Esmalte ligação tem sido rotineiramente utilizada com sucesso em odontologia por cerca de trinta anos, mas dentina fiável ligação só foi possível durante a segunda metade desse período. Dezenas de adesivos de dentina /esmalte estão disponíveis no mercado hoje. Embora o grande número de materiais pode ser confuso para os clínicos, estes adesivos podem ser facilmente classificadas por estratégias de ligação - i. . E, etch-and-enxágüe ou auto-etch - e complexidade. Porque cada uma das duas estratégias básicas pode ser realizada utilizando um ou mais complexo uma abordagem simplificada, pode ser descrito quatro tipos de adesivos de dentina modernos. Cada um tem vantagens e desvantagens, com diferentes graus de prova de eficácia clínica. O médico deve entender essas vantagens e desvantagens de escolher produtos adequados para utilização na prática.
LIGAÇÃO DE ESMALTE
As raízes da odontologia adesiva de hoje pode ser rastreada até 1955, quando o Dr. Michael Buonocore relatou que o ácido fosfórico pode alterar a superfície do esmalte para "torná-lo mais receptivo a aderência." 1 Inspirado pelo uso industrial de ácido fosfórico para melhorar a aderência de tintas e revestimentos de acrílico para metal, Buonocore descoberto que a resina acrílica pode ser ligado a esmalte humano que foi condicionada com ácido fosfórico a 85%. Ele previu que esta técnica "ligação" pode ser usado em vários procedimentos odontológicos, incluindo Classe III e restaurações classe V e de fossas e fissuras selantes. Esmalte ligação não se tornou amplamente utilizado até 20-25 anos após Buonocore do primeiro publicação sobre o assunto. A técnica já provaram ser um sucesso e confiável ao longo de décadas de uso clínico e revolucionou a prática da odontologia restauradora e outras disciplinas como a estética, preventiva e odontopediatria e ortodontia. Actualmente, o ácido fosfórico em concentrações de 35-40% é utilizado para gravar esmalte para proporcionar retenção micromecânica de materiais à base de resina (Fig. 1). PROBLEMAS NO união à dentina O interesse na adesão de materiais restauradores à dentina, na verdade, era anterior papel de Buonocore de 1955, relativo a ligação esmalte. 2 No entanto, a ligação de resinas à dentina é muito mais difícil e menos previsível do que a colagem ao esmalte. A dentina não só tem uma estrutura histológica mais complexo do que o esmalte, mas e composição ocorrer não apenas com diferenças em profundidade, mas também a partir de uma região para outra do dente. As características de permeabilidade da dentina ilustram claramente estas variações regionais. Por exemplo, a permeabilidade da dentina oclusal é maior ao longo dos chifres de celulose do que no centro da face oclusal, dentina proximal é mais permeável do que a dentina oclusal, e dentina coronária é mais permeável do que a dentina da raiz. 7,8 Ao tentar ligar-se a dentina exposta durante a preparação do dente, a complexidade inerente da morfologia da dentina é ainda mais complicada pela formação também tem mais variação com a localização. O esmalte é cerca de 92% de hidroxiapatita inorgânico em volume, e da dentina é de apenas 45% inorgânico. cristais de hidroxiapatita dentinários não são organizadas regularmente, como eles estão no esmalte, mas estão dispostas aleatoriamente em uma matriz orgânica. 3 A dentina contém numerosos túbulos cheias de líquido que são executados a partir da polpa à junção amelodentinária (DEJ) (Fig. 2). A área relativa da dentina ocupado pelos túbulos diminui no sentido da JDE, de cerca de 22-28% da área de secção transversal perto da polpa apenas 1-4% perto do esmalte. 4 Um processo odontoblástica se estende a partir da pasta de papel para a parte interna de cada túbulo. 5 O fluido plasma como nos túbulos está sob um ligeiro, mas constante pressão, para fora a partir da polpa. 6 As variações na estrutura de dentina de um "esfregaço". 9 A camada de esfregaço consiste de escombros (como esmalte desgastado e dentina) que é polido contra, e vinculado a, a dentina superfície durante a instrumentação. Dependendo de factores tais como o tipo de instrumento de corte usado, a camada de mancha é tipicamente apenas 0.5-5.0m espessa, mas tapa os orifícios dos túbulos dentinários. Embora a camada de esfregaço actua como uma barreira de difusão, que diminui a permeabilidade da dentina, que pode também ser considerado um obstáculo que impede a resina de atingir o substrato dentina subjacente. 