Abstract
Fundo
Um sistema de captação pré-pagamento opcional foi implementado em atendimento odontológico sueco, complementar ao tradicional esquema de fee-for-service dentro do Serviço Dental Pública. A implementação de um novo sistema pode ter uma variedade de efeitos adversos e preferenciais, sem dúvida dependentes de atitudes individuais do paciente, crenças de saúde e curso de ação.
O objetivo deste estudo foi descrever os potenciais diferenças em relação a fatores socioeconômicos e de estilo de vida, percebida saúde e atitudes oral, no sentido de saúde bucal entre os pacientes nos dois sistemas de pagamento.
Métodos
os dados dos questionários foram consecutivamente coletados de 13.719 pacientes, que freqüentavam regularmente 20 clínicas estrategicamente selecionados dentro do PDS na Região Västra Götaland, antes de serem oferecidos a escolha entre o tradicional eo novo sistema de pagamento.
resultados
pacientes captação foram mais frequentemente do sexo feminino e bem educado. Eles tinham hábitos mais saudáveis, estavam mais motivados a seguir o conselho de auto-cuidado, mais frequentemente julgados a sua saúde oral a ser muito bom e considerada saúde bucal a ser muito importante para seu bem-estar. Os resultados foram estatisticamente significativos e descreveu um gradiente.
Conclusões
O mais explicitamente afirmativa a resposta, o mais provável é que o paciente foi escolher o regime de pré-pagamento. Parece haver um padrão de diferenças em relação a importantes pontos de vista individuais em saúde bucal entre os pacientes que escolhem um sistema de captação ou de um sistema de taxa de serviço. Estas diferenças podem ser importantes quando se avalia os resultados no novo sistema de pagamento e no atendimento odontológico público.
Palavras-chave
Capitação Fee para o seguro dental serviço Oral Lifestyle saúde fundo
A organização do financiamento dos cuidados dentários varia muito entre as áreas geográficas e entre os países [1]. Na Escandinávia como um todo, e na Suécia, em particular, o grau médio de envolvimento público tem sido relativamente elevada ao longo do tempo. Na Suécia, um regime de seguro Dental Nacional que reembolsados todos os tipos de tratamento atendimento odontológico foi introduzido em 1974 [2]. O programa abrangia todos os residentes na Suécia e incluiu tanto os fornecedores de cuidados dentários privados e públicos. O objetivo era fazer com que cuidados dentários acessíveis a todos os residentes em igualdade de condições, realizando assim uma postura de política social, com o objectivo de que a classe social não deveria ser óbvio de olhar para dentes de uma pessoa [2]. No início, a cobertura era de longo alcance, com reembolsos no montante de 50% dos custos de cuidados dentários até SEK 1000, e até 75% das taxas acima desse nível, com base em tarifas fixas que eram obrigatórias para todos os cuidadores. Em resposta aos custos crescentes gradualmente do seguro, o percentual reembolsados ao paciente foi gradualmente reduzida. O esquema foi reconstruído em 1999, com um menor grau de reembolso para os cuidados básicos de saúde oral, independentemente da necessidade de cuidados dentários.
Cuidado dental na Suécia é fornecida pelo Serviço Dental Pública (PDS), organizado pelos conselhos municipais locais, e por médicos privados. A região de Västra Götaland, a partir do qual os dados foram recolhidos no presente estudo, tem uma população adulta de cerca de 1,2 milhões de habitantes. Aproximadamente 45% de todos os adultos são registrados com o PDS. prestadores de cuidados dentários na Suécia têm sido tradicionalmente reembolsado em uma base de taxa de serviço. Em 1999, a lei foi alterada para permitir que os fornecedores para oferecer atendimento odontológico pré-pago sob a forma de um sistema de pagamento de captação para os seus pacientes adultos [3]. Como resultado, o serviço público de odontologia em poucos conselhos municipais introduziu sua própria versão de um esquema de pagamento de captação, que inicialmente ganhou algum terreno [4]; no entanto, depois de dez anos, o esquema abrangia apenas cerca de 5% da população adulta. Em 2010, um esquema de pagamento de captação uniforme foi implementado em todo o país por todos os 21 organizações de serviço odontológico sueco Público nos respectivos conselhos municipais. Este sistema de pagamento de captação uniforme envolve a assinatura de um contrato de três anos com o cuidador que pagar uma taxa diferenciada de risco e manter um plano de auto-cuidado concebidos individualmente em troca de receber todo o cuidado odontológico básico necessário; um modelo que corresponde a uma apólice de seguro dental. A partir de 2014, 25-30% de todos os pacientes adultos que recebem atendimento odontológico a partir das PDS na Região Västra Götaland são incluídos no sistema de captação.
