por Arnaldo Castellucci MD, DDS, Kenneth S. Serota DDS, MMSC, Frederic Barnett DMD, Jorge Vera DDS
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as inovações em materiais, equipamentos e técnica de continuar a sofisticar procedimentos de tratamento endodôntico aumentando a incidência de sucesso clínico previsível. Agregado Trióxido Mineral (ProRoot MTA, Dentsply /Tulsa Dental, Tulsa, OK), materiais de obturação núcleo de resina e selantes de resina (selo real, Sybron Endo, Orange, CA), antibacterianos produtos de limpeza do canal radicular (Biopure MTAD, Dentsply /Tulsa Dental, Tulsa , OK), de quarta geração localizadores foramenal (Unidade de elementos de diagnóstico, Sybron Endo, Orange, CA), e diferenciais de pressão negativa dispositivos de irrigação (protótipo zzy-VAC, em desenvolvimento) pode contribuir um algoritmo significativo para o planejamento do tratamento e avaliação de riscos no paciente abrangente cuidado (Fig 1).
a alquimia da instrumentação mecânica, irrigação, e uma fase de controle microbiano com base nessas inovações na medicação intracanal e material obturador, está reforçando o papel desempenhado pela endodontia em odontologia reabilitadora.
Há há absolutos biológicas; No entanto, existem diferentes graus e definições de sucesso. terapia endodôntica sucesso é percebido como a resolução e /ou prevenção de periodontite apical ou a retenção de um dente funcional. A percepção apresenta um dilema para o médico no planejamento do tratamento, como a decisão de retirar um dente ou extrair e colocar um dispositivo elétrico implante integrado-osseo baseia-se na interpretação (Fig 2). Os fatores clínicos e sistêmicas que afetam a longevidade de um dente devem ser tidos em conta no processo de decisão, além das especificidades da localização, qualidade e quantidade óssea, ea condição de outros dentes do paciente.
studies1-3 retrospectivos mostraram que a taxa de sucesso de dentes sem periodontite apical permanecer livre da doença após o tratamento inicial ou aqueles com retratamento orthograde é de 92 a 98 por cento. A chance de dentes com periodontite apical para cicatrizar completamente após o tratamento inicial ou retratamento é de 74 a 86 por cento, e sua funcionalidade ao longo do tempo determinado para ser 91 a 97 por cento.
A diferença nos resultados entre o tratamento inicial e retratamento orthograde não aparecer para ser significativa.
o resultado de cirurgia apical é menos consistente do que a do tratamento não cirúrgico. A possibilidade de dentes com periodontite apical para curar completamente após a cirurgia apical é de 37 a 85 por cento, com uma média ponderada de cerca de 70 por cento. No entanto, mesmo com a menor probabilidade de cura completa, a funcionalidade destes dentes ao longo do tempo é determinada como sendo de 86-92 por cento. Considerando o resultado favorável, terapia endodôntica conservador, ambos não-cirúrgico e cirúrgico, é justificada e deve ser realizada quando um bom prognóstico reparadora e periodontal é antecipado. Os estudos de caso que se seguem irão demonstrar a validade desta premissa.
CASOS
Case I (Fig. 3)
lesão periodontal endodôntico (anterior)
< p> Um homem de 58 anos de idade apresentou-se com inchaço da mucosa labial que recobre dente # 2.1; profundidades de sonda de 16 milímetros foram registadas ao longo dos aspectos faciais e mesial do dente. Pus drenada através do sulco; No entanto, o dente não é móvel. O exame radiográfico revelou extensa perda óssea sobre o dente que foi não-sensível ao desafio térmico (Fig 3A, B).
