O diagnóstico e tratamento da dor facial e disfunção temporomandibular (DTM) inicial está se tornando parte da rotina de prática para muitos dentistas gerais. Alguns estudos estimam a prevalência de DTM clinicamente significativo para ser tão alto quanto cinco por cento da população em geral com até dois por cento procurando alguma forma de tratamento para ele (Dekanter 1992, Set; Goulet 1995, a Nov). A experiência clínica e da literatura publicada sugere que conservadores intervenções, não-cirúrgicos, podem ser responsáveis por tão alto quanto uma taxa de resposta positiva 74 a 85 por cento em pacientes com DTM sintomáticos (Okeson 1986 Apr; Greene 1988, Set). Da mesma forma, outras fontes sugeriram mesmo que quase todos os pacientes com DTM irá melhorar com o tempo, independentemente do tipo de tratamento que recebem (verde 1982, agosto; Mejersjo 1983 Jun; Greene 1988, Set; Nickerson 1989; Okeson 1989; McNeill 1993 ). Consequentemente, muito poucas pessoas com esse distúrbio nunca vai exigir intervenção cirúrgica. A intenção deste artigo é o de proporcionar a comunidade dental com uma visão geral de opções de tratamento cirúrgico que estão disponíveis para aqueles pacientes raros nos quais a terapia conservadora falhou e a cirurgia é indicada.
ANTECEDENTES
TMD é o termo geral usado para descrever a dor e /ou disfunção do aparelho mastigador, incluindo a articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e estruturas de suporte (Okeson 1997, Jan). Distúrbios das articulações temporomandibulares são um subconjunto de DTM. Para efeitos deste artigo, Disfunção da Articulação Temporomandibular /Distúrbios será referido como DTM. A etiologia da DTM é multifatorial e sinais e sintomas podem ser bastante variável. Aqueles que apresentam para o tratamento são mais propensos a ser do sexo feminino (deBont 1997 Jan; Carlsson 1999, a queda). DTM pode ser classificada como articular (dentro da articulação) ou não-articular (fora do comum).
transtornos não-articulares comumente presentes como disfunção da musculatura mastigatória associada a dor mal localizada e uma gama simetricamente reduzido de movimento mandibular . Sinônimos para esta condição incluem síndrome dolorosa miofascial disfunção (MPD), síndrome de disfunção de ATM, disfunção craniomandibular e arthromyalgia facial. Non-articular DTM é uma entidade mais comum do que são as contrapartidas DTM articulares (Al-Ani 2004). A resposta à terapia conservadora, reversível, não-intervencionista é geralmente boa. Por outro lado, a intervenção cirúrgica é de nenhum valor em doenças músculo-ligamentar.
Articular DTM podem apresentar sinais e sintomas muito semelhantes ao mais comum não-articular DTM. Como resultado, um diagnóstico preciso pode ser mais difícil para o clínico inexperiente. No entanto, a dor pré-auricular mais localizada e a probabilidade da função mandibular assimétrico, tais como desvio ipsilateral na abertura e excursões laterais de acesso restrito ao lado contralateral sugerem um distúrbio articular. Articular DTM pode ser ainda mais desarranjo sub-classificados em não-inflamatória, inflamatório, neoplásicas e interno. O termo "desarranjo interno" é usada para descrever as alterações nas relações de disc-fossa (Wilkes 1978 Set-Out). desarranjos internos podem estar associados a qualquer uma das etiologias articulares.
metas primárias em tratamento da DTM são para aliviar a dor e melhorar a função biomecânica mandibular. A importância de abordagens conservadoras iniciais na gestão da DTM não pode ser exagerado por razões que ainda não são totalmente compreendidos. Estas modalidades de tratamento, quando adere a durante dois a três meses (quer isoladamente quer em combinação), muitas vezes fornecer a maioria dos pacientes com alívio e /ou a resolução de sinais e sintomas. gestão DTM conservador contemporâneo pode incluir qualquer um ou todos os seguintes: Dieta modificação, farmacoterapia (analgésicos, não esteróides anti-inflamatórios, ansiolíticos, antidepressivos, relaxantes musculares, anestésicos locais), fisioterapia (exercício, agentes térmicos, ultra-som, estimulação elétrica, iontoforese, injeções trigger ponto musculares), técnicas de redução de estresse (relaxamento e biofeedback, terapia alternativa psicoterapia) (acupressão e acupuntura; quiropraxia), e terapia com placa oclusal. (Al-Ani 2004; Forssell 2004, o Inverno). É para ser entendido, no entanto, que
A intervenção cirúrgica é apropriado somente quando "porque a terapia conservadora não foi capaz de oferecer alívio dos sinais e sintomas da DTM, ele não segue necessariamente que a cirurgia irá fazê-lo.":
1) Não há patologia identificável passíveis de intervenção cirúrgica.
