A sinusite é uma doença comum que afeta 35 milhões de pessoas anualmente em North America.1,2 É responsável por um número estimado de 2 a 3 mil milhões de dólares em custos de cuidados de saúde annually3,4 e os pacientes gastam cerca de 150 milhões de produtos prescritos ou recomendados para o tratamento da doença.5 Mesmo assim, sinusite estão entre as doenças mais frequentemente diagnosticadas e mal compreendidos na prática clínica. O médico dentista deve estar ciente das várias doenças do seio maxilar e suas possíveis apresentações. No escritório dental, tanto sinusite maxilar aguda e crónica de origem não-odontogênico pode apresentar como dor orofacial crônica ou odontalgia6,7,8 atípica e vai exigir o encaminhamento médico adequado. Sinusite de uma origem odontogênica é uma condição bem reconhecido com uma incidência de aproximadamente 10 percent.9 Esses casos de sinusite maxilar odontogenic que aparecem resistentes ao tratamento convencional deve ser encaminhado de forma adequada para um cirurgião otorrinolaringologista ou oral e maxilo-facial para a gestão. Para determinar os cuidados adequados para um paciente que apresenta sintomas sinusite maxilar, o médico dentista deve compreender a anatomia, fisiopatologia e microbiologia dos seios maxilares.
ANATOMIA
Há quatro seios paranasais no ser humano crânio. Eles cercam a cavidade nasal e são nomeados de acordo com os ossos em que estão localizados: maxilar, frontal, etmóide e esfenóide. Eles desenvolvem como invaginações da cavidade nasal durante o terceiro e quarto mês fetal e arejamento dos seios ocorre após o nascimento. Na adolescência cada seio alcançou dimensões adultos. Os seios são revestidas por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado. O movimento ciliar é em espiral e em direção à ostia, direcionando o fluxo de secreção de muco, juntamente com qualquer contaminante para o nariz para a eliminação.
As relações anatômicas destes seios são importantes especialmente quando infectados, e conta para o mais raro periorbital intracraniana e complicações associadas com sinusitis.10
o seio maxilar é o maior dos seios e mais relevante para os dentistas, dada a sua proximidade com os dentes da maxila posterior (Fig. 1). Cada cavidade é a forma de uma pirâmide de três lados, com o vértice para o processo zigomática. O assoalho da órbita forma o teto, o processo alveolar constitui o limite inferior e da parede lateral do nariz forma a parede medial do seio. O óstio que liga o seio maxilar na cavidade nasal está situado sobre o aspecto anterior superior da parede medial. Esta abre para o meato médio sob a concha média. O meato médio e estruturas anatômicas relacionadas, incluindo o processo uncinado, o hiato semilunar e etmoidal bula, são referidos coletivamente como o complexo ostiomeatal (MAC). Esta é a área onde o grupo frontal, maxilar e anterior da fuga de seios etmoidais.
Classificação e fisiopatologia
Em 1996, a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery parâmetros estabelecidos para distinguir a subtipos de sinusitis.11,12 Sinais e sintomas associados com sinusite são divididos em grupos maiores e menores (Tabela 1). A classificação baseia-se na duração da doença ea presença de uma combinação específica de sinais ou sintomas determinados pela história e exame físico. A classificação são agudos (12 semanas) com base na presença de dois ou mais sinais e sintomas principais; um sinais maiores e dois ou mais menores no exame.
função mucociliar, a permeabilidade do óstio, troca de oxigênio e fluxo sanguíneo da mucosa podem estar envolvidos na patogênese da sinusitis.13 Edema e chumbo espessamento da mucosa à drenagem inadequada do seio. Isto produz estagnação de secreções, alterações de pH, dano epitelial e tensão reduzida de oxigénio que criam um ambiente ideal para o crescimento bacteriano. Os produtos bacterianos resultantes retidos dentro do seio, em seguida, provoca o espessamento da mucosa mais, alteração na arquitetura celular e disfunção ciliar que poderá estabelecer um ciclo patogênico da infecção.1 crónica
O conceito moderno de sinusite é que a maioria das infecções são rinogênica na natureza, com a infecção se espalhando, secundariamente, para envolver o maior sinuses.14 os precursores mais comuns para sinusite bacteriana incluem infecção viral das vias respiratórias superiores, obstrução do seio do edema da mucosa das alergias inalantes e fatores anatômicos como desvios septais, esporas do septo ou deformidades do complexo osteomeatal. 12,15 causas menos frequentes incluem pólipos nasais, edema dos cornetos a base de hormônios (gravidez), efeitos colaterais de medicamentos e disfunção mucociliar associados com fibrose cística e deficiencies.12,15 imunológico Uma série de fatores sistêmicos e locais podem influenciar a infecção do sinus (Tabela 2).
