Para cada sistema do corpo existem características facilmente observáveis que podem ser usados para avaliar a estrutura e função desse sistema, e para distinguir os sãos de estado patológico. Como exemplo, o sistema cardiovascular pode ser avaliada através da audição de sons de coração e pulmão, a obtenção de uma pressão arterial, e tendo um pulso para determinar a taxa e ritmo dos batimentos cardíacos. Essencial para distinguir normal a partir anormal é a história do paciente que fornece o clínico. Mais uma vez, para o sistema cardiovascular, perguntas sobre tolerância ao exercício, episódios de dispneia, níveis de energia e o edema, para proporcionar um pouco frequentemente irá fornecer uma boa estimativa da saúde cardiovascular. No caso em que permanecem as perguntas, ou o processo da doença precisa ainda ser classificados, existem um número de testes disponíveis para auxiliar no processo de diagnóstico. estado de saúde mental, porém, é um tanto mais enigmática do que todos os outros sistemas do corpo. Não podemos simplesmente colocar um estetoscópio sobre o cérebro para ter uma idéia de como o cérebro está funcionando, e há muitas vezes não são sinais evidentes de insuficiência de saúde mental iminente. A importância da avaliação do estado de saúde mental é igualmente importante para a prestação de cuidados de saúde, incluindo cuidados dentários. Com efeito, se certos problemas de saúde mental estão presentes, o paciente pode não ter a capacidade de fornecer consentimento para o procedimento ou medicamentos sendo usado para gerenciar o problema de saúde mental podem interagir com aqueles usados durante o tratamento odontológico. O objetivo deste artigo é fornecer uma breve visão geral de avaliação da saúde mental, e uma revisão dos medicamentos que são frequentemente utilizados para gerir distúrbios de saúde mental.
A obtenção de um histórico completo é de longe o mais importante tarefa na História assessment.1 psiquiátrica levando em face da doença psiquiátrica é complicado, não só pela doença em si, mas o estigma que é associado frequentemente com o problema. É mais fácil falar com um paciente sobre os sintomas da sua insuficiência cardíaca congestiva, mas mais difícil de obter a divulgação completa sobre um paciente & rsquo; s pensamentos suicidas. A quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), 2 publicado pela Associação Psiquiátrica Americana fornece a linguagem e os critérios para a classificação dos transtornos mentais. O DSM-IV é um manual complexo, que é, provavelmente, melhor deixar para profissionais de saúde mental para aplicar corretamente. No entanto, transtornos psiquiátricos não precisa complicar indevidamente cuidados perioperatórios, e uma compreensão completa do manual não é necessária na configuração não-psiquiátrica. Resumidamente, o DSM-IV é composto por cinco eixos (eixo I através do eixo V), ou categorias que são usados para descrever transtornos mentais. Eixo I enumera as várias síndromes clínicas que normalmente pensamos como o & lsquo; Diagnóstico & rsquo; tais como depressão, perturbações de ansiedade e assim por diante. Eixo II inclui transtornos de desenvolvimento que normalmente são evidentes na infância e transtornos de personalidade que afetam o indivíduo & rsquo; s forma de interagir com o mundo. Eixo III enumera as condições físicas que desempenham um papel no desenvolvimento, manutenção ou exacerbação de Eixo I e II distúrbios. Eixo IV inclui os estressores psicossociais diferentes que podem afetar o eixo I e II distúrbios, e incluem eventos como a morte de um cônjuge e de emprego mudanças. nível de funcionamento no momento actual e o nível mais alto no ano passado s; as taxas de eixo finais do paciente & rsquo. Eixo V ajuda a definir como eixo I a IV estão afetando a pessoa e que tipo de alterações poderia ser esperado. A fim de avaliar todos os cinco eixos, é necessário para cobrir mais tópicos do que muitas vezes são abordados em outros sistemas físicos, e contará com história familiar e da infância, história da educação, história ocupacional, história médica, história sexual e reprodutiva, a história social e rotinas diárias, história de abuso de substâncias e personality.1 pré-mórbidas Dado o volume de informação que precisa ser avaliado, é fácil perceber que a obtenção de uma história psiquiátrica profunda e completa requer habilidade e tato. Poole e Higgo sugerir o uso de a história inicial como um pro forma e adicionar ou modificar a ele como o processo de entrevista continues.1
