Abstract
Fundo
objetivo deste estudo prospectivo foi determinar a prevalência de má oclusão e fatores de risco associados em 3-year-old da Turíngia crianças.
Métodos
assuntos (n
= 377) eram participantes de um programa regional de saúde oral, um estudo de coorte de nascimento com o objectivo de prevenir a cárie (Ensaios Clínicos alemães Register DRKS00003438). As crianças receberam atendimento odontológico contínuo desde o nascimento. características oclusais (overjet, overbite, mordida aberta anterior, relação canina e mordida cruzada posterior) foram medidos com a idade de 3 anos por um médico calibrado usando um paquímetro (precisão 0,1 mm; Münchner Modell 042-751-00, Alemanha). Uma pesquisa pai regular foi realizado para avaliar os fatores de risco para o desenvolvimento da má oclusão
Resultados Trezentos e setenta e sete crianças (com idade média de 3,31 ± 0,70 anos; 52,5% do sexo masculino). Foram examinados. As crianças teve um overjet média de 2,4 ± 0,8 mm eo overbite média foi de 0,8 ± 1,2 mm; 58,8% das crianças tinham um overjet ≤3 mm normal e 88,8% a sobremordida normal com & lt; \\ ({\\ Scriptscriptstyle \\ raisebox {1EX} {$ 2 $} \\! \\ Left /\\! \\ Raisebox {-1ex} {$ 3 $} \\ right.} \\) Se sobrepõem. A prevalência de má oclusão foi de 45,2% (10,9% mordida aberta anterior, 41,2% a mais de overjet ≥3 mm, 40,8% Classe II /III relação canina, 3,4% mordida cruzada posterior). Todas as crianças que sugavam o polegar tinha uma má oclusão. As crianças que usavam chupeta tiveram maiores chances de ter uma má oclusão na idade de 3 anos do que crianças sem o uso de chupeta (OR = 3,36; IC 95%: 1,87-6,05). Maloclusão e trauma dental foram associados, mas não estatisticamente significativa (OR = 1,83; IC 95%: 0,99-3,34; p = 0,062
). Má oclusão não esteve associada ao sexo, fundo migração, baixo nível socioeconômico, parto prematuro, necessidades especiais de saúde, respiração ou padrões dietéticos (p Art & gt; 0,05).
Conclusões
não nutritivos hábitos de sucção foram importantes . fatores de risco para o desenvolvimento de uma má oclusão na dentição decídua
Fundo
recentemente, tem havido uma maior consciência do papel da dentição decídua no desenvolvimento e oclusão da dentição permanente [1-3]; por exemplo, as discrepâncias nas características oclusais da dentição primária pode levar a problemas oclusais semelhantes na dentição permanente [2-6]. Além disso, a má oclusão na dentição decídua pode ter consequências prejudiciais no desenvolvimento dento- e maxilo-facial e na qualidade oral-relacionada à saúde da vida [5, 6].
A prevalência de má oclusão na dentição decídua varia entre 20 e mais 70%, dependendo da população estudada e os critérios utilizados para pontuação [1, 5, 7, 8].
Malocclusion é uma condição de desenvolvimento que resulta da interação de fatores genéticos, ambientais e diversos como a presença de hábitos orais [2-4, 9], como a sucção não nutritiva em um polegar, dígito, chupeta e outras influências, como lábios ou língua empurrando [10-12]. sucção não nutritiva (SNN) é conhecido por causar várias alterações na oclusão dentária [2, 3, 10-19]. Crianças com hábitos de chupeta ou sugadores de dígitos são significativamente mais propensos a desenvolver mordida aberta anterior, o aumento da sobressaliência, relação canina Classe II e mordida cruzada posterior comparação com as crianças sem história hábito [2, 3, 10-19]. O diagnóstico precoce da má oclusão e identificação de factores etiológicos é necessário que a administração precoce [1-5]. Estudos têm mostrado que quando os hábitos NNS estão parados, pode ocorrer resolução espontânea [8, 16-19]; por exemplo, mordida aberta anterior tende a se resolver, apesar de mordida cruzada posterior e aumento da sobressaliência persistir após a cessação do hábito [18, 16-19]. A continuação do desenvolvimento fisiológico e oclusão regular com arcos e relações dentárias corretas diminuir a necessidade de tratamento ortodôntico adicional [2-6].
