Abstract
Fundo
O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar a sobrevivência de implantes dentários colocados após a cirurgia ablativa, em . pacientes afetados por câncer de boca tratados com ou sem radioterapia
Métodos
foram coletados dados de 34 pacientes (22 do sexo feminino, 12 do sexo masculino, com idade média: 51 ± 19) com tumores orais malignos que tinham sido tratados com cirurgia ablativa e recebeu a reabilitação de implante dentário, entre 2007 e 2012. radioterapia pós-operatória (menos de 50 Gy) foi entregue antes da colocação do implante em 12 pacientes. Um total de 144 implantes de titânio foram colocados, em um intervalo mínimo de 12 meses, no osso residual irradiado e não irradiado.
Resultados da perda do implante era dependente da posição e localização dos implantes (P = 0,05- 0,1). Além disso, a sobrevivência do implante era dependente de se o paciente tinha recebido radioterapia. Este resultado foi estatisticamente altamente significativa (P & lt; 0,01). Se o implante foi carregado é outro altamente significativa (P & lt; 0,01) a sobrevivência factor determinante. Observou-se resultados significativamente melhores quando o implante não foi carregado até pelo menos 6 meses após a colocação.
Conclusões
Embora o desenho retrospectivo deste estudo poderiam ser afetados pela seleção e informação preconceitos, podemos concluir que um protocolo de carga atrasada irá dar a melhor chance de osseointegração, estabilidade e, em última análise, a reabilitação dental eficaz.
Palavras-chave
implantes dentários fundo osseointegração radiação
câncer de cabeça e pescoço é o câncer mais comum em todo o mundo com uma incidência global estimada de 500.000 novos casos por ano, três quartos dos quais estão em países subdesenvolvidos. A grande maioria (aproximadamente 90%) dos casos de câncer de cabeça e pescoço são carcinomas de células escamosas [1]. De acordo com uma recente revisão, nos Estados Unidos, a taxa de sobrevida em 5 anos de câncer de cabeça e pescoço é de 57% [2]. Os doentes com cancro oral são geralmente tratados por uma combinação de radioterapia e cirurgia ablativa. Após a cirurgia radical de câncer, a reabilitação oral de um paciente é um procedimento exigente. Seguindo radiação e ressecção cirúrgica, a maioria dos pacientes sofrem de defeitos de tecido mole e duro, resultando em incapacidades funcionais e deformidade estética [3]. reabilitação dentária usando próteses convencionais pode ser comprometida ou impedida por mudanças desfavoráveis na anatomia oral e radioterapia pode produzir mucosite, xerostomia e interrupção de processos de reparação óssea [3]. Nesta situação, os implantes dentários pode potencialmente resultar em uma reabilitação oral mais eficaz em termos de mastigação, estética e função de discurso. No entanto, até mesmo no tratamento de implante em pacientes de cancro oral é um desafio porque o osso no qual os implantes são colocados tem sido frequentemente dentro do campo de irradiação, ou é enxertada. aumentos falha do implante quando eles são colocados em osso irradiado [3], em parte porque a radioterapia pode resultar em fibrose progressiva dos vasos e dos tecidos moles, conduzindo a capacidade de cura reduzida. Em radiações adição impede a osseointegração de implantes através da redução da vascularização óssea, clinicamente expressa como osteorradionecrose. A interação entre a radiação ionizante e tecido provoca danos ao osso, periósteo e tecido conjuntivo da mucosa e do endotélio dos vasos, que em fases posteriores leva a hipóxia, hipocelularidade e hipovascularização nos tecidos afetados, ea perda de resistência contra infecções e trauma [4, 5]. deiscência tecido e osteoradionecrose pode ocorrer, e leva muitas vezes à perda do implante. tratamento com implantes de pacientes irradiados depende de questões como o momento da colocação do implante em relação à terapia de radiação, o local anatômico escolhido para a colocação do implante, a dose de radiação naquele local e o consequente risco de osteorradionecrose [6, 7]. O objetivo do presente estudo, avaliar a sobrevivência de implantes dentários em pacientes acometidos por câncer de boca, tratados com cirurgia e radioterapia.