maxilar sinusite de origem odontogênica pode resultar de infecção periapical, doença periodontal, a perfuração do piso antral e mucosa com a extração do dente, e deslocamento das raízes ou objetos estranhos no seio maxilar durante uma procedure.16 odontológicos ou cirúrgicos , 17 a presença de cistos odontogênicos, tumores odontogênicos e certas doenças metabólicas que afectam a maxila também podem ter impacto sobre o seio maxilar (Tabela 3).
Microbiologia do sinusite maxilar
na saúde dos seios paranasais foram inicialmente pensado para ser sterile.18 Este é altamente controversa como muitos estudos têm documentado a presença de flora normal nestes cavities.13 a maioria dos casos cheios de ar de sinusite são pensados para ser de etiologia bacteriana. A microbiologia da sinusite aguda e crónica é pensado para ser diferente, e pode também variar dependendo do seio paranasal envolvido. Tal como acontece com infecções odontogénicos, sinusite é na maioria das vezes e misturou-se polimicrobiana aeróbia /anaeróbia na natureza (Tabela 4).
Na sinusite aguda, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae foram identificados como agentes etiológicos primários. Streptococcus pyogenes e Moraxella catarrhalis são menos frequentemente envolvido. Uma multidão de outros organismos, incluindo coli e estafilococos Escherichia positivos e negativos coagulase têm sido implicados em aproximadamente 5% das infecções dos seios.
Na sinusite crônica os organismos infecciosos etiológicos são altamente variáveis, 4 com organismos anaeróbios isolados com maior frequência. Brook19 relatou que 88% dos casos positivos de cultura contido anaeróbios, e 32% eram parte de uma infecção mista. Dos anaeróbios aproximadamente 50% apresentaram atividade lactamase beta. Os organismos predominantes incluem espécies Bacteroides, cocos anaeróbia, Peptostreptococcus anacrobius, espécies P.niger e Clostridium.
Em uma revisão de infecções de origem piogênico odontogênico, a maioria foi considerada para ser misturado infecções aeróbicas-anaeróbicas com os organismos mais comuns, incluindo anaeróbio estreptococos, Bacteroides, Proteus e coliformes bacilli.20,21 Estes estudos também demonstram que espécies de Staphylococcus são nem a causa nem envolvido em, a maioria das infecções odontogênicas. No entanto, S. aureus é um patógeno comum na sinusite nosocomial e casos de sinusite esfenoidal ou frontal. Pacientes com fibrose cística e síndrome dos cílios imóveis estão predispostos a Pseudomonas aeruginosa e S. aureus infections.13 pacientes com um histórico de abuso de drogas IV pode ser propenso a infecções com espécies bacterianas resistentes, incluindo MRSA.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
é importante para diagnosticar com precisão o tipo de sinusite um paciente antes de iniciar o tratamento, a bacteriologia e gestão de cada condição difere significativamente. avaliação do paciente deve começar com uma história completa e exame físico completo. Um exame local podem ser realizados para avaliar as narinas e nasofaringe.
A sinusite aguda apresenta-se com rinorréia que muitas vezes é purulenta, ternura infra-orbital unilateral ou bilateral, congestão nasal ou obstrução, dor de cabeça maçante, febre intermitente, e /ou bochecha inchaço de menos de três semanas duration.22 sinais adicionais podem incluir ternura com a mastigação, halitose e sentido alterado de smell.23
a sinusite crônica é definida como sinais e sintomas de sinusite que persistem por mais de 12 semanas, quatro episódios de aguda sinusite superior a 10 dias de duração por ano, ou ambos. A polipose nasal é o indicador clássico de inflamação crônica e pode de fato representar um estágio no continuum de sinusite. pólipos nasais pode indicar uma alergia fulminante exigindo investigações adequadas e uma gestão agressiva, e em crianças é considerado patognomônico de fibrose cística.
