arte abstracta
Fundo
Para avaliar o efeito da aplicação de laser de baixa potência (LBP), nos pontos de maior dor em pacientes com dor muscular mastigatória crônica.
Métodos
um total de 30 (21 mulheres e 9 homens, com idade média de 39,2) foram selecionados após o diagnóstico de MPDS de acordo com os Critérios diagnósticos de Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (RDC /TMD). Os pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos; grupo do laser I (n = 10
); os pacientes receberam o LLL, no ponto de maior dor, grupo do laser II (n
= 10); pacientes receberam LLL em pontos pré-estabelecidos no grupo de músculos efectuadas e placebo (n = 10)
. LLL e placebo foram aplicados três vezes por semana, para um total de 12 sessões. mobilidade mandibular foi examinada, músculos de mastigação ternura foram avaliados e foram obtidos valores de PPT. níveis de dor subjetivos foram avaliados usando VAS. As medições realizadas antes do tratamento e após a conclusão da terapia. estatística descritiva (média, desvio padrão e freqüência) t
-teste, Mann-Whitney U
-teste e de amostras pareadas t
-Testes foram utilizados para análise.
Resultados
de Student em ambos os grupos a laser, houve uma redução estaticamente significativa nos valores de PPT dos músculos, número de músculos sem qualquer dor na palpação aumentou significativamente, as gamas dos movimentos mandibulares foram melhorados. grupo I laser demonstrou estatisticamente melhores resultados do que o grupo II a laser em todos os valores medidos. grupo Plasebo não mostraram nenhuma diferença estatisticamente em qualquer um dos valores medidos.
Conclusões
LLLT pode ser aceite como uma modalidade alternativa de tratamento na gestão de dor muscular mastigatória e irradiação direta parece efeito melhor.
Julgamento registro de
Controlled Trials atuais ISRCTN31085, Data de registro 28/08/20145.
Palavras-chave
dor muscular mastigatória laser de baixa irradiação direta fundo
disfunção temporomandibular (DTM) são provavelmente a causa mais comum de dor de origem não dental na região maxilofacial [1]. A categoria das DTMs abraça uma série de problemas clínicos relacionados com a mastigação músculos, articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambos [2]. Esses distúrbios são caracterizados por dor, ruídos articulares e de circulação restrita mandibular. Sua incidência na população varia de 40 a 75% na população em geral [3] e aproximadamente 65% dos pacientes experimentam dor afetada associado [4]. Este grande número de pacientes é tratado com modalidades diferentes, dependendo da etiologia de sinais e sintomas. Conservador função, em vez de agressiva e irreversível, o tratamento é o preferido para aliviar os sintomas, diminuir a dor, e re-estabelecer [5, 6]. Como a etiologia da DTM é multifatorial, os tratamentos disponíveis são extensa e diversificada, incluindo o uso de placas oclusais, terapia laser de baixa intensidade (LBI), e estimulação elétrica nervosa transcutânea, entre muitos outros. Dado que melhores resultados terapêuticos (ou seja, alívio da dor) são obtidos com o uso combinado de modalidades, vários estudos recentes têm examinado o uso do LBI para reduzir a dor da DTM e promover a bioestimulação efeitos [7-9].
LBI, também conhecido como "terapia de laser suave", tem sido investigado e utilizado no tratamento de síndromes de dor musculoesquelética durante mais de 3 décadas. Numerosos estudos têm demonstrado que a LBI efetivamente alivia a dor e ajuda a restabelecer a função normal em pacientes com DTM [7-10]. O interesse neste método é provavelmente atribuível à sua facilidade de utilização e de baixo custo, embora seja demorada. LBI foi encontrada para ter analgésico, miorrelaxante, a cicatrização do tecido, e efeitos bioestimulantes [7-9]. Os mecanismos de LBI essencialmente dependem nomeadamente ondas de vermelho e infravermelho luz visível em fotorreceptores dentro componentes sub-celulares, especialmente a cadeia respiratória mitocondrial dentro de membranas [11, 12]. Esta absorção de luz provoca a activação da cadeia respiratória e oxidação do hidrogénio piscina dinucleótido adenina nicotinamida, o que leva a um processo metabólico complexo culminando na estimulação da função celular normal da célula.
