praticantes de implante precisa criar óssea adicional em muitas situações. Com atrofia avançada do rebordo alveolar, largura óssea insuficiente ou altura pode fazer a colocação de implantes impossíveis. Alternativamente, trauma ou doença periodontal aguda pode remover osso que deve ser substituída antes da terapia adicional pode prosseguir. Em outros casos, os pacientes podem ter osso suficiente para permitir a colocação do implante, mas não o suficiente para a estética ideal a ser alcançado.
Como mais e mais materiais de enxerto ósseo tornaram-se disponíveis, os argumentos para a superioridade de uma fonte sobre a outra têm sido avançadas por vários proponentes. extensa experiência clínica do autor sugere, no entanto, que não há alternativa atual satisfaz todos os critérios para o material de enxerto ósseo ideal. Em vez disso, as situações clínicas diferentes ditar a utilização de materiais diferentes. Além disso, a estabilização do material de enxerto e a realização da cobertura de tecido mole adequada do local são pelo menos tão importante para o êxito do enxerto como a fonte do material de enxerto. Quando um extenso defeito ósseo deve ser enxertadas, estas considerações se tornam ainda mais desafiador. Vários estudos de caso fornecer informações sobre técnicas úteis na resolução dos desafios.
O IDEAL BONE enxerto MATERIAL
O osso novo é criado por meio de tanto osteoindução e osteocondução, e ambos os processos são geralmente necessários para qualquer enxerto succeed.1,2 o material ósseo-enxerto ideal deve promover tanto osteocondução e osteoindução das seguintes formas:
Ele deve fornecer uma matriz inorgânica que pode ser reabsorvido como novo osso é formado osteoconductively, passando de acolhimento do paciente osso para dentro para o enxerto site.3 a matriz também serve como um andaime para a fibrina, fibronectina e os vasos sanguíneos, os quais desempenham um papel na via osteoindutora.
deve conter proteína morfogenética óssea (BIVIP) e outros factores que causam células mesenquimais primitivas para ser transformado em condroblastos, osteoblastos, e hematopoiético tissue4-6 necessário para a formação óssea osteoindutora.
Um terceiro critérios para o material ósseo-enxerto ideal relaciona-se com a sua fonte. Otimamente o material não deve vir do paciente. Colheita de osso autógeno sempre acarreta alguns riscos. Por exemplo, complicações relatadas após a aquisição do osso da crista ilíaca (a área doadora popular) incluem dor persistente pós-operatória, lesão do nervo, lesão arterial, deformidade estética, hemorragia e infection.7
A realização de uma segunda cirurgia aumenta o tempo e a complexidade para o plano de tratamento, cria e inconveniente para o paciente. Além disso, o acesso a uma fonte exógena de material de enxerto garante que o médico não precisa se preocupar com a colheita da quantidade precisa de material de enxerto necessário.
Finalmente, o material ósseo-enxerto ideal deve conter nenhum potencial para trazer a doença para dentro do corpo ou do destinatário ser rejeitado por ela.
material ósseo-enxerto cai em quatro categorias principais.
opções atuais
ósseo autógeno, longa considerado o "padrão ouro" entre os materiais de enxerto, é recolhido do próprio corpo do paciente. Os locais mais comuns de colheita intra-orais são do ramo, sínfise, tubérculo, e exostoses. Além disso, pequenas quantidades de osso autógeno pode ser adquirida com o uso de armadilhas de osso durante a criação de osteotomias. Fora da boca, osso autógeno pode ser colhido da crista ilíaca, costela, ílio posterior, tíbia e crânio.
material ósseo autógeno fresco fornece o local do enxerto com muitos componentes importantes. Hidroxilapatite (HA) é o material inorgânico primária, mas a matriz do osso autógeno inorgânico também contém osteócitos, osteoclastos, osteoblastos, e vários proteins.8-11 A morte dessas células no sitio do enxerto e liberta BMP components13,14 que o trabalho para transformar as células estaminais em células osteogénicas.
