por John A. Svirsky, DDS, med, James C. Burns, DDS, MS, PHD, Dennis G. Página, DDS, MS e Louis M. Abbey, DMD, MS
a boa notícia para os dentistas e seus pacientes é que o mau prognóstico do câncer bucal vai melhorar no futuro próximo. Isso ocorre porque os dentistas agora são capazes de identificar insuspeita precoce e potencialmente curável câncer oral e, mais importante, a sua lesão precursora, displasia, que, quando tratados, impede a sua progressão para o câncer oral.
Considere os resultados de um programa de rastreio em que, aproximadamente 1.000 pacientes, composta por dentistas e higienistas dentais, foi submetido a uma examination.1 câncer bucal cerca de 10 por cento deles tinha um pequeno ponto vermelho ou branco em sua boca, e quando essas manchas foram testados com a biópsia escova, três dos dentistas provou ter displasia. Nenhum destes pré-cânceres parecia suspeito nem qualquer dos dentistas conhecimento dos resultados em sua própria boca. Felizmente para estes dentistas, seus pontos olhando benignos foram testados com a biópsia da escova, e seus pré-cânceres foram corretamente identificados numa fase inicial, facilmente tratáveis.
Enquanto os investigadores de pesquisa em ensaio clínico multicêntrico biópsia escova e ter tido a experiência de palestras sobre a técnica a milhares de dentistas, gostaríamos de enfatizar que os dentistas e higienistas dentais ver manchas potencialmente prejudiciais em uma base diária. manchas brancas e vermelhas inexplicáveis, como os detectados no estudo mencionado acima, pode parecer inócua. No entanto, supondo que o local não é importante pode ser perigosamente incorreto e resultar em atraso no diagnóstico e cirurgia mutilante.
AS LIMITAÇÕES DE DETECÇÃO PRECOCE
Até recentemente, o único método de diagnóstico de um câncer oral ou pré-câncer era a biópsia uma lesão suspeita por métodos tradicionais. Embora biopsying todas as lesões suspeitas é exatamente o que nós continuamos a estresse para nossos alunos e colegas dentistas, este conselho tem suas limitações. Mais da metade de todos os pacientes com câncer de boca tem evidência de metástases no momento do diagnóstico e apenas 50 por cento de 5 anos de sobrevivência rate.2 A razão para isso, em parte, reside no fato de que os cancros orais são facilmente detectada por exame clínico em seus estágios finais, mas não em seus estágios iniciais.
o diagnóstico de um câncer bucal é, por conseguinte, feita somente quando uma lesão bucal é suspeito o suficiente para que ele faz com que o dentista para se referir a lesão para biópsia. Por exemplo, as características clínicas e sintomas de uma lesão suspeita incluem o tamanho grande, ulceração e dor, e embora estas são todas as indicações para biópsia imediata, um câncer bucal que exibe qualquer uma dessas características, muitas vezes, já é considerado avançado. Felizmente, dentistas encontrar esses tipos de lesões suspeitas, talvez apenas algumas vezes por ano, no máximo, (figuras 1 & amp;. 2).
Por outro lado, os cancros orais precoces e pré-cânceres muitas vezes não parecer suspeito na all.3 na verdade, o oposto é verdadeiro, e eles parecem idênticos às lesões orais de aparência inofensiva que os dentistas encontram quase todos os dias (Fig. 3-5). Eles são geralmente pequenas ou mesmo pequena em tamanho. Eles parecem inocentes, aparecendo muitas vezes como uma área plana, branco ou vermelho. Eles não causam dor, e na maioria dos casos, os pacientes não estão mesmo cientes de sua presença. Consequentemente, estes cancros passar despercebido até que progredir para uma fase com características suspeitas e graves consequências. O senso comum ditaria que todos os "big câncer" começa como um "pequeno cancro".
Dentistas, muitas vezes inconscientemente, têm sido confrontados com a tarefa impossível de biopsying cada pequeno lesão oral de aparência inofensiva inexplicável para encontrar os poucos pré-cânceres e cancros entre este grupo. E o que tornou esta tarefa de diagnóstico impossível é o fato de que esses tipos de lesões inofensivos para o futuro são tão comuns, desenvolvendo em cinco por cento-10 por cento da population.1,4 Se um dentista examina 40 a 50 novos ou lembram pacientes por semana , que se traduziria em um punhado de pacientes por semana com uma lesão aparência inofensiva. Embora a maioria dessas lesões são totalmente benigna e inofensiva, claramente, alguns podem não ser.
