intravenosa (IV), a administração de bisfosfonatos tem sido considerada uma contra-indicação absoluta para a colocação de implantes dentários, devido ao risco aumentado de osteonecrose relacionada-bisfosfonato da mandíbula (BRONJ). No entanto, as evidências sobre esta associação provém de pacientes em tratamento de várias formas de câncer metastático. No caso relatado aqui, um paciente recebeu um implante dentário durante o tratamento IV com ácido zoledrónico para a osteoporose. Os autores discutem a evidência atual sobre os riscos de procedimentos odontológicos em pacientes que receberam IV bifosfonatos para esta indicação. Eles também avaliar os fatores de risco importantes e a tomada de decisão via em tais casos. Com base nas evidências existentes, o recebimento de uma única infusão intravenosa de ácido zoledrônico para o tratamento da osteoporose não parece ser uma contra-indicação absoluta da colocação do implante.
Os bisfosfonatos reduzir ou mesmo suprimir a função dos osteoclastos e pode, portanto, ser usado para o tratamento de várias doenças que causam reabsorção óssea anormal. No 1980 鈥 檚, bisfosfonatos administrados por via intravenosa (IV) foram inicialmente utilizados para o tratamento de doenças malignas que afectam o tecido ósseo, tais como o mieloma múltiplo e metástases ósseas do cancro da mama e da próstata. 1,2 No entanto, o relativamente recente introdução de bisfosfonatos IV para o tratamento e prevenção da osteoporose expandiu a aplicação destes medicamentos para uma proporção significativa da população adulta. 3 Perda de implantes osseointegrados em associação com a terapia com bisfosfonatos foi relatado já em 1995. 4 Não surpreendentemente, os primeiros estudos focados em resultados positivos a partir do uso dessas drogas em conjunto com uma terapia de implantação, como o aumento do contato entre o osso eo implante. 5,6 a possibilidade de uma ligação entre o uso de bisfosfonatos para a terapia do cancro e osteonecrose dos ossos da mandíbula foi levantada pela primeira vez em 2003. 7 estudos adicionais em pacientes com câncer confirmou a associação entre o tratamento IV com a condição de bisfosfonatos e mais tarde como descrito osteonecrose relacionada-bisfosfonato da mandíbula (BRONJ). 10/8 no entanto, esta associação parece menos claro que os bisfosfonatos são utilizados para o tratamento ou prevenção da osteoporose. O tratamento da osteopenia e da osteoporose envolve uma dosagem cumulativo muito menor do que é o caso para a terapia do cancro. Normalmente, a dosagem necessária foi alcançada por administração oral sistémica, mas a administração IV é cada vez mais o tratamento de escolha. 11,12 Vários trabalhos na literatura dental examinaram os riscos dos procedimentos dentários invasivos em pacientes em tratamento com bifosfonatos orais e concluíram que os procedimentos dentários não são contra-indicados para esses pacientes, 13 a evidência mais forte para o tratamento de menos de 5 聽 anos 鈥? duração. 14 no caso de administração IV, os poucos papéis que discutimos este assunto têm geralmente considerado esta forma de terapia a ser uma contra-indicação absoluta para procedimentos odontológicos, especialmente cirurgias eletivas 15,16, como implantes dentários. No entanto, esta conclusão é baseada na pesquisa publicada para pacientes com câncer e não diferencia com base na finalidade do tratamento, tipo de medicação, dose cumulativa ou duração do tratamento O manuscrito atual descreve um paciente que foi receber tratamento com bifosfonatos IV para a osteoporose e que era um candidato para a colocação do implante dental e revisa as evidências subjacente para apoiar a tomada de decisão e planejamento do tratamento em casos semelhantes. exame um homem de 58 anos de idade procurou tratamento para os autores 鈥? clínica por causa de-cimentação de uma reconstrução pós-and-core no dente 21 (Fig. 1a, 1b). O exame clínico mostrou cáries secundárias, bem como uma fractura vertical com margens subgengivais no lado da raiz palatal, acompanhados por uma bolsa periodontal localizada de 6 聽 mm (Fig. 