A introdução de um sistema de pagamento de seguro-como opcional complementar no atendimento odontológico sueco correspondeu à desenvolvimento de modelos de reembolso dentro do sistema de saúde, visando a satisfação das necessidades simultâneas de contenção de custos e melhoria da qualidade [5, 6]. Pode-se supor que a introdução do sistema de pagamento de captação levaria à alteração dos incentivos para os pacientes, bem como cuidadores, alterando, assim, o volume de ambos requerido e sob atendimento odontológico em geral e atendimento odontológico preventivo, em particular, [7, 8]. Além disso, o acesso a um novo sistema de pagamento opcional pode encorajar os pacientes a tomar suas próprias decisões (informada), e também pode contribuir para o avanço participação do paciente e capacitação em relação à saúde oral. De uma perspectiva de teoria econômica, seria de esperar que aqueles que escolhem o sistema de pagamento de captação em vez do sistema de taxa de serviço; isto é, aqueles que escolhem uma apólice de seguro de saúde voluntário, seriam aqueles com um risco mais elevado do que a média de necessitar de cuidados dentários [9]. No entanto, estudos empíricos sobre a demanda por seguro de saúde voluntário geralmente não encontrar apoio para essa relação [10-13]. Pelo contrário, os indivíduos segurados tendem a ser mais saudável, mais jovem e mais bem educados do que aqueles que não têm seguro [14, 15].
A escolha do seguro de saúde era tradicionalmente descritas de acordo com o modelo de máxima utilidade [9], e foi assim, considerado como sendo uma função da procura despesas e cuidados esperado. Mais tarde, tornou-se cada vez mais óbvio que, para além destes pressupostos estritamente teóricas fatores também influenciam a decisão se deve ou não comprar um seguro de saúde; fatores, tais como os envolvidos na tomada de decisões racionais individuais com base em informação adequada. Assim, as variáveis explicativas adicionais, tais como idade, sexo, nível de educação, antecipou saúde futura, e satisfação com o prestador de cuidados de presente [16], tornaram-se cada vez mais importante, além das variáveis estritamente económicos do preço, franquias e saída of-pocket pagamentos. Relatórios sobre a influência de variáveis relacionadas às características individuais sobre a escolha do seguro são, no entanto, escasso e, quando disponível, na maioria das vezes se aplica ao mercado dos EUA.
Os resultados de um estudo randomizado, um dos poucos olhando para dental regimes de seguro, indicou que uma cobertura de seguro mais generoso foi correlacionada com a melhoria da saúde oral em pacientes com menos de 35 anos de idade, e especialmente naqueles com a saúde bucal mais pobre [17]. De acordo com uma ambição da equidade em saúde, pode ser de importância social para descobrir quaisquer desigualdades na saúde ajustáveis que poderiam resultar da introdução de um novo sistema de pagamento [18].
Consequentemente, vários cenários possíveis podem seguir a partir das mudanças aos sistemas de pagamento em atendimento odontológico sueca, onde a opinião do paciente individual e curso de ação pode ser considerado altamente influente. O objetivo deste estudo foi descrever as diferenças com relação aos fatores socioeconômicos e de estilo de vida, bem como percepção da saúde bucal e atitudes em relação à saúde bucal entre os pacientes que escolhem um sistema de captação pré-pagamento ou um sistema de pagamento de taxa de serviço para atendimento odontológico dentro do Público Serviço odontológico na Região Västra Götaland, Suécia.
