No mundo da periodontia, como em qualquer aspecto na prática da odontologia, temos a tendência de tratar problemas específicos, muitas vezes um de cada vez?. problemas periodontais abranger uma ampla variedade de problemas variando de perda de tecido mole e /ou a perda de osso, como resultado de doença periodontal, extracções, o movimento do dente ortodôntico, oclusão e terapia de implantação. defeitos dos tecidos moles, muitas vezes referida como problemas muco-gengivais, como inadequada ou nenhuma gengiva inserida, a falta de tecido queratinizado e recessão são muitas vezes geridos através de enxerto de tecido mole (autógeno ou aloenxerto /xenoenxerto), com ou sem outros agentes biomiméticos como Emdogain & trade; (Straumann & reg ;, Canadá) ou factores de crescimento, tais como Gem 21 (Osteohealth & reg ;, Canadá). cursos de formação tendem a abordar a gestão de problemas específicos individualmente, como inadequada queratinizado tecido /recessão ou tratamento de defeitos verticais. Em & ldquo; vida real & rdquo; No entanto, dia após dia, o clínico enfrenta casos em que estas entidades presentes em combinação. Daí as decisões clínicas são mais difíceis e gestão depende de numerosos fatores, incluindo os desejos dos pacientes, os determinantes biológicos (profundidade vestibular, nível ósseo interproximal, destaque raiz e /ou mobilidade de proximidade e dente) e existentes ou restaurações planejadas.
o objectivo dos procedimentos de enxerto de tecidos moles é aumentar a quantidade de tecido queratinizado e /ou atingir a cobertura da raiz. Um desses métodos inclui a utilização de um enxerto gengival livre (FGG) que pode atingir a cobertura da raiz com baixa capacidade de previsão, mas pode conduzir a um aumento na previsibilidade da queratinização com elevada. cobertura da raiz e aumentando a espessura do tecido pode também ser conseguido por meio de enxerto de tecido conjuntivo (CTG). Em Miller 19851 sugeriu um sistema de classificação que incluía previsibilidade da cobertura da raiz em contraste com a classificação por Sullivan e Atkins2 que não tem nenhuma referência ao resultado cirúrgico
A decisão como enxertar tecidos duros dependem do objetivo do procedimento.: regeneração tecidual guiada (RTG) em torno de dentes ou regeneração óssea guiada (GBR), quando há dentes estão presentes. O objetivo do enxerto no caso apresentado a seguir é um exemplo para GTR. Resultados obtidos com enxerto ósseo pode variar e muitas vezes refletem o método de apresentação e tratamento clínico inicial utilizado. O tamanho ea localização do defeito é de suma importância: em defeitos infra-ósseos estreitas com menos de enxerto ósseo profundo 4 milímetros não é indicada (Laurell L. et al3, Reynolds MA et al) 0,4 Alongamento de defeitos de é difícil e muitas vezes imprevisível, especialmente para grande classe II e classe III defeitos (Murphy KG et al) 0,5
Este trabalho apresenta um & ldquo; vida real & rdquo; caso com explicação sobre a lógica por trás do método de tratamento escolhido.
CASE Reporta saudável do sexo masculino de 63 anos de idade, foi encaminhado para a clínica de pós-graduação periodontal na Universidade de Toronto. A razão para consulta era um bolso 8 milímetros na mesial do primeiro molar inferior direito (dente 4.6). O paciente teve boa saúde geral e higiene oral justo e com exceção de depósitos de placas observadas em 4,6 e 4,3 com inflamação gengival marginal associado (Fig. 1). Isso inclui o tecido de granulação aberta no ângulo linha mésio-vestibular do primeiro molar inferior direito e rolou margens gengivais no canino inferior direito. Não havia gengiva inserida em 4,6 e minimamente gengiva inserida em 4,3. A oclusão foi caracterizado pela função de grupo bilateral dentro dos limites de uma oclusão pré-molar no lado direito e oclusão molar do lado esquerdo. O paciente indicou que não havia nenhum dispositivo protético projetado para substituir os dentes superiores direito ausente e foi o paciente & rsquo; s desejo de salvar a ponte existente e funcional. Os dentes na arcada oposta (1.5,1.6 e 1,7) foram perdidas devido a cárie severa tornando-os não-restorable. A porcelana de três unidades de metal fundido (PFM) Ponte estendido 4,6-4,4 e uma restauração classe V estava presente em 4,3. Ambas as restaurações eram funcionais. teste de vitalidade, Endo-gelo mostrou que os dentes eram vitais. Profundidade de sondagem no 4.6 de pelo vestibular distal foram 4, 7mm, e 8 milímetros, respectivamente, com um furca vestibular classe II. Sangramento após sondagem foi observada em ambos os 4.6 e 4.3.
