ecológica da arte abstracta
Fundo
A literatura é escassa sobre as desigualdades sociais e geográficas no acesso e implementação da fluoretação das águas de abastecimento público de água. Este estudo acrescenta conhecimentos para a experiência brasileira da privação crônica de políticas de água e esgoto, acesso a água potável e fluoretação no país. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar possíveis desigualdades no acesso da população à água fluoretada em 246 municípios brasileiros.
Métodos
As informações sobre o processo de fluoretação da água nos municípios e na região macro em que cada município está localizado foi obtido a partir do levantamento epidemiológico nacional, que foi concluído em 2003. os dados relativos ao índice de desenvolvimento humano a nível municipal (IDH-M) e acesso a água de rede veio do Atlas do desenvolvimento humano no Brasil, enquanto o tamanho do a população foi obtido a partir de uma fonte governamental. O teste exato de Fisher (P Art & lt; 0,05) foi empregada para identificar associações significativas entre as variáveis explicativas e sua capacidade de prever os principais resultados de interesse para este estudo, ou seja, a presença ou ausência do processo de fluoretação da água nos municípios bem como o período de tempo durante o qual esta medida foi implementada. A regressão linear foi utilizada para observar as associações entre as variáveis relevantes em um ambiente multivariada.
Resultados Os resultados mostraram claramente que existe uma relação entre os municípios com populações maiores, localizadas em regiões mais sócio-economicamente favorecidos e com melhor IDH-M, e onde a fluoretação é presente e tem sido implementado por um longo período de tempo (iniciado antes de 1990).
Conclusão
as descobertas sugerem que o objectivo do tratamento da água com flúor pode não estar a ser suficientemente realizados , exigindo estratégias mais eficazes para que o acesso a esta medida pode ser expandido de forma equitativa.
Marilisa CL Gabardo, Wander J da Silva, Marcia Olandoski, Simone T Moysés e Samuel J Moysés contribuíram igualmente para este trabalho.
Fundo
em termos globais de saúde, abordando o tema das desigualdades no acesso a políticas públicas de saúde é um problema clássico e um que é sempre atual [1, 2]. A literatura sugere que as populações e os indivíduos socialmente mais favorecidos parece ser beneficiado por medidas que potencialmente influenciam os fatores determinantes da saúde, reduzem o risco de doenças e controle de danos, uma vez que eles são os únicos que são primariamente alcançados pelas políticas públicas. Em relação à saúde oral, estudos sobre as populações humanas demonstram que o número de dentes afetados pela cárie tende a ser menor em comunidades que têm acesso à água fluoretada do que em áreas não abrangidas por esta medida [3-5].
Na verdade, a fluoretação de águas de abastecimento público é considerado como tendo sido um dos dez mais importantes medidas de saúde pública do século passado [6, 7] e é recomendado por organizações de saúde internacionais [8, 9]. As revisões sistemáticas da literatura sobre a fluoretação provar seus efeitos benéficos e seguros para a saúde humana [10], e seu impacto sobre a redução da cárie dentária devido à fluoretação tem sido observado no Brasil e em outras regiões do mundo [3-5, 11 , 12]. Esta hipótese também foi testada por alguns estudos brasileiros em relação ao processo de fluoretação, e foi possível observar que a presença de água fluoretada ocorre de uma forma consideravelmente heterogénea, mantendo uma associação positiva com melhores indicadores sociais, económicos e demográficos [13, 14].
Há evidências crescentes no Brasil que a experiência de cárie dentária ocorre em paralelo com as diferenças sociais entre a população [15-23]. Isto é parcialmente confirmada pelos dados disponibilizados através do levantamento epidemiológico nacional mais recente [24]. Norte e Nordeste macro regiões do país têm maior prevalência média de cárie dentária na população de 12 anos de idade, e um índice de dentes cariados, perdidos ou obturados (CPO-D), de 3,13 e 3,19, respectivamente. Estas médias são mais elevadas do que aquelas para as macro regiões Sul e Sudeste e são maiores do que a média geral brasileira de 2,78. A observação direta anterior não conta para todo o problema em relação ao acesso das populações economicamente menos favorecidas a fluoretação. Atualmente, a discussão sobre a relação entre fluoretação e as desigualdades sócio-econômicas que provavelmente impacto na saúde oral, parece ter ganhado novas forças. As descobertas da pesquisa da década de 1980 [25, 26] sugeriu que as crianças que viviam em áreas de maior privação social, mas com acesso a água tratada com flúor, tinha uma saúde bucal melhor do que os de uma situação social semelhante sem acesso a água fluoretada, ou que os de uma classe social mais elevada, mas que viviam em comunidades sem água fluoretada [25, 26]. Na década de 1990, novas descobertas trouxe o conhecimento que os indivíduos com poder sócio-econômico baixo e que não têm acesso a outras fontes de flúor ou para serviços odontológicos, seria consideravelmente beneficiado se tivessem acesso a água tratada com fluoreto [27, 28]. 1990 foi a base para o sistema de saúde atual do Brasil. Naquele ano, as Leis Orgânicas da Saúde Pública Nos. 8080 e 8142 foram estabelecidas, trazendo repercussões para o processo de expansão da fluoretação da água no Brasil [29].
