RESUMO: reabilitação Implant da maxila severamente atrófica apresenta um desafio cirúrgico e protético até mesmo o médico mais experiente. A abordagem do "enxerto-less" com o uso de implantes zigomáticos está ganhando aceitação. O objetivo desta série de casos é apresentar os protocolos de sucesso empregados em nossa clínica Toronto para a gestão de atrofia maxilar severa usando uma abordagem enxerto menos.
restauração INTRODUCTIONImplant de dentes faltando tornou-se lugar comum na América do Norte e do mundo desenvolvido. (Alveolar) Padrão colocação e restauração do implante são agora uma parte da maioria das especialidades odontológicas e alguns programas de formação dentária gerais. O tratamento da maioria dos casos de implantes é agora considerado rotineiro. No entanto, a presença de atrofia do rebordo alveolar exige muitas vezes o aumento de tecido duro e /ou macio, o que pode reduzir a aceitação caso e complicar a gestão. Reabilitação da maxila atrófica severamente totalmente desdentados pode apresentar um desafio significativo para uniformizar o médico mais experiente. O objetivo desta série de casos é apresentar os protocolos de sucesso empregados em nossa clínica Toronto para a gestão de atrofia maxilar severa usando uma abordagem "do enxerto menos".
Não há como negar a necessidade de protocolos de som na gestão esta população de pacientes. Embora a incidência de edentulismo completo está em declínio [Slade et al., 2014], este fardo médica continua a ser significativo. Em 2010, a prevalência de edentulismo dos EUA foi projetada em 12,2 milhões e futuro projetado prevalência de edentulismo para a população dos EUA em 2050 é de 8,6 milhões de adultos [Slade et al., 2014].
Aqueles com edentulismo são e devem amputados ser considerados. O amputado dentária possui um problema singular: perda contínua e progressiva da anatomia, devido ao processo de reabsorção do rebordo residual (RRR). Esta mudança catabólico no alvéolo que ocorre após a perda do dente tem sido bem descritas e classificadas (Nakamato, 1968; Atwood, 1971; Lekholm & amp; Zarb, 1985; Cawood e Howell, 1988; Farina et al, 2011.). alterações ósseas associadas a RRR são mais significativo nos primeiros três a seis meses, (Atwood, 1963;. Schropp et ai, 2003; Farina e Trombelli, 2011). Infelizmente, RRR continua indefinidamente. Estas alterações dimensionais parecem ser dependentes número de extrínseca (tabagismo, número de dentes removidos) e intrínsecos (localização na boca, o indivíduo) fatores (Saldanha et al, 2006;. Farina e Trombelli, 2011; Pramstraller et al, 2011. ; Pietrokovski, 1975;.. Schropp et ai, 2003). Os sistemas de classificações mais amplamente utilizados para a atrofia alveolar são aqueles de Lekholm & amp; Zarb (1985) e Cawood & amp; Howell (1988). Em nossa clínica, classificar os indivíduos usando avaliação clínica e radiográfica e estratificar pacientes com base no último juntamente com as "zonas da maxila" sistema de classificação (BEDROSSIAN 2011.; Fig 2) (fig. 1).
