O método de irrigação tradicional ainda utilizado pela grande maioria dos clínicos é representada pela técnica de irrigação Pressão Positiva
Ele é baseado no fornecimento de soluções irrigantes em. os canais radiculares utilizando seringas e agulhas de irrigação por efeito do impulso (Pressão positiva) que os exercícios operador no pistão dessas seringas.
Um exame cuidadoso da literatura mostra alguns dos limites deste método que dizem respeito :
& bull; Controlar o fluxo das soluções irrigantes;
& bull; A eficácia do desbridamento bioquímica.
A) controlar o fluxo de SOLUTIONS irrigante na raiz CANAL SYSTEMFrom uma clínicos dentistas ponto de vista que irrigam com uma seringa e agulha não pode saber exatamente onde eles estão entregando o irrigante e mais especificamente pode não saber se eles estão empurrando muito ou pouco.
no primeiro caso, há o risco de os irrigantes extrusão do tecido periapical, em último caso, pode até não chegar ao terceiro apical.
o método tradicional de irrigação parece, assim, dependente do operador, em outras palavras, é difícil para padronizar e control.1
a literatura tem destacado como hipoclorito de sódio na concentração recomendada de 5,25% ou 6% é o irrigante de escolha na medida em que é capaz de dissolver as substâncias orgânicas e eliminando a presença de bactérias e biofilme do interior do canal.2-7
Tendo estabelecido a necessidade essencial de hipoclorito de sódio, é fácil entender como a sua entrega não ou insuficiente para o terço apical pode, assim, comprometer o resultado de todo o tratamento do canal, devido à presença de bactérias e sua pabulum ideal, material orgânico, no interior do sistema de canais radiculares.
à luz da citotoxicidade do hipoclorito de sódio, a sua extrusão a partir do canal radicular e que afecta o tecido periapical pode fazer com que o paciente uma série de complicações de um significado clínico variável, 8-10, começando com o ldquo &; & rdquo simples; dor pós-operatória cujas causas diversas incluem a extrusão de irritantes químicos
.
Ao utilizar uma técnica de pressão positiva, o paciente é submetido a um maior risco de NaOCl a extrusão para dentro do tecido perirradicular que ocorre com maior frequência e com maior intensidade em comparação com técnicas que utilizam negativo Pressure.11
Essa dor pós-operatória de longa duração e irritante pode ser explicado, como consequência indesejável do uso de NaOCl com pressão positiva, mesmo quando o médico faz o seu melhor para irrigar em uma correta e forma digna.
dor Infelizmente pós-operatório é a complicação menos importante causado pela extrusão dos irrigantes e, particularmente, de hipoclorito de sódio.
Sem dúvida, o mais temido é representado pela chamada & ldquo; acidente de hipoclorito & rdquo; que pode se manifestar com:
& mdash; dor intensa e repentina, apesar de o paciente estar sob anestesia;
& mdash; inchaço da área;
& mdash; hemorragias intersticiais;
& mdash; propagação do inchaço reação tecidual para áreas próximas, mas também para outras áreas fora do elemento dental em questão;
& mdash; hemorragia intra-oral através da tooth12 (figuras 1-2.);
& mdash; paralisia muscular temporária e permanente.
Felizmente, a maioria de hipoclorito de acidentes irá resolver por conta própria, em devido tempo, mas em alguns casos infelizes lesão muscular neurológico e mimético pode ser permanent13,14 (Fig. 3).
< p> B) EFICACY de ordem BIOQUÍMICA DEBRIDEMENTIn para realizar seu trabalho, um irrigante eficazes como o hipoclorito de sódio precisa não só para atingir o terço apical, mas também de ser frequentemente renovado para que ele não perca sua effectiveness.15,16
< p> Hipoclorito entregues na forma tradicional, usando seringas e agulhas tem problemas para alcançar em todo o sistema de canais radiculares e também na remoção de detritos das partes mais remotas do canal systems.17,18
Estas dificuldades limitar a eficácia da irrigação com a técnica de pressão positiva, mas isso não é tudo.
um muito importante preocupações aspecto técnico penetração de um irrigante de acordo com o diâmetro da agulha de irrigação e o tamanho preparo do canal.