A proximidade do assoalho do seio maxilar para os ápices dos dentes superiores posteriores podem levar a sintomas que sugerem Inflamação dentária disease.24-26 seio do revestimento pode produzir sensibilidade percussão nos dentes molares. No entanto, na ausência de doença concomitante pulpar estes dentes irá responder vital para testes de polpa e não exibem sensibilidade térmica. Além disso, a dor que varia de acordo com mudanças na posição da cabeça é sugestivo de sinusite.
O dentista deve permanecer vigilante sobre a possibilidade de infecções odontogênicas espalhando a partir dos dentes no seio maxilar vizinha, produzindo sintomas de ambas as doenças dental e seios. As lesões do seio maxilar podem permanecer clinicamente assintomáticos, principalmente quando localizada na porção inferior do antro. Quando o fluxo livre de líquido e gás através do óstio está bloqueado, a pressão dentro dos aumentos de sinusite e existe um potencial para a dor e desconforto consideráveis. Dor da maxila pode ser encaminhado para o rosto, olhos, nariz e cavidade oral. sintomas faciais podem incluir parestesia unilateral, anestesia, e plenitude terço médio da face. Não pode haver uma mudança na visão, diplopia, a posição do globo ocular alterada, e epífora. sintomas nasais podem incluir epistaxe, rinite alérgica e gotejamento pós-nasal. Intra-oralmente, além de dor de dentes e sensibilidade, parestesia ou anestesia da gengiva e mucosa, assim como uma sensação de expansão alveolar ou má oclusão pode ser experimentado.
Em contraste com os adultos, crianças raramente sentir dor de cabeça, dor facial e ternura local com uma infecção do sinus. O estado imaturo de seus sistemas imunitários e passagens nasais anatomicamente menores podem predispor a infection.27 O indicador mais comum é uma história de infecção do trato respiratório superior, febre baixa e irritabilidade, corrimento nasal purulento e tosse de duração superior a 10 dias. Como tal, a maioria dos casos de sinusite pediátrica irá apresentar ao seu escritório médicos de família.
Exame de sinusite
transiluminacão e ultra-sonografia sinusal tem sido utilizado por muitos anos na Europa com bons resultados. Stafford, no entanto, sente-se que estas técnicas tem uma menor sensibilidade e especificidade do que radiografia simples, mas pode ser benéfico em pacientes grávidas, ou naqueles para quem a exposição à radiação é contraindicated.22 radiografia Plain que muitas vezes inclui lateral, água de, Caldwell e projeções basais fornecer adequada avaliação de todos os seios com excepção dos ethmoids anteriores e os dois terços superiores do nasal cavity.28 Estes pontos de vista pode ser obtida rapidamente, e são relativamente baratos. Demonstração de um seio opacificado, ou um nível líquido é geralmente de diagnóstico e não mais radiografia é necessário (Figs 2a & amp; b.).