FIGURA 1 . Classificação das residual de Ridge (de Cawood & amp; Howell, 1988): Classe I: denteado. Classe II: imediatamente após o extração. Classe III: Formulário cume bem-arredondado, adequada em altura e largura. Classe IV: Formulário cume faca de ponta, adequada em altura e inadequada de largura. Classe V: Formulário de cume plano, inadequada em altura e largura. Classe VI: deprimido forma cume, com alguma perda basilar evidente
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FIGURA 2.Classificação de Volumes óssea no maxila (adaptado de Bedrossian, 2011): Red linhas indicam pavimento /parede anterior do seio e do assoalho da parede nasal /lateral. Zona 1: intercaninos Região. Zona 2: Premolar Região. Zona 3:. Molar Region of
reabilitação implanto-suportada fixo do arco superior deve levar em conta protética e considerações cirúrgicas. Neste tipo de solução, o suporte, estabilidade e retenção da prótese é fornecida exclusivamente pelos dispositivos elétricos de implantes. Quando os implantes são colocados logo após a extração dentária e no início da fase de reabsorção, a necessidade de enxerto pode ser reduzido, se não eliminado. Classicamente, edentulismo de longa data da maxila foi associada com a necessidade de reabilitação encenado que envolva o enxerto autógeno e colocação de oito ou mais implantes. Mais recentemente previsibilidade a longo prazo tem sido mostrado com um mínimo de quatro jogos de implantes, na reabilitação da maxila completamente desdentado com uma prótese fixa (Maló et al., 2011). Ao planejar a colocação do implante, é de particular importância para assegurar a colocação de fixação permite o controle e gestão (redução, mas não necessariamente a eliminação) das forças cantilever protéticos (Krekmanov et al., 2000). Posterior atrofia alveolar com pneumatisation do seio maxilar, muitas vezes limita a capacidade de espalhar a colocação do implante posteriormente. opções propostas para a colocação do implante na presença de atrofia alveolar maxilar incluem o uso de implantes curtos e /ou estreitas, a reconstrução (Clayman, 2006 (Maló et al, 2015).;. Chiapasco et al, 2007;. De Santis et al, 2012; Pieri et al, 2012) ou uma abordagem enxerto menos utilizando inclinado implantes alveolares ou colocação especializado /basilar do osso do implante, tais como zigomático (Brånemark et al, 2004;.. Malo et al, 2014;. Maló et al, 2015) ou pterigoideo (Graves, 1994;. Balshi et al, 2013;. Curi et al, 2015) implantes. Ao invés de reconstruir o osso alveolar reabsorvida, zigomático e pterigoideo âncora implantes em osso craniofacial local. Esta abordagem enxerto menos prossegue para substituir anaplastically o composto (dentária, tecido duro e mole) defeito. Até o momento, não há nenhum estudo randomizado direta para avaliar as opções disponíveis. No entanto, ao avaliar a literatura individualmente, implantes zigomáticos têm um nível de previsibilidade a curto e longo prazo comparável com a da reconstrução encenada com a colocação padrão de atraso (alveolar) do implante. Ao tomar em consideração os benefícios da função imediata e retornar à estética, conforto, redução da morbilidade e custo reduzido, a colocação do implante zigomático é a abordagem preferida para esses autores, quando confrontado com volumes ósseos inadequados para a colocação do implante alveolar no indivíduo completamente desdentado.
O workup paciente inclui um histórico médico completo, avaliação clínica de avaliação (intra e extra-oral), e radiográfico. A radiografia de escolha é a orthopantomogram (OPG), que serve como uma imagem de triagem. Quando o grau de atrofia horizontal está em questão, ou quando a colocação do implante zigomático é planejado, um CT Cone Beam (CBCT) é considerada obrigatória. Para os indivíduos que vão exigir a colocação do implante zigomático, a avaliação e triagem dos seios para a patologia é fundamental. Qualquer indicação de sinusopatia (na história, clinicamente ou radiologicamente) deve iniciar um encaminhamento para um Otolaryngology - Head & amp; Neck Cirurgião e gestão do complexo osteomeatal deve ser concluída antes de prosseguir com a colocação do implante zigomático.
A gestão adequada de atrofia maxilar severa exige uma equipe altamente qualificada, com uma comunicação aberta e uma estreita relação de trabalho. Nossa equipe é composta por um cirurgião oral e maxilo-facial, otorrinolaringologista, dentista restaurador e técnico de laboratório. Quando comparado com os implantes alveolares, a habilidade cirúrgica envolvida na colocação de implantes zigomáticos requer um alto nível de compreensão da anatomia local e treinamento cirúrgico especializado. Embora os riscos com a colocação do implante zigomático são incomuns, deve-se desenvolver que pode transportar consequência significativa para o paciente. Riscos descritos podem ocorrer no intra-operatório (desventura cirúrgica para a órbita ou fossa infratemporal, sangramento, laceração labial, falta de estabilidade primária, fratura zigomático) e no pós-operatório (hematoma, parestesia, dor e sensibilidade à palpação, sinusite, deiscência /exposição de discussão, oral- fístula antral, falha do implante, zigomático-cutânea fístula, fratura do implante zigomático (Aparicio et al., 2012).
