Esta tomada de posição foi encomendado pela Associação Europeia de Saúde Pública Dental, que criou seis grupos de trabalho para investigar a atual? Status de seis tópicos relacionados com a saúde pública oral. Uma dessas áreas é a epidemiologia das doenças periodontais.
duas teses "Uma revisão sistemática de definições de periodontite e os métodos que têm sido utilizados para identificar periodontite" [1] e "Fatores que afetam as necessidades de cuidados de saúde oral das comunidades e provisão "[2] formou o ponto de partida para esta tomada de posição. publicações recentes relevantes e mais adicionais foram recuperados através de uma pesquisa MEDLINE.
A literatura revela uma clara falta de consenso e uniformidade na definição de periodontite em estudos epidemiológicos. Há também inúmeras diferenças nos métodos utilizados. A consequência é que os dados de estudos que utilizam definições de casos diferentes e diferentes métodos de pesquisa não são facilmente interpretável ou comparável. As limitações da Comunidade Índice amplamente utilizado Periodontal de necessidade de tratamento (CPITN) e seus derivados mais recentes são amplamente reconhecidos. Neste contexto, este documento de posição Comentários a base de evidência atual, descreve os problemas existentes e sugere como epidemiologia das doenças periodontais podem ser melhorados.
A missão deste grupo de trabalho foi revisar e discutir a base de evidência existente de epidemiologia das doenças periodontais e identificar futuras áreas de trabalho para melhorar ainda mais isso. Ver problemas atuais
a metodologia para estudos periodontais permanece indefinida [3]. Um pré-requisito fundamental para qualquer estudo epidemiológico é uma definição exata da doença sob investigação. Infelizmente na pesquisa periodontal, critérios uniformes não foram estabelecidos [4]. Devido a problemas metodológicos os dados usados para avaliar as necessidades de tratamento para doenças periodontais têm sido de valor questionável e não são comparáveis [2]. Comparação do efeito de fatores de risco (odds ratio, risco relativo) entre os estudos é difícil [5]. Uma revisão sistemática da literatura descobriu que apenas 15 estudos, de 3472, deu uma definição da periodontite e indicou como ele foi medido. Os critérios para o diagnóstico de periodontite variou de 3 mm - 6 mm de profundidade de sondagem e para a perda de fixação clínica (como um indicador da periodontite) a partir de 2 mm - 6 mm [6]. Os estudos revisados medições utilizadas em locais diferentes, utilizando diferentes instrumentos de medição [6].
Em geral, periodontia tendem a tratar pacientes individuais (com uma variedade de técnicas clínicas, incluindo a colocação de implantes) e raramente estão envolvidos em a epidemiologia de doenças periodontais da população em geral. trabalhadores da saúde pública dental muitas vezes vêm de um fundo de odontopediatria e pode colocar mais ênfase na epidemiologia da experiência de cárie dental. Estes e outros fatores conspiraram para inibir melhorias na epidemiologia das doenças periodontais
dados epidemiológicos precisos são um pré-requisito para:.
avaliar o impacto das doenças periodontais na qualidade de vida.
Duas teses "uma revisão sistemática de definições de periodontite e os métodos que têm sido utilizados para identificar periodontite" comunidade [1] e "Fatores que afetam necessidades de cuidados de saúde oral e disposição "[2] formou o ponto de partida para esta tomada de posição.
definição de caso de periodontite em estudos epidemiológicos
uma revisão recente de epidemiologia analítica revelou uma evidente falta de uniformidade na definição de periodontite em estudos epidemiológicos [5]. Este problema também foi recentemente destacado para a investigação periodontal por Preshaw [7], que sugeriu uma discussão aberta para estabelecer firmemente os critérios para a definição de um caso a periodontite na investigação. Os pesquisadores têm usado historicamente um conjunto de sinais e sintomas clínicos, tais como gengivite, sangramento à sondagem, profundidade de sondagem, perda de inserção clínica, perda óssea alveolar radiográfica avaliada e até mesmo a perda do dente, o desfecho final da doença periodontal [8-11]. Outras complicações são colocadas pelo fato de que em alguns estudos múltiplos indicadores de doença, tais como a profundidade do bolso sondagem (PD) e nível clínico de inserção (CAL), ambos representando patologia atual e destruição tecidual cumulativo, respectivamente, são usados [12]. A situação é ainda mais confuso com a variação de limiares utilizados na definição de casos, independentemente dos critérios utilizados.