2) Há uma perda resultante da função mecânica
3) há dor relacionada com a patologia articular
4) Qualquer um dos acima não conseguiu responder ao tratamento não-intervencionista e existe, como resultado, a perda persistente de apreciação da função mandibular normal, que está a afectar negativamente o paciente do bem-estar de uma forma persistente e incessante.
5) Houve uma explicação completa sobre os prós e contras relativos de uma intervenção específica, uma revisão dos benefícios potenciais, riscos e complicações.
a avaliação cirúrgica (work-up) vai incluem:
1) Uma revisão completa da natureza do DTM e todas as tentativas de tratamento para data
2) avaliação radiográfica incluindo qualquer um ou todos os seguintes: radiografia panorâmica dental, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea
3) Uma avaliação médica completa para incluir fatores de risco médicos que podem afetar o resultado cirúrgico
os seguintes distúrbios da ATM articulares são gerenciáveis com intervenção cirúrgica:..
< p> 1) desarranjos internos (distúrbios de deslocamento de disco)
2) não-inflamatória (doenças degenerativas não-infecciosos; postar degeneração traumática)
3) Doença Inflamatória (osteomielite, sinovite, lúpus, psoríase, artrite reumatóide)
4) Neoplasia
5) A anquilose
o seguinte é uma revisão dos procedimentos cirúrgicos que podem ser empregadas na gestão dos DTM
arthrocentesis & amp.; Artroscopia
arthrocentesis ATM e artroscopia são técnicas cirúrgicas minimamente invasivas utilizadas na gestão do DTM.
A artrocentese é um procedimento baseado em escritório que envolve a colocação de duas agulhas no espaço da articulação superior para o finalidade de distensão hidráulica, em seguida, lavagem articular. (Fig. 1-3) na fase aguda "fechada lock" ou na desordem deslocamento de disco dolorosa auto-redução (Emshoff 2004, Jul), arthrocentesis vai ajudar a mobilizar um disco aprisionado e irá remover mediadores inflamatórios nociceptivos. Enquanto estudos têm mostrado que é mais eficaz no tratamento de pacientes com dor aguda /não-crônica (Emshoff 2004 Jul), alguns autores acreditam que deve ser tentada antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico aberto (Heffez 2004). A técnica em si envolve a lavagem contínua do espaço articular superior com um mínimo de 100 cc. de lactato solução de soro fisiológico normal de Ringer ou (Kaneyama 2004, Jun).
A cirurgia artroscópica é considerada um procedimento de diagnóstico e terapêuticas minimamente invasivas no entanto, geralmente é feito no hospital configuração out-paciente. A maioria dos procedimentos artroscópicos são utilizados para o diagnóstico, a lise de aderências e lavagem de mediadores inflamatórios no interior do espaço de junção superior. Um dispositivo de fibra óptica fina (tipicamente 2,7 milímetros de diâmetro), ligado a uma fonte de luz de alta intensidade e de câmara é inserido através de uma cânula de 3 milímetros no espaço da articulação superiores (Fig. 4). Esta técnica permite uma vista directa apresentadas num monitor de vídeo, de todos os tecidos no espaço da articulação (Figs 5 & amp;. 6). Portanto, um diagnóstico preciso pode ser efectuada a título de visualizar directamente a patologia. Com a inserção de uma segunda cânula e com instrumentos cirúrgicos especiais, certos procedimentos cirúrgicos podem ser realizadas sob a visualização artroscópica directa. Em mãos hábeis, plication disco ea remoção de fibrocartilagem degenerativa e aderências intra-articulares pode ser feito. Os objetivos do tratamento incluem uma redução da dor e melhora da função bio-mecânica, bem como a formulação de um diagnóstico preciso (Goss 1987 Apr; Holmund 1988, Feb).
Os primeiros relatos de TMJ Arthroscopy foram publicados em 1975 (Ohnishi 1975) .Desde esse tempo, os avanços na tecnologia e técnica têm abriu o caminho para um procedimento que tem demonstrado resultados favoráveis com baixa morbidade (McCain 1992, Set). As indicações para a cirurgia artroscópica incluem:
1) dor na ATM e /ou disfunção
2) hypomobility (unilateral ou bilateral) associada com desarranjos internos caracterizados por ambos auto redução ou não-auto reduzindo deslocamento de disco
3) sinovite; aderências fibrosas;
4) hipermobilidade
5) menor osteoartrite (Goss 1987 Apr; Sanders 1987, a queda)
TMJ artroscopia é contra-indicado em pacientes que têm infecção no TM conjuntas e /ou os tecidos que recobrem e naqueles com anquilose óssea. Enquanto minimamente invasiva, há o potencial de complicações do procedimento em si e enquanto eles são incomuns, o consentimento informado é necessária.