Um teste cavidade foi realizada.; sem sintomas foram relatados pelo paciente após a penetração do DEJ. O canal radicular foi moldada e limpos usando instrumentação NiTi rotativo com 5,25 por cento NaOCl e irrigação EDTA líquido. clorexidina aquosa (CHX) dois por cento activado passivamente com ultra-sons durante um minuto foi usado como o hidróxido de cálcio definitiva irrigant.4 (Calasept, JS Dental Mfg. Inc., Ridgefield, CT) foi utilizado como o medicamento inter-consulta.
após sete dias, os tecidos moles apareceu dentro dos limites normais. O hidróxido de cálcio foi removido utilizando irrigação abundante, o canal seco e cheio de condensação lateral de guta-percha e cimento epoxy-resina (AH-26 Root Canal Sealer, Dentsply Maillefer, York, PA) (Fig. 3C). Nos três meses de follow-up, profundidade de sondagem foram de 5 mm ao longo do aspecto facial do dente e os tecidos moles apareceu normal. Um novo exame foi realizada catorze meses após a nomeação inicial. profundidades de sonda foram 3mm em todos os aspectos do dente, que permaneceu livre de sintomas desde o término do tratamento de canal. O exame radiográfico revelou regeneração quase completa dos tecidos perirradiculares (Fig. 3D).
Caso II (Fig. 4)
lesão periodontal endodôntico (posterior)
Um paciente adulto saudável masculino apresentou para o tratamento de um abcesso aguda associada com o dente # 3.7. A situação de mobilidade foi avaliada como M2; profundidades sonda periodontal sobre a raiz distal indicada extensa perda óssea, que se estendeu para a região da furca. O dente testado não responsivo ao desafio térmico. Na primeira visita, o canal radicular foi moldada e limpos usando instrumentação NiTi rotativo com 5,25% NaOCl e irrigação EDTA líquido. UltraCal XS (Ultradent Products, S. Jordan, UT) foi usado como a medicação inter-nomeação e o paciente reconduzido no prazo de um mês para avaliar healing.5
No seguimento, o dente tinha apertado significativamente e as profundidades de sondagem foram melhorados. Depois de explicar as opções de tratamento para o paciente, uma vez mais, foi decidido continuar com o tratamento sugerido. Os canais foram debrided novamente usando hipoclorito de sódio e irrigação EDTA, secos e Ultracal XS colocado novamente. O paciente foi reconduzido no tempo de 3 meses, altura em que a profundidade da sonda estavam determinados a estar dentro dos limites normais. A point6 papel foi usada para determinar o comprimento de trabalho no canal distal devido à reabsorção apical, eo caso preenchido com compactação vertical de warm guta-percha e Kerr EWT selador.
Um novo exame foi realizado doze meses após a nomeação inicial . profundezas da sonda estavam dentro dos limites normais em todos os aspectos do dente, que permaneceu livre de sintomas desde o término do tratamento de canal. O exame radiográfico revelou regeneração quase completa dos tecidos perirradiculares (Fig 4).
Case III (Fig. 5)
Orthograde e retratamento retrógrada
O fracasso do procedimento de canal radicular principal resultou de inadequações biológicos ensuant da desgraça e materiais deficiências técnicas. obturadores núcleo sólido (cones de prata), instrumentos separadas, e a ausência de material de vedação coronal adequada todos os não conseguiu resolver os caprichos do espaço do canal radicular como o selo produzido era dependente de material de vedação auxiliar que prontamente degrada ou oxida com o tempo. A escolha de uma amálgama como o material de vedação retrógrado, a incapacidade de resolver a anatomia do canal com o uso de ultra-sons para retro-preparação e a colocação do material de vedação de retro na raiz, em vez de dentro do terminal apical ignorar o imperativo biológico de fechamento do espaço do canal radicular, independentemente da orthograde ou abordagem retrógrada tomada (Fig. 5A).
a cirurgia é muito raramente a primeira opção de tratamento se um periodontite apical segue subsequente para erradicar a terapia do canal como orthograde retratamento tem provado ser altamente previsível procedimento com um incidence.7 iatrogênica nominal desmontagem do componente protético usando removedores de coroa (WAMkey, Borda Dental, Inc., Traverse City, MI), sistemas de pós remoção (Ruddle sistema de remoção Post, Sybron Endo, Orange, CA) e ultra-som ( Spartan Ultrasonics /Tips, Obtura Spartan, Fenton, MO) tornou-se mainstream. No caso apresentado, o segmento de cones de prata e espiral lentulo foram removidos utilizando um sistema de remoção de instrumento (IRS, Dentsply /Tulsa Dental, Tulsa, OK) e uma série de pontas ultra-sônicas, os canais, em seguida, em forma, debrided, desinfectados e lacrados com água morna condensação vertical da guta-percha e cimento (Fig. 5B, C).
o procedimento de reentrada cirúrgica foi necessária em virtude do aparecimento de um parulis (Fig. 5D). A espessura total retalho muco-periosteal foi levantado, tratamento cirúrgico convencional realizada, os ápices ressecados e retropreparos e cimento Super EBA (HJ Bosworth, Skokie, IL) retroseals placed.8,9 A cura evidenciado na imagem final da sequência ocorreu dentro doze meses de tempo (Fig 5E, F).
