oral de células escamosas da arte abstracta
Fundo of the Oral carcinoma espinocelular (CEC) de boca frequentemente metastasizes lymphogenously. divulgação haematog�ea é menos comum. Este relatório descreve um caso raro de um CCEO metastático do assoalho da boca a parte superior do braço esquerdo do paciente. Para nosso conhecimento, este é o primeiro de caso descrito na literatura.
Apresentação do caso
Doze meses após a cirurgia de ressecção do tumor R0, incluindo a reconstrução microvascular do maxilar inferior, seguida de radioterapia adjuvante, o paciente foi admitido para placas de osteossíntese remoção. Durante o exame clínico foi detectado um tumor localizado na parte superior do braço esquerdo. De acordo com o paciente do tumor demonstrou um crescimento rápido. aspecto macroscópico e exames de imagem convencionais levou ao diagnóstico diferencial de um abcesso. MR-imagem não pode diferenciar entre um tumor de origem dos tecidos moles e uma metástase. Uma biópsia foi tomada e o exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de metástase CEB. O conselho tumor interdisciplinar de pós-operatório recomenda a terapia de radiação
Conclusão
Devido ao fato de que os pacientes com metástases em linfonodos regionais têm uma maior probabilidade de desenvolver metástases à distância uma triagem mais detalhada pode ser considerado -. Especialmente quando hemangiosis carcinomatosa foi histologicamente ou macroscopicamente encontrados.
Palavras-chave
neoplasias bucais neoplasia metástases superior braço metástase metástase dos tecidos moles metastático CCEO fundo
a incidência do carcinoma epidermóide de boca (CEB) permanece elevado. A sobrevivência de cinco anos é de cerca de 55% na Alemanha [1]. O padrão de disseminação metastática envolve principalmente os linfonodos cervicais, seguida por linfonodos distantes e metástases à distância hematogênica, principalmente dos pulmões [2,3]. No entanto - a nosso conhecimento - um braço superior metástases no tecido mole de um CEB do pavimento da boca nunca foi descrito na literatura até agora. Aqui nós apresentamos o primeiro caso de uma metástase de tecido mole de um CCEO na região do braço com a erosão simultânea do osso do úmero; dado o fato de que esse diagnóstico tem sido sem precedentes, foram aplicados um amplo espectro de entidades clínicas durante o processo dos diagnósticos diferenciais até que o diagnóstico foi confirmado com uma biópsia. apresentação
caso
uma autorização por escrito para este relato de caso tem foi obtido pelo paciente. O paciente é um 52-year-old masculino, branco, residente no sul da Alemanha. Não havia história familiar específico de malignidade. Tanto quanto os fatores de risco estão em causa o paciente tem uma história de tabagismo adição de até 45 anos pack e ainda fuma cerca de 10 a 15 cigarros por dia. Não houve consumo de álcool relatado. Ele foi encaminhado por seu dentista para nosso Departamento em fevereiro de 2013, com uma CEB suspeita do assoalho da boca. A cabeça conduzido e tomografia computadorizada do pescoço (CT) reforçou a suspeita clínica de uma CEB do assoalho direito da boca; um tumor que também foi infiltração da mandíbula direita foi demonstrada, juntamente com o aumento dos gânglios linfáticos em ambos os lados do pescoço [Figura 1]. Como parte dos procedimentos de preparação e planejamento de uma laringoscopia e uma faringoscopia foram realizados, bem como biópsias e marcação dos limites do tumor com uma distância de segurança. Após a confirmação histopatológica do diagnóstico CEB suspeita, o caso foi discutido durante uma reunião com a nossa Equipa Multidisciplinar (MDT), quando um tratamento cirúrgico primário foi recomendado. Em março de 2013 a ressecção do tumor combinado com uma mandibulectomia direita, um esvaziamento cervical ao nível da I-V no lado direito eo nível I-III no lado esquerdo e uma reconstrução simultânea com um transplante fibular vascular foram