O corpo de literatura no LBI é grande, mas os resultados de ensaios clínicos aleatórios e não aleatórios (incluindo aqueles com desenhos de dupla ocultação) são controversos. Os protocolos utilizados nos estudos clínicos têm variado em termos de intensidade de potência e local de aplicação do laser. Embora um neon-hélio laser de 632,8 nm [13]. e 660 nm [14], 780 nm [14, 15], 810 nm [16], 904 nm [17], e 830-904 nm [10] lasers macios têm sido utilizados e relatada como sendo eficaz , o comprimento de onda mais comum no uso terapêutico é provavelmente 810-830 nm [18-21]. Nenhum consenso foi alcançado sobre a escolha dos locais de aplicação do laser para o tratamento de dores musculares. Alguns estudos têm utilizado a aplicação do laser somente em pontos pré-estabelecidos nos músculos afetados [13, 22] ou pontos de acupuntura [23], ao passo que alguns estudos [10, 24, 25] têm como alvo o ponto de maior dor. Evidência para o melhor local de aplicação laser para o tratamento de DTM de origem muscular é insuficiente. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a eficácia da aplicação LBI em locais diferentes no tratamento da DTM de origem muscular. Esperava-se que a aplicação direta do LBI no ponto de maior dor iria reduzir a dor muscular em um grau maior do que seria de aplicação em pontos pré-estabelecidos e placebo.
Métodos
Este estudo foi realizado no Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de Istambul, Turquia. Pacientes com dor orofacial que relataram ao centro de referência DTM primário da escola foram selecionados durante um período de aproximadamente 13 meses (Setembro de 2010 - outubro de 2011). A seleção da amostra foi baseado no exame clínico padronizado utilizando os seguintes critérios de inclusão: 1) diagnóstico de dor miofascial de acordo com os Critérios Diagnósticos de Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (RDC /TMD) [26], 2) 18-60 Idade anos, e 3) naturais posterior oclusão. Os critérios de exclusão foram: 1) deslocamento de disco com redução ou sem redução com ou sem abertura limitada, artralgia, artrite, ou artrose; 2) doença inflamatória geral do tecido conjuntivo (por exemplo, artrite reumatóide); 3) distúrbio psiquiátrico; 4) tumores; 5) A doença de coração ou marca-passo; 7) a gravidez; 8) os sintomas que poderiam ser referidas outras doenças região orofacial (por exemplo, dor de dente, neuralgia, enxaqueca); 9) tratamento ou medicação uso para dor de cabeça ou bruxismo nos últimos 2 anos; e 10) infecção local da pele sobre o músculo masseter. O Comitê de Ética da Universidade Faculdade de Medicina de Istambul aprovou o protocolo do estudo. Todos os participantes receberam uma explicação completa do estudo e forneceu consentimento informado por escrito.
Estudo protocolo
Este estudo foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego (RCT). Os participantes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos pareados por idade e sexo: grupo do laser I (LGI), grupo do laser II (LGII) eo grupo placebo (PG). Os aleatorizações dos doentes foram feitos com a ajuda de um programa de computador. Os pacientes não estavam cientes de suas atribuições de grupo. Todos os participantes foram submetidos a três sessões de tratamento por semana durante um mês (total, 12 sessões). Um protético experiente, que desconhecia o tratamento aplicado avaliou os pacientes duas vezes: 30 min antes da primeira sessão de aplicação de laser e 30 min após a sessão de aplicação última laser. Avaliação consistiu de 1) análise funcional, 2) limiar de dor à pressão (PPT) de medição, e 3) medida subjetiva da intensidade da dor.
Uma semana antes do início do estudo e durante o curso do estudo, os pacientes foram orientados a não tomar qualquer tratamento da dor analgésico ou receber. No final do estudo, os pacientes do PG receberam tratamento adequado, tal como uma placa oclusal ou fisioterapia exposição
Laser
A contínua de semicondutores de baixa intensidade (Doris Diode Laser, CTL 1106 MX;. Varsóvia, Polônia ) foi usada para a exposição ao laser. Este dispositivo gera radiação contínua com alimentação regulada. O dispositivo a laser-sonda única aplica-se um diodo de laser geração de radiação infravermelha de comprimento de onda de 820 nm. O diâmetro do feixe de o dispositivo é 6 mm e a sonda tem um ângulo de 45 °. A intensidade energética dada a cada ponto do músculo foi ajustado para 3 J /cm
2 através da aplicação de potência de saída de 300 mW por 10 s.
