No mãos nos cursos, que são frequentemente questionado sobre como remover arquivos de níquel titânio rotativos separados (RNT). É uma habilidade que levou anos para aprender e evoluir continuamente. Remoção de arquivos rotativos separados podem ser abordados a partir de muitas perspectivas, ciência de materiais, escolha ponta de ultra-som, o risco de iatrogenias, técnica clínica, etc. Basta dizer que os únicos médicos que não quebram arquivos RNT são aqueles que não o fazem utilizá-los! A prevenção é a chave com respeito a evitar este evento problemático. Em nossas mãos evitar a separação é reforçada, minimizando o envolvimento do arquivo contra as paredes do canal, o uso suave de pressão apical, não forçando um arquivo onde não quer ir passivamente, usando coroa para baixo técnicas de instrumentação e criando um caminho de deslizamento com pequenos arquivos de K até 15 K tamanho do arquivo antes de colocar um arquivo rotativo em qualquer terceiro canal, entre outras estratégias. Além disso, empiricamente nós encontramos o sistema K3 por SybronEndo (Orange, CA, EUA) para criar a melhor combinação de eficiência de corte, a percepção táctil e resistência à fratura entre as muitas marcas de arquivos disponíveis na América do Norte.
O que se segue é o nosso método escolhido para a remoção de ficheiros RNT separadas. Há outros métodos disponíveis e muitos indivíduos que irá promover esses métodos. Como resultado, vamos apresentar o que, empiricamente, tem sido o mais previsível em nossas mãos.
Os métodos de remoção devem ser cuidadosamente escolhidos, como o médico deve tentar remover o fragmento sem empurrar o fragmento apical e criando um pior situação em relação ao inicial. É muito fácil para criar perfurações, canais bloqueados, empurrar fragmentos apicalmente se as forças aplicadas não são adequadas, assim como raízes sobreaquecer e provocar necrose dos tecidos se as raízes são superaquecido.
Uma vez que tenha ocorrido fractura, independentemente do causa, localização da fratura ou outras circunstâncias, as decisões devem ser tomadas rapidamente para resolver a situação de forma produtiva. Simplificando, nesta fase, o clínico deve decidir e, honestamente, se eles têm os equipamentos, habilidades e tempo para remover o fragmento no melhor interesse do paciente. No mínimo, um microscópio cirúrgico e uma vasta experiência com as pontas ultra-sônicas (seus usos, quando é necessária refrigerante, que dicas são apropriadas para o que as aplicações, etc) são obrigatórios. Se esses fatores não estiverem presentes, o dente deve ser encaminhado para um especialista que tem a experiência necessária (Fig. 1). Um fragmento de arquivo, uma vez presente, independentemente da localização pode ser contornado facilmente com arquivos de mão ou não. Em nossa experiência, muito poucos fragmentos, especialmente os além do nível do orifício pode ser facilmente contornado com arquivos K. Mesmo se um fragmento pode ser facilmente contornado, é um desafio para não deslocar o fragmento de sua posição e causar-lhe para descansar em uma posição diferente (mais apical) que, em seguida, impede que seja ignorada. Independentemente da situação dada, irrigação abundante, de preferência com hipoclorito de sódio sob um dique de borracha é absolutamente vital para a visualização do estado actual da posição arquivos dentro do canal.
