da arte abstracta
Fundo
"pagamento por desempenho" é um sistema de incentivos que tem vindo a ganhar aceitação na medicina e atualmente está sendo considerado para aplicação em odontologia?. No entanto, não fica claro se o pagamento por desempenho pode efetuar mudanças significativas e duradouras no comportamento do provedor e qualidade de atendimento. aceitação provedor provavelmente vai aumentar se pagar por uma verdadeira qualidade programas de desempenho recompensa. Por isso, adotamos uma abordagem orientada para a qualidade em rever os fatores que poderiam influenciar se ele vai ser abraçado pela profissão de dentista.
Discussão
Os fatores que contribuem para a adoção de compra baseado em valor foram categorizados de acordo com o Donabedian qualidade do quadro de cuidados. Identificamos o mercado de seguro dental, a posição dental profissão, a organização da prática odontológica, eo envolvimento do paciente dental como fatores estruturais que influenciam a forma como atendimento odontológico é praticada e pagos. Depois de considerar variações de atendimento odontológico eo estágio inicial de desenvolvimento para odontologia baseada em evidência, a escassez de indicadores de resultados, a falta de marcadores clínicos, uso inconsistente de códigos de diagnóstico e escassez de registros dentários electrónicos, concluímos que, para pagar por programas de desempenho a ser implementado com sucesso em odontologia, as dentais pesquisadores serviços por profissionais de saúde e deve: 1) ampliar a base de conhecimento; 2) aumentar consideravelmente evidências baseadas em diretrizes clínicas; e 3) criar medidas de desempenho baseadas em evidências ligadas a diretrizes clínicas existentes.
Resumo
Neste artigo, nós exploramos fatores que influenciam a adoção de programas de compras baseadas em valores em odontologia. Embora nenhum desses fatores foram impedimentos essenciais para a implementação de pagamento por programas de desempenho na medicina, o agregado parece indicar que são necessárias mudanças significativas antes que este tipo de programa pode ser considerada uma opção realista em odontologia.
Fundo
Aumento dos custos [1] e qualidade variável [2] são dois dos principais desafios enfrentados hoje pelo sistema de saúde dos Estados Unidos (EUA). Aumento das despesas, sem melhorias concomitantes na saúde pública [3] convencido de partes interessadas para pedir mais transparência e prestação de contas para os seus dólares de cuidados de saúde [4-6]. "Pagar por desempenho" (P4P) é um grupo de programas de compras baseadas em valores que tentam vincular provedor de reembolso a melhoria da qualidade de saúde. Um conceito amplamente utilizado de saúde que está subjacente a muitos programas de P4P define a qualidade como "fazendo a coisa certa, no momento certo, no caminho certo entregue ao paciente certo [7]".
Nos últimos anos, o conceito de pagar fornecedores ou grupos de fornecedores para a obtenção de melhores marcas nos indicadores de qualidade tornou-se comum [8, 9]. sistemas de incentivos são agora rotineiramente utilizados por organizações de managed care (MCOs) e programas públicos em os EUA. Em um estudo recente, Rosenthal et al. [10] descobriu que 126 de 225 MCOs, representando mais de 80% dos inscritos atenção gerenciada, use programas P4P em seus contratos de prestação [10]. Em 2007, o Instituto de Medicina (IOM) informou que havia mais de 100 programas de recompensa e incentivo dentro Medicare em os EUA [11]. Embora ainda em grande parte experimental, o número de iniciativas está crescendo. Programas P4P
têm sido amplamente adotados, apesar do fato de que eles são baseados em várias suposições não comprovadas. Uma delas é que o comportamento clínico dos fornecedores pode realmente ser alterada utilizando incentivos financeiros. Algumas evidências sugerem método de pagamento afeta comportamento do provedor [12, 13], mas esses relatórios podem ter generalização limitada eo impacto sobre a qualidade não tem sido relatada [14-16]. Várias revisões sistemáticas concluíram que é necessária mais investigação na área de pagamentos provedor. Gosden et al [15] descobriu que, comparados a captação, fee-for-service foi associada com o fornecimento de mais serviços de cuidados primários, mas o impacto sobre a quantidade de serviços especiais foi misturado. Além disso, taxa-de-serviço foi associada a uma menor satisfação do paciente com acesso a um médico em comparação com pagamento de salário. Outros estudos não encontraram nenhuma evidência de que os pagamentos de desempenho foram associados com a melhoria dos cuidados de saúde primários [16, 17].