À luz do exposto, o objetivo geral deste estudo foi verificar como as desigualdades sociais e geográficas estão interferindo com a política de abastecimento de fluoretação da água pública brasileira.
Métodos
neste estudo, uma análise quantitativa foi realizada através de um projeto de pesquisa ecológica. Este projeto foi considerado adequado para os objectivos propostos, à luz do interesse em verificar os impactos das intervenções sobre as populações, como novos programas, legislação ou políticas [30]. O estudo foi feito através de um banco de dados secundário a partir do levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal chamado SB Brasil Projeto
[24]. A população do presente estudo foi composta pelos 250 municípios estudados na pesquisa acima
As variáveis independentes foram:. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) para o ano 2000, a percentagem de acesso a água de rede ea tamanho da população também para o ano de 2000, bem como a macro região a que cada município pertencia. O tamanho da população municipal foi obtido a partir de uma fonte governamental [31].
O IDH e os percentuais de acesso a água de rede foram obtidos a partir da versão 1.0.0 do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, produzido pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), que fornece dados para os anos de 1991 e 2000 [32]. Quando a relação entre os determinantes sociais da qualidade de vida, e os resultados gerais e de saúde oral são analisadas, é necessário considerar os fatores determinantes das desigualdades na saúde [14, 17, 20-22, 33, 34]. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é um poderoso instrumento criado pelas Nações Unidas no início da década de 1990 (32), que leva em conta a multidimensionalidade das diferenças de condições de vida. O HDI refere-se a: (a) a longevidade população, expressa pela esperança de vida; (B) Taxa de alfabetização de adultos, composto por duas variáveis: a taxa de alfabetização de adultos e taxa combinada de matrícula em três níveis de ensino; e (c) a renda ou Produto Nacional Bruto (PNB) per capita, expresso em dólares norte-americanos e ajustadas para refletir a paridade do poder de compra (PPP) entre os cidadãos de vários países. Este índice varia de 0 a 1, ocupando os lugares para os níveis: baixo (0 = IDH & lt; 0,5), médio (0,5 = IDH & lt; 0,8) e alto desenvolvimento humano (0,8 = IDH ≤ 1). Quando ela está relacionada com o nível municipal, um "M" é adicionado, e este índice (IDH-M) também é amplamente utilizado em estudos sobre qualidade de vida e condições socioeconômicas das populações.
A variável de macro região e seu dependente variáveis - a fluoretação da água nos municípios envolvidos (presença ou ausência de fluoretação) eo ano em que esta medida foi implementada - foram retirados do SB Brasil
base de dados nacional do projecto [24]. Os municípios que não tinham informações completas pertinentes às variáveis do estudo foram excluídos. Como tal, a amostra final continha 246 municípios.
O teste t de Student foi realizado para determinar se houve uma diferença significativa entre os valores médios de IDH-M para os anos de 1991 e 2000. A correlação de Pearson foi utilizado para analisar se o HDI- M valores para esses anos apresentam uma variação correlacionados, ou seja, se aqueles com melhor classificação em 1991 tendeu a manter este nível em 2000, e vice-versa.
Como o IDH-M (e sub-índices), percentagem de acesso a água de rede e variáveis de tamanho da população não apresentaram distribuição normal foram dicotomizados usando uma divisão mediana. O uso dos testes ANOVA e Newman-Keuls permitiu que as macrorregiões ser dicotomizada em: Norte-Nordeste e Sul-Sudeste-Centro-Oeste. A variável dependente relativa a fluoretação foi categorizada em: "fluoretação iniciado pelo ano de 1990"; "Começaram depois de 1990"; e "ausência de fluoretação." A análise bivariada foi então realizada (teste exato de Fisher com P Art & lt; 0,05) ". fluoretação", para identificar associações entre as variáveis explicativas e sua capacidade de prever o desfecho de interesse, ou seja, Além disso, verificou-se a associação entre o IDH-M e acesso percentual a água de rede.