as desvantagens do osso autógeno incluem o facto de que o osso obtido a partir de locais de osteotomia não é suficientemente estável para resistir à pressão sobrejacente e, assim, não retém o espaço necessário para o aumento do bem-sucedida. Colheita de outros locais impõe riscos de mortalidade e morbidade e complica o plano de tratamento. Uma certa quantidade de perícia cirúrgica também é necessária para obter o material de osso autógeno da forma e da quantidade necessária. Além disso, os pacientes geralmente não gostam da idéia de ter uma segunda cirurgia
Três categorias de material de enxertia constituem a alternativa ao osso autógeno:.. Óssea alogênico, xenotransplantes e alloplasts
material de aloenxerto vem de uma fonte humana que não seja o paciente . Mais vulgarmente, tais osso é colhido a partir de cadáveres. Após a colheita, o osso pode ser processada de várias formas. Todos os enxertos representar algum risco de contaminação da doença, no entanto, triagem e processamento de consciência pode atenuar grande parte desse risco. É essencial que o trabalho médico com um banco de ossos bem estabelecido e confiável.
Entre xenotransplantes, osso bovino foi enxertado no sistema esquelético humano desde o final dos anos 1950, 15, mas preocupações sobre a antigenicidade de tal material limitado o seu uso para muitos anos.16 Com o desenvolvimento de técnicas mais eficazes para deproteinating materiais xenographic, um número de materiais de enxerto de origem bovina tornaram-se disponíveis. A maioria destes, ao servir como um andaime para osteocondução, têm faltado os componentes celulares orgânicos necessários para promover osteoindução. Recentemente, um material substituto do osso foi introduzido que podem resolver essa deficiência, reforçando mineral óssea bovina com um péptido sintético que imita um componente de colágeno tipo I, responsável pela migração e fixação das células. No entanto, a avaliação clínica deste produto ainda está em andamento.
A última categoria de materiais de enxerto ósseo são os alloplasts substitutos ósseos sintéticas incluindo hidroxiapatita (HA) e substituição de tecido duro (HTR). Utilizado em combinação com o osso autógeno, tais materiais fornecem um apoio valioso, por exemplo, quando um perfil estética melhorada é desejada ou uma mandíbula severamente reabsorvida devem ser reforçados para resistir à ruptura. No entanto, uma vez que os materiais aloplásticos não são convertidos em osso, eles não podem ser utilizados exclusivamente quando enxertando um local, em preparação para a colocação do implante.
A partir desta discussão, pode-se ver que o material de osso-enxerto perfeito ainda não existe. No entanto, excelentes resultados podem ser obtidos utilizando as alternativas existentes em combinação. As condições no local do enxerto ditar quais os materiais que irá funcionar melhor para cada paciente individual. Os seguintes casos ilustram uma variedade de abordagens bem sucedidas.
CASOS
Caso # 1
O paciente, um homem de 48 anos de idade, apresentou com uma falta primeira à direita molar inferior ( Figura 1). topografia côncavo da nervura tornou óbvio que, na ausência de enxertia, único osso suficiente para permitir a existência de uma colocação muito pequena lingual implante para os dentes existentes. Para atingir um perfil de emergência adequado e evitar o carregamento fora do eixo, uma decisão foi tomada para colocar o implante em linha com o outro dentição e cobrir quaisquer roscas expostas com um enxerto onlay composto por substituição de tecido duro misturado com osso autógeno.
uma incisão crestal padrão foi feita e uma osteotomia foi criada, utilizando armadilhas de ossos de recolher todos os ossos da osteotomia. O plat cortical também foi perfurado em vários pontos para induzir a hemorragia do osso medular, uma fonte importante de componentes osteogénicas (Fig. 2). A 6 mm de diâmetro, 1 6 mm de comprimento Steri-Oss Substituir implante (Nobel Biocare, Yorba Linda, Califórnia) foi colocado, conseguindo fixação estável. A Figura 3 mostra o implante em posição, com várias roscas expostas bucalmente.
