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Óxido Nitroso e pós-operatória Morbidity and Mortality: A Concise Revisão da Literatura dos Trials enigma e New Evidence

 

O óxido nitroso é um agente principal na prática da sedação consciente e anestesia geral. Tem havido uma tendência crescente entre os anestesiologistas para diminuir o uso de óxido nitroso por causa de preocupações sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular. Enquanto os ensaios ENIGMA são cotados para estimular ainda mais o movimento para interromper o uso do óxido nitroso, avaliação crítica desses estudos revelam algumas deficiências. Os dentistas que praticam sedação consciente deve estar ciente da literatura baseada em evidências em óxido nitroso e os seus efeitos para melhor dirigir perguntas de colegas e pacientes. As discussões entre os profissionais de anestesia médicos e dentários continuam a debater a segurança e uso do óxido nitroso (N2O) no hospital e na prática ambulatorial.

HISTÓRICO SOBRE O óxido nitroso OXIDENitrous É um fraco anestesia geral inalatória com um valor de concentração alveolar mínima alta de 105, o que significa que a anestesia cirúrgica é provável que sejam alcançados com N2O sozinho. Começando a um nível de 20% de N2O acompanhada por oxigénio, N2O dosagem é titulada para o efeito. Seu rápido início de acção é atribuível à sua baixa solubilidade no sangue, pelo que rapidamente atinge o equilíbrio entre alveolar e as tensões arteriais. Ao chegar ao local de acção, o cérebro, os seus efeitos ansiolíticos e sedativos são alcançados. Pelo mecanismo inverso, é rapidamente eliminada inalterada no gás expirado. Além disso a ansiólise e farmacocinética favorável, N2O reduz a dose de outros fármacos anestésicos e tem sido um esteio na indução inalatória em crianças. Há também propriedades analgésicas leves associados.

Embora existam benefícios de N2O usar, também há desvantagens. O óxido nitroso aumenta a incidência de náuseas e vómitos. O uso prolongado demonstrou aumento do risco de anemia megaloblástica. Possibilidade de efeitos tóxicos multissistêmicas foram levantadas na literatura incluindo: hiper, aumento da agregação plaquetária, isquemia miocárdica, aumento do risco de hipoxia, mielopatia, neuropatia periférica, aumento da pressão intracraniana, a expansão dos espaços aéreos (por exemplo, pneumotórax, intestino), imunossupressão, teratogenicidade e aborto espontâneo. O agente também suporta a combustão, contribui para a poluição e estufa gas.1

Contra-indicações para o uso N2O incluem pacientes que são pouco cooperante (por exemplo, deficiência cognitiva, claustrophic), têm obstrução da nasofaringe, condições com espaços teciduais fechados, a cirurgia vítreo-retiniana dentro 3 meses, e as recentes quimioterapia bleomicina no ano passado. Este último pode predispor o paciente a fibrose pulmonar após altas concentrações de oxigênio. Além disso, pacientes com DPOC grave podem não tolerar o oxigênio alta inspirado. A gravidez é uma contra-indicação relativa para N2O usar, mas os efeitos adversos na gravidez não foram comprovadas.

LITERATUREThe PRIMÁRIA preocupações sobre N2O causando-tronco morbidade e mortalidade cardiovascular dos resultados dos Avaliação de N2O na Mistura de gás para Anestesia (ENIGMA ) estudo.2 Este estudo controlado policêntrica prospectivo randomizado 2.050 pacientes em dois grupos. Um grupo recebeu 70% de N2O: O2 30% ao passo que o outro grupo recebeu 20% de azoto: 80% de O2. Ambas as misturas de gases foram apoiados por uma anestesia venosa total (AVT). Myles et al. estavam interessados ​​principalmente no tempo de permanência hospitalar após cirurgias não cardíacas que excederam 2 horas de duração. A análise posterior revelou incidência de infarto do miocárdio (o grupo de azoto teve 7 casos eo grupo N2O teve 13 casos). Morte no prazo de 30 dias também foi observada com 3 casos no grupo de azoto e 9 casos no grupo de N2O. As odds ratio ajustada relatados (OR) foram 0,58 (95% de intervalo de confiança: 0,22-1,50, p = 0,26) e 0,33 (95% de intervalo de confiança: 0,09-1,22, p = 0,098), respectivamente. Enquanto que as razões de probabilidades ambas descrevem o grupo azoto ter menos probabilidade de mortalidade aos 30 dias e enfarte do miocárdio (MI) do que o grupo de N2O, é importante observar que não houve significância estatística encontrada. Outra grande crítica é a grande diferença na fração inspirada de oxigênio (FiO2), o que contribui para uma comparação injusta.