Análise multivariada foi realizada. A técnica escolhida foi a regressão linear e foi usado de duas maneiras: regressão linear simples foi usada quando o assunto foi a variável de resultado, na sua forma dicotômica, ou seja, a presença ou ausência da fluoretação. Quando a análise foi concebido utilizando a variável de resultado com três categorias temporais (fluoretação começou por volta de 1990, a fluoretação começou após 1990 e na ausência de fluoretação), regressão ordinal optou-se e que, em Inglês, é referido pela sigla PLUM (Logit politômica Modelos universais
)
Ambas as regressões foram realizadas utilizando um nível de significância de P Art & lt;. 0,05, e a forma agregada e os sub-índices de IDH-M não foram incluídos juntos na regressão, uma vez que isso pode resultar numa perda do poder de motivos devido ao facto de o IDH-M proveniente de uma agregação antes de outros componentes.
Resultado
O teste t de Student mostrou diferença significativa (P Art & lt; 0,0001) entre os valores de IDH-M para os anos de 1991 e 2000 de 0,647 e 0,727, respectivamente (sd = 0,02). A correlação de Pearson indicou que o crescimento do IDH-M para esses anos foi altamente correlacionada (r = 0,969, P Art & lt; 0,0001). Por conseguinte, só foi possível trabalhar com dados do ano 2000.
Dos 246 municípios pesquisados, 113 (45,9%) teve a fluoretação da água, enquanto que 133 (54,1%) não tinham esta medida. A Tabela 1 mostra a percentagem de fluoretação nas macro regiões diferentes studied.Table 1 Percentagem de fluoretação em cinco macro regiões do Brasil.
região Macro
A fluoretação
com
Sem
|
n
%
n
%
North
2
4.1
47
95.9
Northeast
8
16.3
41
83.7
Mid West
27
54.0
23
46.0
South
44
88.0
6
12.0
Southeast
32
66.7
16
33.3
TOTAL
113
-
133
-
Fonte: SB Brasil
Projeto 0,20
a relação significativa (P & lt; 0,0001) entre o IDH-M e acesso percentual a água de rede pode ser visto na Tabela 2 mostra a associação evidente entre os municípios com maior classificação do IDH-M e alimentação mais elevados percentual de água. No entanto, na regressão linear, o acesso a água de rede percentual IDH-M e pode não mostrar Associaton tão significativa, enquanto o tamanho da população e região macro parecem apresentar alguma influência positiva quanto à cobertura da fluoretação na municipalities.Table 2 Association entre o IDH-M e acesso percentual a água de rede no ano de 2000.
variável
n
acesso percentagem a água de rede Art & gt; 84.24% n = 123
n (%)
acesso Percentagem a água de rede
≤ 84,24 (%)
P
% n = 123
n - * valor (bivariada)
IDH-M
|
|
|
|
& gt; 0,743
121
103 (85,1)
18 (14,9)
& lt; 0,0001
≤ 0,743
125
20 (16,0)
105 (84,0)
|
(*) teste exato de Fisher (P Art & lt; 0,05)
Tabela 3 mostra os resultados da análise bivariada e multivariada para o desfecho processo de fluoretação.. Da mesma forma como aconteceu anteriormente, nos municípios da análise bivariada com melhor IDH-M, populações maiores e que estão localizados nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste implementado a medida antes de 1990, o que reforça a desigualdade geográfica na distribuição do measure.Table 3 bivariada e multivariada de acordo com o tempo da fluoretação variável nos 246 municípios estudados.
variável
n
fluoretação antes de 1990
n = 72
n (%)
fluoretação após 1990
n = 41
n (%)
Sem fluoretação
n = 133
n (%)
P
-valor * (bivariada)
P
-valor * * (multivariada)
IDH-M
|
|
|
|
|
|
& gt; 0,743
121
54 (44,6)
28 (23,1)
39 (32,2)
& lt; 0,0001
0,416
≤ 0,743
125
18 (14,4)
13 (10,4)
94 (75,2)
|
|
acesso Percentagem a água de rede
|
|
|
|
|
|
& gt; 84.24%
123
59 (48,0)
26 (21,1)
38 (30,9)
& lt; 0,0001
0,213
≥ 84,24%
123
13 (10,6)
15 (12,2)
95 (77,2)
|
|
O tamanho da população
|
|
|
|
|
|
& gt; 24440 habitantes
122
50 (41,0)
21 (17,2)
51 (41,8)
& lt; 0,0001
& lt; 0,0001
≤ 24440 habitantes
124
22 (17,7)
20 (16,1)
82 (66,1)
|
|
região Macro Sul /Sudeste
148
69 (46,6)
34 (23,0)
45 (30,4)
& lt; 0,0001
& lt; 0,0001
Mid Oeste e Norte /Nordeste
98
3 (3.1)
7 (7.1)
88 (89,8)
|
|
(*) teste exato de Fisher (P Art & lt; 0,05)
(**) A regressão linear (P Art & lt; 0,05)
a localização dos municípios em socio-economicamente as regiões menos desenvolvidas está mais associado com a ausência da fluoretação (P Art & lt; 0,001). No que diz respeito à análise de regressão ordinal, o tamanho da população e da região macro manteve uma diferença em relação ao processo de fluoretação, o que indica que estas variáveis estão independentemente associadas com o processo de fluoretação (P Art & lt; 0,0001).