Até à data, os estudos têm-se centrado sobre as características oclusais na dentição mista e permanente [1, 4, 8], enquanto que apenas um número limitado de estudos avaliaram as características oclusais na dentição decídua [4]. Além disso, a maioria dos estudos tem um desenho transversal ou são retrospectivos.
O objetivo principal do presente estudo foi determinar a prevalência de má oclusão e fatores de risco associados em 3 anos de idade as crianças da Turíngia. O objetivo secundário foi para especificar características oclusais padrão para a dentição decídua em crianças sem quaisquer hábitos orais ou prática de alimentação prolongada.
Métodos
estudo de design
Este estudo foi parte de um estudo de coorte prospectivo para avaliar o impacto da um programa de prevenção na saúde oral das crianças da Turíngia, na Alemanha (Ensaios Clínicos alemães Registo DRKS00003438). A Comissão de Ética do Hospital Universitário de Jena aprovou o estudo (número de registo 2759-02 /10). O estudo foi realizado em plena conformidade com os requisitos éticos da Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinki (2008). Esta investigação cumpriram as recomendações das orientações Declaração STROBE.
População do estudo
A população do estudo incluiu todas as crianças da coorte de nascimento Jena 7/2009 a 10/2010 (n
= 1162) que participou no exame final do programa preventiva (n
= 377, 32,4%). Os critérios de elegibilidade foram a prestação de consentimento escrito pelo cuidador e da disponibilidade de dados relativos a entrevista do cuidador e exame odontológico da criança. Os critérios de exclusão foram sem autorização por escrito e dados incompletos.
Programa preventivo
as crianças participantes foram incluídos em um sistema de recuperação relacionados com o risco com cuidado oral contínua desde o nascimento até a idade de 3 anos. A avaliação de risco de cárie foi realizada utilizando a Ferramenta de Avaliação cárie risco (CAT) para lactentes, crianças e adolescentes da Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) para categorizar as crianças, que também foram re-avaliados em cada consulta odontológica [20 ]. Crianças com um aumento do risco de cárie foram reconduzidos a cada 3 meses e crianças com baixo ou moderado risco de cárie cada 6 meses. crianças de alto risco receberam aplicação de verniz de flúor a cada dois anos. exame Dental
As crianças foram examinadas no Departamento de Preventiva e Odontologia Pediátrica do Hospital Universitário Jena, Alemanha. Os exames foram realizados utilizando uma luz dental, espelho e uma gaze estéril para remover detritos e secagem dos dentes, e com a criança sentada no colo de sua mãe na posição vertical em uma cadeira de dentista para que o plano horizontal de Frankfurt foi paralela ao chão . Não foram tiradas radiografias. Sagital medições, verticais e transversais foram feitas com um paquímetro (Münchner Modell 042-751-00, Alemanha) com uma precisão de 0,1 mm. Registo das características oclusais foi realizada de acordo com os princípios desenvolvidos pela Federação Internacional Dentária [21]. Os seguintes parâmetros oclusais foram registrados: 1) Quantidade de overjet em milímetros entre dois dentes anteriores antagônica (incisivo lateral ou central), medida a partir da superfície facial do dente mandibular mais lingual para a borda incisal meio de um dente maxilar mais facialmente posicionado. Uma sobressaliência ≥3 mm foi considerado um aumento da sobressaliência.
2) Sobremordida medido em milímetros e registados como a sobreposição dos dentes anteriores inferiores pelos dentes anteriores superiores. Uma marca de lápis no dente que indica a extensão da sobreposição facilitou a medição. A sobremordida foi registada como a quantidade de trespasse vertical em milímetros (desvio médio trespasse vertical e padrão), bem como o grau de trespasse vertical, registada como a percentagem de sobreposição do incisivos coroa inferior (isto é, um terço de cobertura dos incisivos inferiores, entre um terço e dois terços cobertura e mais de dois terços cobertura).
O overbite foi descrito como reduzida quando uma mordida aberta anterior estava presente. A quantidade de uma mordida aberta foi medido diretamente em milímetros entre as bordas incisais do maxilar e dentes anteriores inferiores.
O overbite foi descrito como maior quando mais de dois terços dos incisivos inferiores foram cobertos.
3) relação de caninos primário, registrado como Classe I, II ou III.
4) Presença de uma mordida cruzada posterior, registrado como unilateral ou bilateral. A mordida cruzada posterior foi considerada quando a sobressaliência vestibular reverso estava presente em um ou ambos os lados da boca.