Em 2003, os Centros para Controle e Prevenção de Doenças e da Associação Americana de Periodontologia nomeou um grupo de trabalho para investigar e desenvolver métodos para periodontal vigilância da doença a nível da população através de medidas de auto-relato. Como parte desta tarefa, o grupo reconheceu que, a fim de comparar a precisão das medidas de auto-relatados entre os estudos, foi necessária uma definição padrão-ouro robusta (baseado no exame clínico), incluindo uma definição consistente de periodontite. Esta classificação define periodontite severa e moderada em termos de PD e CAL para melhorar as definições de caso e também demonstra a importância dos limiares de PD e CAL eo número de locais afetados quando definem periodontite.
As definições de casos que foram propostas são tabulados abaixo [13] Art & lt.; Tabela 1. As definições de casos para a periodontite - cerca de aqui & gt; Tabela 1 definições de casos de periodontite (Página e Eke, 2007)
Categoria Disease *
CAL
|
|
PD
grave periodontite
≥ 2 interproximal sites com CAL ≥ 4 mm (não no mesmo dente)
| Comprar e
|
≥ local 1 interproximal com PD ≥ 5 milímetros
Moderado periodontite
≥ 2 locais interproximais com CAL ≥ 4 mm (não no mesmo dente)
|
ou
|
≥ 2 locais interproximais com DP ≥ 5 mm (não no mesmo dente)
não ou periodontite leve
nem "moderado" ou "severo"
|
|
|
|
molares * Em terceiro lugar
excluídos página e Eke (2007) acrescentam que, espera-se que estas definições vai servir como padrão para a vigilância de base populacional da doença periodontal moderada e grave para o futuro, o que vai trazer uma certa uniformidade de definições de casos da doença entre os estudos [13].
na Europa, os dois seguintes critérios de nível de limiar para o diagnóstico da periodontite foram propostas durante o 5 th workshop europeu em Periodontia [14]: 1. A presença de perda de inserção proximal de ≥ 3 mm de ≥ 2 dentes não adjacentes
2. A presença de perda de inserção proximal de ≥ 5 mm de ≥ 30% dos dentes
O primeiro nível de limiar permitiu a aplicação de uma definição de caso sensíveis (incluindo casos incipientes) eo segundo permitiu que um caso mais específico definição, a fim de identificar apenas casos com extensão substancial e a severidade [14]. O limite de 3 mm é baseada em estudos sobre a medição de perda de inserção incremental, onde o erro do método de registo foi calculada em 2,5 mm. O relatório enfatizou que a perda de inserção deve ser a variável primária utilizada em estudos de fatores de risco para periodontite. No entanto, ele salientou que a periodontite não pode ser refletida por as medidas de apenas uma única variável, tais como perda de inserção ou perda óssea, mas exigiu que as medidas adicionais de sangramento à sondagem e /ou bolso profundidade.
Os autores ainda destacar que os critérios propostos são não foi concebido para a avaliação da prevalência de periodontite através das nações e /ou grupos etários, o foco é em vez de identificar fatores de risco. Assim, surge a questão de qual das definições de casos descritos acima podem ser usados em estudos epidemiológicos periodontais.
Clínico versus radiográfica
exame Na maioria dos estudos epidemiológicos exames orais não são realizados ao mesmo tempo, como exames dentários de rotina ou sessões de tratamento . Como resultado radiografias raramente estão disponíveis. Além disso expondo temas para exame radiográfico exclusivamente para fins epidemiológicos é considerado antiético na maioria dos países. Por conseguinte, é geralmente não é possível avaliar radiograficamente a perda de inserção /colapso alveolar devido à doença periodontal. Além disso, as radiografias só fornecer uma imagem bidimensional de uma situação tridimensional. Online em estudos de campo do limiar de perda óssea medido a partir da crista óssea alveolar à junção cemento esmalte (CEJ) variou de 1 mm a 3 mm [6]. A definição de caso claro para este parâmetro radiográfico não foi definida.
Outra questão que tem de ser levado em consideração é que a inserção periodontal pode fisiologicamente mover apical em indivíduos adultos com atrito oclusal (erupção contínua ou perda de contacto antagonista). Portanto sugestões foram feitas que os estudos de inserção periodontal deve ser relacionada com a idade [15] necessidades.