Os autores do estudo ENIGMA realizado um estudo de acompanhamento de três anos e meio later.3 De a amostra original ENIGMA, eles realizaram uma entrevista por telefone estruturado sobre 1.290 pacientes para testar a hipótese de que os pacientes expostos a N2O durante a cirurgia não cardíaca seria em maior risco de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral nos anos seguintes do que os pacientes cujos anestésico indexada não incluem N2O . Verificou-se que o N2O não aumentou o risco de morte (Taxa de Risco 0,98, CI: 0,80 & ndash; 1,20, p = 0,82). Para os seus endpoints secundários, foi determinado que N2O foi associado com aumento do risco de longo prazo de MI com OR ajustado de 1,59 (CI: 1,01-2,51, p = 0,04). preditores significativos de MI incluído o aumento da idade, maior estado físico ASA classificação do estado, doença arterial coronariana conhecida, anemia e aumento da duração da anestesia. estudos laboratoriais pós-operatório registrados hiper em uma grande proporção de pacientes com MI. Sugeriu-se que os níveis elevados de homocisteína no soro são ambos aterogénica e trombogénico. O óxido nitroso não aumentar o risco de acidente vascular cerebral com OR ajustado de 1,01 (CI: 0,55-1,87, p = 0,97). Observando que houve nonsignificance estatística em seus resultados, a questão do risco cardiovascular com o uso de óxido nitroso permaneceu ambígua. Por esta razão, a investigação adicional por este grupo de pesquisa está em andamento.

Actualmente no progresso, Myles et al. são destinadas para se inscrever 7.000 pacientes no estudo ENIGMA-II. (4) Este estudo controlado randomizado internacional policêntrica inclui doentes em risco de doença arterial coronariana que são submetidos a cirurgia não cardíaca. Sua metodologia cega pacientes, prestadores de cuidados de saúde, coletores de dados e juízes de resultados, com excepção de cegar o anestesista fornecendo o anestésico. Este ensaio concentra-se claramente a sua questão de pesquisa e melhora o julgamento original ENIGMA mantendo uma FiO2 consistente de 30% ao comparar 70% N2O a 70% de azoto. O julgamento ENIGMA-II define o seu resultado primário a ser um composto de morte e grandes eventos não fatais (MI, parada cardíaca, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral) em 30 dias após a cirurgia. informação actualizada sobre este julgamento & rsquo; s progresso está disponível em www.enigma2.org.au

Mais recentemente publicado no Anesthesia and Analgesia, Turan et al hipótese de que N2O aumenta as chances de ambos mortalidade em 30 dias e major. complicações de internamento após cirurgia5 noncardiac Este estudo de coorte retrospectivo selecionados e analisados ​​registros de anestésicos gerais de 49,016 pacientes Cleveland Clinic anos, abrangendo de 2005 a 2009. As exclusões incluídos casos de emergência, pacientes classificados como Sociedade americana de Anestesia estado físico (ASA-PS) acima da classe 4 (Tabela 2), e os casos que não foram submetidos a anestesia geral. Coincidindo escore de propensão foi realizado para rigorosamente, estatisticamente corresponder indivíduos no nitroso e grupos sem nitroso em vários parâmetros. Enquanto o processo de correspondência escore de propensão excluídos 27.524 pacientes, sua amostra comparação final permaneceu substancial com 10.746 em cada grupo. Curiosamente, os resultados mostraram que o grupo de N2O foi menos propensos a ter a mortalidade durante 30 dias (OR 0,67; Cl: 0,46-0,97). A razão de chances de o efeito comum de todas as causas intra-hospitalar morbilidade /mortalidade foi relatada a ser 0,83 (CI: 0,74-0,92), indicando que N2O foi favorecido sobre o grupo nonnitrous. A precisão deste resultado fornece algumas respostas para a questão de N2O morbidade e mortalidade. Uma análise mais aprofundada indica que a mortalidade hospitalar teve um odds ratio de 0,50 (CI: 0,23 & ndash; 1,08) e complicações pulmonares ou respiratórios tiveram um odds ratio de 0,59 (CI: 0,44 & ndash; 0,78). Ao contrário de julgamento de enigma, a concentração de N2O neste estudo era desconhecida. registros anestésicos forneceu informações sobre o uso dicotômica de N2O, e, assim, dose-resposta não pôde ser verificada. Os autores especulam que a concentração seja de aproximadamente 55% N2O com base em práticas comuns na Cleveland Clinic. Assim, os pacientes tiveram anestésicos gerais envolvendo outros agentes inalatórios, como desfluane e sevoflurano que diferia do ENIGMA & rsquo; s de protocolo AVT. As cirurgias no estudo de Turan et al. eram de duração semelhante (& gt; 2 horas). para o julgamento do ENIGMA