realizadas. O exame histopatológico do espécime extirpado mostrou uma carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado com infiltração perineural e uma metástase nodal (pT3 pN1 (1/46) L0 V2 PN1 G3, R0 local) [Figura 2a]. A histologia de um nódulo macroscopicamente visível na amostra esvaziamento cervical mostrou uma carcinomatosa hemangiosis (V2) [Figura 2b]. Durante a sua estada a trombocitopenia induzida pela heparina (HIT) foi diagnosticado. Após uma consulta com o nosso Departamento de Medicina Transfusional o regime tromboprofilaxia foi mudado de Enoxaparina 20 mg s.c. 1-0-0 para danaparóide 750 IE s.c. 1-0-1. O pós-operatório MDT recomenda a terapia de radiação. A radiação loco-regional foi realizada a partir de abril de 2013 a junho 2013 (intensidade modulada radioterapia (IMRT), com uma fração diária de 2,1 /1,8 GyHD 65,1 /55,8 Gy). Depois de radiação que o paciente se juntou ao nosso tumor-follow-up de seis semanal em nosso departamento. Sete meses mais tarde, a decisão para a remoção da placa de osteossíntese (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Alemanha, 2,7 mm) da mandíbula inferior foi feito e uma radiografia panorâmica, bem como uma CT foram realizados [Figura 3]. Ele não mostrou sinais de uma recaída da CEB, mas pseudoartrose em dois lados da mandíbula reconstruída. A pseudoartrose foi tratado com um enxerto ósseo da crista ilíaca. Durante o procedimento cirúrgico várias biópsias de tecidos moles do chão direito da boca foram tomadas. Sem recaída foi encontrado dentro do material obtido. Cinco meses mais tarde a decisão para a remoção das miniplacas (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Alemanha, 2,0 mm), utilizados para a fixação do enxerto de crista ilíaca, foi feita. Em março de 2014, o paciente apresentou-se para a cirurgia [Figura 4]. Durante o exame clínico do paciente relatou que ele detectou uma massa crescente em seu braço esquerdo cerca de quatro semanas atrás. Clinicamente o tumor estava imitando um abcesso com vermelhidão, calor, inchaço e dor moderada. O braço superior foi [Figura 5] foi encontrado radiografada e um inchaço do tecido mole na projeção para a margem inferior do músculo deltóide. Sonographically uma diferenciação entre abscesso e tumor de tecidos moles não poderia ser feito [Figura 6]. Portanto MR-Imaging foi realizada. A MRI descreveu um tumor não homogênea na parte superior do braço proximal com extensão circular em torno do úmero até a axila [Figura 7]. arrosions locais da cortical sugeriu malignidade; No entanto, uma diferenciação entre um tumor de tecido mole e uma disseminação do tumor metastático não era possível. Portanto, uma biópsia foi tomada e o exame histológico revelou um amplamente necrótica moderadamente diferenciado queratinizante carcinoma de células escamosas (G2) [Figura 8]. O caso foi discutido em um Interdisciplinar MDT. Devido à localização do tumor - envolvendo o úmero e em estreita proximidade com o plexo braquial eo feixe vascular - a decisão de administrá-lo com a radiação foi feito. O paciente decidiu iniciar a terapia de radiação em seu hospital local. Quando ele apareceu para a terapia a foto foi tirada. Notável foi o rápido progresso das metástases após a biópsia foi tomada com uma infiltração clara da pele. Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado crescimento local rápido após as intervenções traumáticas, possivelmente explicando o progresso [Figura 9] [4-9]. Figura 1 A tomografia computadorizada ilustra um tumor no chão direito da boca (setas). Radiograficamente há a suspeita de uma erosão do osso cortical da mandíbula inferior
Figura 2 Achados microscópicos do tumor primário:. Carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado com infiltração perineural (a). Os achados microscópicos de um nódulo macroscopicamente visível na amostra esvaziamento cervical (Nível Ib, lado direito) mostrou uma carcinomatosa hemangiosis (V2) (b).