As radiografias periapicais mostrou radiolucency na bifurcação e na área adjacente à raiz mesial de 4,6. (Fig. 2) generalizada perda óssea horizontal moderada foi notada em toda a dentição.
O diagnóstico de periodontite localizada severa crônica (4.6) com Miller recessão classe IV (4.6), Miller classe I recessão (4.4, 4.3) foi atribuído
o paciente recebeu as seguintes opções:.
& bull; & ENSP; Abrir desbridamento aba com recontouring óssea,
& bull; & ENSP; GTR com o uso de enxerto óssea e uma membrana não reabsorvível,
& bull; & ENSP; Seccionamento da ponte, a extração de 46, a preservação do rebordo alveolar (GBR) em 4,6 local e posterior colocação de implantes em 46 e 45 para apoiar coroas de GFP para 4.6, 4.5, 4.3,
& bull; & ENSP; tecidos moles do miocárdio (FGG) em 4.6 e 4.3, para aumentar a quantidade de tecido queratinizado (não para a cobertura da raiz) e ajudar com o paciente & rsquo; s gestão da higiene oral de a área
o paciente & rsquo;. preferência s foi a & ldquo; manter os dentes e melhorar as gengivas & rdquo ;. Foi informado que a opção para enxerto de tecido duro era dependente da natureza do defeito ósseo como seria observado durante a cirurgia. As opções para o material de enxerto ósseo foram apresentados (enxerto vs. xenotransplante), juntamente com os prós e contras de cada material. O paciente concordou com a utilização do material de enxerto. Ele também foi informado de que o processo para melhorar a aparência clínica envolveria duas cirurgias. Como tal, o enxerto de tecido macio seria feito como uma cirurgia separada após o enxerto de tecido duro. O procedimento de tecido do miocárdio mole subseqüente (FGG) também foi explicada neste momento, incluindo riscos do procedimento.
cirurgia a retalho /ÓSSEO ressectivo CIRURGIA /osso GRAFTINGInformed consentimento foi obtido antes do procedimento. Após anestesia adequada foi obtida, as superfícies das raízes dos dentes no quarto quadrante foram escalados (mão e instrumentação ultra-sônica) para remover a placa bacteriana e cálculo; um retalho bucal espessura total muco-periosteal foi levantado que se estende desde o aspecto distal de 4,6 para o aspecto mesial de 4,3. Depois de reflexão da aba, tecido de granulação foi observada na bifurcação de 4,6 e a área mesial para 4,6. Seguindo o desbridamento da área, na medida do defeito ósseo foi inteiramente visualizado (Fig. 3): a classe II de bifurcação defeito profundo e um defeito infraósseos de dois parede na mesial de 4,6. cirurgia de ressecção óssea foi realizada com instrumentos rotatórios ao longo da face vestibular de 4,6, sob a 4,5 pôntico e ao redor do 4.4 /4.3. instrumentos rotatórios também foram utilizados nas superfícies de raiz e nas mesial e lingual paredes do defeito para remover restantes tecidos de granulação no defeito e para obter uma ferida que sangra. O material de enxerto (cortical DFDBA /esponjoso, Straumann & reg;) foi hidratado em solução salina normal de acordo com as instruções do fabricante. O enxerto de osso foi colocado nos defeitos de bifurcação e infra-ósseos e coberto com uma membrana não reabsorvível (Citoplasto & comércio; TXT-200, Osteogenics & reg;). Interrompidas 4-0 Vicryl (Ethicon & reg;) foram colocados interproximal para posicionar a aba de espessura total. suturas Vicryl suspensores utilizando a ponte de GFP foram usados para estabilizar os tecidos ao nível desejado (Figs. 4 e 5). Nenhum curativo foi colocado. A amoxicilina foi prescrito (500 mg TID durante 7 dias) eo paciente foi instruído a lavar a área com uma clorexidina 0,12 por cento duas vezes por dia para ser iniciada 24 horas após a cirurgia. A receita para o Ibuprofeno 800mg (TID x 4 dias) foi dada para alívio da dor. Ele foi visto para acompanhamento em uma e duas semanas de pós-operatório (fig. 5 e 6). Neste momento, a membrana não reabsorvível ficou exposto, mas foi deixado no local durante um período adicional de duas semanas. O paciente indicou que ele usou a medicação para a dor por apenas dois dias. O paciente era instruído para usar o enxaguamento chlorhexdine sobre uma mecha de algodão a ser aplicada à membrana exposta duas vezes por dia. Um mês pós-operatório da membrana não reabsorvível foi removida sem o uso do anestésico local. Neste momento, o tecido de granulação tinham coberto a ferida completamente e algumas partículas enxerto ósseo foram vistos incorporado no tecido mole. A paciente foi orientada a continuar usando a lavagem uma vez por dia durante duas semanas adicionais.