10 Alterações no conteúdo mineral e estrutura da dentina - como na dentina afetada ou áreas escleróticas - representam outra fonte de dificuldade em resinas de união à dentina. penetração 11 Resina na dentina esclerosada é menor do que em dentina normal, e isso pode comprometer o resultado dos procedimentos de ligação. desenvolvimento de adesivos dentina Tendo começado na década de 1950, a pesquisa na adesão dentinária continuou em ritmo lento até os anos 1960 e 1970 e culminou em 1975 introdução de um sistema adesivo dentina comercial para restaurar lesões cervicais não cariosas. No entanto, este produto tinha resultados clínicos muito pobres quando utilizado para restaurar lesões cervicais sem retenção mecânica. 12 A "segunda geração" de agentes de ligação da dentina foi introduzido no início de 1980. A maioria eram ésteres halophosphorous de resinas não preenchidas, tais como bis-GMA (bisfenol A-metacrilato de glicidilo) ou HEMA (metacrilato de hidroxietilo). Eles ligado à dentina através de molhamento de superfície e interação entre seus grupos de fosfato e íons de cálcio na camada de esfregaço. 13 de cisalhamento força de união dentinária foram apenas cerca de 1-10 MPa, 13,14 e eram fracos demais para neutralizar a contração de polimerização da resina composta. 15 Em ensaios clínicos, bastante elevadas percentagens de restauração cervical foram perdidos em apenas um ou dois anos. 16 Uma das principais razões para o mau desempenho destes agentes é que eles ligada à camada de mancha, e não ao próprio dentina. Assim, a ligação foi limitada pela força de coesão da camada de esfregaço ou pela adesão fraca e instável da camada de esfregaço para a dentina subjacente. 17 Uma terceira geração de adesivos dentinários foi introduzido no meio-de final dos anos 1980. Estes modificados ou retirados da camada de esfregaço para permitir a penetração da resina para a dentina subjacente. produtos populares incluídos Scotchbond 2 (3M), Gluma (Bayer), Garantia (Den-Mat Corporation), Prisma Universal Bond 2 e 3 (Dentsply Caulk), e XR sistema de ligação (Kerr). Geralmente, as suas forças de ligação dentina foram maiores do que aqueles dos agentes de segunda geração. Os estudos clínicos de restaurações cervicais informou que estes sistemas também teve consideravelmente melhor desempenho clínico (e. g., retenção e integridade marginal) do que os adesivos anteriores. No entanto, eles quase não se aproximar do meta ideal de 100% de retenção. 16 ESTRATÉGIAS ACTUAIS PARA A resina de adesivos dentinários Total de etch adesivos na América do Norte, a era moderna da ligação da resina-dentina começou no final de 1980, com a introdução do conceito de "Total-etch". Com base no trabalho anterior do Fusayama e outros do Japão, 18 Bertolotti e kanca proposta uma técnica de ataque químico ácido fosfórico da dentina, bem como esmalte, seguido pela aplicação de resinas relativamente hidrofílicos que ficou recentemente disponível. 19,20 A técnica total de-etch foi considerado bastante controverso na época, como pesquisas anteriores haviam sugerido que a dentina gravura poderia danificar seriamente a polpa. 21 dentistas na América do Norte ea maioria das outras regiões do mundo tinha sido ensinado que a dentina gravura foi contra-indicada. Eventualmente, alguns dos estudos de celulose primeiros foram revisitados, uma nova pesquisa foi realizada, ea técnica total de-etch se tornou amplamente aceito como eficaz e segura. Hoje, o total de materiais por corrosão são mais comumente descrito como adesivos "etch-andrinse". três etapas SYSTEMS Muitos produtos comerciais baseados na técnica total de-etch foram desenvolvidos e comercializados no início de 1990. Vários desses produtos, incluindo All-Bond 2 (Bisco, Inc.), OptiBond FL (Kerr), PermaQuick (Ultradent Products) e Scotchbond Multi-Purpose (3M ESPE), permanecem disponíveis hoje. Embora suas composições químicas e técnicas de aplicação clínicos variam, estes sistemas adesivos todos incluem três passos fundamentais para alcançar um vínculo de resina à dentina. 