Figura 3 A radiografia panorâmica, feita logo antes da remoção de placas de osteossíntese, mostra a reconstruída mandíbula inferior com um perónio de cano duplo.
A Figura 4 mostra os pacientes, 12 meses após a ressecção do CCEO do assoalho da boca (a & amp; b).
Figura de raio-X 5 do braço superior mostra um inchaço do tecido mole na projeção para a margem inferior do músculo deltóide (seta).
Figura 6 ultra-sonografia do braço superior mostra o tumor (a & amp; b; marca). A discriminação entre abscesso e tumor de tecido mole não pode ser feito.
Figura 7 MR-Imaging do braço em axial (a) e coronal (b) orientação. Ambas as imagens (gordura saturada T1 imagens ponderadas após a administração de contraste) mostram um contraste massa de tecido mole na parte superior do braço proximal com uma extensão circular em torno do osso do úmero proximal. Ampla participação dos tecidos moles sugeriu malignidade, mas um diagnóstico definitivo não foi possível. Em ambas as imagens em grande parte central necrótica sem contraste é visível
Figura 8 achados microscópicos da biópsia do braço esquerdo:. Infiltração por um carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado.
Figura 9 metástase braço direito antes da radioterapia. Notável é o rápido progresso das metástases após a biópsia foi feita
metástases distantes de carcinoma epidermóide estudados ocorrer em muitos locais com incidência de 5 -. 25% [10]. Os locais mais comuns de metástases são os nódulos linfáticos regionais (), seguido por metástase pulmonar [2]. metástase de pele pode ocorrer em diversas entidades tumorais de cabeça e pescoço, bem como na CEB do pavimento da boca, mas são menos comuns [11]. Raros casos de metástases dos tecidos moles em cabeça e pescoço SCC [12], bem como carcinose medula óssea têm sido relatados [13]. Estes eventos ocorreram geralmente vários anos após o diagnóstico de tumor primário, mas uma metástase do tecido mole distante da parte superior do braço de um CEB do pavimento da boca nunca foi descrito até agora [14]. Shingaki et ai. informou que metástases à distância geralmente ocorrem em pacientes com metástases em linfonodos regionais [3]. No nosso paciente foram descritos um perineural [Figura 2a], bem como um carcinomatosa hemangiosis (V2) [Figura 2b]. Vários estudos relataram uma associação significativa entre metástases em linfonodos e invasão perineural, bem como uma maior probabilidade de metástases à distância acompanhada com uma taxa de sobrevivência de cinco anos reduziu [15-17]. Além disso Matos e seus colegas apresentaram maior frequência estatisticamente significativa de metástase de pacientes com uma invasão perivascular no SCC da língua [18-20]. Mas ainda não há provas suficientes de fatores de risco histopatológicos desenvolvimento de metástases à distância (tecido mole) para CCEO do assoalho da boca como este parece ser um evento raro. Embora as metástases para o tecido mole, geralmente, não parecem ser um achado pouco frequente, eles são raros em comparação com metástases para órgãos parenquimatosos, apesar do facto de que o tecido macio compreende cerca de 55% da massa corporal humana [14]. Com base nos factos deste achado condições locais específicas nesta locais (por exemplo, mudanças na acumulação de pH e do metabolito, temperatura local, características de fluxo sanguíneo) têm sido sugeridos [21-23] De acordo com o adenocarcinoma literatura é o tumor histológico mais comum entidade que dá metástases distantes dos tecidos moles, seguido pelo carcinoma de células renais, carcinoma de células escamosas e melanoma [14,24-26].
a aparência macroscópica do local metastático conduzido para o diagnóstico diferencial de um abcesso no primeiro lugar. Os sinais típicos de inflamação estavam presentes e a massa em crescimento rápido também fez um abcesso bastante provável. Devido ao fato de que o paciente tinha um histórico de tumor e que os sintomas gerais geralmente causada por um abscesso desse tamanho faltavam tomar um olhar mais atento era obrigatória.