Completa contra gravações boca parciais
A escolha do pleno contra gravações boca parciais (por exemplo, meia boca ou índice de dentes) dos dados clínicos obtidos ser abordadas. avaliações boca completa (como executado numa série de estudos epidemiológicos, incluindo [16-19]) fornecer o exame óptima das condições periodontais [6]. Embora seja desejável para gravar como muitos locais quanto possível para aumentar a probabilidade de detectar uma prevalência da doença, uma das principais desvantagens das avaliações de boca cheia é que ele pode ser demorado.
Avaliações boca parciais têm a vantagem significativa de ser rápido . aspectos processuais importantes em estudos populacionais são tempos de exame curtos e a necessidade de minimizar o desconforto assunto. avaliações de boca parciais maximizar o número de pessoas examinadas no tempo disponível e incentivar indivíduos para cumprir um protocolo de estudo [17].
No entanto, eles têm o potencial para subestimar a prevalência de destruição periodontal em populações com menor susceptibilidade [10 ] ou superestimar a prevalência quando os dentes selecionados são os primeiros molares e incisivos inferiores [20]. Isto está de acordo com a Eaton et al. (2001), que concluiu que o uso de dentes de índice em estudos epidemiológicos que incluem adultos jovens pode resultar em uma subestimação da prevalência de periodontite precoce e uma superestimativa da medida, com base na medição do tempo de vida perda de inserção cumulativa [21]. Além disso, Susin et ai. (2005) sugeriu que o viés na avaliação da perda de inserção devem ser considerados ao selecionar gravações boca parciais em grandes inquéritos [22]. Eles também sugeriram que um fator de correção, projetado para ajustar o viés avaliação parcial, devem ser calculados e comunicados de forma que as comparações de resultados com outras pesquisas poderiam ser feitas mais significativa.
Por isso, pode-se argumentar que a conta para as limitações nas avaliações de boca parciais, um factor de correcção deve ser calculada através da realização de avaliações de boca cheia em uma determinada percentagem de indivíduos e comparando os resultados com os obtidos a partir de avaliações boca parciais [1].
Além do acima, há também o é problema do "agrupamento de dados", como várias pontuações são coletados em um assunto, o que tem consequências analíticas importantes. Dentro de um indivíduo, os dentes não são independentes um do outro. Embora os testes actualmente disponíveis (por exemplo, teste de Wald) pode ser aplicado para testar diferenças inter-individual (por exemplo, diferenças entre mulheres e homens), software estatístico padrão não pode ser usado quando estão previstas comparações intra-sujeito (por exemplo comparações entre os dentes contralateral e antagónicos). em seguida, são necessários modelos estatísticos aplicáveis para dados dependentes. Se a dependência de observações em cluster é esquecido, as estimativas pontuais podem ser semelhantes, mas as estimativas de variância pode ser drasticamente diferente. Por isso, os intervalos de confiança para o modelo naïve são mais estreitas, o que resulta em um aumento do risco para erros do tipo I e rejeição errada da hipótese nula [23]. Além disso, a natureza de vários níveis de dados (vários sítios por dente e vários dentes em uma boca) não deve ser menosprezada.
Índices
Idealmente, um índice deve ser simples de entender e fácil de aprender a usar [24] . Savage repetiu o conselho de trabalhadores anteriores no campo e enumerou os outros pré-requisitos para os índices bom e eficiente [1]. Índices devem ser objetivos e não ser suscetível a opinião do examinador. Eles devem ter categorias de corte raso que tornam mais fácil tomar uma decisão como a que categoria uma condição deve caber em. Um índice deve ser válido possuindo, em termos estatísticos, boa sensibilidade e especificidade. Além disso, o índice ideal também deve ser fiável e reproduzível sem variações como um resultado de falhas internas dentro do índice e se obter o mesmo resultado se a condição a ser avaliada não mudou. Ele também deve ser capaz de detectar pequenas alterações e deve ser capaz de medir as alterações em ambas as direcções, isto é, se o estado a ser medido melhora ou se deteriora. Finalmente, deve ser aceitável e livre de desconforto para os pacientes /assuntos, com o comprimento de tempo para completar qualquer avaliação e exame levado em consideração.