No sentido mais geral, a remoção do fragmento deve ser feito sem alterar ele morfologia do canal, na medida do possível. Em outras palavras remoção de arquivo deve exigir a remoção mínimo exigido de dentina e tal remoção dentina deve ser tomada a partir de áreas do canal que mantêm risco de perfuração a um mínimo. Depois de retirar um grande número de ficheiros separados, se qualquer porção do ficheiro está em repouso em um caminho de imediato linear para o orifício, isto é, que está acima da curvatura mais significativo da raiz em linha recta com o orifício, há uma oportunidade excelência que o arquivo pode ser removido. Se o arquivo inteiro está além da curvatura, as chances de remoção, embora não impossível, vai cair. Deve haver um benefício significativo para avaliação da relação risco feita no que diz respeito a quanto dentina serão removidos, a fim de facilitar a remoção de arquivos antes de qualquer procedimento de qualquer tipo são realizadas para remover o arquivo. Em nossa opinião, para deixar um arquivo no lugar porque um médico simplesmente não tem a vontade, o tempo, o desejo ou a integridade encaminhar o paciente (dadas as particularidades da situação clínica onde encaminhamento ou remoção era uma opção viável) ou resolver o problema é um verdadeiro mau para o paciente.
no exemplo que se segue, um fragmento de raiz mesial molar inferior será descrito no que diz respeito à remoção do arquivo. A aplicação destes princípios e ideias a outros dentes e situações clínicas é simples.
Uma vez que se decidiu que o clínico dada irão tentar remover o arquivo, o acesso em linha reta é essencial. formadores de orifício pode ser usado para definir completamente e ampliar os orifícios do canal para criar a melhor visualização inicial e compensação do canal em relação à irrigação. Remoção de dentina com pontas ultra-sônicas é quase sempre (com algumas excepções) de distância da "zona de perigo" ou seja, o aspecto furca das raízes mesiais de molares inferiores. Falta de remoção criteriosa de dentina nesta área delicada pode facilmente causar perfuração tira comprometendo seriamente o caso. A dentina deve ser removido conforme necessário na área de maior massa da dentina, que, por exemplo, na raiz mesial dos molares inferiores será o aspecto mesial da raiz mesial, longe da bifurcação e /ou para o istmo entre os dois canais mesiais. Abaixo do orifício, a remoção da dentina para facilitar a remoção, idealmente, nunca mais ser realizada com uma broca, que nunca. O risco de perfuração é simplesmente demasiado elevada, mesmo sob um microscópio cirúrgico. acesso coronal, muitas vezes, precisam ser acentuada para permitir que as pontas ultra-sônicas utilizadas para estar livre para trabalhar em suas pontas, sem tocar nas paredes do acesso ao nível oclusal. Enquanto a estrutura do dente deve ser sempre conservada, enquanto possível, risco de perfuração de remoção de arquivo tentou aumenta exponencialmente se o acesso oclusal é muito pequeno. Basta colocar, na remoção de arquivo tentou, conservação arbitrária da estrutura do dente é contraproducente.
Várias questões devem, idealmente, ser apreciada antes da remoção de fragmentos de arquivos RNT é tentada. Primeiro, arquivos separados por causa de qualquer forças de torção e fadiga cíclica ou alguma combinação dos dois. Uma descrição de tais fontes de instrumento fractura foi detalhado elsewhere.1-5 Basta dizer que a remoção de segmentos da RNT é ligeiramente diferente, com base na origem da falha. Os segmentos que ter fraturado como um resultado da falha de torção tendem a ser menores 1-3mm e encravado muito firmemente em barbatanas canal, curvaturas canal agudas e restrições estreitas que não pode ter previamente ser abertas com um criado mão planagem. A origem da falha de torção é instrutivo. Frequentemente tal falha de torção surge porque a maior diâmetro do arquivo tem potência suficiente por trás dele fornecida pelo motor eléctrico para permitir que parte do ficheiro para cortar e deve a ponta do ficheiro de se tornar bloqueado em um canal, ele pode muito facilmente agarrar. Como uma clínica de lado, é importante que os médicos não dependem da função auto reverso do dado motor elétrico para deixá-los saber quando é hora de remover o arquivo do canal. Em essência, o médico não deve usar o alarme auto reverso como um "limite de velocidade" até que eles acreditam que podem forçar o arquivo para comprimento.