Métodos
Este estudo foi conduzido como um estudo retrospectivo no Departamento de Bucomaxilofacial Ciência da Universidade Sapienza de Roma. Os dados foram coletados por um período entre 2007 e 2012. O estudo foi composta por 34 indivíduos (22 fêmeas, 12 machos) com tumores orais malignas (22 na mandíbula /assoalho da boca, 12 na maxila) que foram submetidos a reabilitação de implante dentário. Os pacientes foram submetidos à cirurgia ablativa com ou sem radioterapia adjuvante. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da "Sapienza" de Roma (ref. N ° 3452). Todos os indivíduos deram o seu consentimento informado assinado com o procedimento médico-cirúrgico e para a utilização dos dados da pesquisa. A idade média dos pacientes no momento da cirurgia foi de 51 ± 19 anos. Os pacientes com determinada doença sistêmica (diabetes mellitus não controlada) e fumantes foram excluídos [8]. O tumor mais prevalente diagnosticado foi carcinoma de células escamosas (n = 16). Outros tipos de tumores foram: ameloblastoma (n = 6); osteossarcoma (n = 4); adenoma pleomorfo (n = 4); displasia fibrosa (n = 2); e nasoangiofibroma (n = 2). defeitos orofaciais em 26 pacientes foram reconstruídos microcirurgicamente usando uma variedade de técnicas de aba revascularizada (Figura 1). Um total de 168 implantes de titânio foram colocados no osso residual irradiado ou não irradiado, com um intervalo mínimo de 12 meses entre irradiação e colocação do implante. Este procedimento foi realizado por um cirurgião oral experiente (G.P). O comprimento mínimo do implante foi de 10 mm. Neste estudo, indirectamente osso irradiado foi considerado como não irradiado. O intervalo de tempo entre a cirurgia radical oral do cancer, radioterapia e colocação do implante, respectivamente, variaram entre 12-89 meses. Depois de pacientes colocação de implantes foram submetidos a uma rotina de follow-up em 1 mês, 3 meses, 6 e 12 meses realizando uma radiografia intra-oral. .
Com base nos achados histológicos, radioterapia pós-operatória foi definido de acordo com as diretrizes da NCCN [9].
Considerando isso, a radioterapia pós-operatória (menos de 50 Gy) foi entregue antes da colocação do implante para 12 pacientes e foi entregue em fracções de 2 Gy, administrada diariamente durante 5 dias por semana (Tabela 1). Os implantes OSSEOTITE® (3i Biomet, Palm Beach Gardens, FL, EUA) foram feitos de titânio comercialmente puro (grau IV) tratados com um protocolo específico, proprietária dupla condicionamento ácido. O protocolo de ácido-etch não incluem os coronais de 3 mm da superfície de titânio, que é maquinada em vez disso. Todos os implantes (n = 168) foram colocados em mandíbulas afectadas por ressecção cirúrgica. Havia 152 e 16 implantes inseridos em osso não irradiado e irradiado, respectivamente. A estabilidade primária do implante foi avaliada medindo o binário no momento da inserção. O nível de torque não foi superior a 40 Nm. Temos planejado para utilizar esses implantes como pilares para overdentures removíveis (12 pacientes), próteses fixas aparafusadas (11 pacientes) e próteses implanto-suportadas cimentadas (11 pacientes). sobrevivência do implante foi avaliada em cinco subgrupos diferentes: localização (maxila vs
mandíbula.); local do implante (anterior vs
posterior.); sexo (masculino vs
feminino.); radioterapia (irradiadas vs
não irradiado.); e tempo após o carregamento inicial (imediata, & lt; 6 meses, 6 meses, e & gt; 6 meses) (Figura 2). Quanto às condições perio, os pacientes foram acompanhados por um higienista oral antes de procedimentos cirúrgicos, onde os pacientes receberam instruções para manter a saúde bucal e cuidado. Os elementos dentários parodontally comprometidos foram extraídos também. Após a cirurgia de Higiene Oral acompanhamento foi realizado a cada 3 meses no primeiro ano após o implante e a cada 6 meses depois. Os pacientes foram avaliados em cada avaliação por exame clínico e radiográfico. foram consideradas implantes para ser bem sucedido quando não havia queixas do paciente, a mobilidade do implante, periimplantite [7]. O tempo de sobrevida foi medida a partir da implantação inicial, quer ao fracasso (remoção) ou a última revisão do implante. No presente estudo, considerou-se a estética e as características funcionais para cada paciente para otimizar os resultados da reabilitação definitiva implante-prótese. Nós usamos próteses parciais ou totais removíveis existentes dos pacientes como modelos para o planejamento de implantes. Como consequência, o nosso tratamento com implantes foi "proteticamente driven". Figura 1 paciente com carcinoma de células escamosas. a) imagem intraoral do carcinoma de células escamosas, b) radiografia ortopanoramic após a cirurgia ablativa.