聽 2). O paciente não tinha nenhuma dor ou outros sintomas, mas estava muito preocupado com o problema estético e potenciais implicações para a sua vida social e profissional. O exame radiográfico confirmou a fratura com margens subgengivais e as cáries secundárias e também revelou uma radioluscência periapical (Fig. 3 聽). Durante a anamnese médica, o paciente relatou um diagnóstico recente de osteoporose e recebimento de uma única infusão intravenosa de 5 聽 mg de ácido zoledrónico 8 meses antes da visita atual. O paciente deve receber uma segunda perfusão em cerca de 4 meses (isto é, um ano após a primeira infusão). Caso contrário, o paciente era saudável Descrição de Tratamento A decisão foi tomada para extrair dente 21. Após a extração, o soquete foi curetadas para remover o tecido de granulação (Figuras . 聽 4 e 5). A tomada foi deixado para curar sem quaisquer suturas ou outra intervenção. Cura foi sem intercorrências, sem queixas, embora ligeiramente mais lento do que o esperado. Seis semanas após a extracção, um implante foi colocado de acordo com o protocolo para a colocação retardada-imediato. Uma incisão midcrestal na área do dente 21, com uma incisão menor libertação, foi realizada sob anestesia local. Após a reflexão de um retalho mucoperiostal, um implante (4,1 脳 12 聽 mm Bone Level implante CrossFit regular, Straumann Basel, Suíça) foi colocado, com o aumento simultâneo do osso bucal (usando Bio-Oss 0,25 mm 聽 grânulos de xenotransplante e Bio- Gide membrana reabsorvível, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça). Um parafuso da tampa foi colocada, eo implante foi submerso por um período de cicatrização de 3 聽 meses. Um vídeo da cirurgia e eventos de cura está disponível em:. Http://youtu.be/LqyGGiHOU-o Após o período de 3 meses de cura, que foi sem intercorrências (Fig 聽 6.), O implante foi exposto com um soco biópsia e um pilar de cicatrização foi conectado (Fig. 聽 7). . Duas semanas depois, o implante foi restaurado com uma coroa de cerâmica cimentada em um pilar de zircônia (. Figs 聽 8a-8e) Exame de seguimento de 6 meses após a colocação do implante não mostrou sinais de patologia ou alterações nos tecidos moles ou duras, eo paciente não tinha queixas subjetivas. Além disso exame clínico e radiográfico 1 e 2 anos após a cirurgia será necessária para confirmar o sucesso a longo prazo e estabilidade do implante. No entanto, como a grande maioria dos casos de BRONJ relacionadas com procedimentos odontológicos têm aparecido como complicações de cicatrização pós-cirúrgica, é razoável supor que os principais riscos relacionados ao procedimento não estão mais presentes. No entanto, o potencial para a ocorrência futura de BRONJ neste paciente não pode ser excluída, especialmente se ele sofre ainda mais tratamento com bifosfonatos. No caso aqui relatado, dente 21 foi considerado unrestorable por causa da uma combinação de fatores, especificamente, a presença de uma fratura vertical com margens subgengivais profundas, radioluscência periapical e cáries secundárias. A extracção teria sido o curso de acção evidente sob condições normais; No entanto, porque o paciente recebeu uma única injecção de ácido zoledrónico, foi necessária uma análise mais detalhada. 17 O ácido zoledrónico é um dos chamados bifosfonatos de segunda geração e um dos mais potentes azoto molecular contendo medicamentos deste grupo. 18 Os dados farmacocinéticos não estão disponíveis para uso desta droga em pacientes com osteoporose. No entanto, em 64 pacientes com cancro, as concentrações plasmáticas pós-infusão de ácido zoledrónico diminuiu rapidamente nos primeiros 24 聽 horas, e a fase de eliminação terminal foi prolongada, com apenas pequenas quantidades da droga ainda rastreável após 48 horas 聽. Supõe-se que o equilíbrio do fármaco, presumivelmente ligados ao osso, foi lentamente lançada para trás para a circulação sistémica. 