Em nossa clínica, indivíduos com volume ósseo inadequado para a colocação do implante padrão são geridos através de um dos três enxertia menos técnicas: 1) o ângulo ( "All-on-4") técnica de implante ®; 2) uma combinação de duas a quatro implantes alveolares anteriores com um único colocação do implante zigomático e /ou pterigoideo na região posterior; ou 3) quatro implantes zigomáticos sozinho ( "Quad Zygoma"). Abaixo descrevemos o tratamento de três pacientes que tenham sido submetidos a colocação do implante zigomático em nossa clínica
Caso # 1:. A colocação de um implante zigomático unilateral além alveolar e implantes pterigóideos para substituir um terminal dentitionA 67-ano- sexo feminino, não-fumantes apresentaram buscando opções para restaurar o seu maxilar e mandibular. A história médica foi significativa para o hipotiroidismo, artrite reumatóide e depressão. medicação diária incluída Synthroid, Wellbutrin, assim como suplementos de vitaminas (vitamina D, cálcio e magnésio). exame clínico e radiográfico confirmou uma dentição terminal com moderada a perda horizontal generalizada grave óssea (Fig. 3 e 4). O alvéolo maxilar restante que aparece atrofia horizontal e vertical avançado. radiografia mais detalhada com CBCT (Figuras 5 e 6.) confirmou a atrofia avançado com Cawood & amp; Howell classe VI na posterior e Cawood & amp; classe Howell III na maxila anterior. O seio maxilar exibido pneumatisation bilateral e extensão anterior significativa. Houve zona inadequada 2 e 3 óssea para a colocação do implante padrão. O complexo osteomeatal apareceu desobstruída (Fig. 7) e, com a excepção de espessamento da mucosa (Fig. 5), nenhuma outra patologia seio significativa foi observada. O paciente foi presenteado com as opções de tratamento e eleito para avançar com um maxilar implante apoiado e prótese fixa mandibular. O paciente foi dada uma receita pré-operatória para Amoxicilina 500mg (q8h por 8 dias, começando um dia antes da cirurgia), clorexidina lavagem oral (0,12%, BID, enxaguar por 60 seg., NPO por ½ hora depois) e naproxeno (12h 250mg durante cinco dias, começando duas horas antes da cirurgia). Sob sedação IV e anestésico local, todos os dentes superiores e inferiores remanescentes foram extraídos. Quatro implantes convencionais (Nobel Biocare®, NobelSpeedy ™, plataforma regular) foram colocados na mandíbula seguindo a técnica de implante angulado (All-on-4®). Na maxila dois implantes convencionais foram imediatamente posicionados na região anterior (Nobel Biocare®, NobelSpeedy ™, Plataforma Comum) e a placa esquerda pterigoideo (Nobel Biocare®, NobelActive ™, Regular Platform). Na maxila direita foi colocado um implante zigomático (Nobel Biocare®, Brånemark System® Zygoma, a superfície TiUnite ™). Todos os implantes alcançado um torque de inserção inicial de mais de 35 Ncm. pilares Multi-unit (Nobel Biocare®) foram selecionados e posicionados e torque de recomendações do fabricante. Um all-acrílico de transição arco pleno prótese composto por 12 dentes foi imediatamente garantido para os pilares e os implantes foram imediatos carregado com uma prótese fixa. A prótese de transição foi mantida durante a duração da fase de cura (seis meses). Uma dieta leve modificado foi recomendado durante este período. medições ISQ (Osstell) foram tomadas no momento da colocação e no follow-up. Depois de seis meses, a integração foi confirmado clinicamente, radiograficamente, e com o ISQ. A prótese perfil acrílico reforçado com titânio final foi fabricado e inserido (Figs. 8 e 9). Acompanhamento contínuo ocorre em intervalos de seis meses
FIGURA 3. pré-operatória fotografia clínica:. Retracted vista frontal
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FIGURA 4. pré-operatória Orthopantomogram (OPG):. avançada generalizada perda óssea periodontal e pneumatisation seio maxilar com extensão anterior signficant exibido