Tabela 1 Pacientes e características de radiação
Paciente
dose de radioterapia (Gy)
fracionamento Padrão terapia (2 Gy por dia) /Hyperfractioned terapia
1
50
terapia fracionamento padrão
2
50
terapia fracionamento padrão
3
44
terapia fracionamento padrão
4
48
terapia fracionamento padrão
5
48
terapia fracionamento padrão
6
44
terapia fracionamento padrão
7
48
terapia fracionamento padrão
8
44
terapia fracionamento padrão
9
50
terapia fracionamento padrão
10
48
terapia fracionamento padrão
terapia
11
40
padrão fracionamento
12
50
terapia fracionamento padrão
Figura 2 paciente após a reabilitação prótese implanto-suportada. a) implantes colocados na mandíbula após a reconstrução aba revascularizada, b) radiografia panorâmica final com implantes ossointegrated, c) implanto-suportada prótese.
A observação período médio após a radioterapia foi de 39,5 meses com um desvio padrão de 22, 8 meses. Além disso, o período de observação médio após a colocação do implante é de 22,9 meses com um cartão SD de 15,5 meses.
Análise estatística
Implant sobrevivência foi avaliada dentro dos subgrupos listados acima. A hipótese nula de independência entre a sobrevivência do implante e os vários fatores foram testadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson [10]. Nós também utilizado o teste exato de Fisher [11] para dados de contagem, como o teste do qui-quadrado pode ser enganosa quando a frequência em uma única célula é inferior a 5 unidades.
Resultados
Dezesseis implantes (9,5%) failover o período de estudo: seis durante a fase de cicatrização, dois durante a fase de carregamento e oito por recidiva do câncer. Na mandíbula, foram inseridos 96 implantes: 28 anteriormente e 68 posteriormente. Na maxila, foram inseridos 72 implantes: 26 anteriormente e 46 posteriormente. Em 34 pacientes, o tratamento protético inicial foi mantida durante todo o período de observação. Dois pacientes tiveram recorrência de seu câncer, o que exigiu uma segunda intervenção cirúrgica durante o qual todos os oito implantes mandibulares foram removidos. Deiscência com a cicatrização de feridas perturbada ocorreu em quatro pacientes irradiados, enquanto deiscência e comunicação oroantral foi observada em dois pacientes irradiados.
