Abstract Background
diferenças socioeconômicas em saúde bucal têm sido relatados em muitos países. A pobreza ea exclusão social são dois indicadores geralmente utilizados de posição socioeconômica da América Latina. O objetivo deste estudo foi explorar as associações de pobreza e exclusão social, com experiência de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade.
Métodos
Noventa famílias, com uma criança de 12 anos, foram selecionados a partir de 11 comunidades carentes em Lima (Peru), usando uma amostragem de conglomerados em dois estágios. Cabeça de domicílios foram entrevistados em relação aos indicadores de pobreza e exclusão social e seus filhos foram clinicamente examinadas por cárie dentária. As associações de pobreza e exclusão social, com prevalência da cárie dentária foram testados em modelos de regressão logística binária.
Resultados Entre as crianças da amostra, 84,5% viviam em famílias pobres e 30,0% em famílias socialmente excluídas. Fora de todas as crianças, 83,3% tinham cárie dentária. Pobreza e exclusão social foram significativamente associados com a cárie dentária nos modelos não ajustados (p = 0,013 e 0,047, respectivamente). No modelo ajustado, a pobreza manteve-se significativamente relacionada com a cárie dentária (p = 0,008), mas a associação entre exclusão social e cárie dentária não foi mais significativa (p = 0,077). Crianças que vivem em famílias pobres eram 2,25 vezes mais propensos a ter cárie dentária (95% de intervalo de confiança 1,24; 4,09), em comparação com aqueles que vivem em agregados familiares não pobres
Conclusão
Houve apoio de uma associação entre a pobreza. e cárie dentária, mas não para uma associação entre a exclusão social ea cárie dentária nessas crianças. Algumas possíveis explicações para estes resultados são discutidos. Background
Entre os países ricos e pobres, aquelas pessoas que estão em pior situação em termos socioeconômicos têm piores resultados de saúde e as taxas de mortalidade mais elevadas do que aqueles que estão em melhor situação. No entanto, não é só o caso de que os mais pobres na sociedade têm problemas de saúde, mas um gradiente de problemas de saúde e mortalidade existe em todos os grupos socioeconômicos [1-4]. Este gradiente socioeconômico foi encontrado de forma consistente também em diferentes medidas de saúde bucal em todo o mundo [5-10].
Pobreza ea exclusão social são dois indicadores geralmente utilizados de posição socioeconômica na América Latina [11-13]. A pobreza absoluta refere-se à falta de recursos para a sobrevivência e desenvolvimento pessoal, bem como as ferramentas necessárias para aliviar esta situação [14, 15]. As pessoas são consideradas pobres quando não conseguem satisfazer suas necessidades básicas [16]. A pobreza impõe restrições sobre as condições materiais da vida cotidiana, limitando o acesso aos blocos de construção fundamentais da saúde, tais como moradia adequada, boa nutrição e a oportunidade de manter a higiene pessoal ideal [2, 4].
Por outro lado, exclusão social refere-se à acumulação de desvantagens, que isolam as pessoas de desenvolvimento humano físico e social integrada [17, 18]. A exclusão social impede as pessoas de participar na educação ou formação e ganhando acesso a serviços e atividades de cidadania [18, 19]. Sendo excluídos da vida da sociedade e ser tratado como menor ou igual, leva a pior saúde e maiores riscos de morte prematura [16, 19]. Portanto, a exclusão social não se refere apenas à dificuldade econômica, mas também incorpora o processo de marginalização, isto é, como os indivíduos passam a ser excluídos e marginalizados na sociedade [3, 15]. Assim, a exclusão social acrescenta aspectos psicossociais para o debate sobre a pobreza e liga desvantagens sociais com a participação individual e a estabilidade da sociedade [3, 16, 19].
Pobreza, a extensão da privação relativa e os processos de exclusão social numa sociedade têm um impacto importante sobre a saúde das populações [2, 3, 16], e isto também se aplica às condições bucais [6, 20]. posição socioeconômica dos pais afeta grandemente o risco de cárie dentária em crianças de tenra idade em ambos os países desenvolvidos e em desenvolvimento [5, 7, 9, 10, 21].