Alcançar o acesso ao aspecto mais coronal do arquivo pode ser realizado várias formas. Em primeiro lugar, o método de acesso mais fácil depende muito do nível no canal no qual o arquivo descansa. Se o arquivo estiver no terceiro coronal de uma raiz, pode ser possível simplesmente dar uma pequena dica ultra-som e com um movimento anti-horário suave ao redor do aspecto coronal do arquivo descontrair o fragmento para fora do canal.
separações do arquivo que estão nos terços médio e apical de raízes são obviamente mais complexa. separações terço médio geralmente a primeira requer o uso de abridores de orifício para remover terceira dentina coronal acima do arquivo. Os arquivos Shaper K3 (SybronEndo, Orange, CA, EUA) de 0,12, 0,10 e 0,08 conicidade todos poderia ser usado para realizar uma tal função. É digno de nota que os Formadores, ou qualquer tal abridor orifício irá criar apenas um funil cónico até ao nível do aspecto mais coronal da separação e, geralmente, não vai permitir a visualização da cabeça arquivo. Normalmente, alguns remoção de dentina circunferencial com uma ponta de ultra-som é necessário para visualizar totalmente a cabeça de arquivo.
separações de arquivos no terço apical de raízes são mais exigentes. Em termos mais gerais, se a separação de arquivo está para além do ponto de maior curvatura da raiz, sua remoção é duvidoso, como, acesso a conseguir a remoção é vital para visualizar o arquivo acima do ponto de maior curvatura. Através da remoção de dentina mínima sobre o aspecto mais coronal de tal arquivo, se uma parte da cabeça pode ser exposto, as chances de aumento de remoção.
dicas de ultra-som de todos os tipos, quando colocado no arquivo de NiTi rotativo separados diretamente com frequência levar à ruptura da parte exposta do ficheiro deixando um fragmento mais apical no lugar que é mais frequentemente muito mais difícil de remover. É importante perceber que o arquivo é removido pela eliminação das forças que lhe são colocadas pelos paredes do canal e não pela vibração direta do arquivo. Dito de forma diferente, é a remoção da dentina (em torno do arquivo) que libera o arquivo e permite que ele se mova coronariamente. Vários problemas dignos de nota são dignos de menção a este ponto.
Como mencionado, tanto quanto possível, a remoção de dentina deve ser sempre longe da bifurcação e em direção à parede do canal com o maior volume de dentina. Em segundo lugar, pulsos de energia de ultra-sons durante a remoção são breves e exigem o mais leve toque. Não é necessário para remover grandes quantidades de dentina para remover a maioria das separações. Na realidade, muitos fragmentos de arquivos podem ser removidos com apenas a menor quantidade de remoção de dentina pré-formada de forma seletiva. Tal remoção é mais dependente de colocação de energia ultra-sônica e tipo de ponta de ultra-som, em vez de a enorme quantidade de energia e /ou a duração do uso de ultra-som. Tais impulsos de energia ultra-sónica estão normalmente 1-2 segundos de cada vez com pausas seguido de irrigação e de secagem e /ou de todo o processo pode ser realizado com jacto de água de luz para evitar a acumulação de calor na raiz. É inteiramente possível para empurrar demasiado duro em um arquivo e quer quebrar o arquivo como mencionado ou realmente empurrar o arquivo apical e fazer a remoção menos provável e mais complexo.
É importante ter a visualização ideal durante todo o processo . É possível usar o Stropko Irrigator a pulsar um ar de pressão reduzida significativamente abaixo de um tal canal bloqueado por um arquivo separado ou para irrigar frequentemente com qualquer SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, EUA), hipoclorito de sódio, ou clorexidina (2% , Vista produtos Odontológicos, Racine, WI, EUA) e secos com cones de papel (Fig. 2). preferência pessoal médico que orienta o método pode ser utilizado. O ponto importante é que a remoção do arquivo é realizado através de visualização direta e as pontas ultra-sônicas nunca são usadas sem ser capaz de visualizar diretamente o arquivo cuja remoção está sendo tentada. O movimento de uso de arquivo de ultra-som é sentido anti-horário e, se possível, conforme mencionado; o arquivo RNT não é tocado, se ele pode ser evitado.