Desde o irrigante só se move de um milímetro para além da ponta da agulha, apenas as preparações de irrigação canal que permitem que a agulha para atingir dentro de um milímetro de comprimento do canal pode entregar eficazmente desinfectantes ao longo de todo o canal length.19,20
Vale a pena lembrar que quanto mais próximo de uma agulha de irrigação chega ao forame, maior o risco de extrusão das soluções desinfectantes para os tecidos periapicais.
Infelizmente, os diferentes modelos e calibres de agulha não prevenir acidentes de hipoclorito. 21,22
Outro fator que pode ter uma influência negativa sobre a dinâmica dos fluidos dentro dos canais é o do gás (amônia e dióxido de carbono) que formam após a reação de hidrólise entre hipoclorito de sódio e tecido pulpar.
In-vivo os gases formados no interior dos canais estão presos no terço apical e formar uma barreira de fluido mais conhecido como & ldquo; bloqueio de vapor apical & rdquo.; Quando isso ocorre, os fluidos não pode alcançar o comprimento de trabalho completo e essa barreira não pode ser quebrado com uma mão ou rotativo files.23
Este bloqueio de vapor apical foi suspeito em endodontia por muitos anos, mas só recentemente foi descrita e demonstrated.24-26
entrega insuficiente dos irrigantes ao terço apical pode explicar a falha dos casos que parecem ser bem tratados radiograficamente, mas o radioluscência periapical permanece.
a pressão negativa aPICAL IRRIGAÇÃO tÉCNICA: o SISTEMA ENDOVAC a introdução de pressão negativa apical para Endodontia é a resposta lógica a problemas não resolvidos relacionados com a técnica de pressão positiva acima indicado
o dispositivo que desenvolve pressão negativa apical é chamado EndoVac (SybronEndo, Orange. , CA) e foi inventado por um endodontista da Califórnia chamado Dr. GJ Schoeffel. EndoVac tem a capacidade única para entregar irrigantes até o forame apical, sem o risco de forçá-los para o periapical tissue.27
A sua singularidade reside no trabalho simultâneo de dois componentes, os primeiros lançamentos do irrigantes no interior da polpa câmara e o segundo (uma cânula de aspiração), que desenha-lo por aspiração (pressão negativa) para baixo as paredes do canal até o fim do canal antes de aspirar-lo na linha de evacuação de alto volume por meio de um multi-Port Adapter (MPA) ( A Fig. 4). 28
O primeiro componente é o Mestre de entrega Tip (MDT). A MDT é projetado tanto para a entrega de irrigação e de evacuação. Ele permite um para entregar a solução (normalmente NaOCl) para a câmara pulpar em quantidades abundantes, enquanto simultaneamente a evacuação qualquer excesso de solução através de um built-in capa (Fig. 5). A ponta de entrega se estende 2,0 mm últimos a capa evacuação e é & ldquo; viciado & rdquo; na parede posterior de um dente ou situado no interior da abertura de acesso quando se trabalha com um dente anterior. Ao fazê-lo, o assistente de dentista pode fazer sem um aspirador que seria essencial para a técnica tradicional com seringa e agulha
A ponta & rsquo;. Comprimento curto s é projetado para evitar o médico ou assistente de colocá-lo no orifício de um canal radicular. Este é um importante recurso de segurança que, quando usado adequadamente evitar uma força poderosa de irrigante a ser conduzido através do canal e para os tecidos periapicais. O fluxo de irrigante do MDT deve sempre ser dirigida para uma parede lateral da câmara e nunca diretamente em um orifício.
É extremamente simples de usar e pode ser delegada ao assistente de dentista com uma redução significativa de tempos de funcionamento, os regulamentos permitindo (Fig. 6).
o MDT também pode ser utilizado durante a instrumentação para evacuar os detritos presente bruta na câmara, uma vez que garante uma reserva abundante de irrigante fresco.
FINAL conclusão IRRIGAÇÃO PROTOCOLAfter de todas as preparações rotativos, a segunda componentof o sistema, o MacroCannula, entra em jogo. Ele é feito de polipropileno e se encaixa no EndoVac Handpiece para conveniência do operador.
O MacroCannula aspira os detritos macro produzido pela ação do arquivo rotativo a partir do terceiro coronal e meio do canal (MACRO-EVACUAÇÃO).
é usado em conjunto com o MDT para & ldquo; nivelado pressão & rdquo; as coronais dois terços do sistema de canais. O médico coloca-a para dentro do canal, tanto quanto possível. Em seguida, enquanto o assistente de entrega NaOCl a partir da seringa de 20 cc-o clínico move o MacroCannula rapidamente para cima e para baixo a partir do orifício do canal para a sua extensão apical durante 30 segundos por cada canal (Fig. 7).