O osso autógeno recuperado a partir da osteotomia foi então misturado com e HTR antibiótico líquido (Fig. 4). A mistura gelatinosa resultante foi aplicado às roscas do implante exposto, simultaneamente, cobrindo-os e construindo-se a crista (fig. 5). Biogide material de colagénio (Osteohealth, Shirley, NY) foi colocada sobre o onlay enxerto (Fig. 6), e o fecho primário foi atingida (Fig. 7).
Três meses mais tarde, o parafuso de cura foi removido (Fig. 8) . A restauração definitiva pode ser visto na Figura 9.
Caso # 2
Esta fêmea de 38 anos de idade apresentou-se com primeiro e segundo pré-molares e molares inferiores em falta. Como a Figura 10 ilustra, a largura da porção posterior do rebordo era suficiente, mas a porção anterior tinha experimentado atrofia grave que requer aumento antes de qualquer colocação do implante poderia prosseguir. Desde era necessária uma quantidade substancial de osso, foi tomada a decisão de estender uma incisão crestal distalmente, para o ramo (Fig. 11), onde um bloco de osso cerca de 14 mm por 5 mm por 2 mm foi colhida (Fig. 12) .
Osteotomias foram criadas nos dois locais molares, e armadilhas de osso foram utilizados para preservar o material removido. Dois de 5 mm de diâmetro, a 10 mm de comprimento substituir implantes foram colocados na primeira e segunda posições molares. Uma parte da folha de titânio estéril foi então colocada sobre ambos os implantes, bem como a porção anterior não enxertado do cume para avaliar a quantidade de material que seria necessário para cobrir o rebordo de estabilização. Utilizando a película como um molde, um pedaço de malha de açúcar com um tamanho de orifício de 0,12 mm de diâmetro foi cortado ao tamanho e posicionado ao longo dos dois implantes, que se estende para mesial sobre a área a ser enxertada. parafusos de cura foram aparafusados nas duas implantes através da malha (Fig. 13), prendendo-o.
Para aumentar a porção atrofiado do cume, o osso ramus foi colocada na face bucal do rebordo, adjacente à cúspide. Uma broca fissura afunilada foi utilizado para pré-furos de parafusos para a estabilização no osso dador (Fig. 14). Defeitos do osso em torno do doador foram preenchidos com uma mistura de osso autógeno recuperado do osteotomias, osso irradiado, e antibiótico líquido. A rede de titânio foi, em seguida, dobradas para baixo ao longo de ambos os lados do rebordo, e um parafuso de estabilização foi inserido no orifício pré-batido no bucal (Fig. 15). Um parafuso de fixação garantiu a malha na lingual.
A incisão foi aproximada e permitiu curar. A Figura 16 mostra o cume após cinco meses, com a malha apenas visível através da mucosa. Uma incisão vertical foi feito mesial à cúspide, juntamente com uma incisão horizontal ao longo da crista do cume. Os parafusos de fixação da tela de titânio foram removidos, e a malha foi dissecada do cume. A Figura 17 mostra o cume aumentada, agora suficientemente larga para acomodar a colocação de um ou mais implantes.
Como uma medida de economia, este paciente eleito para ter apenas um implante colocado na primeira posição pré-molar. A 4,3 mm de diâmetro Substituir implante foi inserido e permitiu curar com um parafuso de cura expostos por mais três meses.
A Figura 18 mostra a terceira implante no lugar com o colar de cura para ser deixada exposta. Depois de mais um período de cicatrização de três meses, os parafusos de cura foram removidos, e foram inseridos pinos de transferência para uma impressão. Os pilares foram colocados sem complicação (Fig. 19), e a restauração final pode ser visto na Figura 20.