11 A utilização de bisfosfonatos tem sido correlacionada com um risco aumentado de BRONJ após procedimentos dentários invasivos . Consequentemente, a consideração de todos os fatores de tomada de decisão neste caso seria incluir uma avaliação baseada em evidências de risco, um risco 鈥 揵 análise enefit, e uma avaliação das condições clínicas eo paciente 鈥 desejos ¯. Avaliação de riscos Quantificando o risco de complicações como BRONJ em pacientes recebendo bisfosfonatos para a osteoporose é difícil, dada a evidência existente. A incidência cumulativa estimada de BRONJ entre os doentes com cancro tratados por bisfosfonatos IV varia declaradamente de 0,8% a 12%. 19 Tempo de tratamento parece ser um factor importante, pois a incidência de BRONJ aumentou de 1,5% entre os doentes tratados por quatro 12 聽 meses para 7,7% entre aqueles tratados por 37 a 48 聽 meses. 10 com base nestes dados, alguns autores têm recomendado retendo todos os procedimentos eletivos de pacientes que estão recebendo bisfosfonatos IV. 15 no entanto, como especificado acima, estes valores são originários a partir de doentes com cancro cujo ciclo de tratamento é muito diferente do que para a osteoporose. O tratamento do câncer pode envolver múltiplas doses de bisfosfonatos (muitas vezes em um mês, ou mais frequentes, base) e os pacientes podem receber uma série de outros medicamentos, como corticóides. Entre os pacientes com câncer metastático em quem BRONJ ocorrido, o número médio de ciclos de tratamento foi de 35 eo tempo médio de exposição aos bisfosfonatos foi de 39,3 meses. 10 Em contraste, um estudo para avaliar a infusão vez por ano do zoledronato para a gestão da osteoporose em 8000 indivíduos relataram apenas um episódio potencial da BRONJ em cada um dos grupos placebo e de intervenção, e ambos os casos resolvidos com antibióticos e desbridamento menor. 12 Três anos de seguimento dos mesmos pacientes não apresentaram incidência de BRONJ em tudo. 20 uma revisão sistemática recente concluiu que um paciente bifosfonatos por via oral por um período de menos de 5 anos é 鈥 渟 afe 鈥? se submeter a procedimentos odontológicos, especificamente implantes dentários. 14 No entanto, os autores notaram que 5 anos de terapia oral pode levar a concentrações cumulativas mais elevadas do que doses únicas IV de ácido zoledrónico (5 聽 mg). em geral, com base nestas descobertas, o risco de complicações, tais como BRONJ após uma única infusão intravenosa de ácido zoledrónico parece ser muito baixo. Risco 鈥 揃 Análise enefit um problema-chave que afetou a incidência de BRONJ em grande dos estudos existentes tem sido a definição de osteonecrose, o que não era claro e em constante mutação, pelo menos até 2005. o principal problema relacionado com o comprimento de tempo que cicatrização de feridas pode ser adiada antes que a condição foi diagnosticada como verdadeiro osteonecrose. cura inicial (isto é, re-epitelização) de feridas dentários, tais como os relacionados com a extrações dentárias, geralmente leva de 1 a 3 聽 semanas. Tendo em conta que muitos desses pacientes tinham outras condições médicas, tinham sido submetidos a radioterapia ou estavam a receber terapia com esteróides, cura prolongado (desde 6 semanas) não teria necessariamente sido relacionada com a osteonecrose. Em 2009, um relatório da força-tarefa da Sociedade americana para Pesquisa Mineral e óssea definiu um 鈥 渟 uspected 鈥? caso de osteonecrose como 鈥 渁 área de n de osso exposto na região maxilo-facial que foi identificado por um prestador de cuidados de saúde e tem estado presente por menos de 8 semanas 鈥? 19 BRONJ seria o diagnóstico definitivo só se 8 semanas decorrido sem cura completa. Os critérios atuais para o diagnóstico de BRONJ são os seguintes: Uma tentativa também foi feita para definir estágios clínicos da osteonecrose da mandíbula 21: Mais recentemente, estágio 0 foi adicionado para pacientes com sinais de osteonecrose da mandíbula, mas nenhum osso exposto. 