Se o paciente & rsquo; s estado cognitivo permite que ele ou ela seja um historiador razoável, um simples abordagem para a recolha de informação de saúde mental é perguntar ao paciente se ele já esteve sob os cuidados de um psychiatrist.3 sabendo da gravidade da doença é muitas vezes melhor do que saber um diagnóstico específico. Os pacientes que foram tratados em uma instalação em paciente geralmente têm doença mais grave do que os pacientes tratados em uma base de paciente. Perguntando ao paciente se eles sentem que as intervenções têm sido benéficos na gestão do problema, muitas vezes, fornecer algumas dicas sobre os efeitos do tratamento. Se os medicamentos fazem parte da gestão, é crucial saber não só quais os medicamentos que tenham sido prescritos, mas também para ter uma idéia de cumprimento e resposta aos medicamentos paciente. Os pacientes que se apresentam com uma história de abuso de substâncias representam um desafio anamnese. Álcool e uso de drogas também é um tópico com questões de estigma por adultos e adolescentes. fraseado menos ameaçadora de perguntas sobre substâncias de abuso pode revelar-se mais frutífera. Perguntas como, & ldquo; Tem de álcool já lhe causou problemas ou interferir com a sua vida & rdquo; são mais confortáveis para responder em oposição à pergunta contundente, & ldquo; Você é um alcoólatra? Questões relacionadas com o abuso de substâncias precisam ocorrer em particular, e em uma não-julgamento, fashion.4 não ameaçadora obter respostas verdadeiras sobre drogas e uso de álcool por adolescentes doentes pode ser um desafio, especialmente se um dos pais é no atendimento. As respostas sempre precisa ser tomado com um certo grau de ceticismo. Adolescentes que não têm casa e apoio social são mais propensos a ter algum saúde mental issues.4
Um componente final da saúde mental que precisa ser avaliado é o estado cognitivo. Pacientes com todas as formas de doença mental pode ser cognitivamente intactas, e, portanto, capaz de tomar decisões sobre os seus cuidados médicos e, portanto, capaz de fornecer consentimento informado. Os pacientes com demência avançada podem apresentar para o escritório e são claramente incapazes de compreender a natureza da sua doença dental ea natureza do tratamento proposto. Em tais casos, garantir que a pessoa no atendimento é uma procuração ou que tenha sido identificado como um tomador de decisões substituto é essencial. No entanto, há um número de pacientes que podem ter formas mais suaves de demência, que lhes permite funcionar bastante bem na sociedade, mas que pode não ter a capacidade cognitiva para compreender a natureza do seu tratamento médico. Todos os pacientes merecem testes cognitivos, quer realizar um diagnóstico psiquiátrico ou not.3 A interação de doença psiquiátrica e cognição é sublinhada no Sylvia Nasar & rsquo; s livro sobre John Nash, & lsquo; Uma Mente Brilhante & rdquo ;. Nash, um wining matemático Prémio Nobel, demonstrou que ele se tornaria muito perturbada durante uma exacerbação significativa de doenças psiquiátricas de usar suas habilidades cognitivas completos. Cognição também pode ser prejudicada em pacientes com demência, delírio e autismo. Outras condições médicas ou cirúrgicas, tais como encefalite, tumores, trauma ou medicamentos também podem prejudicar cognition.2 perguntas simples de orientação são um bom ponto de partida. Sendo orientada para pessoa, lugar e tempo é um componente importante para a Escala de Coma de Glasgow. É importante perceber que alguns pacientes podem ser insultado por perguntas sobre orientação, e isso pode ser benéfico permitir que o paciente para fornecer essas respostas em forma escrita em um questionário.
Enquanto farmacologia não fornece a única resposta para tratamento da doença psiquiátrica, é uma faceta do atendimento ao paciente que pode interagir com medicamentos utilizados em odontologia e, especialmente, sedação e anestesia. As principais classificações dos medicamentos psicotrópicos incluem antidepressivos, benzodiazepínicos, estabilizadores de humor e antipsicóticos.