Neste caso, o defeito maior combinada com a proximidade do ramo ditaram o uso do osso ramus colhida, em conjunto com ossos recolhidos a partir do osteotomias e osso irradiado. A tela de titânio fornecida estabilidade extra para que o osso doador, um benefício valioso na obtenção de osseointegração.
Caso # 3
A vasilha de oxigênio explodiu em estreita proximidade com a face deste paciente, um homem de 36 anos de idade bombeiro. Além de quebrar o queixo em vários lugares, o trauma nocauteou seus quatro incisivos inferiores, assim como grande parte do osso subjacente (Fig. 21).
Devido à complexidade do caso e da grande quantidade de osso em falta , foi tomada a decisão de realizar o enxerto em etapas. Primeiro foi feita uma incisão na crista do que restava do rebordo alveolar e um retalho mucoperiosteal foi refletido (Fig. 22).
Como no caso anterior, a folha de titânio estéril foi usado como um modelo para determinar o quanto de titânio malha de grade seria necessário (Fig. 23), para actuar como um andaime e proporcionar estabilidade ao material de enxerto.
cortical e osso medular foi colhida a partir de ambos os lados da sínfise (Fig. 24), e os locais dadores foram preenchidos com osso irradiado e coberto com Biogide. Um pedaço de malha de titânio grade foi cortada e posicionada no interior da cavidade, formando uma estrutura oca para conter o material de enxerto (Fig. 25) .Após tentando nesta estrutura, que foi removido, forrado com material de colagénio Biogide, em seguida, encheu-se com uma mistura de de osso irradiado e cortical chão e osso medular. Uma vez reposicionado sobre o vazio, a estrutura de tela de titânio foi parafusado no lugar (Fig. 26) e coberto com outra camada de Biogide.
O periósteo foi marcado com incisões liberando, e fechamento primário foi obtido através da arquitetura de enxertia. Nonethe-menos, o tecido estava sob tensão, e depois de três meses, deiscência tornou-se evidente (Fig. 27) .A porção exposta da malha de titânio foi removido com uma broca de fissura, e novo colagénio foi encontrada para ter formado sobre a base subjacente enxerto. O paciente foi deixada a curar durante mais dois meses, altura em que o tecido foi dissecado. Toda a rede de titânio remanescente foi removido (Fig. 28), revelando que, apesar da perda de algum osso, uma quantidade significativa de novo tecido duro tinha formado.
Porque ainda mais osso era necessário para atingir um perfil de emergência adequada, uma segunda enxerto foi realizada após mais de seis semanas de cicatrização. Neste ponto, alcançando uma cobertura de tecido mole adequada tornou-se uma preocupação primordial. Para evitar mais dehicense, duas incisões verticais foram feitas distal aos caninos, para baixo para o vestíbulo. Uma aba poncho foi criada, eo tecido solto, foi puxado para cima sobre a crista para a lingual (Fig. 29). Performations para estabelecer sangramento foram criados no osso recém-formado.
Uma segunda estrutura de suporte de titânio foi construído e revestidas com colagénio (Fig. 30). Este foi preenchido com osso irradiado única (Fig. 31), enroscado na posição sobre a crista (fig. 32), e coberta com mais colagénio.
A Figura 33 revela uma melhoria significativa no cume, aparente após uma cura de cinco meses período. Uma incisão crestal foi feito ao longo da orla, o tecido solto foi descascada (Fig. 34), e a malha de titânio foi removido (Fig. 35).
Embora o paciente tinha perdido quatro dentes anteriores, a dentição original tinha sido lotados, portanto, uma decisão foi tomada para restaurar os incisivos com uma ponte de três unidades colocado sobre dois implantes. Osteotomias foram criados, tendo o cuidado de posicioná-los de modo a não invadir o fornecimento de sangue limitada (Fig. 36). A Figura 37 mostra os dois implantes Substitua 4,3 milímetros na sua posição. Os pilares foram colocados nas Figuras 38 e 39 ilustram a restauração final.