CONDYLOTOMY
Condylotomy é uma osteotomia (uma fratura controlada) realizada através do pescoço da cabeça da mandíbula /ramo mandibular vertical. É indicado para desarranjo interno, especificamente e mais previsível na gestão de deslocamento de disco auto-redução recorrente. Pode ser utilizado em não-auto redução de deslocamento de disco e tem sido alegadamente úteis em deslocamento recorrente. Teoriza-se que a osteotomia permite reposicionamento antero-medial do côndilo por força de contração do músculo pterigoideo lateral, que, por sua vez, promove um "novo equilíbrio" da relação côndilo-disco. Além disso, pode produzir "SAG condilar" que aumenta o espaço da articulação, permitindo deste modo para reposicionamento passiva do disco. A meta princípio deste processo é permitir que a dor livre e irrestrita amplitude de movimento mandibular.
Este procedimento evoluiu desde que foi primeiramente descrita por Kostecka (Maccaferri 1951, abril) na década de 1950, a partir de um extra-oral procedimento "cego" realizada utilizando um "Gigli viu", para um que é realizada rotineiramente no ambiente hospitalar através de uma abordagem modificada ramo vertical, intra-oral (IVRO) (Salão 1996 setembro). Nesta técnica, o aspecto lateral do ramo é exposta a partir do ângulo do entalhe sigmóide através de uma incisão intra-oral com dissecção subperiósteo subsequente e descolamento do músculo masséter. Em seguida, uma serra oscilante é usado para completar uma osteotomia orientado verticalmente que se estende do sigmóide rebaixará pela borda inferior da mandíbula cerca de 6-8 mm anterior a borda posterior atrás do feixe neurovascular. Após a conclusão da osteotomia, o paciente é colocado em maxilo-mandibular fixação (MMF) e os segmentos ósseos são em seguida dirigida para assegurar que o segmento proximal é condilar lateral reforçada contra o segmento distal do dente de suporte (Figs. 7-9) . No pós-operatório, a maioria dos médicos observar um período de duas semanas de MMF, seguido do uso de elásticos de formação durante um período adicional de três a quatro semanas. Este procedimento, quando indicado, tem provado ser uma operação eficaz no controlo da dor e função diminuída das articulações temporomandibulares, tanto no disco redutores e não-redutores cenários deslocamento de disco, com resultados favoráveis a ser citados em mais de 94 por cento e 87 por cento dos doentes , respectivamente. (Salão 2000 Jan; Salão 2000, Feb)
artroplastia
Artroplastia é um termo genérico que se refere a um grupo de procedimentos cirúrgicos da ATM se aproximou com uma incisão diretamente na própria articulação. Eles são indicados para aqueles pacientes com progressivamente debilitante refratária desarranjo interno às técnicas não cirúrgicas minimamente invasivas e descritos acima. Outras indicações incluem a doença articular degenerativa severa, o tratamento de vários processos patológicos e anquilose. A incisão mais utilizado dos muitos caminhos possíveis para a ATM é a abordagem clássica pré-auricular.
A abordagem pré-auricular moderna tem evoluído a partir de um que foi descrita pela primeira vez e utilizado em 1913 para o tratamento de TMJ anquilose (Blair 1928). Utilizando esta abordagem, o acesso à ATM é conseguido através de uma incisão curvilínea que se estende a partir da linha do cabelo temporais inferiormente dentro de uma prega de pele pré-auricular a um nível superior ao do lóbulo da orelha (Fig. 10). A localização desta incisão cirúrgica e dissecção está limitado pela posição da neurovasculature subjacente. Especificamente, a posição dos ramos temporais e o principal tronco do nervo facial, que têm sido bem descrito na literatura, é claro através dos tecidos adjacentes para a ATM, e deve ser evitado (Al-Kayat 1979). Através desta abordagem, a maioria dos procedimentos cirúrgicos da ATM pode ser realizada.
A maioria dos procedimentos de artroplastia realizados visam o tratamento de discos danificados, doentes ou mal posicionados. Especificamente, plication disco é defendida para restaurar o relacionamento normal côndilo-disco quando um disco de outra maneira saudável é deslocado antero-medial. Nesses cenários, o disco deslocado é reposicionado póstero-lateralmente por uma combinação de redução do tecido retro-discal e re-attachement, muitas vezes combinados com uma liberação banda anterior. O disco é então suturado ao cápsula ATM lateral. Quando um disco é danificado além do reparo, a remoção de disco, também conhecido como um discectomy /menisectomy é indicado. Quando uma discectomia é realizada, deve ser feita decisões relativas a gestão dos tecidos duros condilares, bem como a substituição do disco. No que diz respeito à condição do côndilo, patologia grave disco é frequentemente associado a alterações significativas subjacentes dos tecidos duros que deve ser assegurado, através de uma parcial (barbear alta condilar) ou (lacuna artroplastia) condilectomia total (Fig. 11). Isto serve, simultaneamente, para aumentar o espaço articular e remover a patologia óssea subjacente. Em relação ao restabelecimento de uma interface de tecido mole entre a fossa mandibular e côndilo; um número de opções cirúrgicas existem. Estes incluem enxerto autógeno de tecido livre regional ou (músculo temporal, derme, cartilagem ou gordura), ou materiais aloplásticos (Fig. 12). Cada destina-se a preencher o espaço morto resultante, a fim de evitar o contato osso-osso, e minimizar o potencial para o desenvolvimento da anquilose da ATM.