Neste estudo, má oclusão foi definida como uma oclusão ou desalinhamento incorreta de acordo com Ângulo [22] e incluiu pelo menos uma das seguintes condições:. Classe II ou III relação canina primário, sobressaliência acentuada (≥3 mm), mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral
Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo clínico calibrada (YW), que tinha sido treinado e calibrado seguindo orientações da OMS por um epidemiologista experiente e que primeiro praticou o exame em um grupo de 10 indivíduos (RHW) [23]. Em seguida, o dentista analisou um grupo de 25 indivíduos pré-seleccionados duas vezes em dias sucessivos, para avaliar a consistência. confiabilidade intra-avaliador foi boa (Kappa = 0,80). exames foram conduzidos em duplicado no início, depois de um ano e no final do estudo com 25 pacientes incluídos no estudo principal. A confiabilidade intra-avaliador foi boa (Kappa = 0,80-0,88).
Questionário
O instrumento de pesquisa foi um questionário padronizado, que foi atualizado durante cada visita dental. O primeiro complexo incluiu seis perguntas sobre informações gerais: idade, sexo das necessidades da criança e de cuidados de saúde especiais (doença geral, parto prematuro, doenças sindrômicos). O segundo complexo continha dez perguntas sobre o comportamento alimentar (estrangulamento e /ou amamentação, o uso de um copo de canudinho, duração), hábitos NNS (sucção do polegar /dígitos, uso de chupeta, duração, tempo de desmame), padrões respiratórios, alergias e lesões traumáticas.
O questionário foi testado por dois peritos quanto à validade e legibilidade. Posteriormente, o questionário revisado foi testado e reanalisada em um grupo de revisão de 25 pais selecionados aleatoriamente antes de ser usado.
Análise estatística
Os dados foram registrados em arquivos de Excel e transferidas para o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versão 20, a IBM corporation, Armonk, Nova Iorque, EUA). Os dados foram analisados usando o teste exato de Fisher para determinar as associações estatísticas significativas entre as variáveis independentes (tipo de alimentação, chupar o dedo, uso de chupeta, etc.) e a má oclusão variável de resultado. Um valor de p ≤0.05 foi definido para indicar diferenças estatisticamente significativas. As variáveis que apresentaram associações significativas foram usadas como base para a atribuição de grupo das crianças. O grupo I serviu de base para a determinação das características oclusais norma em crianças de 3 anos de idade. Crianças com hábitos NNS; práticas de alimentação prolongado; congenital-, genético-ou causadas pelo trauma desalinhamento; respiração bucal; cáries dentárias; . Defeitos do desenvolvimento do esmalte ou alergias foram atribuídos aos outros grupos
Resultados
Um total de 377 crianças (com idade média de 3,31 ± 0,70 anos; 52,5% do sexo masculino; abandono 26,4%), com dentição decídua completa foram examinados. Destas crianças, 45,2% (n = 170
) tinha uma má oclusão. As descrições das variáveis independentes de todas as crianças e das crianças com má oclusão são apresentados na Tabela 1. As associações estatisticamente significativas foram encontradas entre má oclusão e uso de chupeta (p Art & lt; 0,001) e thumb- ou sugadores de dígitos (p
