Abstract Background
Role-substituição descreve um modelo de atendimento odontológico, onde profissionais de odontologia (PCDs) fornecer alguma da actividade clínica anteriormente realizada por médicos de clínica geral dentários. Este tem o potencial de aumentar a eficiência da técnica, a capacidade de cuidados e reduzir os custos. A eficiência técnica é definida como a produção de a quantidade máxima de saída de uma dada quantidade de entrada de modo que o serviço opera no isto é óptimo nível de produtividade fronteira de produção. investigação académica em eficiência técnica é cada vez mais utilizado em cuidados de saúde, embora nenhum estudo investigou a eficiência do NHS odontologia ou função de substituição na prática odontológica de alta rua. O objetivo deste estudo é analisar os obstáculos e facilitadores que existem para role-substituição, em consultórios dentários gerais no SNS e para determinar o modelo mais tecnicamente eficiente para role-substituição.
Métodos /design
um questionário de triagem será enviado para DCPs para determinar o tipo e localização de modelos-substitutiva empregados em consultórios dentários NHS do Reino Unido (UK). entrevistas semi-estruturadas, então, ser realizada com proprietários de prática, DCPs e pacientes em locais seleccionados identificadas pelo questionário. Detalhe será gravado sobre a estrutura organizacional da equipe do dental, o número de horas NHS funcionou ea atividade clínica realizada. As entrevistas continuará até saturação e irá gravar as opiniões e atitudes dos membros da equipe dental. Os números finais de entrevistas será determinado pela saturação.
A segunda obra-stream irá analisar a eficiência técnica das práticas selecionadas usando Análise Envoltória de Dados e Stochastic Frontier Modeling. O primeiro é uma técnica não-paramétrica e é considerada como sendo uma abordagem altamente flexível para aplicações sanitárias aplicadas. O último é paramétrica e baseia-se em modelos de regressão de fronteira que estimam uma função de custo convencional.
Discussão
Maximizar a saúde de um determinado nível e combinação de recursos é um imperativo ético para os planejadores de serviços de saúde. Este estudo irá determinar a eficiência técnica do papel de substituição e assim responder a uma das principais recomendações da análise independente do NHS odontologia na Inglaterra.
Fundo
Maximizar a saúde para um dado nível e misture de recursos é um imperativo ético para planejadores de serviços de saúde [1]. Em 2009, a Revisão Independente do Serviço Nacional de Saúde (NHS) odontologia na Inglaterra concluiu que havia uma enorme necessidade de fazer o melhor uso de toda a força de trabalho dental [2]. Como resultado, o Departamento de Saúde (DH) começou a pilotar um novo contrato dentário NHS em 2010, com uma "ênfase na prevenção, enquanto o tratamento dos pacientes que respondam às necessidades de forma mais eficaz" [3].
Criando uma força de trabalho que é apropriado para as futuras necessidades do SNS é imperativa e Birch argumenta que quatro determinantes subjacentes são fundamentais: tamanho da população, o nível de doença (ou necessidade de cuidados) nesta população, o nível de serviço necessário para atender a essa necessidade e a eficiência técnica da força de trabalho [4]. Enquanto os dois primeiros estão fora do controle dos planejadores de serviços de saúde, estes últimos são sujeitos a alterações e um aspecto da eficiência técnica (produtividade), que é sub-utilizado em odontologia é o papel de substituição. Role-substituição descreve um modelo de atendimento em que os profissionais de odontologia (DCPs) fornecer a actividade clínica antes desempenhadas por médicos dentistas gerais (PIBs) [5]. A utilização inovadora do presente modelo tem o potencial para aumentar a eficiência da técnica, aumentar a capacidade de cuidados e reduzir os custos de serviço.
Eficiência técnica é definida como a produção de a quantidade máxima de saída de uma dada quantidade de entrada de [6] assim que o serviço opera na produção de fronteira ou seja, nível óptimo de produtividade. investigação académica em eficiência técnica é cada vez mais utilizado em cuidados de saúde [7], embora nenhum estudo investigou a eficiência do NHS odontologia ou examinou o impacto do papel de substituição na prática odontológica de alta rua. Em vez disso, NHS provisão de serviços odontológicos desenvolveu historicamente, com níveis de prestação de serviço futuro que será determinada por níveis anteriores de atividade, num momento em que os níveis de doença ao nível da população estão a reduzir [8]. Este desfasamento entre prestação de serviços e experiência da doença foi autorizado a continuar e é influenciada por uma série de fatores, incluindo a influência política da profissão, uma fusão entre a necessidade dental e da procura de serviços odontológicos e fornecedor demanda induzida [9]. Dada a melhoria projectada a saúde bucal da população [8], essa disparidade entre o nível de prestação de serviços e nível de necessidade dental é susceptível de deteriorar ainda mais. Se este problema não for solucionado, os recursos do NHS poderia continuar a ser dedicado à utilização de profissionais qualificados bem pagos e para realizar tarefas relativamente simples em uma população prática cada vez mais saudável que o pessoal menos onerosas são competentes para realizar.