procedimentos para a hipermobilidade
articulações temporomandibulares Hypermobile são as articulações que são propensas a subluxação ou luxação frequente e recorrente. Em qualquer cenário, hipermobilidade, na verdade, refere-se a uma situação em que o côndilo mandibular traduz além de sua escala normal em relação à eminência articular. Os possíveis etiologias da TMJ hipermobilidade incluem:. Distensões, traumas, doenças do tecido conjuntivo que resultam em flacidez da cápsula da ATM e ligamentos, desarranjo interno e doença articular degenerativa (Rotskoff 1992)
subluxação refere-se a um deslocamento incompleto do côndilo mandibular, através do qual o côndilo traduz além da eminência articular na abertura, quer espontaneamente, mas retorna à ou pode ser manipulado de volta para a fossa mandibular pelo paciente. luxação completa representa o cenário mais extremo em relação a um ATM hipermobilidade. Ela ocorre quando as mandibulares movimentos do côndilo em uma anterior posição à eminência articular, resultando em mandibular "-lock aberto". Neste caso, o côndilo mandibular não pode ser auto-reduzida e geralmente requer atenção imediata (figuras 13 & amp;. 14)
condições TMJ hipermobilidade mais grave pode ser eficazmente gerida pela redução manual seguido por um período de completo. descansar durante pelo menos duas semanas. Após o episódio inicial, os pacientes são instruídos sobre hipermobilidade e são fortemente aconselhados a evitar quaisquer gatilhos potenciais. O tratamento cirúrgico da ATM hipermobilidade é reservada tanto para deslocamentos da ATM agudas que não podem ser reduzidas manualmente, luxação crónica onde o côndilo mandibular foi deslocado por um longo período de tempo, ou um padrão de luxação recidivante que está ocorrendo com o aumento da frequência e está afetando negativamente a sua qualidade de vida (Caminiti 1998, Jul-Ago)
os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da luxação TMJ crônica ou recorrente pode ser dividido em dois subgrupos.; aqueles que limitar a gama de movimento da cabeça da mandíbula, e aqueles que remover o factor de bloqueio que impede que o côndilo de retornar à sua posição normal dentro da fossa mandibular após o fechamento da mandíbula. O "eminectomia" foi a primeira técnica utilizada para eliminar o fator de bloqueio impedindo o côndilo mandibular de retornar à sua posição de repouso dentro da fossa mandibular (Myrhaug 1951, setembro). Este procedimento é realizado através de uma abordagem de pré-auricular padrão. Após a exposição da eminência articular, é osteotomizado e removido, deixando uma superfície lisa e plana anterior à fossa mandibular sobre o qual o côndilo mandibular pode deslizar sem qualquer interferência.
Os procedimentos cirúrgicos que limitam o caminho de translação do côndilo mandibular foram primeiramente descrito por Mayer em 1933, que defendia o deslocamento cirúrgica de uma porção do arco zigomático inferiormente para bloquear a tradução excessivo do côndilo ATM (Mayer 1933). Leclerc e Girard melhorada nesta técnica quando se descrito um método em que uma porção mais espessa do arco zigomática é osteotomizada e downfractured, a fim de bloquear a tradução excessiva do côndilo mandibular (Leclerc 1943).
Outros procedimentos cirúrgicos usados para tratar a luxação TMJ crônica incluem plication capsular para apertar a ATM movimento cápsula e limite de translação do côndilo mandibular, miotomias pterigóideo lateral, condylotomy. Alguns destes podem ser realizados usando cirurgia artroscópica avançada. A injeção de uma solução esclerosante nos ligamentos da ATM, a fim de induzir a formação de cicatriz pode limitar o movimento do côndilo mandibular (Rotskoff 1992).
TOTAL Reconstrução de Articulação
A reconstrução total da ATM é definido como a substituição das superfícies de articulação de ambas a fossa mandibular e côndilo (Spagnoli 1994; Braun 2002). Enquanto muitas opções autógenas e aloplásticos para a reconstrução total de ATM são viáveis (Fig.