As drogas usadas para tratar a depressão pode exigir 6 a 8 semanas para conseguir um efeito substancial, e são eficazes em até 80% dos pacientes .5 Um número de classes de drogas estão disponíveis e incluem inibidores da serotonina selectivos da recaptação (fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina e fluvoxamina), inibidores da recaptação da serotonina, noradrenalina (venlafaxina, duloxetina e desvenlafaxina), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, nortriptilina ea imipramina), inibidores da monoamina oxidase (tranilcipromina e selegilina) e outros, tais como bupropiona e mirtazapina. Os medicamentos mais comumente prescritos nestas classes incluem os inibidores de serotonina seletivos da recaptação (SSRI & rsquo; s) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN & rsquo; s) .6 Os antidepressivos tricíclicos (TCA & rsquo; s) ainda tem alguma utilidade, mas os efeitos colaterais torná-los menos atraente do que a mais recente SSRI & rsquo; s e SNRI & rsquo; s. Os inibidores da monoamina oxidase (MAO-I & rsquo; s) foram a primeira classe de agentes utilizados para tratar depression.7 O mecanismo preciso de ação de antidepressivos não é conhecida, mas eles parecem agir, alterando noradrenérgica e serotoninérgica neurotransmission.8 Depressão é sentida para ser devido a uma falta destas aminas biogénicas e que os esforços para aumentar a neurotransmissão trará um efeito benéfico. O TCA & rsquo; s tendem a exercer efeitos secundários do sistema nervoso autônomo problemáticos (em grande parte devido à sua anticolinérgico, propriedades anti-adrenérgicos e anti-histamínicos), como xerostomia, retenção urinária, constipação e hipotensão ortostática, 8 tornando-os, assim, opções menos atraentes no tratamento da depressão. TCA & rsquo; s em proporções overdose também dar origem a taquicardia sinusal, que pode evoluir para arritmias ventriculares que podem ser fatais. A MAO-I & rsquo; s são raramente usados porque a sua administração é complicada pela efeitos colaterais, como hipotensão, a letalidade em overdose e falta de simplicidade na dosing.8 Os doentes tratados com MAO-I & rsquo; s deve seguir uma dieta livre tiramina estrita, a fim de evitar uma interacção com alimentos-droga que resulta em hipertensão grave.
a interrupção abrupta de qualquer droga antidepressiva está associada com um risco de desenvolver a interrupção syndrome.9 características comuns incluem náusea, dor abdominal, perturbações do sono e irritabilidade. cessação gradual da droga geralmente evita o problema. Com a excepção da MAO-I & rsquo; s, é conveniente ter pacientes continuam sua medicação durante todo o período perioperatório. O SSRI & rsquo; s e SNRI & rsquo; s são geralmente sentida para os primeiros agentes de linha no tratamento da depressão, devido ao menor número de efeitos colaterais. Efeitos colaterais comuns incluem insônia, agitação, dor de cabeça e náuseas. Uma causa importante de medicamentos não-conformidade com a terapia de SSRI é induzida por drogas dysfunction.10 sexual Outro, mais grave problema potencial com o uso de ambos SSRI & rsquo; s e SNRI & rsquo; s é o risco de síndrome da serotonina. A síndrome da serotonina é uma consequência previsível da actividade serotonérgica em excesso no sistema nervoso central e a periferia. Os sinais incluem efeitos cognitivos tais como agitação e confusão, efeitos autonômicos incluindo taquicardia e hipertensão arterial e efeitos somáticos, como espasmos grave e tremors.11 Enquanto os mecanismos da síndrome são completamente compreendidas, considera-se ser devido a interações medicamentosas que resultam em excesso actividade serotonérgica. O uso concomitante de MAO-I & rsquo; s ea meperidina analgésico pode precipitar a síndrome, e, portanto, o uso de meperidina deve ser evitado. O uso de Tramadol & reg; para analgesia em doentes a tomar ISRS & rsquo; s também tem sido associada com a síndrome da serotonina, e recomenda-se precaução quando se prescreve o analgésico para pacientes que se sabe estarem tomando ISRS & rsquo; s
