A tríade do preparo biomecânico, esterilização quimioterápico e obturação tridimensional é a marca do sucesso endodôntico. O objetivo deste artigo é fornecer ao leitor com uma revisão das variáveis que são fundamentais para o protocolo de irrigação mais sofisticada disponível, a fim de atingir os mais altos padrões de sucesso e excelência agora possível em endodontia.
patência apical
Um estudo realizado pelo Dr. Gary Carr (comunicação pessoal) do Instituto PERF (San Diego, CA) avaliou o nível de penetração dos irrigantes comumente usados quando otimizado pela introdução de overproof /absoluta (96% em volume) de álcool etílico em canais radiculares. Os dentes foram raspada sagital deixando uma fina camada de dentina sobre o espaço do canal radicular que apareceu transparente quando molhado. Foi possível ver a maneira pela qual o movimento do ficheiro de impacto sobre o fluxo do irrigante ao longo do comprimento do canal radicular. Neste modelo, verificou-se que o irrigante que flua para a área apical após o ficheiro foi removido. No entanto, observou-se ainda com mais importância que, como hipoclorito de sódio (NaOCl) foi alternada com álcool absoluto, o irrigante, fluiria para a região apical, como se um arquivo estavam a ser utilizadas, desde patência apical tinha sido estabelecida.
etílico absoluto álcool reduz a tensão de superfície da dentina e permite que o irrigante a fluir livremente através de todo o comprimento do canal da raiz e nas vaguaries e complexidades que existem no sistema de canais radiculares. A conclusão a que chegou esta experiência foi que a incapacidade de obter irrigante no terço apical do canal radicular quando os arquivos de permeabilidade não foram utilizados era mais uma questão de tensão superficial do que um mecânico.
Um estudo recente da Gamberini1 demonstrou que a utilização de 1% de Triton X-100 (Sigma Corp, St. Louis, MO), um agente tensioactivo, aumentariam o desbridamento quando usado em combinação com NaOCl e 17% de EDTA. Afigura-se que os surfactantes de uma forma ou de outra vai desempenhar um papel cada vez mais importante no protocolo de irrigação endodôntica.
Neste momento no entanto, a conclusão dos autores é que é razoável incluir overproof álcool etílico durante o protocolo de irrigação para melhorar a penetração de outros irrigantes em todo o sistema do canal radicular e túbulos dentinários.
irrigante ENTREGA
Demonstrou-se claramente que a penetração mais profunda proporcionada por agulhas de irrigação, tais como o lado Maxi-i-Probe (MPLTechnologies, Franklin Park, IL, Monoject - BD, Franklin Lakes, NJ, Endo-Eze, Ultradent Products, South Jordan, Utah) com diâmetro de tamanhos tão pequenas quanto 0,032 polegadas leva a irrigation.2 mais eficaz de fato, há estudos que sugerem que a irrigação eficaz pode não ocorrer a menos que os canais estão ampliadas para, pelo menos, o diâmetro de um instrumento n ° 40. Outros estudos têm mostrado que nenhuma lavagem apical ocorrerá até que a queima adequada do canal e um diâmetro apical de um instrumento # 25 foi achieved.3,4 A utilização de ficheiros de patência apical deve ser utilizado para permitir a penetração dos irrigantes do canal radicular de comprimento de trabalho.
Numerosos relatos que descrevem a dor extrema, edema e formação de hematoma após a extrusão acidental de hipoclorito de sódio para os tecidos moles. Isto ocorre quando a extremidade ventilada agulhas de irrigação são utilizadas por injecção das soluções de irrigação sob pressão. Este efeito adverso é facilmente evitado através da introdução de rega de agulhas ventilada lateralmente no canal da raiz e entregando as soluções de uma maneira passiva evitando qualquer ligação da agulha no canal qualquer. Quando entregues desta forma a incidência de casos notificados de chamados "acidentes irrigantes" irá diminuir drasticamente.