A frequência e distribuição de implante perdido entre a população é mostrada na Tabela 2.Table 2 Frequência e distribuição de implante perdido entre a população
Menos de 30
30 - 60
Mais 60
total
Frequency
F
0
0
10
10
M
0
2
4
6
Total
0
2
14
16
Percentage
F
0,0%
0,0%
62,5%
62,5%
M
0,0%
12,5%
25,0%
37,5%
Total
0,0%
12,5%
87,5%
100,0%
A análise descritiva desses fatores é mostrado nas Tabelas 3,4,5 e 6.. Globalmente, a sobrevivência do implante não era dependente de se a implante foi colocada na maxila ou mandíbula (Tabela 3; p & gt; 0,1). No entanto, houve uma correlação significativa entre a taxa de perda do implante mandibular e posição do implante, com todos os implantes na sua falta estar numa posição posterior (Tabela 3; p = 0,05-0,1). Em contraste, não houve correlação tanto no maxilar ou mandíbula entre uma sobrevivência do implante e a sua posição de colocação (Tabela 4; p & gt; 0,8). Além disso, a sobrevivência do implante foi significativamente relacionada com radioterapia (p & lt; 0,01): implantes no osso não irradiado predominantemente sobreviveram, enquanto que mais implantes no osso irradiado não (Tabela 5). Finalmente, a sobrevivência do implante é altamente dependente do tempo de intervalo antes do carregamento. (Tabela 6; p & lt; 0,01) .table 3 Implantes de sobrevivência (sim ou não) e localização (mandíbula, maxilar), odds ratio: 0,4137915, p = 0,1845
Mandíbula
Maxilla
total
Sim
84 (50,0%)
68 (40,5%)
152 (90,5%)
Sem
12 (7,1%)
4 (2,4%)
16 (9,5%)
total
96 (57,1%)
72 (42,9%)
168 (100,0%)
Anterior
0
2
2
Posterior
12
2
14
Total
12
4
16
Odds ratio:. 0.4137915, valor p = 0,1845
Abaixo, perderam implantes por localização (mandíbula, maxilar) e posição (anterior, posterior). odds ratio = 0 valor de p = 0,05. implantes
Tabela 4 sobrevivido por localização (mandíbula, maxilar) e posição (anterior, posterior)
Anterior
Posterior
Total
Mandible
28
56
84
Maxilla
24
44
68
Total
52
100
152
Anterior
Posterior
total
Mandible
18,40%
36,80%
55,30%
Maxilla
15,80%
28,90%
44,70%
Total
34,20%
65,80%
100,00%
odds ratio: 0.9171932 valor p = 0,8641
Tabela 5 Implantes de sobrevivência (sim ou não) e radioterapia (não irradiado, osso irradiado)
Não. irradiated
Irradiated
Total
Yes
113
39
152
No
4
12
16
Total
117
51
168
Não irradiados
irradiado
total
Yes
67,30%
23,20%
90,50%
No
2,40%
7,10%
9,50%
Total
69,60%
30,40%
100,00%
Odds ratio:. 8.561084 p-value = 0.0001423
Tabela 6 implantes de sobrevivência (sim ou não) e número de implantes carregados em tempo diferente (imediatos, menos de 6 meses, 6 meses, mais de 6 meses)
Immediate
Menos de 6 meses
6 meses
Mais de 6 months
Total
Yes
44
17
52
39
152
No
4
8
4
0
16
Total
48
25
56
39
168
Immediate
Menos de 6 meses
6 meses
Mais de 6 meses
Total de
Yes
26,20%
10,10%
31,00%
23,20%
90,50%
No
2,40%
4,80%
2,40%
0,00%
9,50%
Total
28,60%
14,90%
33,30%
23,20%
100,00%
Os implantes dentários discussão
desempenham um papel crucial na terapia de doentes afectados por tumores malignos na região da cabeça e pescoço. O objetivo da reabilitação implante é o de melhorar a qualidade de vida desses pacientes, permitindo a retenção adequada de próteses removíveis e uma redução da carga colocada sobre os tecidos macios vulneráveis [12]. Vários fatores influenciam a sobrevivência do implante, especialmente quando os pacientes são submetidos a remoção cirúrgica dos tumores malignos. Na verdade, a experiência do cirurgião, a qualidade óssea, e os aspectos técnicos, tais como comprimento do implante, diâmetro e estabilidade primária jogam entre papéis fundamentais. Após cirurgia de câncer oral, os fatores adicionais influenciam osseointegração de implantes, como a topografia óssea e aplicada a dose de radiação [13]. Além disso, a má saúde geral, higiene oral diminuída, tabagismo e abuso de álcool reduzem a sobrevivência do implante. Terapia
radiação é muitas vezes a primeira linha de terapia para pacientes com câncer de cabeça e pescoço e é frequentemente utilizado como adjuvante à excisão cirúrgica. Existem três tipos diferentes de radioterapia: radiação com feixe externo, braquiterapia, e terapia de radioisótopos. Para o tratamento de cancro da cabeça e pescoço, os métodos de feixe externo são mais comumente usadas [13]. orientações de radiação são variáveis dependendo do método de radioterapia seleccionada, bem como o tipo, a localização e fase do cancro. protocolos de radiação terapêutica para tumores de cabeça e pescoço normalmente consistem de 50-70 Gy [14]. Geralmente, a dose de radiação é administrada em fracções de ≈ 2 Gy administrados quer uma vez por dia (terapia padrão de fraccionamento) ou duas vezes por dia (terapia hiperfracionada) para um período de tempo definido. De acordo com Anderson et ai.