clinicamente relevantes para a óxido de DENTISTNitrous continua a ser uma ferramenta útil na prática odontológica para o dentally ansioso. Ele pode ser usado como um agente único na sedação consciente mínima ou como um adjuvante na sedação consciente e profunda moderada, bem como em anestesia geral (Tabela 1). Durante a avaliação pré-operatória que é necessário antes de qualquer sedação, triagem de pacientes para as contra-indicações de uso N2O é importante. Além de as contra-indicações acima descrito, metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) doentes com deficiência têm sido descritos na literatura onde a morbidade e a mortalidade é postulada para ser aumentada pela N2O devido ao mecanismo de hiper-homocisteinemia. atividade MTHFR reduzida é comum. A prevalência combinada de dois polimorfismos comuns é estimada em cerca de 20% na Europa Ocidental população6 Nesses pacientes, N2O inibe irreversivelmente a vitamina B12 (cobalamina), que atua como um co-fator para metionina sintetase, afectando assim negativamente o remetilação de homocisteína e folato ciclo. resultados Hiperhomocisteinemia elevar e & ldquo; trapping folato & rdquo; ocorre desde folato tem um papel na conversão de homocisteína a metionina. Os pacientes que têm essa deficiência MTHFR tem problemas de síntese de proteínas e DNA, mas são mais propensas a hiperhomocisteinemia, que é postulada para aumentar events.3 aterogênica e trombogênico Não está claro como clinicamente relevante as elevações de níveis de homocisteína estão no escopo de uso odontológico de N2O especialmente quando durações de tratamento são dentro de 2 horas. Estes doentes com deficiência de MTHFR são também susceptíveis a anemia megaloblástica de hematopoiese alterada. Muitas vezes, esses pacientes não podem ser identificados, assim, é difícil ter definido recomendações para essa população.

Em raras ocasiões, a mídia relata um caso em que um paciente pediátrico morreu quando submetidos a odontologia com N2O sedação consciente. Isso muitas vezes resulta de uma avaliação pré-operatória inadequada do paciente & rsquo; s das vias aéreas e /ou a falta de competências de gestão das vias aéreas intra-operatório em que um paciente progride para níveis de sedação consciente ou profundas moderados. Nestes casos, a via aérea obstrui, e, portanto, perde permeabilidade evitando a oxigenação adequada. Em tais casos, o óxido nitroso continua a ser uma opção segura mas apenas se reconhece o dentista os sinais de dificuldade respiratória e actua imediatamente e de forma adequada. Um médico deve estar atento à variabilidade na resposta do paciente a N2O. Tal como acontece com todos os fármacos, a distribuição da resposta do paciente a um fármaco pode ser descrita por uma distribuição de Gauss ou & ldquo; sino-curva & rdquo ;. Há uma variabilidade do nível de sedação alcançado por uma dada dose de concentração de óxido nitroso. manejo das vias aéreas devem ser respeitados em todos os níveis de sedação e o provedor de óxido nitroso deve estar ciente das manobras das vias respiratórias de emergência (por exemplo, de inclinação da cabeça, queixo-lift, mandíbula-empuxo) 0,7

A decisão de excluir o óxido nitroso do nosso arsenal para a sedação seria limitar muito as opções de sedação consciente na prática odontológica. Após a revisão da literatura, o dentista informado deve pesar os benefícios e riscos da utilização de óxido nitroso em sua prática sedação. Avaliação da literatura atual sugere que a continuidade da utilização do óxido nitroso não parece incorrer em aumento do risco de eventos cardiovasculares ou mortalidade. É importante notar que estes estudos analisaram a cirurgias não cardíacas que usaram concentrações elevadas (até 70%) de N2O por períodos superiores a duas horas, o que não é recomendável prática para o clínico odontológico que foi treinado em leve a moderada sedação consciente . Enquanto o julgamento ENIGMA-II pode oferecer dados adicionais no futuro próximo, a experiência de longo prazo com N2O demonstra sua eficácia e segurança em practice.OH dental

Dr. Michelle Wong é um residente do segundo ano em Dental Anaesthesia na Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto.

Saúde Oral saúda este artigo original.

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