A única maneira de saber qual lesão nonsuspicious precisa de avaliação e tratamento adicional é a biópsia cada lesão, o que é impraticável considerando o fato de que os dentistas precisariam referem-se a vários pacientes cada semana para uma biópsia invasiva que tem potencial morbidade. Consequentemente, muitos insuspeitas pré-cânceres e início dos cancros são deixados para progredir para um estágio mais avançado e mortal, em última análise, o desenvolvimento de sinais e sintomas de suspeita, finalmente, provocando a necessidade de uma biópsia. Isso pode explicar por que, no estudo de Wildt et al., 5 o atraso no diagnóstico do câncer bucal por dentistas foi mais longo para os pacientes com lesões bucais pequenas, nonsuspicious.
A biópsia escova capacita dentistas com uma ferramenta que pode ser usado para indolor e precisa avaliar comumente encontradas inofensiva aparência lesions.6,7 Dentistas já não tem que especular sobre quais as lesões orais são benignas e não requerem tratamento, e que são potencialmente malignas, apesar da aparência benigna da lesão. A detecção precoce do câncer bucal insuspeitas e suas lesões precursoras é agora possível, e felizmente para os pacientes, também é indolor e effortless.8
A detecção precoce do câncer bucal poupa claramente vidas. Os pacientes afortunados o suficiente para ser identificado com câncer oral em estágio inicial têm melhorado significativamente as taxas de sobrevivência e sofrem muito menos extensa procedimentos cirúrgicos do que os pacientes com lesões em estágio final.
UMA NOVA ABORDAGEM PARA AVALIAÇÃO DE lesões orais
com o advento da biópsia escova, temos desenvolvido um novo protocolo para dentistas a seguir como eles realizam exames orais e de encontro alterações bucais. Essas diretrizes são baseadas em recomendações da American Dental Association (veja o quadro). lesões orais que aparecem suspeita de uma malignidade devem ser encaminhados para biópsia imediata. Se uma lesão é causada por uma infecção, tais como herpes ou candidíase, em seguida, o tratamento deve ser instituída sem demora.
lesões orais com uma etiologia evidente como trauma ou ulceração aftosa requerem tratamento paliativo e observação para assegurar que a lesão resolve. E se uma lesão é inofensiva e sua causa não explicada, em seguida, uma biópsia escova deve ser executada para determinar se ele é potencialmente pré-canceroso ou canceroso. Este conselho assegura que todas as suspeitas, lesões perigosas são diagnosticados e tratados o mais cedo possível e todas as lesões inimagináveis, perigosos são detectados cedo, quando eles podem ser mais facilmente tratadas ou mesmo curadas.
IMPORTANTE ORAL tendências do câncer
tem havido uma forte tendência de aumento na incidência de câncer de língua em pacientes jovens desde meados 1970s.9 de acordo com o banco de dados de vigilância do cancro da vigilância Instituto Nacional do câncer, Epidemiologia e resultados finais (SEER) do Programa, a incidência de câncer de cabeça e pescoço manteve-se estável em pacientes com mais de 40 anos de idade comparando os períodos 1973-1984 para 1985-1997, enquanto o câncer de língua em adultos com menos de 40 anos aumentou cerca de 60 por cento durante o mesmo período.9
embora o tabaco eo álcool têm sido implicados como fatores de risco tradicionais para câncer bucal em adultos de qualquer idade, estudos têm demonstrado que um número significativo de pacientes jovens, com menos de 40 anos, com câncer oral nunca fumaram ou consumiram álcool. Os investigadores têm teorizado que a duração da exposição a agentes cancerígenos, como o álcool eo tabaco em jovens pacientes com câncer bucal pode ser demasiado curto para transformation.10,11 maligna Além disso, de acordo com a American Cancer Society, a incidência de cancro oral em mulheres aumentou significativamente, e as fêmeas já representam cerca de um terço de todos os casos de câncer bucal. Estes fatos ressaltam a necessidade de um exame da cavidade oral completo em todos os pacientes e não apenas aqueles considerados de alto risco.