O úmero de raios-x não foi adjuvante fazendo diagnóstico diferencial. Abcesso, metástase e tecidos moles tumores não podem ser distinguidos. Por conseguinte, uma sonografia foi realizada. Uma formação de abcessos típico, tal como uma formação de cavidade não pode ser demonstrada, assim, uma MRI foi realizada. O MRI foi capaz de ilustrar o tamanho ea dignidade da massa, mas o diagnóstico ainda não pôde ser confirmada.
Portanto, uma biópsia tornou-se obrigatório. A biópsia revelou a infiltração por um carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado (G2) coincidindo com uma metástase do CCEO conhecido do assoalho da boca.
Mesmo com ferramentas de diagnóstico avançados a aparência radiológica não era clara. Os métodos convencionais não contribuiu para o diagnóstico. A única vantagem da RM foi em descrever com precisão as dimensões do tumor. É um problema bem conhecido que a discriminação radiológica da dignidade de uma lesão pode ser limitada [27-29]. A discriminação de diagnóstico diferencial mais importante precisa ser feita entre carcinomas metastizado e sarcoma de tecido mole principal, uma vez que tem implicações prognósticos e terapêuticos graves.
No caso apresentado o encerramento tumor-follow-up habilitado a detecção de metástases após quatro semanas de crescimento. Obviamente que teria sido ainda melhor se o paciente tinha aparecido imediatamente após os primeiros sintomas apareceram. Isto ilustra a necessidade de uma instrução detalhada do paciente no início da cuidados de acompanhamento do tumor; pacientes precisam ser incentivados a apresentar e informar cada sintoma que são incomuns, de modo que um diagnóstico pode ser feito no tempo. A qualidade dos cuidados de acompanhamento é, portanto, fortemente dependente do cumprimento do paciente.
Outro problema vem com o protocolo CT. O protocolo CT normal dentro de um tumor-follow-up exclui os braços durante o tórax ou de cabeça e pescoço protocolos para reduzir a dose de radiação. A última CT foi realizada em Novembro de 2013. Ainda não é claro se uma lesão metastática pode ter sido diagnosticado a esse ponto. Até mesmo o CT de rotina realizada todos os anos durante tumor-follow-up não teria sido capaz de ilustrar a metástase usando os protocolos de rotina.
Conclusões
Durante um tumor de acompanhamento do exame clínico também deve incluir locais de metástases raras . O médico deve ter tempo para a história detalhada de tomar, bem como um exame clínico completo. O médico deve mostrar ao paciente a importância de primeiras visitas se incomum muda fisicamente como inchaços ocorrer.
O diagnóstico diferencial de metástase é fundamental para entregar o tratamento mais adequado e deve sempre ser sistematicamente considerada em um paciente com história tumor.
Devido ao fato de que os pacientes com metástases em linfonodos regionais têm uma maior probabilidade de desenvolver metástases à distância [3] uma análise mais detalhada pode ser considerado - especialmente quando hemangiosis carcinomatosa foi encontrado histologicamente ou macroscopicamente. A tomografia computadorizada de acompanhamento podem incluir os braços, por exemplo. No entanto maior dose de radiação devem ser negociados fora a probabilidade de detectar metástases à distância.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo editor da revista
abreviações
CEB:. Carcinoma de células escamosas oral
CT: A tomografia computadorizada
MDT:
equipe multidisciplinar
HIT:
Heparin-trombocitopenia induzida
IMRT:
radioterapia de intensidade modulada
declarações
Reconhecimento
Nós reconhecemos o apoio da Deutsche Forschungsgemeinschaft e Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg dentro do programa de financiamento Open Access Publishing.
competindo interesses
os autores declararam que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
MCW, EN, FW, KB, CW, PS examinados e tratados do paciente e recolheu os dados. FWN, MCW, CW, RL, TM, KTM, KB, PS discutido o caso e dados. MCW, CW, PS, KB escreveu o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