discussão
Este estudo inclui dados sobre 246 municípios que participaram do levantamento epidemiológico nacional e que são considerados representativos da população do país [24]. Os resultados mostram que os municípios localizados em macro regiões com melhor desenvolvimento sócio-económico são significativos associados com a presença de fluoretação, bem como com o início da implementação desta medida, ou seja, até o ano de 1990. A implementação do Sistema Nacional de Saúde (NHS) com efeito a partir de 1990 não parece ter afectado esta tendência pré-1990. Isso indica que a política pública de saúde bucal devem procurar alinhar-se com outras políticas públicas de natureza mais equitativa, com especial ênfase sobre a questão das desigualdades injustas e evitáveis.
A relação entre indicadores sociais e cárie prevalência tem sido extensivamente pesquisado [17-23, 27]. No Brasil, as regiões Norte e Nordeste têm maior prevalência média de cárie dentária na população de 12 anos de idade, e um índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), de 3,13 e 3,19, respectivamente. Estas médias são mais elevadas do que aquelas para as regiões Sul e Sudeste e são mais elevados do que a média brasileira de 2,78. As antigas regiões também têm um maior número de municípios sem água fluoretada (89,8%), e isso coincide com áreas de maior privação social [24].
O presente estudo tem procurado agregar conhecimento sobre a influência de algumas variáveis relacionadas com a as condições de vida no processo de fluoretação da água de abastecimento público, uma vez que grande importância é atribuída a esta medida na redução da cárie em todo o mundo [10-12].
no que diz respeito à metodologia utilizada neste estudo, a ecológica projeto se justifica à luz do objectivo de avaliar o impacto de uma política pública, como a fluoretação da água de abastecimento, nos agregados populacionais [30], sem a intenção de inferências sendo feita em um nível individual. O principal tema de interesse foi a constatação da associação entre as saídas de fluoretação e as variáveis explicativas do IDH, o tamanho da população, região macro e acesso percentual a água de rede.
Foi tomado cuidado para executar uma correlação de verificar a estabilidade do IDH variável -M entre 1991 e 2000, e, consequentemente, foi possível trabalhar com os dados de 2000. Este índice, apesar de críticas devido à sua sendo uma representação agregada [35], foi escolhida para uso no presente estudo, uma vez que fornece características multidimensionais de condições de vida. Seus sub-índices sobre o rendimento, educação e longevidade também foram incluídos nas análises, com o objetivo de identificar se eles iriam revelar uma associação com os desfechos de interesse. No entanto, o IDH-M não se mostrou ser significativa na análise multivariada, em qualquer de suas formas.
As observações apresentadas corroboram a lei de cuidados inversa, que afirma que a disponibilidade e a prestação adequada de serviços de saúde variam inversamente à as necessidades da população [1]. Como tal, os recursos de saúde estão sujeitos a influências do mercado e atender principalmente as necessidades das populações sócio-economicamente mais favorecidos. Além disso, o primeiro a ser atingido por novas intervenções de saúde são aquelas pessoas em uma situação melhor e este por sua vez contribui para a crescente desigualdade nos serviços de saúde [2].
Alertas anteriores são de particular relevância, levando em consideração que, em países como os Estados Unidos, Inglaterra e Nova Zelândia, a fluoretação da água é considerada como uma medida capaz de reduzir não só a prevalência ea severidade da cárie dentária, mas também as disparidades entre as populações com condições socioeconômicas diferentes [36]. Este deve ser plausível para o Brasil também.
A investigação sobre a associação entre a presença ou ausência de fluoretação, quanto tempo ele tem sido implementado para, e os indicadores socioeconómicos, produziu resultados que são consistentes com as do presente estudo, tais como a forte associação entre desenvolvimento humano e a presença de fluoretação, com perda de significância estatística na presença de outras variáveis. Semelhanças também foram encontrados no que respeita à medida que será implementada mais tarde, em municípios menos desenvolvidos [13].