O desafio em saber onde para remover dentina para a remoção de arquivos resulta de apreciar o caminho do arquivo separado que é invisível porque está embutido no canal. Em outras palavras, a parte do arquivo que pode parecer estar em linha reta dada a orientação da cabeça do arquivo que é visualizado pode ser qualquer coisa, mas. Como mencionado, a remoção de estrutura dentária devem respeitar a bifurcação e quaisquer finos "perigo" áreas de espessura de dentina onde a remoção de dentina excessivamente e /ou desnecessariamente pode levar à perfuração.
Durante a aplicação de energia ultra-sônica é vital para ter a ponta de ultra-som não toque em qualquer paredes do canal de acesso, de modo a não reduzir a quantidade de energia aplicada à ponta.
Após a remoção circunferencial da dentina no terceiro dado do canal em torno da cabeça do arquivo, muitas vezes o arquivo começará a se mover e pode até saltam para cima e endireitar no canal e remoção pode ser complicado porque o arquivo precisa de um caminho linear de saída para ser removido do canal. Quando o arquivo aparece, é mais fácil para realmente separar a cabeça do arquivo que agora está deitado sobre a parede do canal oposto e irrigar a esta parte do arquivo e, em seguida, "pop up" o fragmento restante. Alternativamente, por vezes, a aplicação de maior energia ultra-sônica de pulsos curtos (1-2 segundos) no próprio arquivo pode fazer a saída arquivo do canal inteiramente (nos autores de opinião empírica, esta é a única indicação para tocar o arquivo diretamente com um ultra-som dica). Alternativamente, se o arquivo eleva para fora do canal parcialmente, muitas vezes é, possivelmente, para, em seguida, ignorar o arquivo com um arquivo Hedstrom e "pegar o arquivo up" e levá-lo para fora do canal. Além disso, uma vez que o arquivo foi retirado do canal um pouco, também é possível ocasionalmente para irrigar o segmento remanescente para fora do canal.
Independentemente do método particular de remoção de arquivo tentativa é muito importante para tentar para manter o máximo de dentina ao longo do trajeto do canal quanto possível e fazer todo o possível para minimizar as chances de perfuração ou posterior fratura radicular devido à remoção de excesso de zelo de estrutura dentária, mesmo que a raiz não é perfurado. Esta habilidade de remoção de arquivos de titânio níquel rotativo é uma habilidade ordem mais elevada que requer prática, dentes de preferência em extraídos, certamente um microscópio cirúrgico para a maior visualização e comando sobre o local da cirurgia e irrigação ideal e uma variedade de pontas ultra-sônicas. Isso requer tempo, paciência e foco para realizar cada etapa subsequente ao mais alto nível para alcançar o objetivo pretendido de remoção do rotary separados (Fig. 3).
Dr. Richard Mounce é, na prática endodôntica privado em Portland, Oregon, EUA. Dr. Mounce é o autor de um DVD abrangente sobre a limpeza, corte e embalagem do sistema de canal radicular para o clínico geral. O material também está disponível como áudio CD e como um pay web cast per view. Para informações: [email protected]
Dr. Gary Glassman é o editor endodôntico de Saúde Bucal Dental Journal, um companheiro e examinador endodôntico para o Royal College of Dentists do Canadá, Ex-Presidente da George Hare Endodontia Study Club eo H.M.Worth Radiologia Study Club. Ele mantém um consultório particular, Especialistas endodônticos em Toronto, Ontário. Ele pode ser alcançado através de seu website www.rootcanals.ca.
Dr. Mounce e Glassman não têm interesse comercial em qualquer um dos produtos mencionados neste documento.
Saúde Oral saúda este artigo original. Referências disponíveis mediante solicitação.