remineralize início lesões antes que eles necessitam de intervenção cirúrgica. Nós não deve ser tratar cirurgicamente lesões iniciais, mas sim ajudar a promover a remineralização dessas lesões.
encenar a DOENÇA
Mount e Hume criaram um sistema para cárie classification.9-12 A quadro em Figura 5 permitiria que o praticante para avaliar cárie por localização (ou site de tamanho) e grau de envolvimento cárie
Existem apenas três locais para a cárie em um dente superfície:.
1. Pits e e fissuras.
2. áreas de contato.
3. áreas cervical.
Como a cárie avança nestas áreas, o tamanho da intervenção cirúrgica vai aumentar. Tamanhos de decadência seria:
1. lesão inicial, com possibilidade de intervenção médica.
2. Decay além remineralização.
3. Decay minando cúspide ou possível fratura de cúspide, devido à deterioração.
4. Perda de cúspide ou a borda incisal.
Cada classificação tem uma abordagem diferente correspondente a preparação da cavidade. Mount tem proporcionado uma excelente descrição em seu artigo publicado em Dentística em 2003.12
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE DENTÁRIA
O diagnóstico precoce da cárie dental não significa o tratamento cirúrgico precoce. Nossos métodos tradicionais de diagnóstico - explorador, espelho campo seco, e radiografias -realmente detectar lesões bem avançados. Com novas técnicas de avaliação já existentes no mercado e tecnologia apenas a ser desenvolvido, que será capaz de detectar lesões precoces que não requerem intervenção cirúrgica, mas podem ser tratados com outros métodos não invasivos. Podemos começar a aplicar esses métodos hoje, enquanto aguardamos estes novos dispositivos.
REDUZIR BACTERIANA POPULAÇÕES
A cárie dentária resulta de um crescimento excessivo de bactérias específicas que podem metabolizar os carboidratos fermentáveis e gerar ácidos como produtos residuais do seu metabolismo. estreptococos mutans e Lactobacillus são as duas espécies principais de bactérias envolvidas na cárie dentária e são encontradas no biofilme placa sobre o dente surface.13-15 Quando estas bactérias produzem ácidos, os ácidos difundem-se para o esmalte dos dentes, o cemento, a dentina e dissolver ou ou dissolver parcialmente o mineral de cristais abaixo da superfície do dente. Se a dissolução do mineral não é interrompida ou invertida, a lesão subsuperficial precoce torna-se uma "cavidade". Se nós pode controlar ou reduzir as populações bacterianas, que deve reduzir as possibilidades de formação de lesões adicionais ou permitindo que as lesões existentes a aumentar de tamanho (Fig. 6)
lavagens atuais utilizados para diminuir a cárie causando bactérias incluem o seguinte:.
gluconato de clorexidina utilizadas duas vezes por dia durante duas semanas. Os pacientes de alto risco pode continuar com este regime de até um ano.
Betadine pode ser utilizado como um enxaguamento alternativa. Esta lavagem de um minuto mata as bactérias da cárie produtoras de três a quatro meses.
PROMOÇÃO remineralização
A cárie dentária é realmente um bom equilíbrio entre a desmineralização e remineralização. A superfície do dente passará por os períodos de desmineralização e de remineralização, dependendo da acidez do meio ambiente circundante. O equilíbrio entre a desmineralização e remineralização é determinada por um número de factores. Featherstone descreve este como o "Equilíbrio Cárie", ou o equilíbrio entre os fatores de proteção e patológicos (Fig. 6) .16
Se um modelo médico ou cirúrgico é escolhido, as estratégias de remineralização deve ser considerada. A seguir, são produtos de remineralização atuais:
* Prospec MI Paste (GC América) - uma tecnologia boa de sabor e de fácil aplicação de creme (CCP-ACP) que contém Recaldent. Esta pasta pode ser utilizada como um creme dental diária e funciona especificamente através da libertação de cálcio e fosfato em um ambiente desafiou-ácido durante o processo de desmineralização /remineralização
* ACP -. De fosfato de cálcio amorfo é classificada em uma nova série de " materiais inteligentes. "a pesquisa mostrou que ACP pode, quando necessário, desencadear a liberação lenta de íons de cálcio e fosfato e também demonstrou a capacidade de re-mineralizar estruturas dentárias. Como resultado, esses "materiais inteligentes" podem ter a capacidade de melhorar mecanismo natural de reparação dos dentes
* paste NovaMin -. Um vidro bioativo que tem demonstrado in vitro resultados para a remineralização da Associação março 2005 Americano de Dental Research meeting.17
* vernizes fluoretados - fluoreto de sódio em um portador de resina aplicada diretamente para a área de escova /esponja. Marcas incluem: Escudo Cavity (Omnii), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (AR Medicom) e Fluor Protector C (Ivoclar Vivadent)
* alta dosagem de flúor lavagens, géis e cremes dentais - dispensado. por prescrição; uma grande variedade disponível.