Métodos
assuntos
os dados foram coletados de 13.719 pacientes que foram consecutivamente quando assistir a suas consultas regulares programados para um exame dental, se assistiu a um dos 20 PDS clínicas selecionadas através de um procedimento estratificada, aleatoriamente. O procedimento de amostragem aleatória 20 clínicas de um total de 116 clínicas na Região Västra Götaland, estratificados por área urbana /rural e por subdivisão regional administrativa. A região abrange cerca de 1,2 milhões de pessoas com mais de 20 anos de idade, 40-45% dos quais são registrados com o PDS. Os indivíduos adultos restantes recebem seus cuidados dentários no domínio dos tratamentos dentários privada
Os critérios de inclusão foram:. 20 anos de idade e mais velhos, aceitar participar através do preenchimento de um questionário, e capacidade de ler e compreender sueco. O estudo foi iniciado em 01 de maio
st, 2007, durante a implementação regional do novo regime de pré-pagamento opcional Frisktandvård ( "Dental Care para a Saúde '), e inclusão continuou durante 2007 e 2008. Um questionário foi preenchido antes da hora exame dentário, e antes que o paciente teve a oportunidade de escolher entre o novo e os sistemas de pagamento tradicionais. Após o exame dental, onde foram registrados dados clínicos, cada paciente foi informado sobre os respectivos sistemas de pagamento e pediu para escolher entre elas. Assim, a recolha de dados pode ser considerada como um experimento natural -. A implementação de uma transição eletiva do sistema de pagamento na Região Västra Götaland, Suécia classificação
Risco
Após o exame clínico e preenchimento do questionário, o paciente individual foi atribuído a um dos cinco grupos de risco. A classificação foi por software ligado ao sistema de prontuário eletrônico (Practice Management Software T4, Carestream Dental, Estocolmo, Suécia) T4 assistida por computador. A classificação do grupo de risco proposto foi estabelecido de forma sistemática: Informações de status sobre cárie, periodontite, recebido anteriormente cuidado e a presença /ausência de dentes do siso foi transferido automaticamente a partir da carta paciente individual para o software de classificação de risco. fatores modificadores introduzidos manualmente incluiu medicação, se for o caso, o uso do tabaco, os níveis de higiene oral e desgaste do dente. Todos os fatores foram marcados em uma escala de três grau e ponderada usando um algoritmo definido em uma classificação de risco propôs que podia ser alterado em qualquer direção pelo dentista higienista responsável /dental. Cada grupo de risco foi associada a uma taxa fixa, o que representou o custo para o paciente a considerar se eles queriam fazer uma escolha ativa e mudança da taxa-de-serviço sistema de pagamento com o contrato de pré-pagamento.
O acordo
Se, e quando, o paciente concordou em pagar a taxa estipulada para o grupo de risco em questão, ele /ela entrou em um acordo ou contrato, com o dentista /higienista dental com certas obrigações para ambas as partes: o dentista /higienista convidaria o paciente (obrigatório) exames dentários regulares a cada 12-18 meses, dependendo do grupo de risco, e concorda em fornecer todos os cuidados dentários necessários durante o período de três anos seguinte. tratamento especializado e próteses fixas não foram incluídos. O paciente também teve de comprometer-se a um protocolo de auto-cuidado concebidos individualmente, incluindo conselhos sobre higiene bucal, dieta e uso de flúor. Quando o período de três anos expirou, uma classificação de risco renovado foi realizada, eo paciente foi novamente oferecido a possibilidade de escolher entre o regime de pré-pagamento, a uma taxa determinada por uma classificação de risco atualizado ou tradicional de pagamento de taxa de serviço, por o próximo período de três anos.
o método
Todos os conjuntos de dados incluiu medidas clinicamente registrados de saúde oral, juntamente com um questionário sobre as crenças de saúde e de saúde. Os pacientes foram acompanhados em 12 ou 18 meses intervalos, e depois de 3 e 6 anos, respectivamente, foram novamente a oportunidade de mudar ou ficar com o seu regime de pagamento presente; pré-pagamento ou pagamento de taxa de serviço.