Um segundo pressuposto é que existe uma ligação entre os indicadores P4P e verdadeiras melhorias na qualidade. Rosenthal e Frank encontraram pouca evidência da eficácia de pagar por qualidade nos cuidados de saúde [18]. Por exemplo, avaliando os níveis do factor de risco, um indicador de processo, não está associado com a redução dos níveis de factor de risco. Mangione et al [19] descobriu que as estratégias de gestão da doença foram associadas com melhores processos de cuidados com diabetes, mas não com os resultados intermediários melhorados. Apenas por melhorar os fatores de risco reais podem ser afetados saúde. Esta questão é ainda mais complicada pelo impacto sobre os resultados clínicos de numerosos fatores do paciente que não são incorporados indicadores de qualidade de cuidados. Além disso, P4P pode levar a um "jogo" por provedores, que podem recrutar os tipos de pacientes que tendem a ter melhores resultados e ser compensados pela sua "performance" ao invés de proporcionar uma melhor qualidade de atendimento. manipulação Provider tem sido um desafio confrontando a experiência britânica com P4P [17, 20].
Por último, os sistemas de P4P assumir que os contribuintes podem determinar com precisão quais os componentes de cuidados pode ser positiva e negativamente impactado por incentivos financeiros e criar um programa de pagamento cujas benefícios compensarão quaisquer consequências indesejadas [21]. Mas, apesar de seu apelo como um método de pagamento, P4P tem revelado extremamente complexa, difícil de conceber e difícil de implementar [22, 23]. Além disso, há resultados conflitantes sobre o impacto P4P na qualidade [24-26], preocupações éticas [27, 28], e aceitação provedor mista [29]. Apesar destes problemas, P4P continua a se expandir.
Embora inicialmente concebido para cuidados médicos, é possível que P4P também serão considerados para a odontologia. A American Dental Association (ADA) já emitiu uma declaração sobre os pré-requisitos para aceitação de um programa P4P pela profissão e monitora de perto todos relacionados propostas legislativas nacionais [30]. A história mostra que a profissão de dentista, muitas vezes segue os passos da medicina. Por exemplo, registros eletrônicos e cuidados baseados em evidências estão ganhando aceitação por parte da profissão de dentista depois de se tornar rotina na medicina. No entanto, as diferenças na entrega e pagamento de serviços médicos e dentários devem ser considerados antes de implementar P4P em odontologia.
Discussão
Um crescente corpo de literatura descreve programas de compras de valor e sua implementação em vários sistemas de saúde [9, 31, 32]. Embora incentivos provedor diferem pelo sistema de saúde e do programa P4P, existem importantes obstáculos de design e implementação em cada país onde P4P foi implementado [33, 34]. Apesar de o foco desta análise sobre o sistema americano de odontologia, os fatores que influenciam a adoção P4P existir em diversos graus em outros sistemas de saúde odontológicos bem.
Provas Desde que P4P melhora a qualidade do atendimento odontológico, limita os custos, ou ambos, seria fortalecer o caso para a sua introdução. No entanto, nenhuma evidência existia antes da implementação de P4P em medicina. Desde a aprovação da compra baseado em valor depende da participação provedor, esta análise apresenta possíveis desafios da implementação de P4P em odontologia a partir de uma perspectiva de qualidade de atendimento. Pode-se esperar uma maior aceitação provedor se programas P4P são comprovados para realmente premiar a qualidade. Assim, vamos concentrar a nossa discussão sobre o aspecto de programas baseados no desempenho de qualidade e examinar os fatores que poderiam influenciar se P4P é adotada em odontologia. No entanto, para ajudar na fatores que precisam ser abordadas antes P4P é adotada em odontologia, categorizamos estes fatores de acordo com a qualidade clássica do quadro de cuidados por Donabedian [35], em que a qualidade é avaliada usando estrutura, processo e resultados parâmetros explicando.