, Fracções pode ser administrado todos os dias durante 25 dias ou de 5 dias por semana durante um período de 5-7 semanas [15].
Os nossos resultados indicam que a sobrevivência do implante é fortemente influenciada pela radioterapia, confirmando achados anteriores [16] demonstram que a radioterapia é um fator importante na falha do implante. Ihde et ai.
[17] relatório que falha do implante é um risco mais significativo (até 12 vezes maior) em vez de osso irradiado no osso não irradiado. Yerit et ai.
[4], utilizando um protocolo comparável de irradiação ao utilizado aqui, descobriram que os implantes mandibulares foram significativamente menos probabilidade de sobreviver no osso irradiado do que no osso não irradiado.
Embora os nossos resultados indicam que a radioterapia é um fator importante na falha do implante, o impacto da posição da colocação do implante dentro do osso irradiado permanece controversa. Há muita variação nas taxas de sucesso relatadas de reabilitação do implante. Recentemente, De La Plata et al
. [3] relatou que a taxa de sobrevida global em 5 anos dos pacientes irradiados foi de 92,6%, embora os pacientes irradiados tiveram uma taxa ligeiramente, mas significativamente maior de perda do implante do que os pacientes não irradiados. Linsen et al
. [13] relataram taxas de sucesso dos implantes de mais de 89% em osso irradiado em 1, 5 e 10 anos de follow-up. No entanto, embora estes resultados sugerem uma influência menor de radiação sobre a sobrevivência do implante do que o encontramos aqui, esta discrepância pode ser explicada pelas diferenças entre seu protocolo de radiação e nossa própria.
Protocolo de dosagem é um fator crucial no que diz respeito à terapia de radiação. Não há consenso na literatura sobre a dose de radiação a que os implantes começar a experimentar aumento do risco de fracasso. Na verdade, Javed et al
. [18] observaram que os implantes dentários mostrou até 100% osseointegração, quando expostos a doses de radiação até 65 Gy, e sugeriu que as doses de radiação entre 50-65 Gy não influenciam negativamente a osseointegração. Por outro lado, vários autores [4, 19, 20], concluiu que uma dose total inferior a 50 Gy é necessário para minimizar os efeitos negativos da radioterapia. Em conclusão, parece realista assumir que a radioterapia-curso completo (50-65 Gy) não é uma contra-indicação absoluta à cirurgia de implante, mas que a determinação do risco absoluto de sobrevivência do implante deve levar em conta outros fatores contribuintes, como descrito aqui .