Segundo dados nacionais no Peru, cerca de 40% da população vive na pobreza [13, 22], no entanto, não há relatos sobre a dimensão da exclusão social. Por outro lado, as crianças peruanas até aos 12 anos têm níveis moderados de cárie dentária [9], com uma média de 3 dentes cariados, perdidos e obturados por criança [23, 24]. Apesar de alguns estudos anteriores exploraram a associação entre pobreza e saúde bucal em crianças latino-americanas [21, 25, 26], não há relatos sobre a relação de exclusão social a saúde bucal da criança. O objetivo deste estudo foi o de preencher esta lacuna. O estudo teve como objetivo, portanto, para explorar a relação entre a pobreza, a exclusão social e os níveis de cárie dentária em 12-year-old crianças peruanas.
Métodos
amostra Estudo
famílias Noventa, com uma criança de 12 anos, foram selecionados a partir das 11 comunidades carentes ligadas ao Centro de Saúde da Zapallal Alto (Lima, Peru), usando uma amostragem de conglomerados em dois estágios. Havia 156 blocos de rua nestas comunidades. Para a seleção da amostra, os blocos foram consideradas como clusters e escolhida com probabilidade proporcional ao seu tamanho (isto é, o número de famílias por bloco). Este processo de selecção garantiu que cada família tinha uma probabilidade igual de seleção. Em cada bloco selecionado, todas as casas foram selecionados para a elegibilidade e aqueles com uma criança de 12 anos foram convidados a participar. O efeito design, definido como a relação entre as variâncias dos prevalência de cárie em cluster e amostragem aleatória simples [27], foi de 1,10, de acordo com o estudo piloto. Portanto, o número de famílias obrigadas a estimar uma associação significativa entre a pobreza ea prevalência de cárie dentária (odds ratio de 3,0) com um poder estatístico de 80% e um erro tipo I de 5% foi de 81, mas esta foi aumentada para 89 a tomar conta o efeito design. Em todos os noventa e um famílias, em 43 blocos, foram convidados a participar.
A aprovação ética foi obtida a partir do Conselho Internacional de Pesquisa da Universidade Peruana Cayetano Heredia. Só as crianças que concordaram em participar e cujos pais assinaram um termo de consentimento foram incluídos no estudo.
A coleta de dados
Informações sobre pobreza e exclusão social foram coletados durante as entrevistas com os chefes de família. A posição sócio-econômica de cada família foi estimada utilizando o Insatisfeito Necessidades Básicas método [11, 13, 22]. Este método é baseado em 5 dimensões: qualidade da habitação, aglomeração familiar, acesso a saneamento, acesso à educação entre os menores e taxa de dependência (Tabela 1). Estes indicadores foram adicionados 5 para formar um índice variando de 0 a 5, onde 0, 1 a 5 e foram interpretados como famílias não pobres e pobres, respectivamente. Por outro lado, a exclusão social foi avaliada através de 11 indicadores agrupados em 3 domínios: 6 indicadores relacionados com aspectos distributivos e materiais de exclusão, 4 relacionadas com os aspectos relacionais e participativas de exclusão e 1 relacionadas com perspectivas de longo prazo (Tabela 1) [ ,,,0],19]. Cada domínio foi considerado afectado se um ou mais dos seus indicadores foram afectados. Uma família foi considerada como socialmente excluídos se tivesse todos os 3 domínios afetados. Perguntas foram traduzidos e culturalmente adaptada seguindo as recomendações gerais [28-30] .table 1 Distribuição da amostra por meio de indicadores de pobreza e exclusão social,
Variable
Domain
Indicator
n
(%)
Poverty
Housing qualidade
habitação inadequada (paredes e teto não feitos de tijolos e cimento)
72
(80,0)
aglomeração Household
doméstico Overcrowded (mais de 3 pessoas por quarto)
4
(4.4)
|
O acesso ao saneamento
Sem acesso a instalações de abastecimento de água e esgotos seguros