1. fatores estruturais of the seguradoras
a estrutura do seguro dental é um importante fator que contribui para a implementação de qualquer plano baseado em valor. Por exemplo, no Reino Unido (UK), atendimento odontológico em grande parte coberto pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS). Consequentemente, as mudanças de política de pagamento envolvendo P4P pode ter uma maior influência sobre os prestadores odontológicos no Reino Unido do que os programas em outros sistemas de saúde. Em os EUA, o seguro público para serviços dentários é extremamente limitada; Assim, quaisquer iniciativas políticas de pagamento por contribuintes públicos terão impactos limitados sobre a prática odontológica privada mainstream. Além disso, estima-se que 44% dos adultos não têm qualquer cobertura odontológica [36]. A elevada percentagem de pagamentos out-of-pocket em consultórios dentários e à multiplicidade de diferentes seguradoras por prática de reduzir o poder de negociação das seguradoras e fazer a aceitação de programas de pagamento baseados no desempenho por provedores dentais mais difíceis. Assim, a adoção de P4P em odontologia será uma questão de política pública difícil, porque seria em grande medida têm de ser implementadas pelo setor privado. Isso poderia mudar significativamente se a reforma da saúde dos Estados Unidos exige um certo nível de serviços odontológicos ou se o mercado de seguro dental torna-se mais concentrada.
Variações na cobertura do serviço entre planos de seguro dentário complica as coisas. Isso pode criar uma dissonância entre as realidades do sistema de reembolso dental e poucas diretrizes de prática clínica que existem. Por exemplo, alguns planos não cobrem selantes dentários. A corrente de pagamento com base em procedimento de serviços odontológicos é baseada na entrega de procedimentos, que podem recompensar excesso de tratamento de procedimentos cobertos. Este aspecto financeiro da prestação de cuidados dentários podem ser uma das maiores razões para o atraso na P4P em odontologia.
A profissão
Ambos os dentistas na comunidade e organizações dentários podem ser substancialmente afectados pela implementação de qualquer programa P4P. Consequentemente, as organizações profissionais têm um interesse direto em iniciativas P4P. Perda de controle, cuidados livro de receitas, padrões de avaliação de qualidade inadequados e prática orientada para o financiamento são preocupações profissionais comuns. Para resolvê-los, em 2006, a ADA lançou uma declaração de posição sobre a compra baseado em valor, intitulado "Princípios para o pagamento por desempenho ou outros programas de incentivos financeiros de terceiros [30]". A ADA representa cerca de 69% dos dentistas dos EUA [37]. Dez princípios estabelecidos neste documento refletem o desejo da profissão de preservar a autonomia de decisão e não-interferência do pagador na relação dentista-paciente. O documento sublinha o interesse em ter qualidade como o objetivo de qualquer programa de incentivo financeiro, na manutenção dos pacientes dentistas acesso a cuidados de qualidade, e permitindo que toda a participação P4P a ser voluntária. Além disso, o documento expressa uma meta que os indicadores de qualidade deve ser mínimo em número, standard, aceita, claro, mensuráveis e capazes de levar em consideração o risco do paciente e conformidade. A ADA não fornece indicadores de qualidade em seu site, mas não listar esses componentes de cuidados: 1) controle de infecção; 2) controle de exposição a substâncias tóxicas; 3) procedimentos de emergência médica; 4) acesso; 5) a privacidade; 6) segurança; e 7) o registro do paciente e documentação. Estes parâmetros são meramente descritores de cuidados e não destinados ao desenvolvimento de políticas [38]. Além disso, a resolução ADA Casa 24 estados que qualquer programa P4P em odontologia será desafiado devido à falta de "diretrizes geralmente aceitas /Universal, credíveis qualidade desenvolvidos pela profissão" [30].
Associações de dentista especialista não tomaram um público posição sobre a compra baseado em valor, possivelmente devido ao fato de que uma parcela menor do rendimento dos especialistas é proveniente de fontes de seguros [36], e porque o foco atual das seguradoras é na atenção primária em vez de cuidados especiais. Uma exceção é a Associação Americana de Cirurgiões oral e maxilofacial, cujos membros executar procedimentos Medicare reembolsados e provavelmente será a primeira especialidade médica, odontológica afetados por P4P. A Associação está interessada em obter o reembolso justo para os seus membros e enfatiza a necessidade de "medição completa e precisa do valor do trabalho dos Oral Maxillofacial Surgeons '" [39].