O terceiro e último componente, uma cânula de aço inoxidável fino chamado microcânula, agora entra em jogo. A microcânula é colocado no EndoVac Fingerpiece para torná-lo mais fácil de usar.
Na fase de micro evacuação, o assistente de entrega de hipoclorito de forma passiva para a câmara pulpar com o MDT, enquanto o dentista coloca a microcânula para o comprimento de trabalho confirmada pela colocação de um conjunto de borracha stop para o comprimento de trabalho previamente determinado pelo raio-x e localizador apical eletrônico (Fig. 8)
CASOS CLÍNICOS o desenvolvimento da técnica de pressão negativa apical representa, sem dúvida, o maior passo em frente . para endodontia nos últimos anos
é a primeira vez em endo & shy; história de irrigação dontic que um clínico pode controlar o fluxo de soluções dentro dos canais com precisão e segurança do orifício a um forame
<. p> Graças ao sistema de irrigação Endovac agora se tornou muito mais previsível.
Muitos fracassos endodônticos pode ser atribuído à irrigation.19 insuficiente apesar de empregar tecnologia no estado da arte para moldar e procedimentos de obturação, radiograficamente bem tratados casos podem desenvolver ou manter a patologia periapical (Fig. 9).
desbridamento bioquímica Ineficaz é comumente encontrada em casos de retratamento. A presença de restos necróticos, bactérias e seus subprodutos provar que as técnicas vulgarmente utilizadas são insuficientes para livrar o canal de materiais nocivos (Fig. 10). O fracasso dos irrigantes para chegar ao terceiro apical ou a troca insuficiente de irrigante fresco pode ser a causa da falha que leva à necessidade de retratamento.
detritos ainda infectadas dentro do sistema de canais radiculares também impede guta-percha e cimento de vedação hermeticamente e, portanto, oferece uma outra possível explicação para a persistência da patologia periapical.
Em vista disso, um dispositivo de irrigação que garante atingir o forame apical com segurança e permite um intercâmbio abundante de soluções de irrigação eficazes é sem dúvida uma arma fundamental ter em um & rsquo;. s arsenal endodôntico (. Figs 11-14)
ENDOVAC e moldar PRODCEDURESince pressão negativa apical deve ser idealmente posicionado no final do canal da raiz, para ser mais a microcânula eficaz deve ser posicionada no comprimento de trabalho
a microcânula & rsquo;. s diâmetro é de 0,32 mm e, assim, o sistema requer uma EndoVac forma mínima do canal de pelo menos um instrumento n ° 35 com uma inclinação de 4%, ou com um sistema não-afilado como LightSpeed, tamanho # 45 o pleno funcionamento length.29
Tal como amplamente demonstrado na literatura, do canal radicular diâmetros apical são frequentemente igual, se não maior que 0,35 mm. Assim, em teoria, deveria haver alguns canais, onde o posicionamento da microcânula no comprimento de trabalho completo não seria practical.30
Na prática, vários factores podem fazer com que seja difícil de moldar canais para estes tamanhos maiores. Nesses casos, o uso de instrumentos não-cônicos, tais como LightSpeedLSX tornar-se inestimável.
Na verdade, a presença de curvaturas multi-planares, curvaturas radiculares meados de, curvaturas terço apical, constrição do lúmen canal, dá ao operador a percepção errada de um pequeno forame apical e um estreito luz do canal quando os impedimentos são realmente antes do próprio forame
.
do ponto de vista estritamente prática isso leva muitos dentistas para realizar preparações minimamente invasivas porque temem que a tentativa de amplia a raiz lúmen do canal pode levar à quebra dos instrumentos rotatórios ou danos iatrogênica da anatomia como blocos e saliências.
Estes são os medos e perplexidades daqueles que são confrontados com este novo método de irrigação para o primeiro tempo e de quem nunca usou e inexplicavelmente preferem manter a técnica tradicional.