É importante notar que a maioria dos índices dar informações históricas sobre a doença anterior ao invés de real presença de doença. Além disso, alguns índices periodontais medir características ou variáveis clínicas individuais. Em vez disso, classificar ou classificá-los de acordo com vários critérios [2]. Isto provoca frequentemente dificuldades em duas áreas. O primeiro é a aplicação do índice em causa de forma consistente, não só em inquéritos epidemiológicos, mas também na prática clínica e na pesquisa. A segunda é a consolidação inadequado de pontuação do índice para produzir escores médios para as variáveis tais como a placa bacteriana e inflamação gengival, uma vez que tais resultados não são aritmética e não representam índices reais [2] Comunidade Índice Periodontal Necessidades de Tratamento -. CPITN
O Desenvolvimento e Usos de CPITN
CPITN foi proposta pela OMS em 1977 como um índice para avaliar as necessidades de tratamento periodontal das populações [25]. Posteriormente, foi incluído na OMS Levantamentos de Saúde Bucal - Métodos básicos
, 3rd Edition (1987) e 4 th Edition (1997) [26]. Há relativamente pouco tempo, o CPITN foi renomeado como o Índice Periodontal Comunitário (IPC) para denotar a sua utilização como uma ferramenta epidemiológica, sim, que como uma ajuda para o planejamento do tratamento. No entanto, historicamente um número de estudos sugerem que ele pode ser usado como um indicador de ambas a prevalência da doença periodontal crónica inflamatória (CPID) e necessidade de tratamento periodontal [27-29]. A principal vantagem do índice é que é fácil de usar [30]. Como resultado desta característica e a promoção do uso do índice pela OMS, tem sido amplamente utilizado internacionalmente para vários anos. No entanto, o índice tem uma série de limitações, que põem em causa a sua utilização no futuro.
Limitações de CPITN
O índice é baseado em um conceito hierárquico da progressão da periodontite que implica que um dente com uma pontuação de 3 ou 4 (um bolso presente) também deve ter o cálculo atual (escore 2) e sangramento (escore 1). A validade desta hipótese foi contestada [30, 31]. Em uma população norueguesa, 30% dos dentes com cálculo não apresentaram com sangramento e 25% com os bolsos profundos (escore 4) e sangramento não tinha nenhum cálculo presente [32]. Em uma população japonesa, o sangramento estava ausente em 47,5% dos sextantes com uma pontuação CPITN de 2 para cálculo [33]. Em Hong Kong, Holmgren e Corbet (1990) relataram uma conclusão semelhante e concluiu que a presença de cálculo sem sangramento em uma proporção considerável de dentes índice sem bolsos, questionou o pressuposto da CPITN que há uma concordância estreita entre cálculo e inflamação periodontal [34]. Outras limitações do CPITN são de que ele não mede mobilidade dentária ou perda de inserção [29, 35] ou o envolvimento de bifurcação. Gera (2000) sugeriu que, em populações com acesso a tratamento periodontal, os dentes podem experimentar considerável recessão gengival após a terapia e têm profundidade de bolsa mínima levando a pontuação CPITN de 0 ou 1, quando houve realmente considerável perda de inserção passado, conduzindo assim a subestima a extensão e severidade de destruição periodontal que já havia ocorrido em suas bocas [36]. Há também dúvidas sobre a capacidade de qualquer técnica que examina o periodonto em torno de apenas alguns dentes para reflectir o verdadeiro estado de saúde periodontal ou doença na boca em causa. Estas limitações conduziram ao valor do CPITN ser questionada como uma ferramenta epidemiológicos fiáveis [37, 38].
Um número de índices modificados, com base no CPITN, por conseguinte, têm sido desenvolvidos num esforço para resolver as limitações. No entanto, eles também têm algumas limitações. As limitações relacionadas com a perda de inserção levando a participação recessão e bifurcação gengival foram abordadas pelo desenvolvimento do índice básico Periodontal Exame (BPE) pela Sociedade Britânica de Periodontology [25, 39]. Estas duas variáveis são registradas por um asterisco na pontuação para o sextante em causa. Um refinamento adicional foi incluído no Periodontal e índice de gravação [40, 41]. Esse índice também adiciona um asterisco para pontuações sextante não só quando o envolvimento de bifurcação e recessão gengival (& gt; 3,5 mm) estão presentes, mas também se existe mobilidade dentária. No Reino Unido, a Agência Dental Defesa tem usado uma modificação do CPITN, o Índice Periodontal de tratamento (ITT) em que não há pontuação para o cálculo [42].