A análise computacional DA ESCOVA ORAL BIÓPSIA
A análise assistida por computador de a biópsia escova oral, também conhecido como OralCDx, foi introduzido em 2000. Ele foi o ganhador do American Dental Association (ADA) "Selo de Aceitação", em 2000.
a ADA lançou 2 campanhas nacionais de sensibilização do câncer bucal, o primeiro na 2001 e a segunda em 2003, ea mensagem principal para o público em ambas as campanhas era enfatizar que houve uma nova razão para ver seu dentista: ". teste agora é indolor" a campanha pediu pacientes para ver seus dentistas para exames de câncer bucal e ter manchas brancas e vermelhas inexplicáveis testados de forma indolor. A ADA, através de comunicados de imprensa, afirmou que o sucesso das campanhas foi esmagadoramente positiva.
De acordo com CDx Laboratories, a biópsia escova oral tem sido usado para detectar mais de 5.000 pré-cânceres e cânceres entre lesões que não teria despertado suspeita suficiente para biópsia antes do advento deste teste. A biópsia escova foi integrado no currículo e clínicas em muitas escolas de odontologia nos Estados Unidos, incluindo o nosso, Universidade Virginia Commonwealth.
A técnica de biópsia escova demonstrou ser preciso na identificação de displasia e carcinoma com alta sensibilidade e especificidade na multicêntrico US trial.12 O estudo envolveu cerca de 1000 pacientes e foi conduzido por acadêmicos que se especializou em patologia oral, medicina oral, e cirurgia oral em 35 instituições dentais. Os resultados da biopsia com bisturi e as biópsias foram obtidas da escova, independentemente um do outro e de um modo cego.
subsequentemente realizada investigação adicional sobre a escova de biópsia oral. Comparamos os resultados de biópsias da escova com resultados de biópsias de bisturi que foram desencadeadas como resultado de uma biópsia escova anormais para determinar o valor preditivo positivo da test.13 Determinou-se que o valor preditivo positivo de uma biópsia escova anormal, definido como um medida da probabilidade de que um paciente com uma biópsia escova anormal terá um relatório histológico de displasia ou carcinoma na biópsia bisturi de seguimento, foi de 38,3 por cento.
Este valor é comparável ao valor determinado em ensaio multicêntrico os EUA e significativamente maior do que o valor preditivo positivo para outros testes de rastreio do cancro, como o exame de Papanicolau e mamografia. Simplificando, se um dentista realiza uma biópsia escova e o teste é anormal, quando o paciente é submetido a uma biópsia bisturi de acompanhamento, as chances de que a lesão irá provar ser pré-câncer ou câncer é de cerca de 30 por cento.
< b> INDICAÇÕES pARA a escova bIÓPSIA
As indicações para uma biópsia escova incluem pequeno ou minúsculo, nonsuspicious, comum, inexplicável spots.14 vermelho ou branco Estas lesões têm sido tradicionalmente "assistidos", uma vez que foram pensados para ser sempre benigna e não suspeita suficiente para submeter a biópsia. Ao determinar definitivamente o significado destes tipos de lesões orais, os dentistas já não tem que especular sobre quais são benignos e que são potencialmente malignant.15 Especificamente, lesões benignas-aparecendo que são na verdade benigna são confirmados como tal quando são testados com o biópsia pincel.
Mais importante, aparecem lesões orais benignas que são na verdade pré-cancerosas ou cancerosas são identificadas com o teste. Desde pré-cânceres e cânceres orais início de carreira não são facilmente reconhecíveis pela inspeção clínica sozinho, identificação de lesões orais potencialmente prejudiciais que não teria normalmente sido encaminhados para biópsia representa o grande avanço da ferramenta de biópsia pincel na detecção precoce do câncer e seu precursor lesões.
Contra-indicações para a biópsia da escova são lesões que são altamente suspeitos e exijam biópsia bisturi imediata. Além disso, lesões com um epitélio intacto, como massas submucosas, lesões pigmentadas, fibromas, e mucoceles deve ser feita a biópsia com um bisturi, quando indicado.
ESCOVA BIÓPSIA TÉCNICA
Aprender a realizar a biópsia escova por via oral não requer treinamento extensivo. Um extenso curso on-line gratuito está disponível no site CDx Laboratories em www.oralcdx.com. Além disso, um vídeo de instruções ou CD-Rom sobre a técnica é fornecido a todos os dentistas que solicitam kits de CDx Laboratories (Suffern, NY), os prestadores de OralCDx. Os dentistas estão fornecidos com os kits que contêm todos os materiais necessários para realizar o procedimento de biópsia da escova, assim como instruções completas para uso.