Diferenças prática odontológica
na forma como médicos e dentários prestadores são organizados desempenhar um papel significativo na adoção de programas de melhoria da qualidade e do potencial de implementação P4P. Sessenta e cinco por cento dos norte-americanos consultórios dentários são de propriedade e operados por praticantes solo [40, 41], em oposição a apenas cerca de 24% no campo da medicina [39]. Poucos MCOs incluem um plano odontológico, e grandes grupos de fornecedores são menos comuns em odontologia do que na medicina [36]. interação com o provedor em grandes grupos de médicos é fundamental para a melhoria da qualidade [42], mas raramente é visto em odontologia [43]; como resultado, iniciativas de qualidade dentários são limitados em número e alcance e não são amplamente relatados na literatura [44-47]. Além disso, as iniciativas de qualidade em medicina são diretriz baseada, enquanto em odontologia, revisão por pares é o preferido [48], e orientações são relativamente poucos em número. A falta de informações sobre programas de qualidade e a predominância da prática individual pode inibir significativamente a adoção de P4P em odontologia.
O Paciente Dental
igualmente afetados, mas, aparentemente, o partido menos envolvidos em programas odontológicos P4P são os próprios pacientes odontológicos. A urgência de melhoria da qualidade que levou a implementação de P4P em medicina não está actualmente presente em odontologia. Apesar de cobertura de seguro limitado e doença bucal difundida, despesas out-of-pocket para serviços odontológicos são relativamente baixos em comparação com os custos dos cuidados médicos e esperada pelos consumidores. Esta aparente desequilíbrio da relação custo-to-value para a maioria das pessoas não vai ser abordado por qualquer sistema de P4P. Assim, é pouco provável que os consumidores irão organizar e exigir um maior controlo sobre os serviços odontológicos, como têm feito para cuidados médicos.
2. Processo de fatores de cuidados
variação no atendimento odontológico
Há uma variação considerável no dental modalidades de tratamento, e esta variação é difícil atribuir aos tipos de pacientes atendidos [49, 50]. Por exemplo, a utilização de vedantes varia muito entre os dentistas, embora esmagadora evidência sobre a sua eficácia existe [51, 52]. Há também uma grande variação na forma como cárie precoce são tratados [53], apesar da pesquisa provando que a remineralização de cáries de esmalte é possível e recomendado [51, 54]. terapia de dois estágios, pré e pós-puberdade, para grave Classe II (dentes da frente proeminente) ainda é preferido por muitas odontologia, apesar da evidência de que o tratamento de uma só fase é mais curto, menos dispendioso e tem os mesmos resultados [55] . Em resposta a essas observações, Bader e Shugars [53, 56] sugeriu que as abordagens abrangentes para melhorar a coerência em toda a profissão de dentista iria melhorar a qualidade mais do que os métodos tradicionais, que normalmente voltadas para dentistas outlier.
Outra possível explicação para o observado diferenças de cuidados é a divulgação inadequada de evidências científicas recentes. Embora isso possa ser o caso de alguns dentistas, as melhorias marginais obtidos através de intervenções provedor com base exclusivamente na educação [57] sugerem que razões adicionais para as diferenças observadas existe. inércia clínica, definida como "reconhecimento de um problema, mas não agir para tratar ou prevenir o problema da maneira desejada com base em evidências atuais" [58], pode contribuir para atrasos na implementação em larga escala de cuidados recomendados e foi oferecido como uma explicação alternativa para as variações observadas. Um exemplo notável é o uso de selantes dentários, estimadas para prevenir 80% das fossas e fissuras cárie e promovidas pela ADA desde 1976. Depois de 30 anos, inúmeros programas educacionais e evidência de montagem, a profissão de dentista tem alcançado um mero 50% das crianças receber este serviço [59]. Da mesma forma, terceira extracção profiláticas molares continuar a ser recomendada, apesar das evidências contra esse tratamento [60].
Outras explicações convincentes para a variação existente nos cuidados de existir. Estudos têm mostrado que a distribuição de serviços dentários é diferente quando altera metodologia pagamento [61, 62]. Além disso, a variação nas decisões de tratamento tem implicações significativas de custos [50], que parecem ser devido, pelo menos em parte, à escassez de evidências sobre muitos tratamentos dentários comuns [63].