Perda de inserção clínica
perda de inserção clínica ( CAL) e /ou Profundidade de Sondagem (PD) pode muito bem ser os melhores indicadores para usar em epidemiologia das doenças periodontais. CAL dá uma indicação da doença periodontal passado e PD pode dar uma melhor indicação do estado actual da doença [43, 44]. Consideração de variedades de CAL, como ao longo da vida perda de inserção clínica (LCAL) deve ser considerada para os grupos etários mais jovens, que podem ter um limiar diferente da doença [21].
Deverá também ser dada a outros parâmetros clínicos tais como hemorragias na sondagem.
erros intrínsecos à sondagem periodontal
profundidade de sondagem e perda de inserção, muitas vezes as principais variáveis de desfecho periodontal estudos (epidemiológicos e clínicos), são medidos com uma sonda periodontal. Uma série de fatores complicadores associados com a sondagem periodontal frequentemente tornar estas duas medições confiáveis. Eles podem ser resumidos como se segue:
A extensão em que uma sonda penetra num dado bolso. Isto pode variar por causa inflamação na base de uma bolsa reduz a resistência a uma ponta de sonda e pode permitir que penetre na base do bolso [45]
O diâmetro da ponta da sonda [46]
o tine (parte da sonda com marcações) [47]
a força de sondagem usado é mais uma grande penetração de sonda influenciar fator [48, 49]
a angulação do tine sonda a parede do bolsão [50]
a precisão ou não de marcas na tine, que, mesmo no mesmo lote de uma linha de produção, pode variar mais do que 0,5 mm [51]
a experiência do examinador
Presença de (pendendo) restaurações
Ele também tem sido observou que os dentes de sonda, tanto paralelas e afiladas, com a mesma forma da ponta e do diâmetro (0,5 mm) diferiu por 1 mm de sondagem avaliação profundidade das bolsas periodontais minimamente inflamadas [47]. Tem sido sugerido que a utilização de sondas ou automatizados electrónicas pode melhorar a consistência. Pihlström (1992) classificou sondas periodontais em três gerações [52]
Primeira geração
:. Non-pressão controlada (manual) com gravação de dados visual,
A segunda geração
: pressão controlada com a gravação visual,
Terceira geração
:. pressão controlada com a captura de dados de computador direta
Breen et al. (1997) relataram diferenças de sondagem média ≥ 0,5 mm entre a profundidade de bolso e nível de inserção quando estas variáveis foram registrados nos mesmos locais com sondas de primeira e segunda geração e uma diferença menor quando as médias das medidas obtidas com sondas de primeira e de terceira geração foram comparados [53]. A maior prevalência de ≥ 4 mm e ≥ 6 milímetros bolsos ocorreu quando foi usada a primeira geração (manual) da sonda. Deve notar-se que os exames foram realizados por um único examinador em apenas seis pacientes adultos com periodontite crônica.
Num estudo subsequente deste grupo reviu 23 estudos de site-specific alterações nível de inserção e descobriu que todas as três gerações de sondas tinham sido utilizado dentro dos 23 estudos. Uma ampla variabilidade de tipos de sonda tinha sido usada. Houve também uma grande variedade de protocolos de gravação e metodologias empregadas para análise de dados [53]. Apenas dois dos estudos revistos [54, 55] incluiu mais de 100 indivíduos e nenhum foi levantamentos epidemiológicos. Breen et ai. (1999) concluíram que as comparações válidas entre os estudos foram, portanto, raramente é possível [53]. Deve ser lembrado que, até à data, levantamentos epidemiológicos em larga escala invariavelmente usadas sondas de primeira geração. Dadas as falhas de dentes, como discutido anteriormente, inferências definitivas a partir dos dados deve ser considerada de valor duvidoso.
Em termos de reprodutibilidade das medidas de profundidade de sondagem de bolso e perda de inserção, estudos realizados por Perry et al. (1994) e Tupta-Veselicky et ai. (1994) sugeriram que não havia vantagens significativas no uso de sondas de segunda geração ou terceiros [56, 57]. Isto também foi confirmado em uma revisão sistemática de ensaios clínicos para avaliar a reprodutibilidade do manual (MP) e sondas electrónicas (EP) na medição da clínica nível de inserção periodontal (AL) em indivíduos com periodontite não tratados [58]. Estes autores concluíram que manuais (MP) e eletrônicos sondas (PE) mostrou uma tendência a ter confiabilidade semelhante na medição de CAL em indivíduos com periodontite não tratados quando usado por um examinador calibrado, mas note que esta conclusão não é suportado pelo forte evidência. Por outro lado, Magnusson et ai. (1988) e Osborn et ai. (1990) encontraram maior reprodutibilidade, quando não foram utilizados primeiras sondas geração [59, 60].