FIGURA 5. CT pré-operatória de feixe cônico (CBCT) - coronal vista: vista coronal ao nível do molar Frist. seta azul identifica espessamento da mucosa minmal
FIGURA 6. pré-operatória CT Cone Beam (CBCT) - tangencial Vista:. vista tangencial ao nível do incisivo central-lateral
FIGURA 7. Pré-operatório TC cone-beam (CBCT) - Ver coronal do osteomeatal Complex:.. complexo osteomeatal Patentes registou com setas azuis
FIGURA 8. pós-operatória Orthopantomogram (OPG): Tomado no momento da entrega da prótese final. Nota titanum moído bar dentro da prótese
FIGURA 9. final Prótese:.. Vista frontal de alta sorriso
Caso # 2: Colocação de 4 zigomáticos Implants ( "Quad-Zygoma" ) em um paciente com completa edentulismA fêmea não-fumantes de 64 anos de idade maxilar apresentou busca de tratamento para o seu arco maxilar desdentado com a expectativa de uma prótese fixa. O arco mandibular anteriormente foi restaurado com uma prótese parcial removível. A sua história médica foi significativa para a diabetes controlada (tipo II), hipertensão, síndroma do intestino irritável, osteoartrite, dor crónica e depressão. medicações diárias incluem Pantoprazol, Decetel, domperidona, Oxycodone, Ramipril, Ezetrol, Metformina, Trazadone, Celebrex, Lactulose e Cymbalta. Clínica e radiográfica de avaliação (CBCT OPG e) revelou atrofia maxilar adquiriu avançado com pneumatisation seio maxilar bilateral (Fig. 10, 11 e 12). A classificação para este paciente era (Cawood & amp; Howell VI) na região anterior e (Cawood & amp; Howell V) na maxila posterior com zona inadequada 1, 2, 3 ou osso (Bedrossian, 2011) para a colocação do implante alveolar. O rebordo maxilar anterior havia desenvolvido hiperplasia idiopática devido à síndrome de combinação. O complexo osteomeatal era patente e nenhuma outra patologia sig sinusal foi anotada. O paciente foi dada uma receita pré-operatória para Amoxicilina 500mg (q8h por oito dias, começando um dia antes da cirurgia) e clorexidina lavagem oral (0,12%, BID, enxaguar por 60 seg., NPO por ½ hora depois). O tratamento cirúrgico ocorreu sob sedação profunda com a administração de anestesia local. Devido à falta de volume ósseo maxilar anterior, quatro implantes zigomáticos (Nobel Biocare®, Brånemark System® Zygoma, a superfície TiUnite ™) foram colocados. a colocação do implante seguiu o ZAGA (Aparicio, 2011) técnica (Fig. 13). Neste caso particular, a fibrina rico em plaquetas (PRF) foi colocado sobre as roscas expostas (Boora et al., 2015) (Fig. 14). O local da incisão permitido para um design de aba que se mantém um balonete labiais de mucosa queratinizada (Figs. 13 e 15). o encerramento dos tecidos primária foi conseguida com 3-0 sutura gut cromado. Todos os implantes obtiveram um torque de inserção inicial de mais de 45 Ncm. Luminárias foram equipados com pilares multi-unit zigomáticos (Nobel Biocare®). Um OPG foi tomada uma vez que o paciente era estável (Fig. 16) para garantir o encaixe completo dos pilares multi-unit zigomáticos. Um all-acrílico de transição arco pleno prótese composto por 12 dentes foi imediatamente fixado em pilares (Fig. 17 e 18) e os implantes foram colocados em carga imediata com uma prótese fixa. Uma dieta leve foi recomendado durante o período de cicatrização. Em duas semanas, a paciente retornou para o follow-up, onde os tecidos e as próteses foram avaliadas e uma T-scan (Tekscan, Inc.) foi utilizado para o equilíbrio oclusal (Fig. 19). Uma complicação tecido mole de deiscência da linha de sutura foi observado na re-avaliação de duas semanas. Isto foi resolvido com a sutura de re-aproximação. Não existem outras complicações ter ocorrido a data
FIGURA 10. pré-operatórios Worms-Eye View:.. Atrofia Avançada evidenciado pela posição da papila incisiva na superfície vestibular do rebordo residual
Figura 11. pré-operatória Orthopantomogram (OPG): volume ósseo insuficiente em zonas 1, 2 & amp; 3.