Evidence-Based Dentistry
de execução um programa P4P foi mostrado para reduzir a variação em cuidados médicos [64, 65]. orientações clínicas, definidas pelo IOM como "afirmações desenvolvidas de forma sistemática para auxiliar praticante e paciente decisões sobre cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas" [66], pode reduzir a variação na prestação de cuidados. Em geral, as orientações são desenvolvidas com base em provas e opinião de especialistas, provas suficientes ausente, De acordo com a ADA, odontologia baseada em evidência é "uma abordagem aos cuidados de saúde oral que requer a integração criterioso de avaliações sistemáticas de evidências científicas clinicamente relevante, relativa ao a condição bucal e médica e história do paciente, com experiência clínica do dentista e necessidades e preferências de tratamento do paciente "[67].
Odontologia tem uma abundância de pesquisas publicadas, mas na maioria das áreas não possui a forte evidência de que vem de ensaios clínicos randomizados . A ADA começou a advogar para a prática da odontologia baseada em evidência, e para educar dentistas sobre as melhores práticas [67, 68]. No entanto, a ADA está aquém de outras organizações no fornecimento dentistas com orientação clínica (Tabela 1). Em sua página web, a ADA tem links para 89 tópicos, cada um com várias revisões de literatura, mas nenhum endossado pela organização. Dentro os comentários publicados, muitos relatórios citam evidências insuficientes. Por exemplo, restaurações coroa individual foram relatados para ser o procedimento dental mais frequente após profilaxia e avaliação oral periódica [69]. Dos seis comentários abordando vários aspectos da restaurações coroa de solteiro em dentes permanentes, quatro relatar evidências insuficientes, enquanto os outros dois relatório única evidência justo. A ADA faz recomendações clínicas baseadas em evidências em apenas três áreas: (1) prevenção da endocardite infecciosa, (2) o uso de selantes e (3) fluoride.Table tópica 1 Estomatognáticas Diretrizes Clínicas profissionalmente aplicada no National Guideline Clearinghouse ™ [81 ]
as diretrizes clínicas directamente relacionados com a prática da odontologia
No.
Associação americana Dental
2
Academia americana de Odontopediatria
22
americana Cleft Palate Craniofacial Association
1
Academia americana de Pediatria
1
American Academy of Sleep Apnea
1
Center for Disease Control
1
US Preventive Services Task Force
2
New York Secretaria Estadual de Saúde
2
Health Partners
4
Universidade do Texas em Austin
1
agências governamentais norte-americanas não
8
Áreas cobertas por outras diretrizes clínicas estomatognáticas
Preventive Services
12
Cancer
3
Doenças Infecciosas
7
TOTAL
67
A escassez de recomendações baseadas em evidências para o cuidado dental também pode ser ilustrada pelos seguintes exemplos. A Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ) desenvolve e mensagens relatórios prática baseada em evidências na sua página na Internet. Dos 159 relatórios, apenas 1 é relacionado odontologia e relatórios evidências suficientes para recomendar fortemente a sua implementação. A Task Force US Preventive Services é um painel independente de especialistas em cuidados de saúde primários e prevenção patrocinados pela AHRQ para analisar as evidências. Este grupo avalia a força desse provas e apresentar as suas recomendações. Dos postados 103 recomendações, 2 estão relacionadas com a odontologia, das quais apenas uma foi classificada ter provas suficientes para recomendar a prática [70] (Tabela 2). Da mesma forma, o Collaborative Group Cochrane avaliação 82 temas sobre a saúde oral [71] e encontrou evidências insuficientes em muitos deles. Nessa circunstância, a identificação de melhores provas e incorporá-lo na prática clínica diária é um desafio e não é sistematicamente feito por muitos dentistas [72] .table 2 Cuidado dental relatórios evidências e recomendações [70, 82]
< col> relatório Evidence AHRQ
Nível de evidência
Eficácia dos antimicrobianos Adjuntos à raspagem e Root Terapia Planejamento para periodontite
insuficiente
Recomendações USPSTF
Nível de evidência
a USPSTF recomenda que os médicos de cuidados primários prescrever suplementação de flúor por via oral em doses recomendadas atualmente à pré-escola crianças com mais de 6 meses de idade, cuja principal fonte de água é deficiente em fluoreto.