HIPOCLORITO DE SÓDIO
Três por cento solução de peróxido de hidrogênio tem sido por muito tempo em desuso na irrigação endodôntica protocolo; a sua inclusão não aumentou a ação solvente de NaOCl.5 Além disso, tem sido bem documentado por mais de 100 anos que o hipoclorito de sódio (ácido hipocloroso) só irá remover restos pulpares, restos orgânicos e pré-dentina de superfícies instrumentados e a adição de instruções do canal radicular espaço. Só recentemente os pesquisadores determinaram teoricamente como derivados do cloro desinfecção por sua ação sobre bactérias gram-negativas. Eles agem atacando a parede celular bacteriana, alterando-a física, química e bio-química, que encerra assim as células funções vitais e matar o microorganismo
Uma possível seqüência de eventos durante a cloração seria:.
1) uma ruptura da barreira da parede celular por meio de reacções de cloro com os locais de destino sobre a superfície da célula
2) a libertação de componentes celulares vitais da célula
3) de terminação de funções associadas com a membrana
4) de terminação de funções celulares no interior da célula
no decurso destes eventos, o microorganismo morre, o que significa que não é mais capaz de crescer e causar doença. Shuping et al6 demonstraram recentemente que quando se utiliza 1,25% de NaOCl, a porção apical do canal radicular tem de ser aumentada para, pelo menos, um diâmetro de 0,279 milímetros para que possa ser mais eficaz na eliminação de microorganismos do que soro fisiológico. A questão da concentração foi abordada por Baumgartner e Cuenin.7 Enquanto várias diluições ainda eram eficazes na remoção de detritos orgânicos, uma solução força total (5,25%) de NaOCl entregues com qualquer uma agulha de irrigação endodôntica ou um aparelho de ultrassom provou mais eficaz sem lesão perceptível do aparato de inserção periférica
de nota.; uma das principais desvantagens de NaOCl (Chlorox) tem sido o seu cheiro. A introdução de "aroma fresco" hipoclorito de sódio (Clorox) eliminou esse problema. Harrison et al.8 demonstraram que as alterações de fórmulas envolvidas na fabricação de hipoclorito de sódio "aroma fresco" não teve efeito aparente sobre as suas propriedades antimicrobianas.
THERMO-ACELERAÇÃO
Um estudo realizado por Cunningham et al.9 demonstraram que enquanto que a acção bactericida in vitro da solução de hipoclorito de sódio foi comparável à temperatura ambiente (22C) e à temperatura corporal (37 ° C), a esterilidade foi conseguida em significativamente menos tempo a 37 ° C. Um estudo realizado por Berutti et al (10) em comparação com o efeito da solução de hipoclorito de sódio a 5%, a 21C e a 50C. Os resultados demonstraram que, no terço médio do espaço do canal radicular, onde NaOCl foi utilizado a 50 ° C, a camada de esfregaço era mais fina e feito de fina, as partículas de menos do que bem organizados onde tinha sido utilizado em 21C. No terceiro apical, a camada de esfregaço era de quase a mesma espessura nos dois grupos de amostras, embora as partículas eram mais finas que o NaOCl foram utilizados a 50 ° C.
aquecedores de Irrigação de seringa estão agora comercialmente disponível (Vista dental, Racine WI). Thermo-aceleração de uma solução de irrigação logicamente acelerar a dissolução de restos orgânicos em muito da mesma maneira que o açúcar se dissolve em água quente mais rápida do que em água fria. Alternativamente, a solução pode ser microondas antes do procedimento e copo de café aquecedores podem ser usados para segurar o recipiente da solução durante o procedimento.