Em resumo, a gravidade deste defeito tornou-se necessário para se aproximar a restauração em fases. A localização feita a utilização de osso do queixo autógeno uma escolha lógica, mas devido ao tamanho do defeito, uma fonte suplementar de material de enxerto também foi necessário. osso irradiado preenchido essa função muito bem, e o uso de malha de titânio permitiu a mistura enxerto a ser estabilizado bem o suficiente para garantir que a osteogênese ocorreu. O caso também ilustra como solto tecido vestibular pode ser usado para alcançar o fechamento adequado sobre mesmo um enxerto muito extensa.
Caso # 4
Um homem de 38 anos de idade apresentou-se com quatro desaparecidos incisivos superiores. Uma vez que tanto a altura e a largura do cume foram significativamente comprometida (Figuras 40 & amp;. 41), um procedimento de enxerto encenado foi planeado
Tal como no caso anterior, duas partes substanciais de osso autógeno foram colhidas a partir de ambos os lados da. da sínfise. Depois de fazer uma incisão crestal e reflectindo uma aba mucoperióstico, o osso doador foi posicionado na face bucal do cume e seguro por parafusos de estabilização (Fig. 42). Sangramento a partir do osso medular de cima o material do enxerto foi também estabelecida (Fig. 43).
Todos os espaços vazios em redor do osso doador foram preenchidos com uma mistura de osso irradiado e osso medular do queixo (Fig. 44). O local do enxerto inteiro foi então coberto com colágeno Biogide e fechamento primário foi alcançado depois de lançar incisões foram feitas no periósteo.
Depois de cinco meses, uma incisão vestibular foi feita eo local do enxerto foi inspecionado (Fig. 45). Os parafusos de estabilização foram removidos (Fig. 46), e a folha de titânio estéril foi utilizado para avaliar a quantidade de malha de titânio necessária para estabilizar o material de enxerto necessária na fase seguinte. Depois de ser cortado ao tamanho, a tela de titânio foi formado em uma estrutura e forrado com Biogide, preenchido com osso irradiado e colocados em posição e fixado com parafusos em ambos os bucal e face lingual (Fig. 47). A incisão foi então fechada vestibular (Fig. 50).
Depois de cinco meses, o tecido vestibular bulbosa manteve-se substancialmente intacta, com apenas uma pequena deiscência começando a formar (Fig. 51). O tecido solto, não acoplada foi então removido com um bisturi (Fig. 52), e a malha de titânio foi dissecada do cume.
Com uma altura suficiente e largura agora disponível (Fig. 53), a atenção voltou-se para assegurar a presença de tecido ligado suficiente para permitir fechamento primário sobre os implantes a ser colocado. Alloderm, um material de enxerto acelular liofilizado dérmica (Vida celular Corp., The Woodlands, TX) foi re-hidratado (figuras 54 & amp;. 55), posicionado sobre a crista (Fig. 56), e suturado no lugar (Fig 57. ). Durante o período de cura subsequente, o Alloderm cheio a mesma função que o material de enxerto ósseo, que actua como uma estrutura de suporte para a formação de nova mucosa. A Figura 58 mostra o cume de aproximadamente duas semanas após a colocação do Alloderm.
Seis semanas mais tarde, uma incisão crestal foi criado, e quatro 4,3 milímetros de diâmetro, 13 mm de comprimento foram colocados implantes Substituir (Fig. 59). fechamento primário foi então alcançado com o novo tecido da mucosa. Depois de mais de seis meses, os implantes foram restaurados (Fig. 60-63).
Caso # 5
Neste caso, o paciente, uma mulher de 44 anos de idade, já tinha tido implantes e um bar Dolder colocado em sua mandíbula desdentada, e ela desejava ter sua dentadura superior estabilizado de forma semelhante (Fig. 64). Embora a exposição do rebordo maxilar revelou que a atrofia significativa tivesse ocorrido, a largura suficiente manteve-se a fazer a divisão e enxertia do rebordo viável.