Figura 12. Pré-operatório TC Cone-beam (CBCT) -Coronal vista: Seção está no nível do primeiro molar. atrofia alveolar avançada é anotado (Cawood & amp; Howell VI). Não há sinusopatia notável
FIGURA 13. Fotografia intra-operatória:. A colocação de luminárias implantes zigomáticos exibidos. O tecido palatino foi reposicionado. Note-se que os pilares multi-unit zigomáticos e cilindros temporários foram colocados
Figura 14. Aplicação de Rico em Plaquetas fibrina (PRF):. Fotografia intra-operatória uso exibição de rico em plaquetas de fibrina (PRF) para sobrepor exposta zigomáticos tópicos implante. Nota Os pilares de várias unidades zigomáticos visíveis
Figura 15. Colocação de "Conforto Caps":. Fotografia intra-operatória mostrando manguito queratinizado bucal de tecido. tampas de conforto (Nobel Biocare®) estão presentes nos pilares multi-unit zigomáticos (Nobel Biocare®, não visível nesta vista)
Figura 16. Pós-Operatório Orthopantomogram (OPG):. Quatro implantes zigomáticos maxilares ( "Quad Zygoma") colocado
Figura 17. oclusal Superfície fixo Transitional Prosthetic:. o parafuso orifícios de acesso estão em localização ideal (no palatal da tabela oclusal). Nota: o segundo molar foi removido antes da entrega
Figura 18. Intaglio Superfície Prosthetic de Transição Fixo:. Alta superfície de tecido polonês observou.
Figura 19. T-scan (Tekscan, Inc.):. equilíbrio oclusal, às duas semanas de pós-operatório
Caso # 3: Colocação de quatro implantes zigomáticos para substituir falhando prosthesisA feminina implanto-suportada maxilar completo arco de 63 anos de idade não-fumantes apresentados com uma falha final de um arco de prótese total utilizando a técnica angular (All-on-4®) implante. A história médica foi significativa para Hypothyroid, linfedema e ADHD. Medicamentos incluídos Thyroxin e Adderall. Avaliação Clínica revelou três falharam implantes maxilares. A análise radiográfica (OPG e CBCT) confirmou uma severamente atrófica maxilar anterior e posterior cume (Cawood & amp; Howell classe IV anterior e classe VI posterior) com o osso inadequada nas zonas 1, 2 e 3 (BEDROSSIAN, 2011) para a colocação do implante alveolar (Fig . 20 e 21). Os implantes falhados tinha causado a destruição significativa do alvéolo remanescente no pré-maxila (Fig. 21). patologia possível foi observado no seio maxilar direito (Fig. 22). O complexo osteomeatal apareceu desobstruída. Consulta com um otorrinolaringologista foi organizado no pré-operatório e nenhum tratamento preparatório foi indicado. O paciente foi dada uma receita pré-operatória para Clavulin 500mg (q8h por 8 dias, começando um dia antes da cirurgia) e clorexidina lavagem oral (0,12%, BID, enxaguar por 60 seg., NPO durante meia-hora depois). O tratamento cirúrgico ocorreu sob sedação profunda com a administração de anestesia local. Os três implantes maxilares existentes foram removidos e quatro implantes zigomáticos (Nobel Biocare®, Brånemark System® Zygoma, a superfície TiUnite ™) foram colocadas na sequência da ZAGA (Aparicio, 2011) técnica (Figura 23). desenho do retalho e sutura foram feitas na face vestibular, para preservar a mucosa queratinizada. Todos os implantes alcançou um torque de inserção inicial de mais de 35 Ncm e foram equipados com pilares multi-unit zigomáticos (Nobel Biocare®). Um all-acrílico de transição arco pleno prótese composto por 12 dentes foi imediatamente fixado para estes implantes para o paciente para usar durante a fase de cicatrização. Uma dieta leve modificada foi recomendado durante o período de cicatrização de seis meses. Avaliação de três meses mostra excelente adaptação do tecido mole (Fig. 23)
Figura 20. pré-operatória Orthopantomogram (OPG):.. Falha tardia da prótese fixa maxilar
Figura 21. Pré-operatório TC cone-beam: vista sagital: seta azul indica defeito alveolar de implante falhou anterior