As radiografias simples padrão, no entanto, não vai ajudar a determinar o grau de envolvimento de o MAC ou da região etmoidal anterior, que muitas vezes contribuem para a persistência ou recorrência de sinusitis.28 scans CT coronal fornecer uma visão melhor de todos os seios, e muitas vezes vai exibir a causa subjacente da infecção (Fig. 2c). Tais scans permitir que o clínico identificar e avaliar sistematicamente cada seio, bem como o MAC e estruturas anatômicas adjacentes, como as órbitas e base do crânio. A tomografia computadorizada, apesar de sua maior capacidade de diagnóstico, é uma ferramenta de diagnóstico segunda linha. É indicado principalmente na doença recorrente, apesar da terapêutica médica, suspeita de etmóide ou doença esfenoidal, ou para ajudar na identificação de anormalidades anatômicas ou evaulation de pacientes que desenvolveram uma complicação de sinusite, como abscesso formation.14 A endoscopia nasal muitas vezes pode ser usado para complementar tomografias. A endoscopia pode ser usado para visualizar e avaliar as alterações inflamatórias na passagem nasal e inchaço na região do meato médio e, em particular na área do MAC, para adquirir amostras de cultura e para descartar variations.24 anatômica endoscopia utiliza haste rígida ou endoscópios flexíveis, em conjunto com câmeras de vídeo, para examinar o nariz e seios. O processo é geralmente realizado no ambiente de escritório por uma otorrino experiente. Kennedy afirmou que a adopção generalizada da endoscopia nasal diagnóstico é claramente o maior avanço único na gestão da sinusite nos últimos anos, ea experiência adquirida a partir dele tem ajudado a mudar o pensamento cirúrgica em relação ao sinusitis.24 crónica
gESTÃO de sinusite
as metas de gestão para o tratamento da sinusite incluem: controle de infecção e dor, redução do edema do tecido, a facilitação da drenagem e manutenção de patency.22,32 óstios dos seios Enquanto o controle de infecção é importante, deve-se sempre manter os outros objetivos terapêuticos em mente (Tabela 5). Desde culturas nasais são pouco confiáveis, antibioticoterapia deve, portanto, ser dirigida para os patógenos mais comumente descritos. terapia de amoxicilina é considerada como sendo a primeira linha de tratamento para a sinusite bacteriana aguda: uma dosagem adequada isto é, 40 mg /kg /dia é primordial (Tabela 6). Vários estudos têm mostrado uma taxa de cura bacteriológica média de mais de 90% com o primeiro-line therapies.29 agentes alternativos incluem cefalosporinas de segunda e terceira geração, como o cefaclor e ceftiroxime. Quando os pacientes não respondem a um dos corantes de primeira linha, a causa provável é a presença de beta-lactamase producing bacteria ou estirpes resistentes. Amoxicilina-clavulanato é altamente eficaz contra estas estirpes resistentes. Em crianças, a combinação de eritromicina e sulfisoxazol é muitas vezes considerado como o agente de primeira escolha. sinusite aguda deve ser tratada por pelo menos um curso de 14 dias uma vez que isto dá ao clínico a melhor oportunidade para eliminar o organismo evitando completamente e, assim, o desenvolvimento da sinusite crónica. Os poucos dias adicionais de terapia pode ajudar a garantir a completa erradicação da doença. Embora nenhum antibiótico foi aprovado no Canadá, especificamente para o tratamento de sinusite crônica, amoxicilina-clavulanato é uma boa primeira escolha. Clindamicina também proporciona uma boa cobertura, especialmente contra as espécies anaeróbicas, no entanto, há uma incidência mais elevada de infecções relatadas diffucile Clostridium versus outras antibiotics.30 Alternativamente, a adição de metronidazol para as penicilinas irão cobrir o espectro de agentes patogénicos prováveis. A sinusite crônica é inerentemente resistente ao tratamento médico e pode exigir 4-6 semanas de cobertura antibiótica. Estudos sugeriram que existe uma osteomielite subjacente e, como tal, seis ou mais semanas de terapia com antibiótico seria appropriate.31 infecções dos seios nasais podem espalhar-se para além das suas cavidades para as órbitas e cavidade craniana. complicações orbitária e periorbitária de sinusite tendem a ocorrer em pacientes com menos de 6 anos de idade, embora as complicações orbitais em crianças mais velhas e adultos tendem a ser mais grave. complicações intracranianas, embora rara, pode ter consequences.30,32 devastador
Muitos outros adjuntos farmacológicas têm sido prescritos para o tratamento de sinusite. agentes vasoconstritores tópicos, como a fenilefrina HCL 0,5% e oximetazolina HCL 0,05%, proporcionar alívio sintomático quase imediata, reduzindo mucosa nasal inflamada. A utilização destes agentes para períodos mais longos de tempo leva a um alto risco de congestionamento recuperação. Quando descongestionamento é necessário para mais de três dias, descongestionantes orais são corticosteróides tópicos advised.23 vai ajudar a reduzir a inflamação no óstios dos seios, e, portanto, aumentar o diâmetro Ostia, no entanto, não parece haver quaisquer dados científicos convincentes para sugerir a sua utilização em aguda sinusitis.32,33 a sua utilização pode ser considerada em pacientes com rinite alérgica ou pólipos nasais. O uso rotineiro de anti-histamínicos devem ser reservados para pacientes que apresentam sinais de sinusite em conjunto com os da alergia. Os anti-histamínicos não são indicados, uma vez que há pouca ou nenhuma histamina produzida na sinusite e secagem da mucosa nasal pode provocar o espessamento das secreções, o que é contraproducente para os objectivos da terapia. Finalmente, analgésicos são frequentemente solicitados por pacientes com sinusite. produtos de combinação de drogas não esteróides anti-inflamatórios (AINEs) ou acetaminofeno com um descongestionante estão prontamente disponíveis como remédios de balcão. A preocupação com a síndrome de Reyes em crianças e sangramento gastrointestinal em adultos pode levar alguém a escolher os produtos acetaminofeno como medicamentos de primeira linha. Além disso, os pacientes que têm asma e polipose nasal pode mostrar sensibilidade ao ASA e os AINEs e, portanto, deve evitar tais produtos combinados.