& lt; 0,001). As crianças que usavam chupeta revelou um 3,4 vezes maior probabilidade (OR) de ter uma má oclusão com a idade de 3 anos do que crianças sem o uso de chupeta (OR = 3,36; IC 95%: 1,87-6,05). Todas as crianças que sugavam o polegar ou dígito tiveram uma má oclusão com a idade de 3 anos, em comparação com as crianças sem esse hábito. Maloclusão e trauma dental foram associados, mas não estatisticamente significativa (OR = 1,83; IC 95%: 0,99-3,34; p = 0,062
). Má oclusão não esteve associada ao sexo, fundo migração, baixo nível socioeconômico, parto prematuro, necessidades especiais de saúde, respiração ou padrões dietéticos (p Art & gt; 0,05) (Tabela 1). De acordo com as associações estatísticas, as crianças foram atribuídas a um dos quatro grupos: Grupo I (n
= 44) formaram a base para a oclusão norma; Grupo II (n = 304
) incluiu crianças que usavam chupeta; Grupo III (n
= 16) eram crianças que sugavam o seu polegar ou dígito e Grupo IV (n = 13
) incluiu todos os filhos restantes. A prevalência de má oclusão foi de 0,0% no Grupo I, em comparação com 50,5% no Grupo II, 100,0% no Grupo III e 7,7% no Grupo IV.Table 1 Descrição das variáveis independentes para todas as crianças e crianças com má oclusão
Variáveis
Todas as crianças (n = 377
)
crianças com má oclusão (n = 170
)
Fisher teste exato
%
(n
)
%
(n
)
OU
95% CI
P
-value
Gender
Male
52.4
197
47.2
93
0.84
0.56–1.27
0.468
Female
47.6
180
43.0
77
Migration background
Yes
6.1
23
39.1
9
0.77
0.32–1.82
0.667
No
93.9
354
45.6
161
Low socio-econômico status
Yes
9.3
35
40.0
14
0.79
0.39–1.61
0.594
No
90.7
342
45.6
156
Preterm birth
Yes
4.3
16
43.8
7
0.94
0.34–2.58
1.000
No
95.7
361
45.3
163
General /Especial cuidado da saúde da doença needs
Yes
7.2
27
29.6
8
0.49
0.21–1.14
0.109
No
92.8
350
46.4
162
Mouthbreathing
Yes
0.5
2
100.0
2
um
um
0,204
Sem
99,5
375
44,9
168
alérgica rhinitis
Yes
1.6
6
33.3
2
0.60
0.11–3.32
0.694
No
98.4
371
45.4
168
Breastfeeding
Yes
66.8
251
44.2
111
0.89
0.58–1.36
0.660
No
33.2
126
47.2
59
Bottlefeeding & Gt; 15 months
Yes
24.7
93
49.5
46
1.36
0.70–2.67
0.398
No
75.3
284
41.8
23
Drink aprender cup
Yes
85.4
321
44.2
142
0.77
0.43–1.36
0.382
No
14.6
55
50.9
28
Pacifier
Yes
80.6
304
50.5
153
3.36
1.87–6.05
0.001
No
19.4
73
23.3
17
Thumb/finger sucção
Sim
4.3
16
100,0
16
um
um
0,001
Sem
95,7
361
42,8
154
Dental trauma
Yes
12.8
48
58.3
28
1.83
0.99–3.34
0.062
No
87.2
329
43.3
142
Aall crianças com a variável independente tinha uma má oclusão. odds ratio (OR) foi matematicamente incalculável
características oclusais (overjet, aumento da sobressaliência, sobremordida, mordida aberta anterior, relação canina primário, mordida cruzada posterior) nas crianças dos diferentes grupos são apresentados na Tabela 2. As crianças tinham uma média overjet de 2,4 ± 0,8 mm e o trespasse vertical médio foi de 0,8 ± 1,2 mm. Prevalência da mordida aberta anterior foi de 10,9%, e 41,2% das crianças tiveram um aumento da sobressaliência. A Classe I relação canina primária foi encontrada em 59,2% das crianças, enquanto a Classe II foi encontrado em 40,8%. Nenhuma criança revelou a relação de Classe III. A mordida cruzada posterior estava presente em 3,4% das crianças. Crianças do Grupo I teve um overbite média de 1,4 ± 0,2 mm e um overjet média de características de 1,2 ± 0,2 mm.Table 2 oclusais (overjet, aumento da sobressaliência, sobremordida, mordida aberta anterior, relação canina primário, mordida cruzada posterior) em todas as crianças de acordo o grupo
Todas as crianças n
= 377
grupo I (norma) n
= 44
grupo II (chupeta) n
= 304
Grupo III (polegar) n
= 16
Grupo IV (outros) n
= 13
Overjet
média overjet ± SD (mm)