O questionário obtido informações sobre demografia, saúde bucal e geral auto-reportados, estilo de vida, hábitos de cuidados dentários, medidas preventivas, a experiência de atendimento odontológico, atitudes e crenças em relação à saúde e à doença. O procedimento foi padronizado através de instruções formais para a equipe dental para garantir que o questionário foi respondido pelo paciente ele /ela mesma antes do exame clínico. Todos os questionários preenchidos foram armazenadas nas respectivas clínicas até que a coleta de dados foi concluído e os dados foram transferidos para um arquivo de computador. O Conselho de Revisão Ética Regional em Gotemburgo aprovou o estudo (No. 323-07)
variáveis incluídas
A variável dependente indicou escolha do paciente de qualquer um dos dois regimes de pagamento:. ● 0 = O tradicional fee-for-service esquema
● 1 = O regime de pré-pagamento; ou seja, a nova política de seguro odontológico Frisktandvård ( 'Assistência odontológica para a saúde ").
As variáveis independentes incluídas as respostas para as seguintes perguntas no questionário.
As opções de resposta para algumas perguntas foram tricotomizados para a análise de regressão múltipla fusão opções de baixo valor, como descrito na Tabela 1 1.Table itens do questionário e as respectivas opções de resposta
Pergunta
etiqueta
opções de resposta
depois de desmaiar
"Quando você nasceu?"
yymmdd
"indique seu sexo"
0 Feminino
1 Masculino
"Como alto é você?"
cm
"quanto você pesa?"
kg
"Qual é o seu nível mais elevado de instrução ? "
1 Elementary School, não terminou +
Elementary School, terminou Página 2 ensino secundário
3 Universidade
"Como você avalia sua própria saúde dental no momento?"
1 Bad +
Um pouco ruim
2 Boa
3 Muito bom
"você fuma?"
1 Sim +
Não, mas utilizado para
Página 2 Sem
"quanto você exercer no seu tempo livre?"
1 Quase nenhum exercício em tudo +
caminhadas curtas, agora e depois
Página 2 regularmente, uma vez uma semana +
regularmente, duas vezes ou mais por semana
Sims 3 regularmente, dura, pelo menos, duas vezes por semana
"você foi motivado para seguir conselhos e instruções que recebeu a respeito de sua saúde bucal?"
1 No +
Sim, um pouco motivado
Página 2 Sim, bastante motivado
Sims 3 Sim, muito motivado
"Em sua opinião, os seus hábitos alimentares afectar a sua saúde oral?"
1 No +
Sim, um pouco
2 Sim, um pouco
Sims 3 Sim, muito muito
"Em sua opinião, o quão importante é uma boa saúde bucal para o seu bem-estar geral?"
1 nada significativo +
Um pouco
Página 2 Um pouco significativa
Sims 3 Muito significativa
"quanto você está satisfeito com a aparência de seus dentes?"
1 Muito insatisfeito +
2
Sims 3
análise
dados Muito satisfeito Bastante satisfeito Bastante insatisfeito
as análises foram realizadas utilizando o programa SPSS, versão 20.0. O teste de Mann-Whitney ea análise do qui-quadrado foram usados para detectar diferenças estatisticamente significativas na distribuição das respostas ao questionário entre os dois regimes de pagamento, para as variáveis independentes escala ordinal contínua e, respectivamente.
Um modelo de regressão logística foi desenvolvido usando uma estratégia para a frente passo a passo. As variáveis independentes foram categorizadas como co-variáveis ou fatores de confusão, de acordo com o nosso entendimento graficamente delineado de seu relacionamento. Todas as variáveis independentes disponíveis foram considerados para o modelo de regressão logística final depois eles estavam determinados a não ser correlacionando perigosamente uns com os outros, com base na análise de correlação (ρ de Spearman ≤ 0,348) ou quando uma tabulação cruzada, variável por variável. Cada variável independente foi então incluído de forma independente no modelo de regressão final se exercida uma influência estatisticamente significativa sobre o valor da variável dependente na análise bivariada (p & lt; 0,25 no teste de log de probabilidade), em conjunto com uma influência semelhante estatisticamente significativa em a análise multivariada (p & lt; 0,25 no teste de Wald). Um número de termos de interação; por exemplo, o produto da
variáveis idade e avaliação das próprias
de saúde bucal foram consideradas mas rejeitadas, uma vez que não apresentaram significância estatística, conforme descrito acima. O modelo completo última destinada a prever a escolha do regime de pagamento e explicar a quantidade de variabilidade avaliada pelas variáveis independentes. Os resultados foram expressos como odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%. O regime de pagamento tradicionais foi usada como categoria de referência da variável dependente sistema de pagamento
.