Case IV (Figuras 6 & amp;. 7).
coronal vazamento
O paciente apresentou com uma lesão periapical recrudescent resultantes de fugas por baixo uma coroa de GFP no dente # 4.6. A remoção da coroa e do núcleo subjacente revelou extensas cárie da subestrutura coronal. A cárie foi gradativamente removido para soar estrutura dentária (verificado com uma solução de detecção de cárie), a guta-percha removido do espaço do canal radicular e a previsibilidade de uma restauração de substituição determinada. Exploração do istmo ligação entre os orifícios do canal MB e ML revelou um canal no meio da raiz, 10-12 uma ocorrência cada vez mais comum com o advento de ampliação aumentada e iluminação. O sistema de canal radicular foi reformulado, debrided, desinfectados e selado com obturação verticais morno de guta-percha e cimento e coronariamente selado com um material do núcleo. A cura demonstrada após um período de sete anos é tanto mais notável quanto o restabelecimento da GFP posteriormente colocadas era deficiente ao longo da margem distai da preparação do dente.
A qualidade da vedação coronária tem sido mostrado para ser de significado em relação ao estado perirradicular de raiz cheia dentes em vários studies.13,14 para reduzir a fuga, uma variedade de métodos alternativos têm sido sugeridas; alternando heat-transportadores e compactação (técnica de Schilder) foi mostrado para melhorar a qualidade do seal15 coronal e a colocação de materiais restauradores através da câmara pulpar floor.16,17 A variabilidade nos resultados dos estudos utilizados para determinar a técnica tem óptima foram atribuídos aos diferentes técnicas e materiais utilizados para a penetração bacteriana e radioisótopo ao longo de diferentes períodos de time.18-20
Figura oito demonstra uma das técnicas recomendadas para o selamento coronário. A camada adesiva dentina é colocado, ar diluído e curada sobre o assoalho da câmara gravada e uma camada de PermaFlo roxa (Ultradent Products, South Jordan, UT), uma resina flow, (usado para identificar proximidade com o piso deve reentrada ser exigido ), colocado a uma profundidade de 2 mm e curada. Vários tons de compósito são colocados para mascarar o composto colorido, esculpido, polido e selado para completar o monobloco endodôntico.
Case V (Fig. 9-11)
A reparação cirúrgica
A paciente foi encaminhado para tratamento de uma parulis na proximal distal gengiva desapegado dente # 2.2. O exame radiográfico revelou um procedimento de canal radicular incompleto e um defeito de reabsorção interna sair meados de raiz ao longo do aspecto proximal distal da raiz. Uma abordagem de tratamento orthograde foi iniciado para determinar se a porção do espaço do canal apical para o defeito foi negociável. Não era tecnicamente possível para ganhar uma compra no segmento apical do espaço do canal; como tal, a seção tratável foi selado convencionalmente com condensação vertical morno de guta-percha e cimento. Após discussão com o paciente, decidiu-se cirurgicamente reparar o defeito de reabsorção e avaliar opções para o desbridamento do componente residual do espaço do canal radicular.
Um retalho gengival anexo foi projetado e retraído expondo uma área cripta óssea, que foi, em seguida, debrided de tecido de granulação e esfregada com um agente subsulfate férrico (Solução de Monsel, Delasco, Council Bluffs, IA) para controlar hemorrágica weepage. Um defeito elliptoid na estrutura de raiz foi evidenciado e sondagem do aspecto superior demonstrou que era possível aceder a porção não tratada do espaço do canal radicular. A porção residual do espaço do canal foi instrumentado, irrigado com solução salina, secou-se e obturados de uma maneira convencional. O defeito de reabsorção foi selada com MTA (MTA ProRoot Agregado Trióxido Mineral-tooth fórmula colorido). O retalho foi coaptadas, suturada para colocar eo paciente designado para cuidados de acompanhamento. Seis meses de pós-operatório, a avaliação clínica e radiográfica mostra a arquitetura gengival normal e regeneração dos tecidos ósseos no local da cirurgia.