FREE GENGIVAL GRAFTINGEight semanas após o procedimento GTR (Fig. 7), a porção de tecido mole do início do tratamento. O procedimento foi revisado com o paciente e consentimento foi obtido. Após anestesia adequada foi obtida, desbridamento local na área de destinatário foi completada com instrumentos manuais e scalers ultra-sônicas. Dois locais de recepção, em seguida, foram preparados: um no 4.6 e 4.3 no respectivamente. Um istmo do tecido mole tecido foi deixado em repouso a fim de manter o fornecimento de sangue adequado para os dois enxertos adjacentes. Uma fração de retalho mucoperiosteal de espessura foi criado usando uma lâmina de 15. A incisão começou no ângulo da linha disto-vestibular do 46, por meio do sulco, e anteriorely em direção ao local 4,5 pôntico (Fig. 8). Uma lâmina 15 fresco foi usada para criar uma aba de espessura dividida a partir do ângulo da linha mésio-bucal de 4,4 a nível da junção mucogengival através do sulco de 4,3 e para o ângulo da linha mésio-labial de 4,2. Um modelo de folha de estanho foi colocada sobre os locais de receptor do enxerto e, em seguida, foi aplicado para o lado direito do palato duro para delinear o enxerto no local dador. Em seguida, uma lâmina 15 foi usada para descrever a forma do molde no local dador e, em seguida, o enxerto foi recolhido (Fig. 9). O enxerto foi de aproximadamente 25 mm x 10 mm de dimensões com uma espessura de entre 1.5-2.5 mm. O enxerto gengival foi colocado numa língua de madeira esterilizada húmido depressor e corte em bisel, que cria dois enxertos de 15 mm de largura (Fig. 10). Ao mesmo tempo, uma leve pressão foi colocado no sítio doador e foi suturada com 4-0 crômico gut (Hu-Friedy & reg;) em um & ldquo; a figura 8 & rdquo; configuração; Histoacryl (Tissueseal & reg;) foi aplicada para manter a hemostase. Cada enxerto foi posicionado na extremidade coronal do tecido mole existente. cobertura da raiz não foi tentada em qualquer site. Os enxertos foram suturados no lugar (Fig. 11) com uma combinação de 5-0 vicryl (Johnson & amp; Johnson) e 4-0 gut crômico (Hu-Friedy & reg;). Nenhum curativo foi aplicado. O paciente foi dada uma receita para enxaguar a boca de clorexidina e antibióticos (amoxicilina 500 mg q8h por uma semana). O paciente ainda tinha medicação para a dor do procedimento anterior e declinou outra receita. As suturas foram removidas 2 semanas após a cirurgia. A Figura 12 mostra a aparência do site em três semanas pós operatório. O paciente foi visto novamente 12 meses após o enxerto de tecido mole (Fig. 13). O 4.6 e 4.3 cada um tinha um aumento da zona de tecido queratinizado com menos inflamação. profundidades de sondagem diminuído, a bifurcação no vestibular de 4,6 tinha melhorado a uma classe I desertar. O paciente relatou função contínua com a ponte sem dor ou desconforto. Um filme periapical foi feita (Fig. 14) mostraram claramente aumentado radiopacidade na bifurcação e em torno da raiz mesial sugestivo de reparação óssea ou regeneração.
DISCUSSIONGuided regeneração de tecidos (GTR) é definido como o re-crescimento do periodontais estruturas de apoio, nomeadamente, o ligamento periodontal, osso alveolar e a integração do tecido conjuntivo, tal como definido por Melcher.6 Se isto não ocorrer, então, apenas de reparação, mas não é conseguida regeneração. Na maioria das situações clínicas que não podemos conhecer o verdadeiro resultado, como tal determinação exigiria a extração do dente tratado e histologia. No entanto, o que se vê clinicamente seguinte de um ano de cicatrização é a perda adicional de fixação (recessão em 4.6,4.4 e 4.3), um aumento da presença de tecido queratinizado, diminuiu profundidades de sondagem e uma redução na inflamação demonstrando claramente sucesso clínico (figura 13. ).