Outra, assuntos e talvez mais controversa com o. antidepressivos é o potencial para interacções com vasoconstritores utilizados em locais anesthesia.12,13 os benefícios da adição de um vasoconstritor a agentes anestésicos locais são bem compreendidos. Há um potencial de interacções medicamentosas relacionadas com formulações de anestésicos locais e TCA & rsquo; s. A resposta sistémica da pressão arterial com a administração de simpaticomiméticos com doentes tratados com TCA & rsquo; s é complexa e imprevisível ea inclusão de adrenalina na anestesia local tem sido questioned8. A interacção entre os dois fármacos serão afectados pela duração de tempo em que o paciente foi tratado com a droga TCA. A administração crónica destes fármacos resultar na transmissão do sistema nervoso simpático diminuiu devido à regulação para baixo dos receptors.14 beta-adrenérgicos Epinefrina usar nestes doentes é geralmente considerado seguro, embora o cuidado deve ser exercido e, se possível, a pressão arterial deve ser observados após a administração de dois ou mais locais pacientes anestésico cartridges.7 que recentemente começou a terapia medicamentosa com um TCA provavelmente será mais em risco para uma resposta exagerada a epinefrina. Efedrina age como um sympathomimetic direta e indireta, e, muitas vezes, ser usada na gestão de emergência de hipotensão, que é acompanhado com bradicardia. Para os pacientes que foram tratados cronicamente com TCA & rsquo; s, considera-se que a efedrina pode ser usado, mas com cautela, e com uma dose mais baixa do que é habitualmente suggested.8 O potencial de interacção entre a MAO-I & rsquo; s e vasoconstritores que poderiam resultar em hipertensão não pode mais ser fundamentada, especialmente à luz das provas fornecidas pelos Yagiela et al.15 Uma consideração final para pacientes que tomam SSRI & rsquo; s é o seu potencial para inibir diversas enzimas hepáticas, especialmente a família CYP2D6. Esta família de enzimas é responsável por desmetilação codeína a morfina ativa e, portanto, em doentes a tomar ISRS & rsquo; s, alívio inadequado da dor pode ser experimentado. Fluoxetina (Prozac & reg;) e paroxetina (Paxil & reg;) pode ter a maior influência sobre este enzyme.16
O benzodiazepinas (BZD & rsquo; s) classe de medicamentos é frequentemente usado para tratar pacientes com transtornos de ansiedade. Os dentistas prescrevem frequentemente membros desta classe de drogas para administrar a ansiedade durante o tratamento dental, e eles podem ser usados em ambas as formas orais e intravenosas. Comum a todos BZD & rsquo; s são os ansiolíticos, anticonvulsivos, sedativos, músculo efeitos relaxantes e amnésicos. BZD & rsquo; s parecem produzir todos os seus efeitos farmacológicos, facilitando as ações de ácido gama-aminobutírico (GABA), o neurotransmissor inibitório princípio na CNS.17 O efeito colateral mais comum do BZD & rsquo; s é a sedação, e vai agir sinergicamente com outros depressores do SNC, incluindo álcool e opióides. Certas drogas nesta classe, especialmente o diazepam, com meias-vidas longas, e metabolitos activos, tornando-se importante compreender as farmacocinética do medicamento selecionado. triazolam oral é frequentemente seleccionada para pré-medicação oral, pois os seus metabolitos não têm actividade, e a eliminação de meia-vida da droga é de cerca de 2 hours.17 metabolismo do BZD & rsquo; s também pode ser afectada alterações na actividade do citocromo P450 (CYP3A4) família de enzimas. Metabolismo do BZD & rsquo; s será inibida na presença de antibióticos macrolídeos (eritromicina), antifúngicos azólicos e bloqueadores dos canais de cálcio são conhecidos para competir com CYP3A4,17 e, portanto, deve ser usado com cautela, pois mais de sedação pode resultar
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os antipsicóticos são eficazes no tratamento da & lsquo; sintomas positivos e rsquo; da esquizofrenia tais como alucinações e delírios, e do & lsquo; sintomas negativos & rsquo ;, que incluem apatia, isolamento social e embotados affect.18 Todos os antipsicóticos agem para bloquear receptores de dopamina e, especificamente, o receptor D2. Muito parecido com o TCA & rsquo; s, a maioria dos antipsicóticos tem anticolinérgicos, propriedades anti-histamínicos e sedativos, que podem ser debilitantes. O uso a longo prazo de drogas podem também resultar em problemas musculares graves incluindo discinesia tardia e discinesia tardia dystonia.8 aguda pode ser visto cerca de 20% dos doentes tratados com antipsicóticos para maior do que um ano. Manifestações incluem movimentos involuntários anormais dos músculos faciais e do pescoço, e, infelizmente, é intratável. reacções distónicas agudas podem ser vistos em 2% dos pacientes e será visto nas primeiras 72 horas de tratamento. Manifestações incluem rigidez muscular aguda envolvendo o pescoço, língua, rosto e costas. Felizmente, reacções distónicas agudas são tratáveis com diphenhydramine.8 Muitos dos fármacos antipsicóticos na classe de fenotiazina tais como a clorpromazina tem acções alfa-adrenérgicos de bloqueio, o que resulta em hipotensão ortostática. Portanto, o cuidado deve ser exercido quando a descarga de uma paciente da cadeira odontológica. Não parece ser um problema com o uso concomitante de vasoconstritores em anestesia local neste grupo de pacientes. Dimenidrinato, ou Gravol & reg; tem ações anti-histamínicos e antimuscarínicos deve ser evitado em pacientes tratados com medicamentos antipsicóticos, pois pode precipitar delirium.7