Outro estudo, também com base nos resultados do Projeto Brasil SB [24], avaliou o papel da fluoretação na redução da via oral as desigualdades na saúde [14]. Os resultados do estudo sugerem que a fluoretação beneficia mais, e mais cedo, os municípios com melhores indicadores socioeconômicos, da mesma forma que um maior número de tais municípios também estão ligados à rede de abastecimento de água [14]. Os resultados do presente estudo também estão de acordo com isso, já que os municípios com melhor IDH-M tem mais acesso a água de rede.
Os resultados deste estudo indicam que o tamanho da população e localização no interior potencialmente "mais rico" macrorregiões estão significativamente associados com a presença de fluoretação, enquanto o IDH-M, em qualquer de suas formas, não se mostrou ser significativa na análise multivariada. Isto pode sugerir que se o IDH-M é tomado isoladamente, ele perde o seu poder explicativo. Isso quer dizer que, no contexto da macro região e seu nível estrutural do desenvolvimento pode resultar em municípios com melhores IDHs, mas localizados em regiões mais pobres, não tendo a fluoretação, enquanto que municípios com IDH piores localizados em regiões mais prósperas pode ter implementado fluoretação.
no que diz respeito ao tamanho da população, uma associação estatisticamente significativa com a fluoretação foi observado nas análises efectuadas, com evidência de que esta medida é concentrada em municípios maiores. A literatura revela que os municípios menores, como resultado de sua renda per capita, não são capazes de implantar esta medida de forma adequada, uma vez que uma medida que precede a fluoretação é a implantação de sistemas de tratamento de água [37]. No centro desta discussão, embora se desvia do âmbito do presente estudo, é a questão da tendência histórica e crescente do fornecimento de água potável como uma mercadoria, tornando-se assim um alvo preferencial para as propostas de privatização. Isto é contrário ao fato de que, independentemente da sua dimensão, todos os municípios arrecadar fundos que deve ser destinada no sentido de fluoretação [38].
Há indicações de que a expansão da cobertura da fluoretação entre a população depende de incentivos do governo federal e não sobre a privatização do setor de água e de águas residuais, bem como sobre a cultura entre a população e as instituições que favorece a implementação desta medida [39].
em um recente estudo de caso no Estado de São Paulo, Brasil, concentrando-se os custos da fluoretação da água de abastecimento público entre 1985 e 2003, concluiu-se que justifique a não aplicação desta medida devido ao alto custo é uma falácia. O custo acumulado no período em estudo foi de R $ 1,44 (US $ 0,97) per capita. O custo per capita anual estimado para 2003 foi de R $ 0,084 (US $ 0,028). Os resultados deixam claro que a quantidade é insignificante quando comparado com os benefícios proporcionados por fluoretação, em termos de melhoria da qualidade de vida da população ea redução da procura de tratamento oral e dentária [40].
É adequado para discutir a desigualdade social e geográfica a que a população brasileira está sujeito em relação à fluoretação, apesar de ser garantido por lei [41]. Outro motivo de preocupação é que a igualdade é um dos princípios básicos do Sistema Nacional de Saúde (NHS) [29]. Apesar da legislação sanitária brasileira ter avançado em termos de igualdade desde os anos 1990 ainda há profundas desigualdades entre regiões e grupos sociais. Concentração de recursos ocorre em regiões que são menos beneficiadas por políticas económicas e sociais, contribuindo assim para o aumento das desigualdades sociais que se refletem nos serviços de saúde. Como tal, a conclusão tem que o sector público deve garantir que fatores injustas e evitáveis presentes nos serviços de saúde serão progressivamente reduzidos, e que a população ser fornecido com todos os cuidados e serviços de saúde necessários, de forma equitativa [42, 43]. É também de referir que os serviços de saúde são responsáveis não só por oferecer cuidados, mas também para disponibilizar os meios necessários para alterar as condições que criam, manter ou aumentar a pobreza.
Conclusão
Dentro das limitações que lhe são próprias um estudo ecológico, em que observações recolhidas em um nível agregado não pode ser deduzida em um nível individual, a conclusão tem o que é importante dar atenção para a necessidade de políticas públicas estratégicas que garantam a expansão da fluoretação da água para lugares que são menos socio -economically favorecidos de forma a contribuir para a redução das desigualdades na saúde.
Notas
Marilisa CL Gabardo, Wander J da Silva, Marcia Olandoski, Simone T Moysés e Samuel J Moysés contribuíram igualmente para este trabalho.
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