Figura 22. CT pré-operatória de feixe cônico (CBCT):. coronal vista apresenta opacificação do direito seio maxilar (seta azul) indicando espessamento da mucosa ou sinusite. O complexo osteomeatal parece patente
Figura 23. Pós-Operatório Orthopantomogram (OPG):. Quatro implantes zigomáticos mostrado
FIGURA fotografia 24. 3-mês pós-operatório:. Posição do implante Favorável e tecidos moles. Nota manutenção do tecido queratinizado no aspecto labial /bucal do pilar multiunit. . Pequena irritação no segundo quadrante anterior foi devido a impactação alimentar
CONCLUSÃO: Até o momento, conseguimos 42 pacientes com um total de 80 implantes zigomáticos. Nossas experiências têm sido favoráveis. Mais importante, os nossos pacientes relatam um alto nível de satisfação. taxas de sucesso protéticos são 100 por cento. Complicações encontradas incluem:. Deiscência (4%), fístula antral oral (2,5%), sinusite (2,5%) e falha do implante (1,3%) O uso de implantes zigomáticos para a reabilitação de edentulismo total e parcial da maxila é uma modalidade de tratamento previsível com o mínimo de morbidade. A execução, no entanto, requer uma equipe multidisciplinar e um alto nível de cirúrgica e protética expertise.OH
Dr. Peter Gioulos é uma placa certificada Oral & amp; Maxilo-facial cirurgião praticando em duas clínicas de prática privada: Crescent Cirurgia Oral (Richmond Hill, Aurora & amp; Toronto; www.crescentoralsurgery.com) e Centro Dental Chrysalis (Toronto; www.ChrysalisCanada.com). Ele mantém uma consulta no hospital no Rouge Vale Saúde System-Centenário Site. Enquanto ele pratica o escopo completo da sua especialidade, seu foco clínico é a colocação do implante imediato e restauração e colocação do implante zigomático. Referências:.. 1 . Aparicio C. A classificação proposta para o paciente implante zigomático com base na abordagem zygoma anatomia guiada (ZAGA): a transversal survey.Eur J Oral Implantol. 2011; 4 (3): 269-75 2.. Aparicio C, González-Martín O, Manresa C, Ouazzani.Complications. In: Aparicio C, editor. Zigomáticos Implantes: A Abordagem guiada-Anatomy. Reino Unido: Quintessence; 2012. p.244-250. 3. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Slauch RW, Balshi SF. 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Dr. Allan Vescan é uma placa certificada Otolaryngology - Head and Neck cirurgião com experiência na subespecialidade de Rinologia e Cirurgia da Base do Crânio. Ele pratica no Mount Sinai Hospital, University Health Network - Toronto ocidental Site e Centric Saúde - Centro Cirúrgico Don Mills. Ele recebeu seu doutorado médica (MD) em 2001 pela Universidade de Western Ontario, seguido da conclusão de seu programa de residência médica em Otorrinolaringologia em 2006 pela Universidade de Toronto. Ele recebeu seu Oncológica da Base do Crânio Fellowship da Universidade de Pittsburgh, em 2007. Ele também possui um Mestrado em Ciências do Instituto de Ciências Médicas da Universidade de Toronto.
Dr. Steven Bongard obteve seu diploma de DDS da Universidade de Toronto Faculdade de Odontologia em 1986. Ele é o fundador e chefe clínica de Centros odontológicos Chrysalis em Toronto, Canadá (www.ChrysalisCanada.com) e Centros de Smiles Nações em Londres Reino Unido (www.unitedsmilecentres. co.uk) sendo que ambos são implantes únicas instalações voltadas para "dia mesmos" soluções de implantes dentários. Dr. Bongard tem uma vasta experiência na colocação de implantes, procedimentos de enxerto ósseo, bem como a componente protético de restauração do implante. Ele publicou e palestras nacional e internacionalmente na colocação do implante, All-on-4®, "orientada" cirurgia de implante, dente única e implantar soluções alternativas. Clinicamente, a sua recente foco tem sido no desenvolvimento de soluções de implantes inovadores para o tratamento previsível no mesmo dia do paciente severamente atrófica desdentados
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