Case VI (Fig. 12) de reparação
Intra-coronal
< p> o paciente apresentou com dor intermitente no quadrante inferior direito e um diagnóstico de periodontite apical crônica foi feito por dente # 4.7. Durante a preparação de acesso para o tratamento de canal, o clínico não foi capaz de identificar os portais de entrada da raiz mesial e o paciente foi encaminhado para a conclusão do tratamento. Um novo filme de diagnóstico foi feita antes da remoção da restauração temporária, que revelou uma alteração dramática na estrutura do dente coronal inconsistente com a localização da orientação espacial da câmara pulpar. A remoção do preenchimento temporário demonstrado comunicação extra-furca iatrogênica dos aspectos bucal e lingual da anatomia interna durante o acesso anterior. O dano foi reparado usando MTA e do canal radicular microestruturalmente replicado com guta-percha thermosoftened e aferidor da resina (EndoREZ, Ultradent Products, South Jordan, UT) permitir a MTA a ser definido para 48 horas.
O infortúnio ocorreu para um número de razões; acesso limitado do paciente, o médico optou por não usar cárie agentes de detecção que pode ser inestimável para determinar localização dos orifícios calcificados no meio da topografia chroma do assoalho pulpar (Fig. 8a), a necessidade de apreciar que o acesso linha reta /planagem está baseado em orientar a Classe I inlay preparação acesso ao longo de uma orientação axial que se estende até a ponta da cúspide que recobre o canal a ser identificado e a necessidade de pré-calibrar as brocas utilizadas para fazer o acesso marcando a profundidade da câmara pulpar a partir de uma radiografia pré-tratamento mordida asa.
Caso VII (Fig. 13)
intra-radicular reparação
um paciente do sexo feminino de 36 anos de idade, apresentou dor de percussão no dente # 3.5 e secreção purulenta através do sulco, mesial ao dente # 3.7. A história indicou que fornecida # 3.6 tinha sido determinada como sendo de unrestorable e foi removido. Era evidente que a raiz de 3,5 # tinha sido inadvertidamente cortado durante a remoção de # 3.6. O espaço do canal radicular de # 3.5 foi debrided usando instrumentação NiTi rotativo e desinfectados com NaOCl 5,25% e EDTA. CHX líquido 2% foi colocado intracanal e activado passivamente com uma ponta ultra-sónica durante um minuto. O canal foi seca e encheu-se com hidróxido de cálcio para uma semana.
Na segunda consulta, o hidróxido de cálcio foi removido, e MTA foi embalado para a terceira apical contra o tecido de granulação do defeito iatrogénica utilizando um microscópio de operação para visualizar a área danificada. A bolinha de algodão umedecido foi colocado intracanal ea cavidade de acesso selada. Na terceira nomeação, o canal selado com condensação vertical morno de guta-percha e cimento. Dezenove meses após o tratamento inicial, o dente permanece livre de sintomas com sonda circunferencial 3 milímetros profundidades evidente
A biomimética tem anunciado esperança para muitos com dentições debilitados radicalmente.; no entanto, é um adjuvante para o tratamento, e não um substituto para a prevenção e tratamento de doença da dentição natural. Se o mesmo padrão de atendimento e integração disciplinar foram tomadas no início da doença, como é estipulado pela manifestação da doença, a necessidade de substituição poderia muito bem ter sido tornado mudo. A preponderância da evidência sugere que, se os resultados do tratamento de sucesso são medidos como a retenção de uma unidade funcional, a percepção da superioridade da modalidade biomimético à modalidade biológica é negada. O que resta é a necessidade de estabelecer uma busca mais rigorosa da encenado atendimento integral como o verdadeiro padrão de excelência clínica.
Os autores são membros das raízes Cibercomunidade (www.rxroots.com) e apresentadores e /ou coordenadores das raízes cúpula anual (www.amerootssummitv. com). ROOTS é um fórum educacional on-line cujo objetivo é aumentar a oferta de educação endodôntica global e melhorar a qualidade e padrão de atendimento integral à disposição de todos.
Drs. Serota e Barnett são consultores que contribuem endodônticos à saúde bucal
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