efeito antimicrobiano do irrigante combinações dentro dentinários TUBULES
A irrigação mais eficaz sequência para remover a camada de manchas e outros detritos é a sequência alternada de hipoclorito de sódio (NaOC1) e ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). NaOC1 irá dissolver e auxiliar na remoção do componente orgânico e EDTA vai auxiliar na remoção do componente calcificada inorgânico da camada de esfregaço (a camada orgânica e inorgânica combinado que é produzido durante canal instrumentação deixado para trás sobre as paredes do canal radicular, que pode obstruir canais acessórios e túbulos dentinários). A inclusão de álcool etílico absoluto na sequência irá aumentar a penetrabilidade de ambas as soluções irrigantes. A inclusão de CHX (clorexidina) nesta sequência foi demonstrada a sinergia ainda mais a sua eficácia. Muitos estudos notaram uma diminuição significativa da eficiência de limpeza como a extremidade apical do canal foi abordado. Isso foi corrigido em um estudo realizado pela qual foi demonstrado que 30 segundos pulsos ultra-sônicos do irrigante entre tamanhos de arquivo particularmente como o término apical foi abordado teria efeito removal.11 quase total camada de esfregaço
EFICÁCIA DA ABORDAGEM CROWN PARA BAIXO no reservatório CRIAÇÃO
é geralmente apreciado que várias técnicas de instrumentação radicular pode ter efeitos diferentes na limpeza de canais radiculares curvos, especialmente sua portions.12 apical o consenso indica que a técnica de força equilibrada produziu uma porção apical mais limpo do canal do que as outras técnicas estudadas. A força equilibrada ou para baixo da coroa técnica preconizada pela primeira Roane13 cria um reservatório de aumentar o tamanho diametral que facilita a troca iónica demonstrado por EDTA a funcionar e aumenta a reactividade do NaOCl constantemente reabastecido e aquecida. Este mesmo efeito pode ser conseguido através da prática de uma coroa-down abordagem moldar usando instrumentos de Ni-Ti cônicos variáveis.
clorexidina
Um estudo realizado por Leonardo et al14 sugere que clorexidina 2% impede atividade microbiana vivo com efeitos residuais no sistema de canal radicular até 48 h. Num estudo realizado por soluções Vahdaty15 de 0,2% e 2% de clorohexidina, 0,2% e 2% de hipoclorito de sódio (NaOCl) e solução salina normal foram testadas quanto à sua eficácia na desinfecção túbulos dentinários seguintes irrigação canal radicular in vitro. Os resultados indicaram que a cloro-hexidina e o NaOCl foram igualmente agentes antibacterianos eficazes em concentrações semelhantes contra o microrganismo de teste. Eles reduziu significativamente as contagens bacterianas nas primeiras 100 microns de túbulos dentinários.
Studies16,17,18 demonstraram que a concentração CHX 2% instilada maior e mais duradouro actividade antimicrobiana, em seguida, a concentração de CHX 0,12%.
TEMPO
a duração da irrigação continua a ser o contribuinte variável mais importante para uma ação de limpeza eficaz e eficiente do canal radicular preparado system.19 Quanto mais tempo o irrigante está em contacto com o canal radicular, maior a antimicrobiana, dissolução do tecido e eficácia na remoção de smear layer será. O advento de instrumentos rotatórios de NiTi tem provado ser mais eficaz na concepção afilamento do espaço do canal radicular de instrumentação manual tradicional. No entanto, a velocidade de corte de NiTi instrumentação pode reduzir o componente de tempo que sob as circunstâncias, pode revelar-se desvantajosa a um resultado final de sucesso. As variáveis de calor, vibração de ultra-sons e combinações irrigantes variáveis devem ser tidos em conta na equação para compensar o ajuste de tempo que pode ser reduzida através da utilização de sistemas de instrumentos de níquel-titânio.
ULTRASONIC INSTRUMENTAÇÃO
Talvez a mais estudo dramática realizada sobre a eficácia desbridamento do uso de acessórios do ultra-som no preparo do canal é o trabalho de Archer et al.20 Este estudo avaliou dois grupos de molares inferiores. Grupo I foi preparado usando uma técnica de instrumentação tradicional e irrigação intermitente com 5,25% NaOCl. No Grupo II, a 3 minutos de instrumentação ultra-sônica foi realizada por canal após a instrumentação. Os resultados foram avaliados em mm níveis do terminal apical. Em cada ponto de comparação, os níveis de limpeza com o uso de ultra-sons foram tanto como 30% superior no grupo II. De particular importância foi a percentagem dramática diferencial nas áreas istmo (as áreas finas de comunicação entre os canais principal) do grupo II.
Ahmad et al relataram que os mecanismos físicos de ultra-som, ou seja, a cavitação e a transmissão acústica, em conjunto com 2,5 solução de hipoclorito de sódio% demonstraram bactericida poderosa activity.21 estudos22,23 demonstraram que a irrigação de ultra-som com 5,25% de NaOCl bactérias erradicada com êxito de uma camada de esfregaço criado artificialmente, enquanto a introdução de 5,25% NaOCl irrigação sozinho com uma seringa era insuficiente. irrigação de ultra-som com hipoclorito de sódio menos concentrada não conseguiu eliminar as bactérias completamente de canais reservatório na maioria das amostras.