O papel dos elementos fúngicos em sinusite crônica está sendo cada vez mais reconhecida. Enquanto pura tipo 'bola fúngica' sinusite é incomum, os fungos são frequentemente associados com a inflamação eosinofílica agressiva ao nível da mucosa. O tratamento pode ser problemático e requer uma gestão do processo de inflamação, bem como os agentes patogénicos associados. A busca de uma preparação anti-fúngica tópica adequada está em curso.
Várias medidas não farmacológicas têm sido defendidas para o tratamento de sinusite aguda. Enquanto boa evidência científica quanto à sua eficácia está faltando, eles não fornecem alívio sintomático temporário curta. sprays salinos ou irrigação umedece mucosa nasal e antral e pode ajudar secreções Dissolver. inalação de vapor também vai liquefazer e suavizar crostas nasal, assim como ele irá hidratar a mucosa inflamada seco. alimentos condimentados, tais como alho ou de rábano ou adstringentes tais como o óleo de pinheiro, eucalipto, mentol e pode proporcionar benefícios adicionais, facilitando o fluxo de ar e reduzindo stuffiness.32,33
Para uma discussão recente e mais abrangente de padrões A resistência bacteriana, assim como antibiótico e adjuvante ação da droga, dosagem, custos, conformidade e reações adversas, o leitor é remetido para o artigo de Halpern et.al.34
os pacientes que não respondam às medidas therapuetic ou desenvolver infecções recorrentes e complicações devem ser encaminhados para o cirurgião oral e maxilofacial ou otorrinolaringologista para posterior investigação e tratamento (Fig. 3). O tratamento cirúrgico da sinusite crônica tem evoluído a partir de técnicas convencionais, tais como lavagem antral, antrostomia intranasal e procedimentos Caldwell-Luc para a cirurgia endoscópica chamado de cirurgia mais moderno endoscópica funcional do seio (FESS). FESS permite a visualização direta e localização precisa das anormalidades e restauração de drenagem normal com capacidade de invasão mínima. Resultados da FESS são boas, com uma taxa de sucesso relatado de 80-90%, com poucos compilcations.35 É um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados na América do Norte. O principal objetivo do tratamento cirúrgico é para restabelecer a drenagem, removendo as causas obstrutivas (como poylps) e alargando os óstios natural dos seios.
Resumo
A proximidade do maxilar sinusal à cavidade oral torna uma preocupação clínica comum para médicos e odontológicos. Por esta razão, os dentistas devem estar familiarizados com a anatomia, fisiologia e patologia desta região complexa. Sinusite pode muitas vezes ser confundida com a doença dental e deve ser capaz de reconhecer, diagnosticar e adequadamente gerir esta doença comum. Sub-tratamento pode levar a mais doença crônica e recorrente.
Dr. Pynn é Cirurgião Bucomaxilofacial, Thunder Hospital Regional Bay, e Professor Adjunto da Universidade Lakehead, Thunder Bay, ON.
Dr. Nish é Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital for Sick Children, Toronto, ON.
Dr. McCann é Cirurgião Bucomaxilofacial, Private Practice, Waterloo, ON.
Dr. Turner é Otorrinolaringologista, Chefe de Cirurgia, Thunder Hospital Regional Bay, Thunder Bay, ON.
Dr. Irlandesa é Professor Associado do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia Oncológica da Universidade de Toronto, Wharton Head and Neck Centre, Princess Margaret Hospital, Toronto, ON.
Saúde Bucal saúda este artigo original.
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