90
(100,0)
|
acesso à educação
matrícula escolar baixo (1 ou mais crianças de 6-12 não frequentam a escola)
2
(2.2)
< td>
taxa de dependência
taxa de dependência alta (chefe de família sem o ensino secundário, mais de 2 dependentes)
31
(34,4)
Exclusão social
da distribuição e do material
desempenho do mercado de trabalho (mais de 12 meses de desemprego)
2
(2.2)
|
|
nível de vida (último decil de proporcional Índice de Privação)
0
(0.0)
|
|
pobreza de renda (abaixo de 50% da renda familiar equivalente médio)
13
(14,4)
|
|
estatuto Educacional (Sem formação profissional)
80
(88,9)
|
|
As condições de habitação (menos de 1 quarto por pessoa ou sem banho /WC)
62
(68,9)
< td>
|
área residencial (sensação de insegurança e má condições de vida no bairro)
32
(35,6)
< td>
Relacional e participativa
relações sociais (sem amigos próximos e chances limitadas entrar em contato com outras pessoas)
12
(13,3)
|
|
política (pessimismo quanto influência política e nenhum interesse na política)
82
(91,1)
|
|
Anomie (sentir-se solitário ou que a vida é muito complicado)
27
(30,0)
|
|
Ansiedade (depressão e pensamentos assustadores)
37
(41,1)
|
perspectiva de longo prazo
Desenvolvimento das condições de vida
28
(31,1)
em seguida, as crianças foram dentally examinado por um examinador treinado ( EKD), seguindo as recomendações da OMS [31]. A cárie dentária foi diagnosticada visualmente as cáries em limiar de dentina e registrado como o número de deteriorado (D), ausente (M) e encheu os dentes (F) ou índice CPOD. valores intra e confiabilidade inter-examinador no final do processo de calibração foram 0,93 e 0,85, respectivamente (Generalizadas Kappa, p & lt; 0,001 em ambos os casos). Uma segunda visita para a confiabilidade de testes durante o estudo principal não foi realizado devido a razões logísticas.
Análise estatística
As pontuações CPOD foram dicotomizados por causa de sua distribuição assimétrica na amostra. As crianças foram consideradas como livres de cárie se tivessem uma pontuação de CPO-D de 0 e como ter cárie dentária se tivessem um CPOD pontuação superior a 0. Após esta dicotomização das pontuações CPOD as associações brutas e ajustadas de pobreza e exclusão social com a cárie dentária foram avaliados através de modelos de regressão logística binária. desenho do estudo foi levado em consideração durante a análise estatística. odds ratio (OR) foram usadas para avaliar a força das associações.
Resultado
Noventa crianças de 12 anos de idade (42 meninos e 48 meninas) participaram deste estudo. A taxa de resposta foi de 98,9%. Destas crianças, 84,5% viviam em famílias pobres e 30,0% em famílias socialmente excluídas. A distribuição da amostra, de acordo com cada um dos indicadores de pobreza e exclusão social é apresentado na Tabela 1. A média CPOD foi 3,93 dentes (DP: 3,72), variando de 0 a 21 ea prevalência de cárie dentária foi de 83,3%.
Como mostrado na tabela 2, a pobreza ea exclusão social foram encontrados para ser significativamente associada com a prevalência de cárie dentária nos modelos não ajustados (p = 0,013 e 0,047, respectivamente). Crianças que vivem em famílias pobres e aqueles em famílias socialmente excluídos eram 2,36 vezes (IC 95%: 1,20; 4,65), e 1,88 vezes (IC 95%: 1,01; 3,51) mais propensas a ter cárie dentária do que os de famílias mais ricas. No entanto, a associação entre a exclusão social ea cárie dentária não foi mais significativa no modelo ajustado (p = 0,077). Por outro lado, as crianças que vivem em agregados familiares pobres eram 2,25 vezes mais propensas a ter cárie dentária após o controle de exclusão social e sexo (IC 95%: 1,24; 4,09) .table 2 modelos de regressão logística binária para as associações de pobreza e exclusão social com a prevalência de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade (n = 90).