transtorno afetivo bipolar é caracterizado por oscilações de humor de depressão profunda a um estado maníaco. Lítio continua a ser o tratamento padrão para a doença bipolar, mas drogas antiepilépticas, tais como carbamazepina e valproato também são frequentemente used.19 A principal preocupação associada com o uso a longo prazo de lítio é o potencial de toxicidade renal. As drogas não esteróides anti-inflamatórias (NSAID & rsquo; s) deve ser evitada nessas pacientes.8
A partir da discussão acima, pode ser apreciado que nem sempre é fácil de identificar indivíduos que podem estar ocorrendo significativa problemas de saúde mental. Uma abordagem aberta e não-julgamento para a elaboração da história é essencial. problemas de saúde mental, tais como o abuso de substâncias devem ser sempre considerados: Não existe tal coisa como o típico abusador. Ela abrange todos os níveis sócio-econômicos. Se o diagnóstico tenha sido feita, é importante questionar o paciente sobre a resposta ao tratamento, bem como a conformidade com qualquer medicação. Finalmente, é também importante compreender o potencial para interacções medicamentosas que podem surgir com os medicamentos que podem ser utilizados em odontologia. OH
Kevin J. McCann, Licenciatura, DDS, FRCD (C), Diplomata, ADSA. Dr. McCann tem um consultório particular em Waterloo, ON. Email: [email protected] Saúde Oral saúda este artigo original Referências: 1. & ENSP; Poole, R. e Higgo, R. (2006). Psychiatric Interviewing e Avaliação, Cambridge University Press, New York 2. & ENSP;. American Psychiatric Association. (2000). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4 ª ed., rev texto.). Washington, DC 3. & ENSP; Desan, PH e Powsner, S. Avaliação e gestão de pacientes com transtornos psiquiátricos. Crit Care Med, 32: S166-S173, 2004. 4. & ENSP; Bosack, RC [Suppl.]. doença psiquiátrica, abuso de substâncias e anestesia baseada no escritório. Dental Anestesia on-line, Chicago, 2011. 5. & ENSP; Abramowicz, M (ed). Medicamentos para Transtorno de Depressão e Bipolar. A Medical Letter sobre Drogas e Terapêutica, 8 (96), de 2010. 6. & ENSP; Richelson, E. Farmacologia dos antidepressivos. Mayo Clin Proc. 76:. 511; 2001 7. & ENSP; Becker, DE. Psicotrópicos: Implicações para a prática odontológica. Anesthes Prog. (3) 55; 89-99, 2008. 8. & ENSP; Stoelting, RK e Hillier, SC. Medicamentos usados para a terapia psychopharmacologic. In: Farmacologia e Fisiologia em Anestésica Practice, 4ª ed, Lippincott Williams e Wilkins, Philadelphia, 2006. 9. & ENSP; Bromhead, H e Feeney, A. Anestesia e drogas psiquiátricas, Parte 1:. Os antidepressivos. Anestesia Tutorial da semana, 164. Dezembro de 2009. 10. & ENSP; Hirschfeld, RM. Depressão e Ansiedade: comorbidade de depressão e transtornos de personalidade. 10 (4): 142-146, 1999. 11. & ENSP; Boyer EW, Shannon M. A síndrome da serotonina. N Engl J Med 352 (11): 1112-1120; 2005. 12. & ENSP; Brown, RS e Rhodus, NL. Epinefrina e anestesia local revisitado. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Oral Radiol Endod 100: 401-8; 2005 13. & ENSP; Goulet, JP, Perusse, R. e Turcotte.. J-Y. Contra-indicações para vasoconstritores em odontologia: Parte III, interações farmacológicas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 74:. 692-7; 1992 14. & ENSP; Braverman, B, McCarthy, RJ e Ivankovich, AD. desafios vasopressores durante MAOI crônica ou tratamento TCA em cães anestesiados. Life Sci, 40: 2587-2595; 1987 15. & ENSP; Yagiela, JA, Duffin, SR e Hunt, LM.. interações medicamentosas e vasoconstritores utilizados em soluções de anestésico local. Oral Surg, Oral Med, Pathol Oral. 59:. 565-71; 1985 16. & ENSP; Abramowicz, M (ed.) Interações medicamentosas. A Medical Letter sobre Drogas e Terapêutica. 41 (1056), 61-62;., 1999 17. & ENSP; Stoelting, RK e Hillier, SC. Benzodiazepinas. In: Farmacologia e Fisiologia em Anestésica Practice, 4ª ed, Lippincott Williams e Wilkins, Philadelphia, 2006. 18. & ENSP; Abramowicz, M (ed.) Drogas para transtornos psiquiátricos.. Diretrizes de tratamento da carta médica. 4 (46):. 35-46; 2006 19. & ENSP; Abramowicz, M (ed.) Drogas para Transtorno de Depressão e Bipolar. Diretrizes de tratamento da carta médica. 8 (93): 35-42; 2010
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