total do quadril e cirurgia de artroplastia do joelho foi encontrada para melhorar significativamente a qualidade de saúde de vida.1 mais de um milhão artroplastia total de quadril e joelho são estimados a serem realizadas no Estados Unidos anualmente, com este número deverá aumentar para 4 milhões até o ano 2030.2,3 no Canadá, cerca de 92 mil substituições de quadril e joelho foram realizados no ano fiscal de 2009-2010,4 (Fig. 1a, b) Embora o resultado global da articulação artroplastia é excelente, infecção de prótese final é uma complicação rara, mas devastadora que causa significativa morbidade e mortality.5 o custo financeiro da gestão de uma prótese articular séptico é estimada em 3-4 vezes o custo de um arthroplasty.6 total da articulação primária Portanto, estratégias para prevenir a infecção de prótese articular continuar a ser uma prioridade. (Fig. 2)
O papel da profilaxia com antibióticos para diminuir a infecção peri-operatório em cirurgia artroplastia total conjunta tem sido bem established.7 No entanto, o papel da profilaxia antibiótica em pacientes com uma substituição da articulação antes do tratamento odontológico invasivo é menos claro e tem sido objecto de intenso debate na literatura para decades.8,9 alimentando ainda mais a controvérsia é a actual falta de consenso entre as respectivas sociedades profissionais da American Dental Association (ADA) ea American Academy of Orthopaedic Surgeons ( AAOS). Este breve artigo vai servir para destacar algumas das questões controversas relacionadas com o uso profilático de antibióticos para procedimentos odontológicos em pacientes com substituições de quadril e joelho.
História da Consultivo StatementsIn 1990, um workshop colaborativo com um grupo de ortopedia cirurgiões e dentistas resultou em um artigo editorial afirmando que não havia evidência limitada para suportar o uso profilático de antibióticos antes de procedimentos dentários. No entanto, a penicilina V foi recomendado para uso em pacientes de próteses articulares, apesar da reconhecida falta de evidence.10,11 A primeira declaração alerta emitido a partir da ADA /AAOS estava em 1997,12 que foi depois ligeiramente modificado em 2003,13 (Tabela 1) Afirmaram que a profilaxia antibiótica não era obrigatória para procedimentos odontológicos de rotina na maioria dos pacientes com artroplastias conjuntas, mas deve ser considerada em pacientes com um risco aumentado. fatores do paciente e tipo de procedimento odontológico ditada níveis de risco. Os pacientes de maior risco foram definidos como tendo uma substituição da articulação dentro dos últimos dois anos, sepse anterior de um artroplastia, artropatias inflamatórias, diabetes tipo 1, hemofilia, imunossupressão e malignidade passado ou presente. procedimentos odontológicos de alto risco incluídos extrações, procedimentos periodontais, a colocação do implante, canal de raiz, a colocação de bandas ortodônticas, injeções de anestésicos locais especializadas e procedimentos em que o sangramento foi antecipado (Tabela 2).
Em 2009, sem a participação colaborativa de quaisquer especialidades não-ortopédicos (e revisados em junho de 2010), o AAOS lançou uma informação afirmação.14 Ele diferia da declaração de consenso 2003 por recomendação de profilaxia antibiótica para todos os pacientes que têm uma substituição total da articulação antes de qualquer procedimento invasivo, que pode produzir bacteremia, independentemente da duração de tempo após a cirurgia de substituição da articulação (Tabela 1). A AAOS justifica esta recomendação por reconhecer a & ldquo; os resultados adversos potenciais e os custos de tratamento de uma infecção de substituição da articulação & rdquo.; No entanto, nenhuma evidência de qualidade foi incluído para apoiar esta posição. Talvez emoção e potenciais ramificações médico-legais que estão sempre presentes nos Estados Unidos influenciaram esses autores. É importante notar, contudo, que, apesar de muitos artigos subseqüentes referentes a esta declaração como uma diretriz, é na verdade não é uma diretriz e não pretende ser um. Pelo contrário, afirma que & ldquo; foi desenvolvido como uma ferramenta educacional com base na opinião dos autores. Os leitores são encorajados a considerar as informações apresentadas e chegar a suas próprias conclusões & rdquo;. 