A MENTE SET: "entre uma rocha e um lugar duro"
A separação de um instrumento endodôntico transforma instantaneamente um caso, a partir de qualquer nível de dificuldade foi pré-operatório, para um novo nível de severidade. Dadas as variantes de anatomia que a Mãe Natureza pode ter colocados nos canais, raízes e /ou mandíbula daquele paciente em particular, agora temos adicionado um fator iatrogênica. Na busca para desenvolver melhores instrumentos e técnicas para melhorar a nossa qualidade de atendimento, temos desenvolvido uma "faca de dois gumes", um instrumento que pode cortar e moldar a parede dentina de forma eficiente, e num piscar de olhos, cortar na paz de espírito do operador quando se separa.
Podemos ter 10 ou 12 variações de arquivos de níquel-titânio disponíveis para conduzir o nosso caminho para o sistema de canal, mas não infalível "antídoto" para voltar atrás, uma vez separados. Prevenção da separação de arquivo é sempre mais desejável do que a tentativa de remoção, como é a prevenção de qualquer misadventure.1,2 processual As consequências da separação de arquivo são significativos como a separação pode levar a que acompanha os espaços, por limpar e não preenchidas dentro do sistema de canais radiculares, bem como a remoção desnecessária do excesso de dentina durante os procedimentos de remoção, que de outra forma não seria necessário tinha separação não ocorreu em primeiro lugar. Esta remoção da dentina pode predispor um caso clínico à perfuração, fratura da raiz, e dificuldade em localizar canais, mesmo se o fragmento de arquivo é removido
Há três resultados possíveis que podem ser encontrados ao tratar estes casos:. (I ) Retrieval, (ii) Bypass e selando o fragmento dentro do espaço do canal radicular, (iii) Verdadeiro bloqueio.
o sucesso da recuperação depende da anatomia do canal, o tipo de metal a peça é feita de, a localização no canal do fragmento, o plano em que as curvas de canal, o comprimento do fragmento separado, e o diâmetro do próprio canal. Como um aparte, se um arquivo deve separar, não coloque outro arquivo de níquel titânio rotativo para o canal em uma tentativa de contornar o primeiro.
As chances de a segunda separação de arquivo são muito elevados e as chances de contornando o primeiro, correspondentemente é muito, muito pobre. Seja qual for a lasca de espaço do canal estava disponível, é agora ocupado pelo metal-o "rock". Este é esmagados contra as paredes-a dentina "espada". As propriedades que o tornam um instrumento de níquel-titânio desejável, também pode ser parte da sua maior fraqueza. Rotação de uma curva é grande, mas a rotação através de mais de uma curva no mesmo canal pode ser letal, em termos da vida do instrumento (fig. 1-4).
Por que é tão comum veja instrumentos separados nos terços médios ou apicais dos canais mesiais de molares inferiores, e no mesmo local nas raízes mésio-vestibulares de molares superiores? É por causa da curvatura do canal radicular! Estas raízes não só caracteristicamente curva distal (nos dois vista dimensional, em um filme periapical), mas muitas vezes as curvas do canal MB lingual, e as curvas do canal ML ligeiramente para o vestibular. Estas curvas linguais e bucais não são visíveis no filme.
A primeira pista para o tratamento é de olhar para o local do arquivo de segmento e, nesse ponto, uma força agiu para causar fratura do instrumento. Se o canal aparece linear, assumir que existe uma curva no plano do feixe radiográfico. Se houver uma curva visível no canal, assumir que existe uma segunda curva que não é visível. Isto, obviamente, não conta para erro dos fabricantes. Relatos são muitas, onde o médico afirma que o arquivo foi retirado de um pacote de novo e colocar em seu primeiro uso onde ele imediatamente separado.
Embora seja possível ter defeitos de fabricação, acreditamos que a separação de arquivo geralmente ocorre com a forma como o arquivo é usado. Se uma trajectória de descida é criado com instrumentos de aço inoxidável antes de uma coroa para baixo sequência de uso arquivo NiTi rotativo, o engajamento do arquivo na parede do canal radicular será minimizado, assim, reduzir o estresse e fadiga e, portanto, prevenir a fratura.