OTIMIZAÇÃO sucesso clínico
Os autores recomendam que as soluções de hipoclorito de sódio não ser armazenados do uso de usar. O reservatório, especialmente se descoberto, deve ser reabastecido com nova solução para cada novo processo. A estabilidade do hipoclorito de sódio é adversamente afectada pela exposição a temperatura elevada, luz, ar, e a presença de contaminantes orgânicos e inorgânicos. A capacidade de dissolução de tecidos de 5,25% de hipoclorito de sódio é estável durante pelo menos 10 semanas. A capacidade de dissolução de tecidos de 2,62% e 1,0% de hipoclorito de sódio mantém-se relativamente estável durante uma semana após a mistura e, em seguida, apresenta uma diminuição significativa na capacidade de dissolução de tecido em 2 semanas e beyond.24
Os autores recomendaram que o hipoclorito de sódio deve ser aquecida para entre 60C e 70C para aumentar a reactividade química da solução durante o uso.
RC-Prep (Premier Dental Products, king of Prussia, PA) ou qualquer outro agente de quelação que contém o peróxido de ureia pode ser utilizada durante a fase inicial de instrumentação. O peróxido de ureia permite emulsificação da polpa dentária que vai ajudar na prevenção de compactação de tecidos moles. A 2,5 cc NaOCl nivelado é recomendada após cada instrumento durante esta fase para remover os detritos dentina acumulada. Reposição da RC-Prep et al é recomendada antes do uso do instrumento seguinte.
aquecida 5,25% NaOCl e temperatura ambiente de 17% EDTA aquoso pode ser usado. A sequência de irrigação mais eficaz para a remoção da camada de smear e outros detritos é EDTAC /NaOCl /EDTAC etc. Isso deve ser realizada durante todo o protocolo formação do preparo do canal radicular em combinação com álcool etílico absoluto.
Uma solução de 2% do cloro-hexidina podem ser utilizados para lavar cada canal neste momento para aumentar a eliminação bacteriana.
Depois de se completar a formação do canal, recomenda-se que um fluxo de 5 cm de 17% de EDTA ser utilizado com vibração ultra-sónica em cada canal (realizada com um ponta da lima em muitos dispositivos ultra-sônicos proprietory) por aproximadamente 30 segundos, seguido de um flush 10 cc de cada canal usando 5,25% NaOCl com a vibração de ultra-sons durante 30 segundos.
álcool absoluto é então usada para lavar o canal de raiz para permitir a secagem e desidratação. pontos de papel mínimos serão necessários para absorver a umidade residual. Acesso a acessórios e laterais canais, bem como túbulos dentinários é maximizada antes da obturação, seguindo este protocolo.
CONCLUSÃO
O futuro reserva a possibilidade de que lasers será usado para esterilizar o sistema de canais radiculares , aquecer os irrigantes e "solda" os túbulos dentinários fechados. Os procedimentos a laser e experimentais ND-YAG com o laser Erbium Wavelength estão sendo avaliados para estes purposes.25,26 Outros estudos estão avaliando o uso de água neutra electrolyzed que exibe uma ação bacteriostática /bactericida contra isolados obtidos a partir da raiz infectada canals.27 < P> Como o protocolo de purificação bioquímica do sistema de canais radiculares evolui, a ciência da endodontia está se aproximando rapidamente num momento em que 100% de sucesso clínico previsível será uma realidade em vez de um objetivo.
Gary Glassman é o membro do conselho Endodontia para a Saúde Oral e examinador para o Royal College of Dentists do Canadá. Ele mantém uma prática privada limitada a endodontia no centro de Toronto. Dr. Glassman recebeu recentemente uma bolsa na Academia de Odontologia International.
Kenneth Serota é a contribuir consultor de Endodontia da Saúde Oral. Ele mantém uma prática privada limitada a endodontia em Mississauga, ON.
Os autores gostariam de agradecer aos membros da discussão Internet ROOTS fórum [email protected] (www.rxroots.com) por sua contribuição para este artigo. A informação contida foi derivado de mensagens de e-mail relacionados enviados a partir de mais de 400 profissionais de todo o mundo.
Saúde Oral saúda este artigo original.
Referências
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