Resultados da Tabela 2 apresenta a distribuição da idade, IMC e sexo entre os dois modelos de pagamento, e como as respostas ao perguntas do questionário variou entre as diferentes opções de resposta para os dois modelos de pagamento, respectivamente. Os pacientes que optaram por pré-pagamento diferiram estatisticamente significativamente daqueles que escolheu para pagar tradicionalmente; por exemplo, por ser mais jovem (idade média de 34,9 anos e 43,1 anos, respectivamente), e mais frequentemente do sexo feminino (56% e 51%, respectivamente) .table 2 Distribuição das respostas do questionário, no total e como comparações entre os dois pagamento esquemas
total
esquema de pagamento adiantado
esquema tradicional
p
Mean
SD
N
%
Mean
SD
N
%
Mean
SD
N
%
Idade
40,34
12,33
34,90
9,94
43,07
12.10
& lt; 0,001
IMC
24,84
3,87
24,30
3,72
25,14
3,92
& lt; 0,001
Sex
Feminino
7225
52,7
1783
55,9
4608
51,3
& lt; 0,001
Masculino
6495
47,3
1409
44,1
4366
48,7
Educação
Elementary School
1558
11,5
165
5.2
1241
14,0
& lt; 0,001
superior Sec. Escola
7560
55,8
1887
59,7
4801
54,2
Universidade
4432
32,7
1109
35,1
2810
31,7
Avaliação da própria via oral saúde
Bad /Um pouco ruim
4250
31,3
672
21,2
3047
34,3
& lt; 0,001
Muito bom
7437
54,7
1873
59,3
4774
53,7
Muito bom
1900
14,0
616
19,5
1068
12,0
fumar
Sim
1507
11,1
233
7,3
1037
11,7
& lt; 0,001
Não, mas usado para
2361
17,4
468
14,8
1635
18,4
Sem
9739
71,6
2471
77,9
6225
70,0
exercício Spare time
Não /caminhadas curtas
4479
33,2
863
27,3
3086
34,8
& lt; 0,001
regularmente 1-2 /semana
6934
51,1
1672
52,9
4554
51,3
regularmente, duro, 2 /semana ou mais
2150
15,8
630
19,9
1231
13,9
Motivação de seguir as instruções de auto-atendimento
Não /Sim, um pouco motivado
2692
21,8
552
17,4
2064
23,5
& lt; 0,001
Sim, bastante motivado
6005
44,1
1420
44,9
3926
44,1
Sim, muito motivado
4637
34,1
1192
37,7
2905
32,7
Pensando hábitos alimentares afetam
saúde bucal
Não /Um pouco
1803
13,3
312
9,8
1254
14,1
& lt; 0,001
Sim, alguns
4861
35,8
1037
32,7
3310
37,3
Sim, muito
6932
51,0
1820
57,4
4319
48,6
importância da saúde bucal para o bem-estar
Nenhuma /Little significado
516
3,8
81
2,6
352
3.9
Art & lt; 0,001
algum significado
5647
41,6
1296
40,1
3741
42,1
muito grande significado
7424
54,6
1818
57,4
4783
53,9
satisfação com a aparência dos dentes
Muito /Muito insatisfeito
2198
16,2
376
11,8
1538
17,4
& lt; 0,001
Bastante satisfeito
9800
72,1
2324
73,4
6432
72,4
Muito satisfeito
1596
11,7
468
14,8
911
10,3
Não foram estatisticamente diferenças significativas na distribuição de respostas entre o regime de pré-pagamento eo regime de pagamento tradicional para todas as perguntas. Além disso, as respostas do grupo pré-pagamento exibido um maior nível de educação, melhor nível de auto-avaliação da saúde bucal, uma menor incidência de tabagismo atual e ex, níveis mais elevados de exercício tempo livre e uma maior motivação para seguir o conselho de auto-atendimento. Eles também revelaram uma crença forte em hábitos alimentares que afetam a saúde oral, bem como em saúde bucal sendo significativa para o bem-estar geral. O grupo de pré-pagamento também relataram maior satisfação com a aparência de seus dentes. Todas as diferenças foram estatisticamente significativas.