Uma grande vantagem da biópsia escova oral é que não requer anestesia tópica ou local e faz com mínima ou sem sangramento ou dor. O instrumento de biópsia escova tem duas superfícies de corte, a extremidade plana da escova e a borda circular da escova (Fig. 6). De qualquer superfície pode ser usado para obter a amostra. Por exemplo, a superfície plana da escova pode ser mais adequado para lesões na mucosa bucal e mucosa labial (Fig. 7), enquanto que a extremidade circular da escova pode ser utilizado para as lesões na língua lateral e gengiva (Fig. 8 ).
o instrumento de biópsia da escova é fornecido esterilizado e é concebido para se obter um trans-epitelial amostra de biopsia, a captura de células de todas as três camadas do epitélio da lesão. Ao contrário de um exame citológico típico, como um exame de Papanicolaou, que amostras de células única da camada superficial, as amostras de biópsia escova as camadas superficiais e profundas da lesão. As camadas mais profundas do epitélio oral são muitas vezes as únicas camadas que contêm as células pré-cancerosas e cancerosas, que não são amostrados por métodos tradicionais de citologia. A biópsia escova ultrapassa este problema através da amostragem de tecido de toda a lesão para baixo para a membrana basal.
importante no uso da escova, é aprender muito pressão para aplicar e quantas rotações são necessários. A aresta de corte da escova é colocada contra a lesão e mantendo ao mesmo tempo uma pressão firme, rodado no sentido horário. Como você carrega para baixo sobre a superfície do tecido, você deve ver uma pequena ou ligeira curva no eixo da escova antes de começar o seu movimento de rotação. Como você continuar a pressionar firmemente para baixo, dobrar e girar todos no mesmo movimento. Embora o procedimento de biópsia da escova é relativamente indolor, é crucial que seja aplicada pressão suficiente para conseguir uma amostra de biópsia completa, a captura de células de toda a espessura do epitélio.
A escova deve ser rodado várias vezes na maioria dos casos cerca de 5-15 vezes. lesões e ulcerações vermelhas geralmente requerem pouca pressão e algumas rotações enquanto que as lesões brancas, que são tipicamente cobertos com queratina, requerem mais e mais rotações pressão para atingir a membrana basal. Lesões no palato e gengiva também exigem mais rotações e pressão mais firme uma vez que estes sites são queratinizado. Se a mucosa no local da lesão oral fica rosa ou vermelho, e se o sangramento pontual é observada, em seguida, a escova tenha penetrado à membrana basal e uma amostra transepitelial completa foi alcançada. Tipicamente, depois de apenas o procedimento de primeira ou segunda biopsia escova, dentistas sentir muito confiante e adaptado a realização da técnica.
Após a obtenção da amostra, o material celular sobre a escova tem de ser transferido para a lâmina de vidro fornecidos com o kit. A superfície do pincel usado para provar a lesão deve ser rodado na lâmina de vidro de um lado para outro. Transferir o material celular tanto com a escova para o diapositivo usando o mesmo movimento de rotação na lâmina como utilizado na boca. Uma película fina de material que representa a amostra de biópsia deverá ser observado na lâmina de vidro se for mantido contra a luz. Se isso não for evidente, obter material adicional de lesão do paciente que utiliza o mesmo instrumento de biópsia da escova.
Uma vez que a transferência está completa, a lâmina de vidro é, então, inundado com fixador que é fornecido em embalagens individuais e com cada kit. A princípio, pode parecer que as lavagens fixadoras de distância das células do slide desde o fixador muitas vezes transborda o slide. fixador excessiva que transborda da corrediça não é uma preocupação, e é melhor para esvaziar a totalidade do conteúdo do pacote fixador sobre a lâmina.
A lâmina de vidro é posta de lado para secar. Normalmente, após 15 ou 20 minutos, o fixador tem
e secou-se a corrediça está pronto para colocar no suporte de corrediça que é fornecido com o kit. Um formulário de uma página deve ser preenchido e enviado com a amostra da biópsia pincel. A forma é fácil de concluir e inclui informações como nome e prática o número do médico. Ele tem uma série de caixas que podem ser rapidamente marcadas para fornecer o histórico do paciente, seguros e a descrição clínica da lesão.