14 Embora este tema tem atraído mais interesse recentemente, não há diretrizes claras ou consenso existem atualmente, o que cria um dilema difícil para cirurgiões e dentistas tanto BacteremiaThere é ampla evidência para apoiar essa bacteremia ocorre como resultado de treatment.15,16,17 dental Alguns dos níveis mais altos foram demonstrados durante a extração dos entrou em erupção, periodontalmente envolvidos dentes. Após a extracção do dente, a maioria das culturas de sangue positivas são identificados dentro de poucos minutos e a maioria dos episódios duram menos de 20 minutes.16,17 Existe um largo espectro de bactérias cultivadas, incluindo ambos os organismos aeróbicos e anaeróbicos. Os tipos mais comuns são os estreptococos, principalmente do grupo viridans, e Actinomyces respectively.15,17 Curiosamente, bacteremia transitória de organismos orais podem ocorrer espontaneamente sem qualquer tratamento dentário. Diário de mascar, apertamento dos dentes e escova de dentes foi demonstrada para produzir bacteremia, particularmente em indivíduos com disease.16,18 periodontal A exposição cumulativa a bacteremia transitória através destas actividades diárias é várias vezes maior do que a única exposição de um paciente que é submetido a durante procedures.19 dental é impraticável no entanto de recomendar profilaxia para as atividades diárias de rotina. Procedimentos odontológicos e infecções de próteses articulares prótese articular InfectionPost-operatórias (PJI) são incomuns e ocorrem a uma taxa de 1-2% .20 infecção de prótese tardia (& gt; 3 meses de cirurgia) foi postulada a ocorrer como resultado da propagação hematogénica de bactérias de um distantes site.21 Vários locais têm sido implicados, incluindo a pele, tracto genito-urinário, tracto gastrointestinal, os tecidos moles e da boca. 22 no entanto, as evidências ligando infecção tardia de uma prótese articular para procedimentos odontológicos é fraco na melhor das hipóteses. um estudo prospectivo no início de 1984 por Ainscow e Denham seguido 1.000 pacientes com 1112 artroplastias conjuntas com mais de 6 anos. Destes, 224 pacientes receberam tratamento dentário invasivo e não todos eles receberam antibióticos profiláticos. Nenhum tarde PJI foram observados neste subgroup.23 Uma análise retrospectiva por Waldman e cols.24 analisaram 3490 pacientes com artroplastias totais do joelho. As infecções tardias foram vistos em 62 (1,8%), das quais apenas sete (0,2%) foram possivelmente relacionados com o tratamento dentário. Seis dos sete pacientes não receberam qualquer profilaxia antibiótica. Além disso, Laporte e cols.25 analisaram retrospectivamente 2973 pacientes com artroplastia total do quadril. As infecções tardias foram observadas em 52 (1,7%), mas eram da opinião de que apenas três (0,1%) foram associados com procedimentos odontológicos. Nenhum dos três pacientes receberam profilaxia. Ambos os estudos retrospectivos implicados procedimentos odontológicos com base em associação temporal com a infecção que é realmente atraente, mas não prova definitiva. Para nosso conhecimento, não é apenas um estudo de caso-controle prospectivo investigando se os procedimentos odontológicos são fatores de risco para protética da anca e do joelho infecção. Berberi e cols.26 avaliaram 339 pacientes com PJI e 339 pacientes com articulações protéticas que não se tornam infectadas. Eles relataram que nem de baixo risco ou alto risco procedimentos dentários foram associadas com um risco aumentado de infecção de prótese. Em adição ao tratamento dentário, há também a questão de doença periodontal não tratada. Ching e cols.27 relataram quatro PJIs final com Streptococcus viridans em pacientes com má saúde bucal que não tiveram quaisquer procedimentos odontológicos. Este estudo implica uma origem oral para infecção em vez de manipulação dental formal, o que talvez enfatiza a necessidade de uma boa higiene oral antes e após a cirurgia de artroplastia. Uma revisão cuidadosa da literatura revela que não há nenhum artigo provou a associação de procedimentos odontológicos e PJI definitivamente. A maioria dos estudos não conseguem recolher culturas simultâneas da boca, sangue e conjunta e que não usaram técnicas avançadas para confirmar espécies de bactérias geneticamente idênticas a partir da boca e articulação. Portanto, relata sugestivo de manipulação oral como uma origem de infecção de prótese são em grande parte baseado em anedota. Estudos Antibiótico ProphylaxisSeveral investigaram a eficácia de antibióticos para prevenir bacteremia durante procedimentos odontológicos. Coulter et al28 relataram uma redução na incidência de bacteremia a seguir à extracção de dentes em crianças de 63% para 