2,4 ± 0,8
1,2 ± 0,2
2,6 ± 0,7
3,3 ± 0,4
1,3 ± 0,6
aumento da sobressaliência N
(%)
155 (41,2)
0 (0,0)
138 (45,4)
16 (100,0)
1 (7,7)
Média ± SD
3,2 ± 0,3
-
3,2 ± 0,3
3,3 ± 0,4
3,6 ± 0,0
Sobremordida
média ± overbite SD (mm)
0,8 ± 1,2
1,4 ± 0,2
0,8 ± 1,2
-0.3 ± 2.1
1,3 ± 0,1
mordida aberta anterior N
(%)
41 (10,9)
0 (0,0)
35 (11,5)
6 (37,5)
0 (0,0)
Média ± SD
2,2 ± 1,4
-
3,4 ± 1,9
-2,6 ± 1,7
-
≤ \\ ({\\ scriptscriptstyle \\ raisebox {1EX} {$ 1 $} \\ \\ esquerda /\\! \\ raisebox {-1ex} {$ 3 $} \\ right.} \\) se sobrepõem N
(%)
212 (56,2)
21 (47,7)
174 (57,2)
10 (62,5)
7 (53,8)
\\ ({\\ scriptscriptstyle \\ raisebox {1EX} {$ 1 $ } \\ \\ left /\\ \\ raisebox {-1ex} {$ 3 $} \\ right} \\) para \\ ({\\ scriptscriptstyle \\ raisebox {1EX} {$ 2 $} \\ \\ left /\\ \\ raisebox {!.! - 1EX} {$ 3 $} \\ right.} \\) se sobrepõem N
(%)
123 (32,6)
23 (52,3)
95 (31,3)
0 (0,0)
5 (38,5)
& gt; \\ ({\\ Scriptscriptstyle \\ raisebox {1EX} {$ 2 $} \\! \\ Left /\\! \\ Raisebox {-1ex} {$ 3 $} \\ right.} \\) Se sobrepõem N
(%)
1 (0,3)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (7,7)
relação canina primária
classe em
(%)
223 (59,2)
44 (100,0)
162 (53,3)
5 (31,2)
12 (92,3)
Classe II N
(%)
154 ( 40,8)
0 (0,0)
142 (46,7)
11 (68,8)
1 (7,7)
Classe III N
(%)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
mordida cruzada posterior
unilateral N
(%)
13 (3.4)
0 (0,0)
12 (3,9)
1 (6.2)
0 (0,0)
bilateral N
(%)
-
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 ( 0.0)
Discussão
Este estudo mostrou que 54% das crianças de 3 anos tinha uma má oclusão. Os principais resultados do presente estudo são que as crianças que usavam chupeta e as crianças que sugavam o polegar ou dígito tinham uma maior probabilidade de ter uma má oclusão com a idade de 3 anos do que crianças sem esses hábitos. Maloclusão e trauma dental também foram associados, mas não estatisticamente significativa. Crianças sem quaisquer hábitos NNS, uma prática de alimentação prolongada ou outros fatores que influenciam não tinha má oclusão ou alteração nas estruturas orais na idade de 3 anos.
O presente estudo é baseado em dados de um estudo de coorte alemã regional. Os dados clínicos e de pesquisa foram obtidos em uma base contínua e em intervalos regulares até a idade de 3 anos. Os resultados deste estudo são consistentes com estudos anteriores sobre a prevalência das más oclusões na dentição decídua e que mostrou que os hábitos NNS foram associados com um aumento da sobressaliência e diminuição overbite [10, 12, 16, 24, 25]. Todas as crianças do grupo de sucção do polegar e cerca de 45% das crianças no grupo de sucção de chupeta apresentaram um aumento da sobressaliência superior a 3 mm. Crianças com um hábito de sucção do polegar tiveram maior sobressaliência média (3,3 mm) e uma menor média overbite (-0,3 mm) do que os filhos de sucção de chupeta (média overjet 3,2 mm; significa overbite 0,8 mm). Warren et ai. [24] observaram resultados comparáveis (média overjet 3,7 vs. 2,1 mm) [24]. Zimmer et ai. [25] encontraram uma sobressaliência média de 1,2 mm de 121 crianças de 16 meses que não usaram chupeta em comparação com 1,7 mm, com aqueles que usaram um. No presente estudo, as crianças sem quaisquer hábitos NNS teve um overjet média de 1,2 mm. Outra descoberta notável foi que todas as crianças com um hábito de sucção do polegar tinha uma má oclusão, enquanto que no grupo de sucção de chupeta a prevalência de má oclusão foi de cerca de 50%.