Ao contrário de seu médico homólogos, que recebem apoio substancial do NHS para o investimento em capital e despesas de trabalho, alta rua consultórios dentários funcionam como pequenas empresas discretos independentes, onde a rentabilidade e um fluxo de caixa adequado são essenciais para a sobrevivência. Como resultado, o PIB são muito sensíveis aos incentivos dentro do contrato dental [10-12], embora os padrões de motivação e profissionais intrínsecas também pode ser moderadores importantes [13]. Retrospectiva sistemas de taxa-de-serviço têm sido mostrados para levar a um tratamento over-a fim de maximizar o lucro [9, 11, 14]. Potenciais sistemas per capita reduz o risco financeiro para o terceiro pagador partido, mas à custa de paciente-selecção ( "poupar" e o "dumping") e sub-tratamento [15, 16].
Pesquisa empírica da medicina sugere que os enfermeiros com formação adequada pode oferecer cuidados de alta qualidade que corresponda médicos em cuidados preventivos de saúde, a rotina de acompanhamento de pacientes com condições a longo prazo e como o primeiro contato das pessoas com doença menor [17-19]. No entanto, os ganhos de eficiência só são possíveis se os médicos parar de executar as tarefas delegadas a enfermeiros e concentrar-se em tarefas que só eles podem executar [20].
Objetivo analisar
O objetivo deste estudo é explorar as barreiras e enablers ao papel de substituição a partir da perspectiva dos PIBs de alta rua, DCPs e pacientes. Além disso, pretende-se determinar a eficiência técnica da utilização de papel de substituição na prática odontológica de alta rua no NHS no Reino Unido
Estudo objetivos
Os objetivos são:. 1. Realizar um estudo transversal para determinar os padrões atuais de trabalho de DCPs em alta rua NHS consultórios dentários através do Reino Unido.
2. Para realizar entrevistas semi-estruturadas com PIBs, DCPs e pacientes para explorar barreiras /facilitadores para o maior uso de papel-substituição; entrevistas também será usado para desenvolver uma compreensão da configuração da equipe dental, recolher os dados de entrada (NHS horas trabalhadas) e obter consentimento para coletar os dados de saída.
3. Recolher os dados de saída (atividade clínica) da entidade adjudicante competente do NHS.
4. Use Análise Envoltória de Dados (DEA) para identificar o nível prevalecente de saídas que são produzidos pelas entradas para determinar o modelo-substitutiva que se encontra mais próximo da fronteira de possibilidades de produção ou seja, design de serviço ideal.
5. Realizar Stochastic Frontier Modeling (SFM) para avaliar a validade externa do DEA.
6. Examinar como a eficiência técnica das diferentes modelos-substitutiva varia entre os diferentes sistemas de pagamento retrospectivos e prospectivos para adultos e crianças no Reino Unido.
Métodos
O estudo recebeu aprovação ética do País de Gales do Norte Comitê de Ética em Pesquisa (Central & amp; Leste) (REC - 12 /WA /0403; IRAS - 114876).
Work-stream Uma
quadro Amostra
diferentes modelos de papel de substituição serão identificados pelo rastreamento DCP utilização com um questionário de triagem inicial enviada a todos os membros da Sociedade Britânica de Higiene Dental e Terapia. Isto irá fornecer dados sobre os padrões de trabalho e a extensão e tipo de papel de substituição utilizados em diferentes consultórios dentários de alta de rua que trabalham no âmbito do SNS. Irá também permitir a localização dos diferentes modelos de ser mapeados usando o software ArcGIS e a privação social da área onde a prática reside a ser determinado. NHS consultórios dentários que utilizam papel de substituição será então propositadamente amostradas com base dos modelos mais utilizados, tendo em conta o tipo de sistema de remuneração empregada, sua localização geográfica e do nível de privação.
Ambiente /context
Após o consentimento, um membro da equipe de pesquisa irá incorporar-se nos consultórios dentários NHS alto rua selecionados.
a coleta de dados
entrevistas semi-estruturadas serão realizadas tanto com o PIB principal eo DCP de cada prática NHS para determinar as barreiras e facilitadores para role-substituição. As contas não serão automaticamente privilegiada e será contrastado com as observações feitas pelo pesquisador, que será gravado in situ.
As entrevistas continuará até saturação e também irá gravar a estrutura organizacional do modelo de role-substitutiva empregado eo número de horas trabalhadas NHS pela equipe (dados de entrada). Consentimento também será procurado para permitir que a entidade adjudicante NHS relevante a ser contactado para cada prática, a fim de recolher os seus níveis de atividade clínica (dados de saída).