O melhor momento da colocação do implante em pacientes de radioterapia é controverso [21]. Alguns autores recomendam a inserção de implantes de acordo com o procedimento ablativo [21-24]. Isto é vantajoso porque a cura inicial do implante (integração óssea) tem lugar antes da irradiação e existe um risco reduzido de complicações tardias, tais como o desenvolvimento de osteoradionecrose [20-22]. No entanto, há um risco de posicionamento inadequado do implante, o que torna o tratamento subsequente mais complexo prostodôntica [13, 18, 19]. Há também um risco de que a recorrência do tumor no início vai negar os benefícios da terapia com implantes [25]. Neste estudo, optou-se pela inserção do implante retardada para evitar estas complicações. No entanto, também há pouco consenso sobre o intervalo de tempo óptimo entre a irradiação e a colocação do implante. Embora a colocação do implante é realizado geralmente não antes de 6 meses após a irradiação, Ganström et al
. sugerem que a terapia implante deve ser concluída até 6-18 meses após a radiação [19]. No entanto, Sammartino et al
. [8] recomendam esperar pelo menos 12 meses para alcançar os melhores resultados clínicos. É importante notar que o risco de osteorradionecrose após radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço não diminui ao longo do tempo porque é sustentada pela perda progressiva e irreversível da capilares [16]. Além disso, a inserção do implante imediato pode ser problemático porque a cirurgia ablativa altera a anatomia óssea extensivamente. Em nosso estudo, o intervalo de tempo de uma cirurgia no câncer oral radical através da terapia de radiação, até a colocação do implante variou de 11-89 meses (média: 39,58). Compra de prótese implanto-suportada de reabilitação, o nosso objectivo de alcançar função de grupo como um oclusal regime e nenhum contato da mucosa, para minimizar o risco de complicações mucosas. A redução do contato da mucosa é importante porque mucosa frágil e mucosite severa são manifestações comuns observados por muito tempo após a terapia de radiação. Isso aumenta o risco de lesões pressão protéticos irá resultar em osteorradionecrose séptico [26, 27]
. Houve uma relação altamente significativa entre o tempo de carregamento e o sucesso do implante no osso irradiado. Bons resultados foram obtidos com um protocolo de carregamento do implante de 6 meses, e não há implantes foram perdidos quando o período de cura foi maior do que 6 meses. Estes dados suportam os de Dholam et al
. [28], que comentou sobre a importância da cicatrização óssea eo ritmo lento de osseointegração no osso irradiado. Esses dados, portanto, não suportam a carga imediata [28], e nós recomendamos um período de 6 meses ou mais antes de colocar implantes no osso irradiado.
Nós não encontraram nenhuma relação entre a sobrevivência do implante e a localização de colocação (maxila vs
. mandíbula). Conseguimos encontrar uma discrepância gritante em falha do implante em termos de posicionamento. Implantes na mandíbula posterior foram muito mais freqüentemente perdidos do que em outras posições. Este resultado está em desacordo com as conclusões de um estudo recente [20], que reportaram melhores resultados na mandíbula. Somos claro por que essa contradição ocorreu. No que respeita à influência da reabilitação protético em implantes sobrevivências, é importante sublinhar que nenhum aparelho protético padrão é descrita na literatura. Isto é devido à grande variabilidade inter-individual em relação à topografia e dimensão dos defeitos. No entanto, neste estudo, bem como no estudo anterior [8] não específica superestrutura verificou-se ser particularmente favorável, em termos de sobrevivência do implante.
Conclusões
osso irradiado é um ambiente desafiante para a colocação do implante. sucesso da reabilitação dos pacientes irradiados com próteses implantossuportadas é multifatorial. Embora o desenho retrospectivo deste estudo poderiam ser afetados pela seleção e informações influencia nossos resultados, nos leva a crer que imediatos [29] e [30] protocolos de carga progressivas não são aconselháveis em pacientes irradiados. Conclui-se que um protocolo de carga atrasada dará a melhor chance de osseointegração, estabilidade e, em última análise, a reabilitação dental eficaz.
Declarações
Agradecimentos
Agradecemos Prof. Livia Ottolenghi (Departamento de Ciência oral e maxilofacial Sapienza Universidade de Roma) para discussões e ajuda. Ela fez contribuições substanciais na revisão do manuscrito de conteúdo intelectual importante.
Também agradecemos Grupo Edanz para a edição profissional Inglês.
Competindo interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Autores ' contribuições
GP e EB foram os principais investigadores deste estudo fizeram contribuições substanciais para a concepção e design, bem como a aquisição, análise e interpretação de dados e deu aprovação final da versão a ser publicada; MS, AP e GDC estiveram envolvidos na elaboração do manuscrito e na análise, interpretação dos dados; SDC, VV, GG e TG participou na elaboração e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito.