Os resultados da análise bivariada e os modelos de regressão logística multivariada são apresentados na Tabela 3. O mais afirmativa a resposta a uma pergunta no questionário (no caso do tabagismo, a resposta mais afirmativa sendo " não "), o mais provável a pessoa era escolher o esquema de pré-pagamento; isto é, quanto maior a razão de probabilidade. O gradiente de aumento odds ratio foi mantido desde a bivariada no modelo de regressão multivariada para a maioria das variáveis, que podem ser consideradas para aumentar a credibilidade da associação, como todas as variáveis foram incluídas em um modelo. Tanto para a variável do tabagismo e a variável da importância da saúde bucal para o bem-estar geral, o modelo multivariada mostraram aumento odds ratio em comparação com o modelo bivariado, ao contrário de todas as outras variáveis, onde o efeito foi diluído quando as outras variáveis foram controlado. O Nagelkerke modelo de teste avaliador apresentou um valor de 0,17, o que pode ser interpretado como ainda sendo outras variáveis importantes envolvidas na explicação e previsão de escolha do sistema de pagamento dos pacientes em care.Table dental 3 Modelo de regressão logística das variáveis que influenciam a escolha de pagamento esquema
bivariada
multivariada
OU
CI
OU
CI
Idade
0,94
,94-,94
0,94
0,93-0,94
sexo
1,0
1.0
1,20
1,10-1,30
1.10
1,00-1,21
Educação
Elementary
1.0
1,0
superior seg.
escola
2,96
2,50-3,51
1,34
1,11-1,62
Universidade
2,97
2,49-3,54
1,50
1,24-1,82
fumar
Sim
1,0
1,0
Sim, ex-
1,27
1,07-1,52
1,43
1,18-1,73
Sem
1,77
1,52-2,05
1,41
1,20-1,67
tempo livre exercício
Sem
1,0
1,0
regularmente 1-2 /w
1,32
1,20-1,45
1,17
1,06-1,30
regularmente & gt; 2 /w
1,83
1,62-2,07
1,17
1,02-1,34
Avaliação da própria saúde bucal
Bad /Not good
1,0
1,0
Boa
1,78
1,61-1,97
<
br> 1,54
1,38-1,71
Muito bom
2,62
2,30-2,98
1,87
1,62-2,16
motivação para seguir as instruções de auto-atendimento
Nenhum /Little
1,0
1,0
Bastante motivado
1,35
1,21-1,51
1,30
1,15-1,47
muito motivado
1,53
1,37-1,72
1,49
1.30- 1,70
importância da saúde bucal para bem-estar
Nenhum /Little
1.0
1,0
pouco
1,47
1,15-1,89
1,53
1,17 -2.00
Muito significativa
1,65
1,29-2,12
1,72
1,31-2,26
Nagelkerke 0,17.
Discussão
Este estudo das respostas de um questionário preenchido pelos 13.719 frequentam regularmente pacientes PDS na Região Västra Götaland, Suécia, informou sobre as preferências individuais sobre os investimentos em saúde individuais e o valor de uma boa saúde bucal . As respostas diferiram significativamente entre aqueles que escolheram o sistema de taxa de serviço e aqueles que escolheram o novo sistema de pré-pagamento opcional Frisktandvård ( 'Assistência odontológica para a saúde "). O estudo mostrou ainda um gradiente sobre a influência dos aspectos investigados: estilo de vida, fatores socioeconômicos, a avaliação da própria saúde oral, e a importância da saúde bucal para o bem-estar geral, na escolha do sistema de pagamento do paciente. A opção de resposta mais explicitamente afirmativa escolhida pelo paciente, o mais provável é que ele /ela era escolher o esquema de pré-pagamento, se a variável foi analisada separadamente ou a influência de todas as outras variáveis do estudo foram controladas.
Estudos anteriores sobre pagamento de captação no atendimento odontológico sueco indicaram diferenças na saúde geral dos pacientes entre sistemas de pagamento [19], bem como uma associação entre o sistema de pagamento e de qualidade relacionados com a saúde bucal de vida [20], onde os pacientes do sistema de captação mostrou tanto melhor estado geral de saúde auto-relatado e maior qualidade de saúde oral de vida de pacientes com taxa-de-serviço.