Fair
o USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a favor ou contra a avaliação de riscos de rotina de crianças pré-escolares por médicos de cuidados primários para a prevenção de doenças dentárias.
insuficiente
uma mudança de cultura a respeito da melhoria de qualidade na profissão médica começou, embora ainda não tenha sido abraçado por todos os médicos [73]. Uma mudança semelhante será necessária antes de qualquer programa P4P poderia ser realisticamente considerado em odontologia.
3. Resultado fatores
indicadores de resultados
avaliação da qualidade é um pré-requisito para a melhoria da qualidade. Em comparação com os resultados, estrutura e processos são mais fáceis de medir e a maioria das iniciativas de melhoria da qualidade dependem fortemente esse tipo de indicador. No entanto, a estrutura de alta qualidade e processos não necessariamente resultar em resultados de alta qualidade. Os indicadores de resultados foram os mais difíceis de desenvolver e medir [74]. Um estudo sobre o desenvolvimento da eficácia dos cuidados usando dados plano odontológico resultou em 7 medidas, das quais 3 foram medidas de resultados [75]. Apesar razoavelmente confiabilidade e sensibilidade, a adoção em larga escala destas medidas para avaliar o desempenho dos prestadores foi prejudicada pela dependência e limitação de informações de diagnóstico nos conjuntos de dados administrativos.
Atualmente, existem muito poucos resultados clínicos indicadores em odontologia. Entre eles estão o cariados, perdidos, superfícies cheias (CPOS), índice periodontal, Índice de Sangramento Gengival e Índice de Higiene Oral. Dos 352 desfechos indicadores disponíveis publicamente sobre as medidas de qualidade nacional Clearinghouse, apenas 9 estão relacionados com doenças bucais e dentais e 3 são indicadores de resultados clínicos relevantes para a prática da odontologia [76] (Tabela 3) .table 3 indicadores de resultados clínicos para pediátrica odontologia restauradora [79]
Indicador
Percentagem de dentes decíduos extraídos (por razões patológicas) no prazo de 6 meses após o tratamento pulpotomia, durante o período em estudo.
Percentagem de dentes que necessitam de re-tratamento (restauração, endodôntico ou extração, mas não incluindo Pit & amp; fissura Selantes). prazo de 24 meses do tratamento inicial fissura selante
Percentagem de dentes que requerem tratamento de fissura selante repita dentro de 24 meses do tratamento inicial fissura selante.
marcadores clínicos
Um fator que torna o desenvolvimento de resultados de indicadores particularmente difíceis em odontologia é a prevalência de condições dentárias crônicas, que não têm marcadores de gravidade estabelecidos assim como condições médicas crônicas como diabetes ou hipertensão. Para o gerenciamento de diabetes, a hemoglobina A nível 1c é um indicador estabelecido de controle da doença. A pressão arterial é usado para controle de hipertensão. Tais indicadores não existem para gerenciar cárie dentária, o que é a doença mais prevalente em odontologia. Cárie progredir lentamente e são normalmente tratados por vários dentistas ao longo de décadas. Além disso, a maioria dos dentistas atualmente não gravar a informação clínica necessária para a avaliação dos resultados, tais como a profundidade de cárie, atividade de cárie, a mudança na taxa de cáries, cáries avaliação de risco, sintomas do paciente e os tratamentos anteriores, incluindo tratamentos preventivos. Outros indicadores de qualidade, como resultados biológicos e psicossociais raramente são registrados [77]. Assim, é difícil criar e validar indicadores de resultados significativos e aumentar o nível de evidência no tratamento de cáries e outros problemas dentários crônicos.
Códigos de diagnóstico da códigos de procedimento desenvolvido pela ADA [78] são amplamente aceitos pelos pagadores de terceiros para reembolso de serviços odontológicos em os EUA. No entanto, ao contrário da medicina, não existem códigos de diagnóstico padronizados para a odontologia, exceto aqueles desenvolvidos por MCOs dentro de suas redes. Sem mandatos das seguradoras para enviar informações de diagnóstico específico, e devido às limitações de tempo de consultórios dentários ocupadas, esta informação é regularmente ausente de prontuários. Esta omissão limita consideravelmente o valor de qualquer informação clínica retrospectiva e faz ajuste de risco e avaliação de resultados muito difícil. Enquanto um programa P4P ideal seria recompensar os resultados clínicos, a grande maioria dos programas de P4P médicos agora recompensar processos de atendimento que são pensadas para conduzir a melhores resultados. Quaisquer programas P4P dentários provavelmente vai fazer concessões similares e se concentrar no processo até que as avaliações resultados podem ser mais viável. Assim, um programa P4P atualmente só pode medir o desempenho através da estrutura, processo, satisfação do paciente, ou cumprimento de metas financeiras. Uso de medidas de resultados clínicos só será possível se os dados adicionais foram submetidos pelos dentistas.