o material de enxerto ósseo usado, desmineralizada do osso cortical partículas esponjoso (DFDBA), encheu o defeito. Suas propriedades incluem a capacidade de ser tanto osteocondutora e osteoindutora. O primeiro é a capacidade para permitir a formação de osso /crescimento e o último sendo a capacidade das já presentes factores de crescimento para atrair células que promovem o crescimento do osso. Para um comentário, por favor consulte o Capítulo 2, Dumitrescu.7
Ao longo dos anos vários materiais de tecido do miocárdio macios foram introduzidas e documentado na literatura. Nevins et. al.8 recentemente comparou um xenoenxerto de tecido autógeno em um estudo piloto gengival enxertia. No entanto, para a finalidade de aumentar a espessura da gengiva inserida, o enxerto gengival livre permanece no padrão de ouro. Cobertura da superfície radicular exposta pela recessão gengival não foi planejado devido ao suporte ósseo inadequado para os tecidos moles. O nível de osso alveolar interproximal determina o nível de tecido mole. No entanto, com o tempo e ainda mais a cura do defeito alveolar a uma mesial do dente 4,6, pode ser possível posicionar coronalmente a mucosa queratinizada para atingir um grau de cobertura da raiz. No entanto, dada a história neste local e que já foi alcançado, este procedimento não foi planejado.
tratamento CONCLUSIONThe fornecidas neste relato de caso oferece uma solução possível para esta situação clínica combinada. Os métodos duros e moles de enxerto de tecidos específicos utilizados queda dentro do âmbito da prática de periodontia e, neste caso, desde um tratamento definitivo e resolução dos problemas periodontais. A fim de manter um resultado positivo, o praticante deve enfatizar ao paciente a importância da manutenção periodontal, incluindo re-avaliação para monitorar os sinais de avaria ou re-ocorrência. Também é importante informar o paciente de cada etapa da cirurgia, incluindo os procedimentos subsequentes que são planejados, bem como aqueles que podem ser necessários se os objetivos da cirurgia inicial não são cumpridas. Cada situação clínica é diferente e cada caso requer uma reflexão cuidadosa no que diz respeito às opções de tratamento e considerações do paciente.
ACKNOWLEDGEMENTSThe autor gostaria de agradecer ao Dr. Samuel Newman, Dr. Massey Safa, Dr. Jim Lai por sua ajuda com os aspectos clínicos e tratamento deste caso na periodontal clínica de Pós-graduação, e Dr. Peter Birek para obter ajuda com o manuscript.OH
Dr. Kobric mantém um consultório particular em Alliston, Ontário limitado a periodontia e cirurgia de implante. Dr. Kobric completou a sua graduação e especialidade formação Mestre em Periodontia da Universidade de Toronto em 2012 e será designado um membro da Royal College of Dentists do Canadá em Periodontia na cerimônia de convocação em setembro de 2013. Saúde Oral saúda este artigo original Referências:. 1. Miller, P. D. A classificação da recessão de tecido marginal. Int J Periodontia Restorative Dent. 1985; 5: 9-13. 2. Sullivan, H. C. e Atkins, J. H. & ldquo; enxertos gengivais autógenas grátis. I. Princípios da enxertia bem sucedido, & rdquo; Periodontia, vol. 6, no. 3, pp 121 & ndash;. 129, 1968. 3. Laurell, L., Gottlow, J., Zybutz, M., Persson, R. tratamento de defeitos intra-ósseos por diferentes procedimentos cirúrgicos. Uma revisão da literatura. J Periodontol. 1998 Mar; 69 (3):. 303-13 4. Reynolds, M.A., Aichelmann-Reidy, M. E., Poder-Mays, G. L., Gunsolley, J. C. A eficácia de substitutos de osso no tratamento de defeitos ósseos periodontais. Uma revisão sistemática. Ann Periodontol. Dez 2003; 8 (1): 227-65. Review. 5. Murphy, K. G., Gunsolley, J. C. guiadas de regeneração de tecidos, para o tratamento de defeitos intra-ósseos e furca periodontais. Uma revisão sistemática. Ann Periodontol. Dez 2003; 8 (1): 266-302. Review. 6. Melcher, A. H. sobre o potencial de reparação dos tecidos periodontais. J Periodontol. 1976 47 (5):. 256-260 7. Dumitrescu, A. L. (2011). & Ldquo; enxertos ósseos e substitutos ósseos em terapia periodontal & rdquo; inChemicals em terapia periodontal cirúrgica. Springer, Nova York.8. Nevins M, Nevins ML, Kim SW, Schupbach P, Kim DM. O uso de matriz de colágeno mucograft para aumentar a zona da mucosa queratinizada ao redor dos dentes: um estudo piloto. Int J Periodontia Restorative Dent. 2011; 31 (4): 367-73
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