19 Embora BRONJ é uma complicação significativa, é na maioria dos casos gerenciável e, segundo alguns autores, mesmo evitáveis. 22 freqüentes preventivas exames dentários, combinado com a identificação de pacientes em risco e higiene bucal ideal, 8 pode melhorar os resultados e reduzir a incidência de BRONJ. < sup> 22 a gestão da BRONJ geralmente envolve terapia conservadora com antibióticos, desbridamento da ferida e remoção de todos os segmentos ósseos necróticos, a administração de medicamentos para alívio sintomático, higiene bucal ideal e uso local de lavagem de boca anti-séptico contendo clorexidina. 23 Entre os pacientes que receberam tratamento com bifosfonatos orais, BRONJ só raramente progride para além fase 2. 24 Em um caso de BRONJ que se desenvolveu após a extração de um molar, o paciente tinha sido tratado com aledronate para 5 聽 anos, e a cura foi alcançada após a o tratamento foi alterado de alendronato de teriparatida. 25 Uma manifestação clínica típica de BRONJ, com exposição dos tecidos ósseos necróticas, é mostrado na Fig. 9 聽. Depois de desbridamento da ferida e remoção dos segmentos ósseos necróticas (Figs. 聽 10 e 11), a ferida é suturada de cura primário, para garantir uma boa cobertura do osso subjacente (Fig. 聽 12). A amostra de biópsia removido de uma lesão BRONJ núcleo revelariam única osteonecrose, conforme sugerido pela presença de 鈥 渆 Mtpa 鈥? osteócitos. No entanto, a zona de perilesional imediato mostraria osteócitos morrer, detritos de necrose, hemorragia e um infiltrado inflamatório robusta de linfócitos e células de plasma. Notavelmente, em alguns campos visuais, um número significativo de osteclasts são vistos na superfície do osso. Se estiver presente em grandes números, estas células podem agravar a deterioração óssea característica desta condição (Fig. 聽 13). Alguns estudos recentes têm sugerido que os níveis séricos reduzidos de telopéptido do terminal C pode determinar a supressão dos osteoclastos e pode prever o risco de desenvolvimento de BRONJ após a cirurgia dentoalveolar. 26 no entanto, ele continua a ser visto se tais marcadores séricos têm valor preditivo clara, como os poucos relatórios de pesquisa disponíveis têm apresentado resultados conflitantes. 27 Condições clínicas específicas No caso aqui relatado, avaliação das condições clínicas específicas indicaram que o tratamento posterior do dente 21 teria sido inadequado . Para além dos problemas de restauração, a patologia periapical foi uma preocupação, como BRONJ tem sido relacionada não só para procedimentos odontológicos, mas também para a patologia dental não tratada. A este respeito, é interessante notar que o procedimento odontológico única que tem sido associada a BRONJ é a extração de um dente. 11,23,28 consulta com o médico do paciente 鈥 檚 é um passo essencial no processo de tomada de decisão, embora a principal responsabilidade recai o dentista operacional. Após a avaliação global do risco, e desde que o paciente considera os riscos aceitáveis, prosseguir com a extracção seria o primeiro passo, como este procedimento é essencial para a saúde do paciente 鈥 檚. No caso atual, a cura sem complicações foi visto como um sinal positivo para prosseguir com o implante, embora não de forma alguma garantia de que a colocação do implante também seria livre de complicações, uma vez que a possibilidade de ocorrência posterior do BRONJ não pode ser excluída . para os autores 鈥? conhecimento, este é o único relatório publicado da colocação do implante em um paciente tratado com zoledronato IV para a osteoporose. Em 2 relatos de casos anteriores, os pacientes com Paget 鈥 檚 doença que estavam sendo tratados com bisfosfonatos IV receberam implantes dentários sem quaisquer sinais de BRONJ, 29,30 enquanto que outros relatos de casos descreveram a colocação do implante bem sucedido para a reabilitação de lesões causadas por BRONJ 31 em pacientes tratados de câncer. para o paciente descrito aqui, mais uma dose de ácido zoledrónico era provável que sejam necessários nos meses após a colocação do implante, e que poderia ser que o tempo de procedimentos odontológicos em relação à administração de uma dose é importante. Como tal, pode ser preferível para completar todos os procedimentos odontológicos necessários antes da segunda dose, para minimizar os riscos. 