No entanto, a viabilidade de utilização de sondas de segunda e terceira geração em estudos de campo pode ser questionável.
Inter e consistência intra-examinador Online em estudos epidemiológicos medidas clínicas são invariavelmente recolhidas por mais de um examinador, levantando a questão da variabilidade inter-examinador nas medições
a recomendação da Organização Mundial da Saúde em. "Pesquisas de Saúde Oral; métodos básicos" (4
th
Edition, 1997)
é que os examinadores que participam em inquéritos epidemiológicos devem participar de sessões de formação e de calibração que deve durar pelo menos quatro a cinco dias e deve levar a concordância intra e inter-examinador sobre pontuações na gama de 85 - 95%. Em uma revisão limitada da literatura, observou-se que apenas um número limitado de estudos relatam uma medida de concordância para o bolso sondagem medições de profundidade e apego perda [2].
Se uma medida de concordância entre examinadores é relatado, um valor alto do coeficiente Kappa de Cohen indica forte concordância entre scoring 'examinadores [61]. Em geral, é aconselhável fixar limites para Kappa "a priori" em vez de aplicá-los impiedosamente [62].
Também é importante reconhecer as limitações desta estatística [63]. A pontuação kappa não vai informar se qualquer desacordo é causada por apenas um examinador consistentemente marcando alta ou baixa, por outro lado a precisão de kappa é influenciada pela prevalência da doença. Quando um padrão-ouro ou pontuação de referência está disponível, recomenda-se que os cálculos de sensibilidade e especificidade de cada examinador são realizados e medidos contra este padrão ouro (ou pontuação de referência) [63].
Conclusões
É claro que não é uma forte necessidade de futuro uniformidade na concepção de estudos epidemiológicos sobre a doença periodontal. Tais estudos devem ser concebidas para permitir que os dados resultantes para ser facilmente comparados com os obtidos a partir de outros estudos. Além disso, como uma melhor compreensão e novos dados emergem, a concepção de estudos epidemiológicos periodontais precisará ser atualizada para refletir esses avanços.
Recomendações para o futuro
1. Sugere-se que o primeiro passo neste processo de obtenção de homogeneidade na pesquisa periodontal, deve ser o uso de uma medida uniformemente acordado e um instrumento de medição que define claramente o limiar de doença e a área pesquisada. Isso pode ser difícil de alcançar devido à grande variação de sondas disponíveis e individual preferência do operador.
2. Se as avaliações de boca parciais são feitas, em seguida, um factor de correcção deve ser calculada para explicar possíveis diferenças entre a boca parcial e avaliações de boca cheia. Sims 3
. Deve haver um requisito para um rigoroso treinamento e calibração dos examinadores e da natureza deste treinamento e calibração devem ser totalmente relatado.
4. Finalmente, a fim de realmente refletir a atividade da doença, e reiterando a literatura anterior sobre o assunto, o uso combinado de CAL, PD e sangramento à sondagem devem ser consideradas como as três variáveis-chave a ser avaliada em futuros estudos epidemiológicos sobre a doença periodontal.
5. Para atingir essas metas, será necessário que todos os envolvidos na periodontia e saúde pública dental para trabalhar em conjunto a nível global.
Declarações
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer a ajuda e conselhos fornecidos pelos membros do grupo de trabalho instalado pela Associação Europeia de Saúde Bucal Pública (Heidelberg, Setembro de 2008 e Tromso, setembro de 2009) e os participantes da Federação Europeia de Periodontologia, que participaram de um workshop (Estocolmo, Junho de 2009 ) durante o qual este documento foi discutido e revisto. Os autores também desejam agradecer GABA Internacional para patrocinar os custos de publicação.
Competindo interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Contribuições
dos autores
RL fez adicional da busca da literatura, elaborou o manuscrito e co-presidido pelos grupos de trabalho em que o documento foi discutido (Heidelberg, Setembro de 2008; Estocolmo, Junho de 2009 e Tromso, setembro de 2009). KE realizada pesquisa bibliográfica (dentro do quadro da sua tese de doutoramento), co-presidido pelos grupos de trabalho em que o documento foi discutido e ler criticamente o manuscrito. AS realizou a pesquisa inicial literatura (dentro do quadro da sua tese) e ler criticamente o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
| 