35% após o uso de antibióticos. Observações semelhantes foram relatados por Lockhart et al29 que observou um decréscimo significativo na incidência de bacteremia de 89% num grupo de placebo para 33% no grupo que recebeu amoxicilina seguintes cuidados dentários invasivos. Além disso, Brennan et al30 num ensaio controlado com placebo, demonstraram que a amoxicilina reduziu a incidência de bacteremia de 20% no grupo do placebo a 6% naqueles pacientes que receberam amoxicilina. Embora esses estudos demonstraram uma redução na bacteremia, eles também mostraram que os antibióticos profiláticos não eliminá-lo completamente. A eficácia da profilaxia antibiótica antes do tratamento dental na prevenção PJI não foi avaliada em um estudo randomizado controlado. Além disso, não há nenhuma evidência de apoio ou refutar o uso do regime recomendado para a profilaxia ou seja, a amoxicilina ou a clindamicina. No estudo de caso-controle por Berberi e cols.26 uso profilático de antibióticos antes de procedimentos dentários não foi associado com um menor risco de PJI. Além disso, um estudo de revisão final PJI descobriu que alguns pacientes que tiveram um procedimento odontológico invasivo havia recebido o antibiotics.31 profilática adequada Isto sugere que a proteção total contra a infecção não é garantida mesmo se antibióticos profiláticos são administrados. Riscos /Custos de antibiótico ProphylaxisIf antibióticos profiláticos devem ser usados os benefícios têm que superam os riscos potenciais. A morbidade e os custos de gestão de um PJI é significativo, no entanto antibióticos têm o seu próprio fardo potencial. Anafilaxia, embora rara, pode ser fatal. Há também os riscos associados de aumento da resistência bacteriana aos antibióticos comumente prescritos e o desenvolvimento de infecções gastrointestinais, por exemplo, Clostridium difficile, o que pode causar um número significativo sobre o paciente. De uma perspectiva financeira, estima-se que ele pode ser mais barato para fornecer nenhuma profilaxia e tratamento das infecções conjuntas de fornecer profilaxia antibiótica para todos.32 Preocupações sobre esses riscos podem superar qualquer benefício hipotético relacionada com a prevenção profilática de PJI. prática ConclusionThe de administrar antibióticos profiláticos antes do tratamento odontológico para pacientes com artroplastia total permanece uma questão controversa. A evidência de apoio para essa indicação aparece equívocos na melhor das hipóteses. No estudo controlado randomizado foi realizado, e, portanto, não podemos de forma conclusiva endossar ou refutar o uso de profilaxia antibiótica. A baixa incidência global de infecções de próteses articulares final, juntamente com uma taxa ainda menor de possíveis procedimentos odontológicos sugere um grande recrutamento de pacientes seriam necessários para obter quaisquer dados significativos. De outra preocupação, frequentes atividades diárias, como escovação, particularmente na presença de má dentição, coletivamente produzir bacteremia em maior magnitude do que os procedimentos de consultório dentário. Portanto, os cirurgiões ortopédicos e dentistas deve colocar maior ênfase na promoção de uma boa higiene oral e eliminar a doença periodontal neste grupo de pacientes, antes e após a cirurgia de prótese articular. Este debate em última instância, precisa ser resolvido com base em evidências orientações emitidas a partir de um esforço de colaboração das respectivas sociedades profissionais. Entretanto, como indicado na declaração de informações AAOS, & ldquo; Os praticantes devem exercer seu próprio julgamento clínico para determinar se ou não a profilaxia antibiótica é apropriado & rdquo;. 14 Podemos nós também sugerem que as linhas de comunicação permanecem abertos entre dentistas e cirurgiões, a fim a fim de facilitar a optimização da aptidão dentário nestes pacientes. OH Kurt P. Droll é Professor Assistente, Northern Ontario School of Medicine e cirurgião ortopédico em Thunder Bay Regional Centro de Ciências da Saúde, Thunder Bay, ON. Bruce R. Pynn é Oral revista Health & rsquo; s membro do conselho editorial de Cirurgia Oral. Ele pratica cirurgia oral e maxilo-facial em Thunder Bay, ON Saúde Bucal saúda este artigo original REFERENCES1 & ENSP;... Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. saúde relacionados com qualidade de como em artroplastia total de quadril e joelho. A avaliação qualitativa e sistemática da literatura. 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