O slide de teste é colocado de volta no mesmo compartimento de slides em que foi enviado. A lâmina de vidro em seu suporte e a forma de teste são colocados na mailer fornecido.
LABORATÓRIO DE ANÁLISE
Cada biópsia espécime escova é verificado para garantir que o dentista células amostragem de todas as camadas do epitélio . Este mecanismo garante o dentista que os relatórios não são gerados a partir de amostras cujas biópsias pincel não foram realizados corretamente. Raramente, células da camada mais profunda, a camada basal, pode não ter sido recolhida pela biópsia pincel. Isto pode ocorrer se o dentista não aplicar uma pressão suficiente durante a rotação da escova.
Se o número de rotações era insuficiente, a escova podem não ter penetrado à membrana basal. Nesses casos, o laboratório irá detectar a inadequação da amostra, eo dentista será informado de que uma biópsia escova completa da lesão não foi apresentado e é, portanto, inadequada para análise. No caso de um resultado de teste insuficiente, o paciente não é facturado pelo laboratório e deve ser reprogramada e retestados.
A elevada precisão de OralCDx é devido ao fato de que as análises de biópsias da escova orais são realizados com o auxílio de computadores sofisticados e os avanços em reconhecimento de imagem originalmente desenvolvido para o "Star Wars" programa de defesa antimísseis (Figuras 9A & amp;. B). Os sistemas de computador digitalizar cada célula em cada espécime procurando células potencialmente anormais.
O sistema de computador OralCDx foi demonstrada para detectar uma célula anormal entre cem mil células normais de forma semelhante e que aparecem sobrepostas. É este avanço em ciência da computação que faz o teste OralCDx extremamente sensível e confiável. O computador não faz o diagnóstico final, mas apresenta potencialmente células anormais para o patologista em um monitor de computador de alta resolução, para ajudar no diagnóstico da amostra. Com a ajuda deste sistema altamente especializado, o patologista pode detectar tão pouco quanto uma ou duas células individuais anormais em uma amostra de biopsia pincel.
RESULTADOS ORAL ESCOVA biópsia
Se não houver anormalidades celulares são detectados , em seguida, o dentista recebe um relatório de "negativa", indicando que não há evidência de actividade pré-canceroso ou canceroso no espécime apresentados. resultados OralCDx negativos devem ser esperado uma vez que as lesões aparecem inofensivos estão sendo testadas, ea maioria das lesões orais que aparecem benigna irá revelar-se negativo. É importante ressaltar que todos os pacientes com relatórios "negativos" da biópsia escova por via oral devem ser seguidas. As lesões que persistem e permanecem inalterados devem ser testados novamente em 6 meses. As lesões que mudam requerem testar novamente assim que quer o paciente ou o dentista observa a mudança.
Se forem detectadas anormalidades celulares, em seguida, o dentista recebe um relatório de "positivos", que invariavelmente significa que a lesão é pré-canceroso ou cancerosa, ou "atípico", o que significa que não existem células anormais que requerem mais investigação para identificar a sua importância. Um "atípico" amostra da biópsia escova contém células anormais, e isto é importante, uma vez em cerca de um terço destes casos, isso indica uma lesion.13 pré-canceroso ou canceroso Portanto, recomenda-se que todos os pacientes com um relatório de "atípico" seja avaliada por uma biopsia com bisturi. Uma amostra "positiva" contém células displásicas indicando uma lesão pré-canceroso ou canceroso por via oral e, portanto, todos os pacientes com um relatório "positiva" deve receber uma biopsia com bisturi.
O uso da biópsia escova bucal auxilia o dentista, confirmando a natureza benigna de uma lesão (a "negativa" resultado da biópsia do pincel) e identifica as lesões orais podem ser potencialmente (um "atípica" ou "positiva" relatório) pré-cancerosas e cancerosas. Se a biópsia pincel é atípica ou positivo, o dentista também recebe uma impressão de imagens coloridas de anormalidades celulares com uma explicação que o acompanha. Estes são úteis para demonstrar as anomalias para o paciente e para persuadir pacientes com resultados anormais que eles devem seguir-up com o cirurgião oral para biópsia bisturi.