Portanto, o risco de insuficiência de aumentos de desbridamento muito sempre que a instrumentação não é executada para permitir desbridamento bioquímica profunda qualquer técnica de irrigação é empregado.
o autor & rsquo;. experiência de s de ter usado o EndoVac por mais de cinco anos, levou ao desenvolvimento de uma estratégia operacional lógica e, portanto, para classificar três tipos de situações clínicas (ABC)
cada canal deve ser moldado com a técnica preferida e instrumentos com total respeito e preservação da anatomia original, cumprindo assim com os objectivos mecânicos e biológicos descritos pelo professor Schilder em 1974.31
no final do procedimento de modelagem típica, quase 50% dos casos (a) já são suficientemente grande no terceiro apical para colocar uma microcânula para o forame; incisivos centrais superiores, caninos, um bom número de pré-molares, raízes distais dos molares inferiores, raízes palatinas de os superiores são um exemplo constante (Figs. 15-17).
Em outro elevada percentagem de casos (B ) que se aproxima de 30% -40%, é possível obter esses diâmetros necessários para o posicionamento da microcânula no comprimento dos canais notoriamente difíceis, como os molares inferiores mesial e os buccals dos molares superiores de trabalho usando uma técnica que o autor chama segura apical alargamento (SAE).
SAE é realizada após as técnicas de moldagem típicos. Três arquivos rotatórios de NiTi com ponta Tamanhos 25, 30 e 35, todos .02 cônicos, são tomadas em ordem sequencial de comprimento de trabalho.
Eles ampliar os últimos milímetros para um tamanho adequado para a técnica EndoVac (Fig. 18-22).
Aproximadamente 85-90% de todos os casos caem na categoria a ou B em que a microcânula pode ser levado para o comprimento de trabalho. Isso deixa os restantes 10% dos casos (C), onde alargamento apical é problemática.
Considere o segundo canal mesiovestibular estreita de um molar superior ou severamente canais curvos ou aqueles que se bifurcam. Nestes casos & mdash; que mostra os limites da técnica & mdash EndoVac; A microcânula deve ser posicionado, tanto quanto o canal permite que ele (Fig. 23-29).
Deve-se salientar que os casos complexos a partir de um limite ponto de vista anatômico, não só a técnica EndoVac mas também as técnicas tradicionais de irrigação.
ENDOVAC e anatômicos LIMITATIONSThe dificuldade com endodontia é geralmente os últimos milímetros do canal, em outras palavras, o terço apical, onde mais de 90% dos portais de saída estão localizados.
o terceiro apical é por sua própria natureza estreita e profunda e complexa, dificultando a instrumento. Por conseguinte, a necessidade de irrigação é ainda mais crítico.
No entanto, isto não é fácil. Um dos fatores críticos de sucesso de irrigação endodôntica é a reposição de irrigante utilizado com irrigante fresco porque o irrigante perde a sua eficácia e tem que ser renewed.13,14
O mais profundo vai para o canal radicular mais difícil isso se torna.
Assim, não só o irrigante tem para alcançar os últimos milímetros também tem de ser renovado. Apical anatomy canal é um fator complicador nessa empreitada.
A anatomia do canal limita cada parte do tratamento de canal, incluindo a irrigação. Com efeito, a dificuldade é aumentada, se a terceira apical é encontrada no final de um canal longo ou estreita ou, pior ainda, após uma curva. Em outras palavras, com anatomia como este, onde modelagem e obturação são ambos difíceis, a irrigação é difícil demais
O sucesso do tratamento destes casos realmente depende do operador & rsquo;. S capacidade de moldar, limpar e obturar toda a raiz canal, mesmo que o canal é curvo, estreita ou longo.
em longos canais, como os normalmente encontrados nos caninos superiores, a 31 milímetros microcânula está disponível. Colocando-o em trabalhar um comprimento pode ter a certeza de entrega e renovar os irrigantes direita até o fim do canal. Deste modo, a limitação anatómica representada pelo comprimento do canal é eliminado (Figs. 31-35).
em canais curvos, uma vez que a microcânula atinja o fim do canal, as soluções irrigantes irá fluir de todo o comprimento do canal .
assim, será possível a realização de limpeza excelente apesar da presença desta limitação anatómica representado pela curva do canal (fig. 36-38).
a microcânula pode ser pré- curvada para se locomover curvas
alicates especiais feitos para arquivos pré-curvas, Endobender (Sy & shy; bronEndo, Orange, CA). são úteis para fazer isso. O operador deve prestar muita atenção quando pré-dobra a microcânula porque, sendo oco, pode entrar em colapso, enfraquecer e quebrar (Fig. 39-46)!