Foi tido cuidado de modo a reflectir o tecido suficiente para permitir o controlo adequado das placas corticais durante o cume de divisão procedimento (Fig. 65). A bur fissura cônico foi usada para bissetriz do bucal e placas cortical lingual (Fig. 66), penetrando à espinha nasal, um pouco abaixo do nível do seio. Uma espátula plana foi então utilizado para iniciar a cunha à parte as duas placas cortical (Fig. 67). Replace Select Osteótomos (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) também foram utilizados nos locais de colocação de implantes para avaliar ainda mais o espaço disponível para os implantes (Fig. 68).
Six 3,8 mm revestidas por HA implantes Steri-Oss (Nobel biocare, Yorba Linda, CA) foram imediatamente aparafusados nas posições desejadas ao longo da cumeeira bissectados (Fig. 69). Sem osteotomias eram necessárias, uma vez que a pressão para dentro dos dois lados da cumeeira realizada os implantes firmemente em posição. Espaços vazios em redor dos implantes foram então cheios com osso irradiado misturado com antibiótico líquido e coberta com colagénio (Fig. 70).
O tecido foi aproximada (Fig. 71), e o doente foi enviado para casa com uma prótese revestida e instruções para aderir a uma dieta mole seis meses. Após cerca de sete meses, a pressão da dentadura tinha começado, no entanto, para causar alguma exposição mínima (Fig. 72). Os implantes foram então descoberto e encontrado para ser imóvel. parafusos de cura foram colocados e a dentadura foi esvaziada e reajustada.
Após seis semanas, os parafusos de cura foram removidos, de transferência de pinos foram colocados (Fig. 73), e as impressões foram recolhidas e enviadas para o laboratório para a fabricação de um parafuso -retained bar Dolder. Na próxima visita do paciente, os colares de cura foram removidos, ea barra de Dolder recém-fabricadas foi assegurada nos implantes (Fig. 74). A prótese foi adaptada para o bar, alinhando-a com forro Molloplast-B macio dentadura (DETAX GmbH & amp; Co. KG, Karlsruhe, Alemanha Ocidental), bem como a adição de clipes de retenção de metal para a dentadura. Figuras 75 & amp; 76 mostram o caso acabado.
CONCLUSÃO
Para todos os casos onde o aumento do osso é indicado, seria ideal para utilizar um material de enxerto que veio de outra fonte que não o paciente, não representava nenhum risco da doença ou rejeição, desde uma matriz osteocondutora confiável, e forneceu grandes quantidades de os fatores necessários para estimular osteoindução vigorosa. Infelizmente, nenhum tipo de material de enxerto ideal ainda não existe. No entanto, os casos descritos neste artigo ilustram que não deixa de ser possível obter excelentes resultados através da seleção criteriosa ou a combinação dos materiais de enxerto existente.
Enquanto a escolha do material de enxerto é importante, a necessidade muitas vezes problemático para estabilizar esse material e atingir a cobertura de tecido mole adequada merece igual atenção. O uso consistente de barreira e de confinamento materiais, bem como o tecido vestibular solto pode fornecer uma solução para ambos os desafios. Finalmente, embora o sucesso do tratamento de grandes um d vazios complexos pode não ser possível em um único procedimento, paciente e estadiamento pensativo dos procedimentos de enxerto pode produzir resultados que satisfazer plenamente tanto o clínico de e expectativas do paciente para success.OH
Dr. Vassos é Diplomado pelo American Board de Implantologia Oral /Implantodontia; Fellow e Diplomado pelo Congresso Internacional de Implantologia Oral; e honrado Fellow da American Academy of Implant Dentistry. Ele mantém uma prática em Edmonton, AB.
Saúde Oral saúda este artigo original.
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