O QUE ESPERAR NA PRÁTICA E o que dizer SEU PACIENTE
com o aumento da incidência de câncer oral em pacientes jovens com menos de 40 anos de idade e em mulheres, juntamente com o fato de que 25 por cento de todos os pacientes com câncer bucal não têm factores de risco, cabe-dentistas para examinar todos os pacientes para o câncer bucal . Pelo menos 5 por cento de seus pacientes irá exibir uma lesão oral, e quase todos aparecerá inofensivos.
Uma vez que a maioria das lesões são comprovados benigna com biópsia escova, antes de executar um, o seu doente deve ser informado de que 1) lesões orais como o que você descobriu são comumente detectados; 2) a maioria provar ser totalmente benigno; 3) que você gostaria de ter a certeza de que a lesão é inofensivo e, portanto, você está indo para testá-lo; 4) o teste não requer anestesia, é indolor e preciso; e 5) se o teste for anormal, então, pelo menos, ele será identificado no início, quando ele pode ser facilmente tratada.
Se o teste de biópsia escova faz em troca fato como "atípica", o paciente deve estar certo de que há não é motivo para alarme. Com base no valor preditivo positivo do teste, você pode explicar que aproximadamente dois terços dos pacientes com um relatório de biópsia brush "atípica" venha a ter inflamação ou outras condições não-cancerosas quando se submetem a uma biópsia bisturi. Desde um terço será pré-cancerosa ou cancerosa, todos os pacientes com um relatório de "atípica" devem ser avaliados para uma biópsia bisturi.
PROBLEMAS DE FATURAMENTO
O dentista realizar a biópsia escova carrega a paciente para um procedimento de biopsia. CDx Laboratories, fornecendo uma análise assistida por computador dos biópsia escova orais, contas separadamente o paciente para os seus serviços. instruções de faturamento são fornecidos em cada kit.
Resumo
Antes de 1955, o cancro do colo do útero já foi uma das causas mais comuns de morte por câncer em mulheres americanas. O aumento da utilização do teste de Papanicolaou entre 1955 e 1992 resultou em uma redução das mortes por cancro do colo do útero nos Estados Unidos por 74 percent.16 Dentistas têm agora uma importante oportunidade para ter o mesmo efeito sobre o câncer oral como o Papanicolau tinha sobre o cancro do colo do útero .
Adjuntos para detecção precoce do câncer, como o exame de Papanicolau para o câncer do colo do útero, a mamografia para câncer de mama, eo teste de PSA para câncer de próstata, foram conspicuamente ausente no campo do diagnóstico oral. Usando a biópsia escova oral, para testar lesões que procuram inofensivos, este facilmente aprendido, o paciente aceite procedimento minimamente invasivo, a biópsia preenche o vazio na detecção precoce do câncer bucal, que acabará por influenciar os pobres morbidade e mortalidade desta doença.
< i> Drs. Svirsky, Abbey e queimaduras são professores de amp Oral &; Maxilo-facial Patologia e Dr. página é Professor Associado de Oral & amp; Maxilo-facial Patologia da Universidade Virginia Commonwealth, Richmond, VA.
Saúde Oral saúda este artigo original.
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"regular dental check-UPS IMPORTANTE": THE AMERICAN DENTAL ASSOCIATION *
"Seu dentista tem recente boas notícias sobre o progresso contra o câncer. É agora mais fácil do que nunca para detectar câncer bucal cedo, quando a oportunidade de uma cura é grande. "
" Em cerca de 10 por cento dos pacientes, o dentista pode notar uma mancha plana, indolor, branco ou vermelho ou uma pequena ferida ".
" Embora a maioria destes são inofensivos, alguns não são. manchas ou feridas bucais deletérios, muitas vezes parecem idênticos aos que são inofensivos -. teste pode distingui-los "
" Para garantir que uma mancha ou ferida não é perigoso, seu dentista pode optar por realizar um teste simples, como uma escova biópsia, que geralmente é indolor e pode detectar células potencialmente perigosas quando a doença ainda está em um estágio inicial. "
" Se o seu dentista percebe algo que parece muito suspeito e perigoso, uma biópsia bisturi pode ser recomendada. Isto geralmente requer anestesia local. Seu dentista geral pode executar este procedimento ou encaminhá-lo a um especialista para isso ".
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