Estudos sugerem que um aumento da sobressaliência e mordida aberta anterior foram fatores predisponentes de um trauma dental [26-28]. A protrusão dos incisivos superiores, um aumento do overjet de 3,5 mm ou mais, e cobertura lábio inadequada pode estar associado a um aumento da prevalência de trauma dental [26-28]. As crianças pequenas começam a engatinhar, ficar de pé, andar e correr, e queda, de modo que lesões dentárias e dentes deslocados são comuns [29]. Este estudo não revelou associação significativa entre má oclusão e trauma dental, embora uma tendência foi observada, o que pode ser reforçado na dentição permanente. Como as crianças mais velhas começam a exercerem actividades de alto risco, tais como patinação, hóquei ou artes marciais, eles também estão predispostos a experimentar trauma dental [29].
Uma mordida aberta anterior foi encontrada em 10,9% da amostra total. Outros estudos mostraram uma prevalência da mordida aberta anterior entre 2,8 e 46,2% [30-33]
A maioria das crianças de 3 anos, no presente estudo revelou uma Classe I relação canina.; quando, uma relação de Classe II foi mais frequente em crianças com um hábito oral. Estes resultados são comparáveis com outros dados, em que uma relação canino Classe I foi observado em 57% das crianças, uma relação de Classe II em 29% e uma relação de Classe III em 4%, respectivamente [34]. A Classe I relação canina é mais prevalente entre as crianças sem NNS generalizada [35].
A prevalência de mordida cruzada posterior estava presente entre 3,4% das nossas crianças de 3 anos. Outros estudos relataram um intervalo de 7 a 17% na dentição decídua e mista precoce [26, 31, 33]. Em relação à mordida cruzada posterior, alguns estudos não encontraram nenhuma diferença significativa entre crianças com e sem hábitos NNS, enquanto que outros estudos mostraram uma associação [5, 24, 26, 31, 33].
Algumas limitações deste estudo devem ser abordadas . Em primeiro lugar, este estudo foi limitado a uma parte relativamente pequena localização geográfica e às crianças que participaram do programa de prevenção. Consequentemente, as conclusões são restritas a esse grupo populacional. Para reduzir o potencial de polarização de fonte, todos os dados das crianças foram registados longitudinalmente, começando no momento do nascimento até à idade de 3 anos. Outra limitação do estudo refere-se às medições intra-orais em crianças de 3 anos devido ao seu estágio de desenvolvimento. Para garantir medições comparáveis e para estabilizar a criança, um pai sentou-se na cadeira odontológica com a criança em seu colo, apesar de todas as medidas foram re-verificado quanto à precisão.
O presente estudo encontrou uma relação significativa entre thumb- ou chupeta -sucking eo desenvolvimento de má oclusão. A associação entre má oclusão e trauma dental não foi significativa. Pode ser mostrado que crianças sem quaisquer hábitos orais teve uma oclusão ideal. Portanto, com a idade de 3 anos, o desenvolvimento oclusal deve ser observado e os pais devem ser informados sobre as possíveis consequências indesejáveis de hábitos NNS prolongados. Está prevista a follow-up com as crianças em idade de dentição mista e permanente para gravar o desenvolvimento das características oclusais e para determinar a freqüência de correção espontânea.
Conclusão
hábitos NNS são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da má oclusão na dentição decídua
abreviações
AAPD:.
Academia americana de Odontologia pediátrica
NNS:
não-nutritiva sucção
STROBE:
Reforçar a comunicação de estudos observacionais em epidemiologia
declarações
Agradecimentos
base para este estudo foi o preventiva programa, que recebeu apoio pelo serviço visitar recém-nascido do Gabinete da Juventude do Bem-Estar da cidade de Jena, Alemanha, Bamed AG, Wollerau, Suíça, VOCO GmbH, Cuxhaven, Alemanha, Procter & amp; Gamble Operações Internacionais SA, Petit-Lancy, Suíça.
Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito.
Open Access Este artigo é distribuído sob os termos do 4.0 Licença Internacional Creative Commons Attribution (http: //creativecommons org /licenses /by /4. 0 /.), que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que você dê crédito apropriado ao autor original (s) e da fonte, fornecer um link para a licença Creative Commons, e indicar se as alterações foram feitas. A renúncia Creative Commons Public Domain Dedication (http:. //Creativecommons org /publicdomain /zero /1. 0 /) aplica-se aos dados disponibilizados neste artigo, salvo indicação em contrário
concorrentes. interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
YW e RHW são responsáveis pela pesquisa relatada. Ambos os autores fizeram contribuições substanciais para a concepção e design; análise e interpretação de dados e elaboração e revisão crítica de importante conteúdo intelectual. Ambos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