Outra limitação a procedimentos endodônticos é representado pelos canais estreitos ( as Fig. 47-49).
canais amplos com grandes forame representam um maior risco para a extrusão dos irrigantes para a área periapical se forem utilizadas técnicas de irrigação tradicionais. No entanto, este é facilmente evitado se o sistema EndoVac é adotada.
No caso de fisiologicamente ou patologicamente grandes forame (anatomia apical imaturo ou reabsorção radicular), irrigação por EndoVac ser realizado sem preocupação, dado que o hipoclorito de sódio é paz s de espírito (figuras 50-53.)
ENDOVAC e "casos vital" Quando irreversível pulpite ou inflamação do tecido pulpar, contido dentro do espaço do canal radicular garantindo assim o paciente & rsquo; s segurança e o dentista & rsquo. está presente, as soluções irrigantes deve ser contado para dissolver quaisquer resíduos de material orgânico que permanece no canal após o processo de moldagem.
têm sido propostas várias técnicas para melhorar a eficácia da acção de dissolução de tecido do hipoclorito de sódio. Estes incluem soluções de aquecimento e ativando-los através de ultra-som e meios subsonics. Independentemente disso, para ser eficaz destas técnicas exige que a solução atingir o comprimento de trabalho de um manner.33-36 segura Portanto, a sua utilização pode ser suplementado com EndoVac porque é ao mesmo tempo um método seguro e eficaz para obter a solução para baixo para a extremidade do canal com segurança (Fig. 54-56).
ENDOVAC e "casos de infecção" eliminação eficaz de micróbios por apical controle microbiano pressão negativa é a chave para trazer sobre a recuperação indolor e rápida (Fig. 57-63).
ENDOVAC E RETREATMENTIn 1983 Chow definiu os três critérios necessários para a irrigação endodôntica mecânica bem sucedida. Ele mostrou que a eficácia da irrigação depende de três fatores críticos de sucesso, de tal forma que irrigantes deve: (1) atingir o ápice, (2) criar um fluxo de corrente, e (3) carregam partículas away.18
O sistema EndoVac satisfaz os três critérios, nomeadamente a remoção de detritos é particularmente evidente quando se realiza uma retratamento.
em retratamento canal, deve-se remover o material obturador do tratamento anterior.
Até agora, este trabalho foi realizado mecanicamente (por vezes com a ajuda de solventes), utilizando apenas os arquivos manuais e rotativos.
a experiência tem mostrado que o sistema EndoVac pode economizar tempo e esforço na remoção de material intracanalar incluindo selantes, curativo temporário e guta -percha.
a eficácia mecânica deste sistema é clinicamente testemunhado por todos os tipos de detritos que ele é capaz de aspiração (Fig. 64-89).
ao longo dos anos o autor tem encontraram numerosos outros usos votos para EndoVac.
Por exemplo, a microcânula é útil como um localizador forame. Isto é porque os aspiração 12 microfuros estão posicionados no último milímetro da microcânula. Quando a ponta da microcânula é colocado através do forame o sistema pára de aspirar os irrigantes.
Então, o fluxo começa novamente quando a ponta é puxada para dentro do canal. Esta técnica é descrita em detalhe no seguinte caso clínico (Figs. 90-95) .OH
Dr. Filippo Santarcangelo se formou na Universidade de Bari Escola de Medicina e Cirurgia em 1996. Ele mantém uma prática clínica limitada a endodontia em Bari, Itália, e também é um membro ativo do italiano Endodontic Society. [email protected] Saúde Bucal saúda este artigo original. Referências 1. Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E, Bekiaroglou P. Medição de taxas de pressão e fluxo durante a irrigação de um canal de raiz ex vivo com três agulhas endodônticos. Int Endod J. 2007 julho; 40 (7): 504-13 2.. Senia ES, Marshall FJ, Rosen S. A ação solvente de hipoclorito de sódio no tecido pulpar de dentes extraídos. Oral Surg Oral Med Pathol Oral 1971; 31:. 96 & ndash; 103 3. Moorer WR, Wesselink PR. Factores promovendo o tecido dissolvendo capacidade de hipoclorito de sódio. Int Endod J 1982; 15:. 187 & ndash; 96 4. Baumgartner, Paul R.Cuenin Eficácia de várias concentrações de hipoclorito de sódio para irrigação do canal radicular J. 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