variáveis explicativas
Unadjusted associações
associações ajustadas
|
odds ratio
(IC 95%)
p valor
Odds ratio
(IC 95%)
p valor
Sex
meninas
1,00
|
|
1,00
|
|
meninos
1,01
(0,52; 1,91)
0,985
1,04
(0,55; 1,96)
0,909
Pobreza (1 ou mais necessidades básicas insatisfeitas)
não-pobres
1,00
|
|
1,00
|
|
Pobre
2,36
(1,20; 4,65)
0,013
2,25
(1,24; 4,09)
0,008
exclusão Social (três domínios afetados)
Integrado
1,00
|
|
1,00
|
|
Excluídos
1,88
(1,01; 3,51)
0,047
1,79
( 0,94; 3,43)
0,077
Discussão
Este estudo examinou a associação entre pobreza, exclusão social e cárie dentária de 12 anos de idade, crianças peruanas. Os resultados sugerem que as crianças que vivem em famílias pobres tinham mais chance de ter cárie dentária, mesmo quando se toma em consideração a sua exclusão social. No entanto, os resultados não suportam uma associação entre a exclusão social e cáries dentárias, já que esta associação foi completamente atenuada quando se toma em consideração a pobreza. Há três possíveis explicações para estes resultados:
O primeiro, explicação possível é que a privação material realmente tem um impacto maior sobre a saúde bucal entre estas crianças, em comparação com a de exclusão social. Pesquisas anteriores já haviam mostrado os efeitos prejudiciais de ser excluído da sociedade sobre a saúde. Esta evidência vem principalmente dos países desenvolvidos [4, 16]. Wilkinson sugeriu que, até um certo ponto capita Nation Lucro Bruto (RNB) per importa, mas que, além de um certo nível de capita RNB per, padrões materiais de vida já não são o principal determinante da saúde dos indivíduos [32, 33], mas sim a disparidade de renda entre as famílias. Embora o Peru tenha alcançado um desenvolvimento económico sustentável durante a última década, os níveis de pobreza permanecem como a principal causa de morbidade e mortalidade em todas as faixas etárias [13]. Achados semelhantes foram relatados no Brasil, onde as áreas com os mais baixos níveis de experiência de cárie foram concentrados em regiões com melhor perfil das condições sociais [21, 25]. Na verdade, o número médio de pessoas por quarto em uma casa foi o fator mais fortemente associado com os níveis de cárie dentária [25]. Assim, no caso do Peru ainda pode ser que o RNB per capita ainda pode ser o principal fator nos níveis de 12-year-old cárie dentária.
Uma segunda explicação refere-se ao potencial papel mediador da exclusão social no relacionamento entre pobreza e cárie dentária. condições materiais de vida, onde as crianças vivem, podem afetar a sua participação em papéis, relações, funções, direitos e responsabilidades implícitas pela participação da sociedade, que por sua vez pode afectar a sua saúde oral. Esta explicação é apoiada pelas associações não ajustados significativas de pobreza e exclusão social com a cárie dentária ea -Decrease 8% no odds ratio para a associação entre pobreza e cárie dentária após o controle de exclusão social. No entanto, a pobreza ea exclusão social não foram significativamente relacionados nesta amostra (dados não mostrados, p = 0,376), o que não cumpra todas as quatro condições necessárias para apoiar uma via mediada (ou seja, a variável explicativa deve ser significativamente relacionada com o potencial mediador e o resultado, o mediador potencial deve estar relacionada com o resultado e a relação entre a variável explicativa eo resultado deve ser atenuada quando controlando para o mediador potencial) [34, 35]. Sem dúvida, mais estudos longitudinais são necessários para separar os papéis de pobreza e exclusão social em saúde oral.