Os pacientes também serão entrevistados em cada prática para determinar a aceitabilidade social impacto poderia ter sobre a organização e eficiência dos serviços que utilizam papel de substituição. Cartas será enviado a uma amostra aleatória de pacientes adultos que estão prestes a participar quando o PIB e DCPs está sendo entrevistado. As cartas, fichas de informação e formulários de consentimento será enviado duas semanas de antecedência para permitir uma oportunidade para os pacientes para fazer qualquer pergunta. A análise dos dados Os pacientes serão convidados a retornar seus formulários de consentimento antes da sua nomeação no selado e endereçado envolto fornecida para garantir que uma consulta com o entrevistador pode ser feito na prática em torno da data da sua nomeação dental para minimizar os inconvenientes.
coleta e análise de dados será executado simultaneamente para facilitar a análise comparativa constante. O quadro de codificação inicial será desenvolvido a partir dos cinco primeiros entrevistas, dependendo do número de temas identificados. Isto irá permitir que possíveis problemas sejam identificados numa fase inicial, que podem então ser discutidas e reconciliados. A gravação de cada entrevista será transcritas na íntegra e entrou em NVivo em um computador pessoal. A análise temática será realizada de acordo com as recomendações da Braun & amp; Clarke para desenvolver um quadro de codificação [21]: 1. A equipa de investigação vai mergulhar nos dados através da leitura e re-leitura das transcrições e anotando idéias e padrões emergentes.
2. códigos iniciais serão gerados, observando características interessantes nos dados brutos de forma sistemática em todo o conjunto de dados.
3. Os códigos serão agrupadas em temas potenciais procurando semelhanças e diferenças entre os códigos gerados.
4. Temas serão então confrontados com os extratos codificados e os dados brutos para garantir que eles formam um padrão coerente e são representativos do que os participantes estavam tentando transmitir.
5. Os temas serão examinados para ver como eles formam um sistema coerente de significado e um "mapa" temática dos códigos será gerado mostrando a sua inter-relação.
6
. exemplos vivos e representativos de cada código tema eo tema será então seleccionada que se relacionam com a questão de pesquisa.
Para facilitar a triangulação, as transcrições serão lidos separadamente pela equipe de pesquisa separadamente [22]. Estes serão então reunidas e editadas para produzir a versão final do quadro de codificação, com todas as disputas sendo resolvido usando um sistema de votação por maioria.
Como os resultados da Workstream Two tornou conhecido, a análise temática será re-examinado para determinar se existem diferenças sistemáticas entre as práticas eficientes, indiferentes e ineficientes identificados.
Work-stream dois Referencial teórico
DEA identifica o nível prevalecente de saídas que podem ser produzidos por um determinado nível de entradas e assim determina qual modelo substitutivo encontra-se mais próximo da fronteira de possibilidades de produção. É uma técnica não paramétrica que utiliza uma fronteira de eficiência segmentado-linear e uma metodologia de programação linear [23, 24]. Ele requer poucas hipóteses de ser satisfeitos e é considerada como sendo uma abordagem altamente flexível, que tem sido utilizado em uma variedade de aplicações de saúde pragmáticas [23, 24]. Ao contrário das técnicas paramétricas, DEA pode determinar a eficiência relativa de diferentes modelos e pode ser realizada sem especificar explicitamente as relações formais entre entradas e saídas, a priori, [25].
SFM é paramétrica e baseia-se em modelos de regressão de fronteira que estimam um convencional função de custo. Os residuais, em seguida, formar a medição da eficiência e o termo de erro é dividido em um termo de erro estocástica e um termo ineficiência sistemática. SFM tem a vantagem sobre DEA em que o erro é contabilizada. No entanto, há uma série de desvantagens: pressupostos relativos à duração ineficiência no modelo pode ser restritiva, a abordagem pode confundir ruído estatístico com a ineficiência; análise adicional é por vezes necessária para separar os diferentes componentes do termo ineficiência para determinar a eficiência técnica [23, 26, 27]. Como resultado, Hollingsworth e Peacock recomendam que a validade externa de um modelo de eficiência técnica deve ser testado; isso será feito através da comparação de avaliações de eficiência em ambos DEA e SFM usando os mesmos dados [28]. Isso também irá ser triangulada com os resultados de Workstream One.
Amostragem
Os dados de entrada e saída coletados de Workstream Um será usado para realizar a DEA e SFM.