higiene oral, lar para idosos, E DIETA
Mesmo com esses novos avanços, não há substituto para boa escovação diária e uso do fio dental para remover o biofilme bacteriano e aplicar um tópico camada de flúor na superfície do dente. Este é um dos princípios básicos da odontologia, o que deve continuar a ser promovido aos nossos pacientes, juntamente com o valor de uma dieta baixa em hidratos de carbono adequada. Nós também deve discutir o timing da ingestão de carboidratos e outros alimentos ácidos.
Preparação da Cavidade
O avanço de materiais de ligação (adesivos e materiais de resina) exige uma abordagem diferente para a preparação da cavidade e design . A "aceita e ensinada" G.V. teoria preta da preparação da cavidade "extensão para prevenção" torna-se obsolete.18 Cada preparação da cavidade torna-se distinta, determinada pela extensão da lesão, não um esboço cavidade previamente determinado. O montante máximo da estrutura do dente é preservada, com o objetivo de integridade dente.
A propriedade física mais importante quando se considera material de ligação é a resistência do material e a ligação à estrutura dental. Esta relação cimentadas no dente em torno apoia ainda mais a teoria para a preparação do dente mínima e não é mais dependente do projeto enfraquece para a retenção da restauração. A abordagem do Dr. Monte a preparação da cavidade leva isso em conta. Esta mudança de mentalidade e confiança em materiais restauradores apela para a preparação da cavidade não seja restaurado subjectivamente, mas a estrutura do dente a ser preservado para a longevidade e força. Na realidade, a preparação da cavidade deve ser ditada apenas pela extensão da lesão com retenção da restauração ser dependente de adesão à estrutura dental remanescente.
Há também novos instrumentos para nos ajudar a preparar pequenas preparações. SS White criou Fissurotomy Burs que permitem que o clínico para preparar muito pequenas fissuras oclusais. Sua bur de forma triangular permite abrir e explorar fissures.19 suspeito inteligentes Burs, brocas de polímero de SS White, são projetados para remover apenas a dentina infectada, deixando para trás o dentin.20-22 afetado Com esta remoção de tecido conservadora, pode-se evitar a exposição da polpa em preparações profundas e /ou minimizar a quantidade de estrutura do dente removido quando remoção de tecido cariado infectado. Estas duas brocas são exemplos dos tipos de instrumentos que podem ser usados para o tratamento cirúrgico minimamente invasivo.
padrão de atendimento
O apelo da odontologia minimamente invasiva é que ela propõe uma baseada em evidências viável padrão de care.23 The Cochrane Collaboration e organizações dentais, incluindo a ADA, endossaram cuidados baseados em evidências, de modo que o objetivo da intervenção mínima apoia totalmente esta política. No entanto, a mentalidade da comunidade dental também deve mudar para aceitar esta nova filosofia e confirmar a utilização de materiais e diagnósticos correntes, utilizando codificação e reembolso apropriado. Além disso, os novos protocolos de tratamento devem ser concebidos para responder a nossa compreensão actual da importância da prevenção modelo médico, mesmo quando utilizados em conjunto com procedimentos cirúrgicos tradicionais. questões de reembolso irá conduzir isso no futuro.