alguns dispositivos e /ou sistemas estão disponíveis, concebida para permitir a fragmento, baseado em um princípio de "tubo em forma de manga". O fragmento separado é identificado, e no final coronal é libertada da envolvente dentina através de pontas ultra-sônicas. O "tubo" é colocado sobre a extremidade, e um mecanismo de travamento ou um adesivo é aplicado. O fragmento é então retirado. Embora alguns sistemas são viáveis, a principal desvantagem desta técnica é que uma grande raiz, denso é obrigado a trabalhar na, como o diâmetro dos tubos pode ser bastante grande. Entrando no terço apical de uma raiz mais pequena, curvado pode ser quase impossível para este tipo de dispositivo. Para esses casos, ficando entre o "rock eo lugar duro", e soltando o "rock", com o mínimo de distorção às paredes de dentina rígidos é uma estratégia melhor
TÉCNICA
Passo 1.: óptica e Staging
Sob o microscópio cirúrgico, o acesso é feito no dente. Neste ponto, uma atenção especial deve ser dada à concepção de acesso. remoção tentada sem um microscópio cirúrgico é uma operação de baixo rendimento. Por outro lado, usando um microscópio cirúrgico aumenta muito as chances de recuperação. Tentar remover um fragmento sem visualização adequada altamente corre o risco de perfuração como curvaturas radiculares, embora não visível radiograficamente pode facilmente induzir em erro o médico para remover dentina onde terá pouco benefício para arquivo removal.3
A "fuga Gates- Glidden "é um exemplo de instrumento sendo solicitados a fazer mais do que seu projeto poderia lidar com (Fig. 5). Havia uma saliência dentinária pendendo ao nível da cobertura da câmara, outro triângulo da dentina no orifício canal mesial, e nenhum verdadeiro planagem foi estabelecida. Embora rara, esta broca Gates-Glidden separados na cabeça, e não no eixo como de costume. Este é um fator de estresse colocado sobre esse instrumento em que canal. A corrida para usar instrumentos rotatórios sem estabelecer um acesso em linha reta adequada e uma verdadeira trajectória de descida é um fator importante que contribui para a separação.
O acesso é redefinido, a partir da superfície oclusal com o nível dos cornos pulpares, a o orifício, directamente para baixo tão longe quanto prático para o espaço do canal. Este espaço do canal coronal ao fragmento pode então ser "encenado", onde embotadas brocas Gates Glidden são utilizados de uma forma coroa para baixo para abrir o espaço do canal para o limite do instrumento quebrado. Neste ponto, a visualização do fim coronal do fragmento deve ser possível em média a alta potência no microscópio
Passo 2:. Troughing (Fig. 6)
Uma seleção de pontas ultra-sônicas está disponível para uso nesta fase. Uma longa, fina RCP # 8 ponta de titânio (Obtura Spartan, Fenton, MO) (Fig. 6G) pode ser utilizado em menor consumo de energia, com a ponta para remover aplicada circunferencialmente dentina em torno da extremidade livre do instrumento. Esta é uma remoção lento e cuidadoso da dentina, com água intermitente e do líquido de arrefecimento do ar usado. Este é continuado até certa extensão do arquivo é livre de pé dentro do espaço de canal, e alguns movimentos do fragmento é anotado. Uma vez que algum movimento é visto, uma segunda diamante ponta de zircónio revestido, tal como a RCP-5D (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6H), o UT-4-S ou da SP-2-S (SybronEndo, Laranja , CA) (Fig. 6E), pode ser aplicada com a ponta, uma vez activado em contacto com apenas o fragmento de metal.
o revestimento de diamante torna esta uma ponta de corte muito agressivo se entrar em contacto com as paredes de dentina . A aplicação de dois tipos diferentes de pontas de metal em duas frequências diferentes podem produzir um efeito dissonante que pode "saltar" o fragmento de metal coronariamente dentro do canal. Cuidados devem ser tomados aqui, para remover somente a dentina ao longo da parede segura externa do canal.
unidades gêmeo de ultra-sons, como Endo Unidade de Mini (SybronEndo, Orange, CA) (Fig 6J) ou o Spartan-MTS Unit (Fenton, Missouri) (Fig. 6K) pode ser mais eficiente para este, onde as duas pontas diferentes são carregados e prontos para ir. Além disso, uma unidade pode ser programada para funcionar com a água, enquanto que a peça de mão ultra-sónica adjacente pode funcionar a seco. A água e o ar intermitente do líquido de refrigeração a partir do Stropko (SybronEndo, Orange, CA) no dispositivo de seringa de ar /água, e duas diferentes superfícies de metal activados no fragmento, em muitos casos, pode soltar e mesmo desalojar a peça de metal. Infelizmente, este processo é muito tedioso e muitas vezes pode levar toda uma designação de trabalho (60 a 90 minutos). As pontas ultra-sônicas frequentemente desgastar ou quebrar durante este procedimento. Em um caso difícil, este deve ser um evento esperado.
A diferença de metais (fragmento) é o mais notável durante este estágio. Um fragmento de aço inoxidável absorve a energia ultra-sônica do corpo, e vai mostrar o movimento desde o início. Além disso, distorce facilmente. Um fragmento de níquel-titânio absorve a energia em e /ou perto do ponto de contacto com a ponta, e pode resultar no fragmento gradualmente ficando cada vez menor, como as caneladuras estão desgastadas por a energia aplicada. A propriedade de "memória", onde o arquivo NiTi tende a retornar à sua forma reta quando removido do canal, é uma grande desvantagem na tentativa de remover este fragmento.
Quando a dentina é removido para liberar uma ligação ponto, o arquivo endireita ainda mais e liga-se novamente. Por vezes, o fragmento de NiTi é visto para ser reduzida por flauta flauta medida que o processo continua, e pode resultar em um não-recuperável pedaço menor alojado no canal abaixo do nível da curva. Estes casos têm pior prognóstico (verdadeiro bloqueio) e que fragmento só pode acabar sendo libertada por cirurgia (Fig. 7).