22-24 O primeiro passo, condicionamento ácido, remove a camada de esfregaço, abre os túbulos dentinários, e desmineraliza a dentina intertubular e peritubular (Fig. 3). A profundidade da desmineralização é afectada pelo pH, concentração, viscosidade, e o tempo de aplicação do produto corrosivo. O ácido se dissolve cristais hidroxiapatite, deixando uma malha de colagénio que podem entrar em colapso e encolher devido à perda do suporte inorgânico. Prevenir este colapso é uma consideração importante para os sistemas adesivos etch-e-lavagem, e serão discutidas mais adiante nesta secção. Após o agente condicionador é enxaguado, um iniciador contendo um solvente, tal como acetona, etanol, e /ou água e um ou mais monómeros bifuncionais de resina é aplicada. resinas de iniciadores, tais como HEMA contêm dois grupos funcionais -a grupo hidrofílico e um grupo hidrofóbico. Os grupos hidrofílicos têm uma afinidade para a superfície de dentina e os grupos hidrofóbicos (metacrilato) têm uma afinidade para a resina. Os iniciadores molha e penetra na rede trabecular de colagénio e aumenta a energia superficial livre, e, por conseguinte, a molhabilidade, da dentina. O terceiro dos três passos é o agente de ligação, o qual é aplicado e penetra na dentina ferrado. O agente de ligação, tipicamente, contém uma resina hidrofóbica, tal como cloreto de bis-GMA, mas muitas também conter uma resina hidrofílica tal como HEMA para melhorar a molhagem. Embora a maioria dos agentes de ligação não estão preenchidas, produtos específicos (e. G., OptiBond FL) contêm partículas de enchimento, como algumas evidências sugerem que as resinas a cheio proporcionar alívio de tensões na interface dente-restauração. O agente de ligação copolimeriza com o iniciador para formar uma camada de entrelaçar das fibras de colagénio e resina comummente chamado de "camada híbrida". Esta camada híbrida, que foi descrita pela primeira vez por Nakabayashi et ai. em 1982,25 é considerada o fator mais importante para assegurar uma boa ligação entre resina e dentina (Fig. 4) pontos fortes de alta aderência foram relatados para os adesivos de três etapas, etch-and-enxaguar.; na verdade, a força de união dentina, por vezes, ter excedido forças de ligação esmalte. 26-28 desempenho em testes de microinfiltração também tem sido geralmente boa. 29 Em adição aos estudos de laboratório, um número de ensaios clínicos já foram relatados para este grupo de adesivos. As taxas de retenção de restaurações Classe V sem retenção mecânica têm sido na gama de cerca de 90% em estudos de até 12 anos. 30,31 Sistemas de frasco único Uma vez que os adesivos etch-andrinse três etapas requerem vários passos clínicos, existem inúmeras oportunidades para erros para ocorrer . 32 Portanto, os fabricantes tentaram simplificar os sistemas, o desenvolvimento dos chamados sistemas "de frasco único". Enquanto estes ainda requerem condicionamento, como primeiro passo, as funções de ligação e de iniciadores são combinados numa única solução; daí o termo "one-garrafa." Durante vários anos, estes produtos - incluindo Prime & amp; Bond NT (Dentsply Caulk), OptiBond Solo Plus (Kerr) e Adper Single Bond Plus (3M ESPE) -. Eram os adesivos mais utilizados e permanecem bastante popular hoje One adesivos frasco conter misturas de resinas hidrofóbicas e hidrofílicas em um solvente tal como acetona ou etanol. O seu mecanismo de ligação é a mesma que a dos sistemas etch-e-lavagem de três passos, e - como alguns dos sistemas de três passos - muitos exigem uma técnica de colagem húmida. 33 Quando a dentina é gravado, a superfície está esgotada dos cristais de hidroxiapatita que suportam a estrutura de colágeno. Assim, gravura deixa uma superfície porosa, rico em colagénio que pode entrar em colapso se secou-se, o que limita a penetração de resinas. Em uma técnica de colagem húmida, a superfície não é seco após o condicionamento e a lavagem, e, por conseguinte, o colagénio permanece em posição e comporta-se quase como uma esponja. A acetona ou etanol solvente desloca a água e transporta as resinas na rede de colagénio. 34,35 Se a superfície deve ser seca - e. G., Para verificar o etch esmalte - que deve ser re-umedecido. Vários materiais têm sido testados como agentes de molhagem reemergentes, incluindo a água, que não re-molhar a superfície rapidamente. Melhores alternativas são soluções aquosas de HEMA tal como Aqua-Prep (Bisco, Inc.), Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer), ou G5 (Clínico Escolha) .36,37 Os dois últimos produtos também contêm glutaraldeído, que pode estabilizar a camada de colagénio, facilitando assim a penetração da resina. 