6 O desenvolvimento de osteonecrose da mandíbula tem sido associada a maior duração da exposição aos bisfosfonatos, e dose cumulativa, portanto, maior e prolongou a sobrevivência, bem como terapia concomitante, como a prednisolona ou o uso da talidomida. 32 uma vez tomada a decisão de colocar um implante, devem ser observadas as precauções gerais de um procedimento atraumático. cobertura primário da ferida (para permitir a cicatrização submersa do implante) pode também ser benéfica. Seria preferível evitar o aumento substancial, mas considerações estéticas podem necessitar de alguns procedimentos de aumento bucais. Há poucas evidências apoiando o uso de antibióticos em conjunto com a colocação do implante em casos como este, embora um papel profilático de antibióticos tem sido sugerido com base em alguns resultados retrospectivos limitadas. 33 no entanto, em tais casos, com o aumento do risco e as provas disponíveis limitada, não haveria mal nenhum em tomar como muitas precauções quanto possível. Porque IV infusão de bisfosfonatos é cada vez mais utilizado para o tratamento da osteoporose, é importante diferenciar o risco de tal terapia contra os riscos relacionados com o tratamento do câncer com estas drogas. Com base nas evidências existentes, o recebimento de uma única infusão intravenosa de ácido zoledrônico para o tratamento da osteoporose não parece ser uma contra-indicação absoluta da colocação do implante.
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Relato de caso
Figura 1a:. Sorriso visualização da linha do paciente na consulta inicial.
Figura 1b: Dente 21 aparece alongada por causa de de-cimentação da coroa pós-and-core e fratura de raiz vertical.
Figura 2: Visão palatina do dente 21.
Figura 3: radioluscência periapical e as margens da fratura vertical pode ser visto na tomografia computadorizada Cone-Beam.
Figura 4: A tomada de extração.
Figura 5: O tecido de granulação ligado à região apical e a linha de fractura foram visíveis depois da extracção do dente 21.
Figura 6: Cura do local cirúrgico 3 meses após a colocação do implante.
Figura 7: Exposição da conexão implante e pilar.
Figuras 8a, 8b: vistas bucal e oclusais, respectivamente, do pilar de zircônia no lugar.
Figuras 8c, 8d: vistas bucal e oclusais, respectivamente, da restauração final com um cerâmico cimento 鈥 搑 coroa etained.
Figura 8e: imagem radiográfica do implante na conexão do pilar.
Discussão
presença assintomática de expostos ou osso necrótico, sem evidências de infecção.
presença de osso necrosado expostos, acompanhado por infecção e eritema, com ou sem secreção purulenta.
presença de todos estágio 2 características com funcionalidades adicionais, tais como fratura patológica, drenagem dos seios ou a comunicação (tanto intra-oral ou extra-oral), e osteólise.
Figura 9: aparência típica do osso necrosado devido à osteonecrose relacionada com o bisfosfonato da mandíbula. O osso necrosado é exposto na região posterior da mandíbula direita.
Figura 10: O site afetado após a remoção de segmentos ósseos necróticos.
Figura 11: segmentos de osso necrótico que foram removidos do local afectado.
Figura 12: O local afetado é suturada para a cura pela intenção primária.
Figura 13: osteonecrose relacionados com bisfosfonatos da mandíbula (BRONJ): Nesta seção histológica de uma lesão óssea afetada pelo BRONJ, as populações de osteoclastos 聽 pode ser observado misturado com células linfoplasmocitário na superfície do osso. (Potência alta de 20 脳).
conclusões
Os autores