É importante para não tocar o fragmento, tanto quanto possível, mas sim para remover dentina seletivamente em torno do fragmento, que o arquivo resiste a ruptura que geralmente resulta de tocar o metal titânio níquel diretamente. Além disso, a energia ultra-sônica é retransmitida sobre o fragmento de arquivo através da dentina fina em torno do arquivo aumentando a possibilidade de que todo o fragmento será removido no total
Passo 3:. Bypass, Loosen, Bounce
com a exibição movimento fragmento quando a energia ultra-sônica é aplicada, uma pequena (0,06 ou 0,08) arquivo de mão de aço carbono (SybronEndo, Orange, CA) pode ser utilizado para tentar contornar a peça solta. O aço carbono é um fim-de corte, e um metal mais duro que o aço inoxidável ou níquel-titânio. Uma vez ultrapassado, você já recuperou o espaço do canal perdeu na separação inicial do instrumento. Isto deve ser repetido com o aumento gradual tamanhos de diâmetro de arquivos. Como o espaço do canal abre em torno do fragmento, a energia ultra-sônica novamente (diamante ponta revestida) irá ajudar a sacudir o fragmento e pode causar uma "rejeição", onde ele vai passar coronariamente dentro do espaço do canal (Fig. 8).
com bastante movimento, o arquivo deve ser capaz de ser recuperado. É importante perceber que uma vez que ultrapassado, a manutenção da patência alcançado é a chave para o sucesso. Seria fácil simplesmente empurrar o fragmento solto de volta para dentro do canal, se demasiada força foi usado e ou arquivos K cada vez maiores foram avançados muito rapidamente em sucessão. Em termos práticos, pode ser necessário utilizar um grande número de # 6- # 10 ficheiros K (SybronEndo, Orange, CA) para alcançar a permeabilidade e criar um espaço ao lado do fragmento de tal modo que o caminho do canal pode ser inserido e reprodutivelmente alargada.
Como mencionado anteriormente, é mal aconselhado para colocar outro arquivo de níquel titânio rotativo ao lado do primeiro fragmento separado especialmente se o fragmento não foi removido. Pode ter valor clínico para usar com cuidado um arquivo Hedstrom para tentar envolver o fragmento de arquivo e provocá-lo para cima usando uma reta para cima e para baixo movimento vertical. O Hedstrom muitas vezes pode envolver o fragmento e produzir seu lançamento quando um ficheiro K não pode. Se o fragmento de arquivo não pode ser removido ou com ultra-som ou a remoção através do Hedstrom como mencionado (e do canal é negociável com arquivos de mão), ele tem valor para moldar o espaço do canal além do fragmento à mão e não introduzir um ficheiro de níquel titânio rotativo.
Mesmo que o caminho do canal é negociável, a probabilidade de outra separação nesta situação clínica é muito alta.
LIMITAÇÕES
Uma curva grave na raiz limitará a quantidade de dentina que pode ser removida ao longo da parede "seguro" (Fig. 9). Perfuração através do lado da raiz não é incomum, e conhecimento da anatomia da raiz e experiência ditar quando o clínico deve parar antes de empurrar a remoção da dentina ultra-som muito longe. Nem todos os casos vai acabar na recuperação
Bypass e selando o fragmento no lugar pode ser muito bem sucedido, se o canal está completamente limpo em torno do obstáculo, e do terminal apical é selada (figuras 10 & amp;. 11). . Verdadeiro bloqueio também não significa falha automática. Se o volume do espaço do canal foi imersão em hipoclorito de sódio a força, e a concentração crítica de contaminantes bacterianos dentro do canal são suficientemente reduzida, o corpo pode curar em torno desta raiz bem.
O obstante o acima mencionado, a grande maioria dos instrumentos separados podem ser removidos, se feito com cuidado, o tempo e a experiência direita e arsenal, independentemente de que o canal de terceira a separação ocorreu.
Dr. Steven Cohen é um instrutor clínico na Pós-Graduação Endodontia da Universidade de Toronto, Faculdade de Odontologia. Ele mantém uma prática privada limitada a endodontia em Mississauga, ON, Canadá.
Dr. Gary Glassman é um companheiro e examinador para o Royal College of Dentists do Canadá, é o consultor contribuindo endodôntico para Journal Oral Saúde e mantém um consultório particular limitado a endodontia em Toronto, ON, Canada.
< i> Dr. Mounce é, na prática endodôntica privado em Portland, OR e é o consultor contribuindo endodôntico de Saúde Bucal.
Saúde Bucal saúda este artigo original.
Referências
1.Grossman LI. Diretrizes para a prevenção de fratura de instrumentos endodônticos. Oral Surg Oral Med Pathol Oral. 1969 Nov; 28 (5):. 746-52
2.Tidmarsh BG. Preparação do canal radicular. Int Endod J. 1982 Apr; 15 (2): 53-61
3.Wong R, gestão Cho F. microscópica das processual errors.Dent Clin North Am.. 1997 julho; 41 (3): 455-79
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