37 Tal como acontece com os sistemas etch-and-rinse três etapas, os sistemas de frasco único geralmente têm demonstrado bom desempenho em testes de laboratório de resistência de união dentina e vedação marginal. 38-40 A maioria também se relacionar muito bem com qualquer esmalte seco ou úmido. 41 Infelizmente, apenas alguns ensaios clínicos têm sido relatados sobre os sistemas de frasco único. No entanto, os estudos que foram publicados geralmente têm relatado bons resultados. Um estudo recente sobre dois desses adesivos relatou uma taxa de retenção de oito anos de cerca de 90% para restaurações classe V colocados sem retenção mecânica. 42 Como mencionado, o etch-and-lavagem de frasco único adesivos permanecem relativamente popular - e desenvolvimento destes materiais não cessou. Novos produtos nesta categoria incluem XP Bond (Dentsply Caulk) e MPa (Direct da Clin ician Choice). Em um estudo recente, a resistência de união de dentina MPa directo foi maior do que a de outros quatro sistemas, com a diferença sendo estatisticamente significativa para três desses. 43 Além disso, MPa direto era muito eficaz para a ligação composta de auto-cura quando a camada de oxigênio inibido do adesivo foi removido com álcool. Apesar do bom laboratório e desempenho clínico dos adesivos etch-and-lavagem, alguns médicos têm relatado problemas com a sensibilidade pós-operatória. Uma vez que a dentina está gravado, deve ser bem fechadas, o que nem sempre é possível sob condições clínicas. O problema da sensibilidade pós-operatório é mais comum em situações que aumentam os efeitos da contração de polimerização composto. Um exemplo disso é uma classe simples que eu posterior restauração de compósito. A Classe I tem um factor de configuração (ou C-fator) de 5, o que indica que o rácio de ligado a paredes não ligadas é de 5: 1,44 Quando o compósito encolhe durante a polimerização, algum alívio de tensão ocorre na superfície oclusal (não ligada), mas inevitavelmente algum stress também ocorre na interface de união. Além disso, a maior parte da ligação dentina ocorre num único local, o piso pulpar. de toda a circunferência da restauração está ligado a esmalte. Se a ligação de resina para a periferia do esmalte excede a ligação à dentina, o compósito pode parcialmente despegar do chão pulpar, deixando um intervalo entre a resina e dentina. Quando as funções do paciente sobre o dente, forças hidráulicas no interior do espaço cheio de fluido e túbulos subjacentes estimular terminações nervosas pulpares, causando uma sensação de sensibilidade ou dor. 45 colocação Incremental do compósito pode reduzir a sensibilidade pós-operatória. forros de ionômero de vidro 45 Resin-modificados (e. g., Vitrebond Além disso, 3M ESPE) também são eficazes para reduzir a sensibilidade precoce após uma restauração é colocado. 46 Alguns médicos também incorporam um HEMA /desensitizer glutaraldeído em seu protocolo de ligação, embora a evidência para sua eficácia com restaurações de resina composta permanece em grande parte anedótica. 47 Se usado, o desensitizer deve ser aplicado após decapagem e lavagem, antes da aplicação do agente primer /ligação combinados. Auto-ETCH SYSTEMS talvez por causa da frustração sobre a sensibilidade pós-op com adesivos etch-and-rinse, muito do desenvolvimento do produto adesivo atual e clínico interesse está focado em sistemas autocondicionantes. Estes eram populares durante vários anos no Japão antes da sua introdução na América do Norte. Uma classe de sistemas de auto-etch inclui duas etapas - uma ácida, iniciador auto-condicionamento (contendo, por exemplo, um monómero de ácido fosfato), seguido por uma resina de ligação separada. Outra classe de adesivos é considerado "all-in-one", e contém etch, prima, e as funções de títulos em uma única solução. O primeiro grupo de materiais podem ser descritos como sistemas de iniciadores auto-corrosão, e este último pode ser chamado auto-adesivos etch. primers autocondicionantes Exemplos de corrente de duas etapas, ou primer auto-etch, sistemas incluem Clearfil SE Bond (Kuraray), Pico SE (Ultradent), e Adper Scotchbond SE (3M ESPE). Estes materiais são de utilização simples e, pelo menos, incidentalmente, são associados com muito pouca sensibilidade pós-operatória. No entanto, os ensaios clínicos controlados em geral relataram nenhuma diferença na incidência ou gravidade de sensibilidade pós-operatória usando adesivos autocondicionantes etch-and-rinse e. Claro, pode-se argumentar que os ensaios clínicos são conduzidos sob condições que não precisamente duplicado "mundo real" odontologia. 