O último mas não menos importante explicação refere-se a um certo grau de sobreposição entre os construtos de pobreza e exclusão social, uma vez que foram operacionalizados em este estudo. A avaliação dos aspectos distributivos e materiais de exclusão social integrou indicadores de desemprego de longa duração, a pobreza de renda, a educação, a qualidade da habitação e as condições da vizinhança, que estão fortemente correlacionados à privação material, e, portanto, tendem a se agrupar as famílias em torno pobres [19] . Isto é apoiado pelo facto de exclusão social permaneceu significativamente associada com a cárie dentária, enquanto representando pobreza, quando o domínio material foi deixado de fora na definição de exclusão (dados não mostrados, p = 0,040). No entanto, indicadores materiais são de grande valor para a obtenção de insights sobre a correspondência entre as condições insuficientes de vida em termos objetivos e sua avaliação subjetiva, e também, no contexto e as condições, sob as quais essa avaliação tem lugar [19].
Do explicações para limitações - como em qualquer estudo havia limitações para este estudo, que precisam ser discutidas. Em primeiro lugar, os dados foram em corte transversal. A causalidade não pode ser determinada utilizando um desenho em corte transversal. Em segundo lugar, embora este estudo utilizou uma amostra aleatória com uma taxa de participação excelente, as famílias não eram representativos de toda a população infantil peruana. Assim, os presentes resultados não são generalizáveis para além da população em estudo. Em terceiro lugar, a amostra incluiu apenas as famílias que vivem em comunidades carentes, e, assim, não capturar todo o espectro de condições socioeconómicas no Peru. Usando um quadro de amostragem de comunidades carentes pode ter restringido a variabilidade na amostra e o poder estatístico para detectar associações. No entanto, o tamanho da amostra foi baseado em cálculos convencionais e, como tal, adequada para o objectivo do presente estudo. Portanto, mais estudos, utilizando um quadro de amostragem que inclui um grupo mais variado das famílias, são necessários para validar esses achados. Em quarto lugar, posição socioeconômica foi indicada pela pobreza e exclusão social, e não pelas medidas convencionais de educação, renda ou ocupação [14, 36]. No entanto, os últimos indicadores não são medidas confiáveis da pobreza nos países de baixa renda em que excluem outros elementos de privação [37, 38]. Em quinto lugar, RUP foram utilizados para estimar a fim de manter análises simples e compreensível. Recentemente, tem havido muito interesse em estimar razões de prevalência (RP), em vez das RUP, especialmente em estudos envolvendo resultados comuns [39, 40]. No entanto, ainda há um debate sobre os quais medem a utilizar [41], e qual é a melhor abordagem para estimar SPE a partir de resultados pode ser bastante diferente, dependendo do método utilizado [39, 40, 42]. Em sexto lugar, nenhuma tentativa para controlar comportamentos relacionados com a saúde bucal foi realizado. Como o objetivo era avaliar o impacto global da posição socioeconômica sobre os níveis de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade, foi considerado inadequado para ajustar comportamentos. Na verdade, comportamentos relacionados com a saúde bucal são considerados como meros intermediários da relação entre indicadores socioeconômicos e de saúde oral [20, 43, 44].
Conclusão
Crianças que vivem em famílias pobres tinham o dobro da probabilidade de ter cárie dentária após a contabilização de exclusão social do que crianças que vivem em agregados familiares mais ricos. Por outro lado, a exclusão social não estava ligada a cárie dentária em crianças quando foi tida em conta a pobreza. Algumas explicações para estes resultados são: em primeiro lugar, o impacto da privação material sobre cárie dentária nessas crianças, em comparação com a de exclusão social é real; segundo, o potencial papel mediador da exclusão social na relação entre pobreza e cárie dentária; e terceiro, a sobreposição entre alguns indicadores de pobreza e exclusão social máscaras a contribuição feita por qualquer pobreza ou exclusão social separadamente. Mais estudos utilizando bases de amostragem mais amplos são necessários para confirmar os achados.
Declarações
Agradecimentos
Este estudo foi patrocinado pela Faculdade de Estomatologia Roberto Beltrán Neira na Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Eduardo Bernabé foi suportadas pelo AlBan Programa, o Programa da União Europeia Bolsas de alto Nível para a América Latina, Scholarship N ° E06D1000352PE.
Conflito de interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
EKDA concebeu o estudo, os dados coletados e elaborou a primeira versão do manuscrito. MH revisto criticamente o manuscrito. EB realizada análise estatística e também revisou criticamente o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
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