A coleta de dados
A estrutura organizacional da a equipe dental e do número de horas trabalhadas NHS serão recolhidos pela Workstream One e será usado como os dados de entrada do DEA e SFM. Para os dados de saída, medidas intermédias de atendimento ao paciente será utilizado atividade clínica ou seja, em vez de ganho de saúde. Isto é semelhante à abordagem adoptada em estudos de eficiência técnica em medicina, uma vez que os resultados de saúde são mais difíceis de determinar ao longo de um curto espaço de tempo e pode ser influenciada por uma série de fatores que são externos ao sistema de prestação de cuidados de saúde, por exemplo, privação social [1]. A análise dos dados
Eficiência em DEA é definida como a razão entre a soma ponderada das saídas para a sua soma ponderada de entradas [29]. Os pesos são específicos para cada unidade de forma que 0 ≤ "modelo-substitutiva" ≤ 1 e um valor da unidade implica eficiência técnica completa em relação aos outros modelos sob escrutínio. Uma vez que os pesos não são conhecidos à priori, que são calculados a partir da fronteira de eficiência comparando um modelo com uma outra [30]. DEA calcula todos os conjuntos possíveis de pesos que satisfaçam todas as restrições e produz a maior pontuação eficiência. Isto será referido como um problema de programação linear matemático, restringindo o numerador (saída) do índice de eficiência para ser igual a um e minimizando a entrada ponderada [30]. O modelo será resolvido dando a cada modelo-substitutiva da amostra um escore de eficiência. O modelo irá calcular a Z fator necessário para reduzir a entrada de cada modelo para uma fronteira formada pelos modelos restantes e será eficiente se Z é igual a um. Esta unidade composta fornece metas para a unidade ineficiente e Z representa as entradas máximos em uma especificação de serviço que mantém a saída de corrente [30].
A análise será realizada seguindo a orientação geral por Hollingsworth [1]. eficiência técnica será determinado através de uma série de saídas com base nos "sinais vitais" e dados de atividade. Papel de substituição será considerado ineficiente se o valor ideal para o problema de programação linear é inferior a um. Se o valor óptimo é igual a um e se existem óptimas multiplicadores positivos, então o modelo será considerada eficaz. Melhorias na eficiência irá então ser explorado por uma redução proporcional das entradas. modelos eficientes, indiferentes e ineficientes serão identificadas e relacionadas com os resultados de Workstream One.
modelagem de fronteira estocástica irá estimar a função da eficiência utilizando um modelo de regressão de fronteira. O erro padrão será, então, usado para fazer avaliações de quão longe cada modelo role-substitutivo difere do uso mais eficiente do papel de substituição. As estimativas de diferenças entre a eficiência será analisado e interpretado.
Os resultados de ambas a DEA e SFM será trianguladas com os resultados de um Workstream e interpretado em conformidade. Ambos DEA e SFM são técnicas de modelagem econométrica e, como tal, não necessitam de um cálculo de potência formal. Eles não testar uma hipótese estatística com base em uma abordagem freqüentista.
Discussão
Dada a abordagem ad hoc para organização de serviço odontológico no SNS, é importante para determinar o modelo mais tecnicamente eficiente para role-substituição, a priori
. Na odontologia, o papel de substituição tem o potencial de aumentar a eficiência e eficácia na prestação de serviços [31] e aumentar a capacidade de cuidar [32], embora isto possa ser situação específica [33]. Portanto, não é apenas crítico para determinar os modelos-substitutiva tecnicamente mais eficiente, é igualmente importante para explorar os valores dos decisores políticos e provedores para determinar os fatores que afetam a implementação de tais projetos inovadores e como pacientes veria tal mudança no serviço de projeto [1].
Este estudo será o primeiro em odontologia para examinar a eficiência técnica da prestação de serviços e foi apoiada por um Instituto Nacional de Serviços de Saúde da pesquisa em saúde e concessão Research Entrega (11/1025/04) . Ele tem o potencial de fazer uma contribuição específica para o futuro comissionamento de serviços de todo o Reino Unido e para o desenvolvimento do novo contrato dentário NHS na Inglaterra e País de Gales. Ele irá informar os grupos profissionais do projeto o mais ideal, uma questão crítica para diretores de prática na Inglaterra e no País de Gales como renda será limitado sob o sistema de pagamento prospectivo proposto. Ela irá permitir um quadro para a inovação a ser desenvolvido para transformar a prestação de serviços e será de interesse directo para os decisores políticos e planejadores de serviços de saúde.
Declarações
Agradecimentos
Este projecto foi financiado pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde Serviços de saúde e programa de investigação de entrega (número do projeto 11/1025/04).
Esta está a apoiar o programa de pesquisa e o envolvimento de todos os quatro autores na preparação do manuscrito.
Departamento de interesses concorrentes de saúde
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
PRB fizeram o pedido inicial para o Instituto Nacional de Serviços de Saúde da pesquisa em saúde e fluxo de financiamento de Entrega Research. PRB redigido o manuscrito original e recebeu comentários adicionais a partir RMCD, MT e SB. MT fornecida supervisão sobre os aspectos relacionados com a Dental Saúde Pública e RMCD e SB forneceu dados adicionais nas seções qualitativos e econométricos, respectivamente. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