Registros dentários Electrónicas | Outras questões importantes no desenvolvimento de indicadores de resultados são a disponibilidade de informações sobre o tratamento válida, fiável e o custo da recolha de dados. Dados são valiosos, desde que medir com precisão a realidade clínica ou seja, condições de saúde bucal real, fatores de risco, diagnóstico, tratamento e efeitos colaterais. Falta de dados no prontuário do paciente faz o cálculo de medidas de desempenho com base em registros dentários difíceis [79]. Atualmente, muitos consultórios odontológicos usar registros em papel e recolher dados eletrônicos apenas para efeitos de reembolso. Avaliar o desempenho com base em informações reivindicações eletrônico, portanto, fornecer uma imagem incompleta da actividade clínica e, assim, limitar a qualidade da informação de cuidado [80]. Pode ser possível avaliar a um nível prática a proporção de pacientes que recebem selantes, mas a informação de diagnóstico do tipo de cárie e adequação do tratamento para um paciente particular, não estariam disponíveis em dados de pedidos. Modificações dos códigos de reclamações poderia resolver este problema até certo ponto, mas tais modificações não são fáceis de implementar e absorção pode ser variável, se o reembolso não esteja diretamente ligada aos novos códigos. sistemas de dados ausentes robustos administrativas, outros métodos de avaliação de desempenho foram testados [79]. Enquanto muitos MCOs justificar o custo de registros médicos abstração necessária para participar do programa de informação pública voluntária Healthcare Information Data Set (HEDIS), os altos custos de abstração de dados seria uma barreira para a implementação de práticas individuais. Ele provavelmente vai ser de vários anos antes de um registro médico eletrônico universal é adotada e ainda mais para o seu equivalente dental. Nesse meio tempo, dentários concepção do programa P4P deve pesar as imperfeições dos dados das reivindicações contra a viabilidade da recolha de dados primários modelado em HEDIS.
Em conclusão, odontologia não está pronto para seguir os cuidados primários na implementação de programas de compras baseadas em valores. Os elementos-chave de um programa P4P em medicina geral foram identificados e podem ser operacionalizados: objetivos claros, unidades definíveis de avaliação, indicadores de desempenho válidos, análise e interpretação de dados de desempenho, padrões de desempenho e recompensas financeiras [19]. Estes elementos não foram desenvolvidos em odontologia ainda. Pesquisas futuras são necessárias para abordar estas questões e para demonstrar uma ligação entre recompensas financeiras e melhoria de desempenho para o cuidado dental.
Resumo
Odontologia podem seguir a medicina através da implementação de programas de P4P para melhorar a qualidade de atendimento odontológico. P4P pode levar mais tempo para penetrar odontologia do que a medicina, devido às diferenças entre a prática médica e odontológica, cobertura de seguro, a falta de diretrizes baseadas em evidências para intervenções dentárias comuns, e uma escassez resultante de medidas de desempenho baseadas em evidências. A ampla adoção de programas de P4P vai exigir as dentários pesquisadores serviços por profissionais de saúde e para: 1) ampliar a base de provas; 2) criar diretrizes clínicas baseadas em evidências; e 3) criar medidas de desempenho baseadas em evidências ligadas às diretrizes clínicas existentes. P4P em odontologia seria uma grande mudança política para a profissão de dentista e ao público em geral. Com base em nossa revisão da literatura sobre odontologia baseada em evidência e dos EUA padrões da prática odontológica, implementando P4P para o cuidado dental neste momento parece ser prematura.
Declarações
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado pelo NIH concede U01 -de-16747, U01-DE-16746, F32-DE-18592; Drs. Safford e Barasch são investigadores afiliados à U18HS016956 concessão AHRQ. Os autores gostariam de agradecer Drs. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
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