ÉTICA E DIREITO DO PACIENTE PARA SABER
Dada uma escolha, os pacientes geralmente optar pelo tratamento não cirúrgico. Com o debate de saúde crescente e crescente conscientização sobre a importância da prevenção, os pacientes vão começar a questionar por que restaurador (intervenção cirúrgica) é escolhido, repetido, ou talvez oferecido sem tratamento alternativo. Torna-se essencial para o dentista contemporânea para propor e apoiar métodos alternativos de diagnóstico de cárie, gestão /prevenção médica e intervenção.
PERSPECTIVAS político sobre questões de reembolso para BASEADA EM EVIDÊNCIAS ODONTOLOGIA
evidência de hoje sobre minimamente invasiva odontologia é clara. No entanto, existe um atraso no fluxo de informações entre procedimentos odontológicos aceitos e as normas clínicas de odontologia baseada em evidências atuais de conselhos estaduais para practice.23 dental
A condutividade de informações sobre a odontologia minimamente invasiva tem sido impedida por um número de factores. Em primeiro lugar, a informação científica move-se lentamente a partir raramente lêem revistas por profissionais ocupados que não pode mudar seus sistemas rapidamente para o projeto atual de programas continuando-educação que se concentram em figuras populares, não necessariamente peritos científicos.
O reembolso poderá ser o maior barreira para a adoção da odontologia minimamente invasiva nos Estados Unidos. Em um mundo de notícias e informações de 24/7, é difícil acreditar que padrões de codificação dentários aceitos são revistos a cada dois anos. No entanto, eles são. Por exemplo, com dois dispositivos de detecção de cárie no mercado nos Estados Unidos, estes não podiam ser revistos para a codificação de reembolso até 2007. Mesmo G.V. Preto ficaria horrorizada que a inteligência artificial na era da informação de hoje não está sendo usado para fornecer o reembolso de odontologia baseada em evidência. Os autores estão preocupados que a força de evidência não está dirigindo o reembolso de hoje, nem é o processo ágil o suficiente para acomodar hoje - muito menos de amanhã - precisa para atender os pacientes
Um artigo recente observa que muitas decisões administrativas, tais como. decisões sobre cobertura, reivindicação de ser "baseada em evidências", em vez de prática usual em uma área ou tipo de serviço delivered.26 acreditamos que isso poderia ser aplicado à odontologia. Para a odontologia, a mudança deve tornar-se a norma e a única constante na prática de hoje. Comitês que tomam decisões sobre questões de codificação, conselhos estaduais, dentistas e payors dentários todos devem concordar em princípios de odontologia baseada em evidência e uma maior capacidade de resposta para fornecer o mais alto nível de serviço aos nossos pacientes. Ética e demanda prática profissional que não menos fazer.
Intervenção mínima definitivamente não é a extensão para a prevenção. É uma evolução na nossa abordagem à avaliação, diagnóstico e tratamento de caries.27 dental Ele é projetado para salvar o tecido e, potencialmente, "curar" ou remineralize lesões. Ele inclui uma abordagem cirúrgica para gestão de lesão, mas este não é o foco. À medida que novas técnicas se tornem disponíveis à nossa profissão, precisamos adotar essa abordagem para cuidar e promover activamente a nossos pacientes. intervenção mínima deve tornar-se tão comum como escovação. intervenção mínima envolve pacientes e dentistas participando ativamente de gerir e controlar lesões de cárie.
Dr. Abrams é um parceiro em uma prática de grupo em Scarborough, Ontário, Canadá. Durante cinco anos, ele esteve envolvido na pesquisa e desenvolvimento de um sistema baseado em laser para diagnóstico de cárie. Ele é o fundador de quatro pilhas Consulting. Contacte-lo em dr. [email protected].
Dr. Scarlett é a ciência e editor saúde das mulheres da mulher Jornal dentista. Realizado um médico, cientista e professor, ela está aposentado desde os Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Você pode entrar em contato com ela pelo e-mail megscarlett @ mindspring.com.
Dr. Trost é o editor-chefe da mulher Jornal dentista. Ela criou o Centro de Odontologia contemporânea em Columbia, Ill., Em 1989. Ela é membro da ADA e AGD.You pode contatar o Dr. Trost em [email protected].
Reproduzido com permissão, dentista da mulher Journal, março de 2005. As referências disponíveis mediante solicitação.
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