48-50 A principal preocupação sobre os sistemas autocondicionantes é que eles podem não gravar esmalte de forma eficaz. 51 Bonding ao esmalte a adição de instruções é particularmente desafiador, então esmalte deve ser instrumentado de alguma forma antes condicionamento com estes sistemas. 52 Alguns fabricantes ainda recomendado que, se uma restauração vai envolver a adição de instruções do esmalte, que deve ser tratada com ácido fosfórico em primeiro lugar. Colagem de sistemas autocondicionantes à dentina esclerótica ou dentina afetada também pode ser problemático. 53,54 Independentemente disso, o produto mais popular nesta categoria - Clearfil SE Bond - executou muito bem em um estudo clínico de cinco anos. 55 Existe alguma evidência de que a durabilidade da ligação deste material é parcialmente devido a ligação química do seu monómero adesiva, 10-MDP, com cristais de hidroxiapatite residuais na camada híbrida. 56 Auto-ETCH ADESIVOS Os desenvolvimentos mais recentes na adesão dentinária ter sido na área dos adesivos autocondicionantes, ou "all-in sistemas como o Adper Fácil bond e Adper Prompt L-Pop (3M ESPE), bond Force (Tokuyama), escova & amp -um "; Bond (Parkell) e OptiBond All-in-One (Kerr). Estes materiais oferecem a decapagem, de escorva, e as funções de ligação de uma única solução e são o tipo mais hidrófilo do adesivo. 57 A hidrofilia destes materiais não é particularmente vantajoso, e alguma evidência sugere ainda que o seu desempenho pode ser melhorado através da aplicação de uma resina hidrofóbica sobrejacente. 58,59 Independentemente disso, eles rapidamente ganhou popularidade por causa de sua aparente simplicidade de utilização e percepção de falta de sensibilidade pós-operatória. Uma vez que esta é a mais nova categoria de adesivos, de investigação menos independente tem sido relatada nestes do que em outras categorias. O primeiro adesivo all-in-one, Prompt L-Pop (ESPE) * um fraco desempenho em ensaios clínicos de curto prazo de restaurações classe V. Um estudo relatou uma perda de retenção de 35% em apenas um ano. 60 Como um grupo, a auto-etch all-in-one adesivos tendem a ter as menores forças de esmalte e dentina de títulos e o desempenho clínico menos comprovada. 61-63 Dito isto, algumas melhorias que parecem estar ocorrendo CONCLUSÕES Duas estratégias principais estão atualmente disponíveis para resina de ligação à dentina:. Etch- e-lavagem e auto-etch. Para cada estratégia, abordagens simplificadas estão disponíveis, de modo que quatro categorias distintas de adesivos de dentina pode ser identificado: (1) em três passos etch-e-enxaguar; (2) de uma garrafa etch-and-enxaguar; (3) primers autocondicionantes; e (4) self-etch, ou "all-in-one", adesivos. Cada categoria tem vantagens e desvantagens, mas mais de laboratório e estão disponíveis sobre os sistemas etch-and-rinse dados clínicos. Actualmente, a profissão parece estar se movendo na direção da auto-etch, all-in-one adesivos, mas o desempenho clínico desses materiais ainda não está comprovada. Independentemente da ligação aproximar o clínico seleciona, ele ou ela deve estar ciente de que a técnica adequada e atenção aos detalhes são fundamentais para o sucesso. 64-66 Além disso, a dentina é um substrato altamente variável, e essa variabilidade pode levar a falhas em casos específicos. OH Edward J. Swift, Jr., DMD, MS, é Professor e Chefe do Departamento de Dentística da Universidade da Carolina do Norte. Marcos A. Vargas, BDS, DDS, MS, é professor do Departamento de Família Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Iowa, Iowa City, I A. * A corrente Prompt Adper é uma versão melhorada deste material original. Saúde Bucal saúda este artigo original. Referências 1. Buonocore MG. Um método simples de aumentar a aderência do material de enchimento ao esmalte acrílicas superfícies. 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