Em todos os grupos, o laser foi aplicado a uma distância de 2 mm. Em LGI, a laserterapia foi aplicada com precisão e de forma contínua para os maiores pontos de dor no músculo relacionada (masseter e /ou temporal). Em LGII, laser foi aplicado do mesmo modo a três pontos predeterminados no músculo masséter (superiores [MS], médio [mm], e inferior [mi] pontos) e três pontos sobre o músculo temporal (anterior [AT], médio e pontos posteriores). No PG, o dispositivo a laser estava ligado, mas não programada.
Exame funcional
exame funcional foi baseado em tradução turca oficial da Kurkcu do RDC /TMD [26]. O mesmo prosthodontist examinou todos os pacientes após a calibração usando o RDC /TMD como padrão-ouro.
Sensibilidade muscular mastigatória foi avaliada bilateralmente por palpação. Mobilidade da mandíbula na abertura, passeios laterais, e protrusão foi medida com uma régua-escala milimétrica plástico. Alterações na via de abertura também foram avaliadas. Os pacientes foram solicitados a relatar qualquer dor durante a palpação muscular e movimentos mandibulares, e esta informação foi gravado utilizando uma escala verbal: 0, sem dor; 1, dor leve; 2, dor moderada; . E 3, dor severa
medição de limiar de dor Pressão
Após a calibração, um prosthodontist experiente utilizado um algômetro de marcação (Dor Teste ™ Modelo FPK; Wagner Instruments, Greenwich, CT, EUA) para medir PPTs (kg /cm < sup> 2) sobre os músculos mastigatórios. Compressões foram realizadas utilizando-a-cm 1 tip 2 de borracha. Depois de realizar algumas medições de teste no braço inferior de cada participante, os valores PPT foram obtidas antes e após o tratamento, aplicando pressão aos MS bilaterais, pontos de MM, MI, e TA. Os pacientes foram instruídos para indicar imediatamente quando a sensação de pressão tornou-se penosa, momento em que a pressão foi parado. As medidas foram separados por 30 s períodos de descanso.
Dor medição da intensidade
Os participantes foram convidados a avaliar a sua dor em geral. Seus níveis de dor subjetivas (mm) foram avaliadas usando um 100-mm escala analógica visual (VAS) antes e após o tratamento.
Análise estatística
Sob a hipótese de uma diferença de um desvio padrão no endpoint primário entre os grupos, um nível alfa de 5%, e uma meta de energia de 80%, 10 pacientes por grupo estavam determinados a ser necessário. Para todos os testes estatísticos, NCSS 2007 e PASS Estatístico 2008 & amp; foram utilizadas Análise de Software de Energia (NCSS, Kaysville, Utah, EUA). estatística descritiva (média, desvio padrão e freqüência) foram calculadas para todas as variáveis. Os dados quantitativos foram comparados usando t de Student
-teste para os parâmetros normalmente distribuídos e de Mann-Whitney U
-teste para os parâmetros não-normalmente distribuídos. Dentro do grupo de comparação de parâmetros normalmente distribuídas foi realizada por meio de amostras pareadas t
-Testes. Os resultados foram analisados por meio de intervalos de confiança de 95%, com um nível de significância de p Art & lt; 0,05.
Resultados Sessenta e dois dos 814 pacientes examinados com DTM de origem muscular preencheram os critérios de inclusão, e 33 destes pacientes concordaram em participar do estudo. Três pacientes inscritos não compareceu compromissos regularmente e foram excluídos do estudo. A amostra foi composta, portanto, 30 pacientes com DTM de origem muscular (21 mulheres e 9 homens, idade média, 39,2 ± 2,8 anos) atribuídos aos três grupos de estudo (n =
10 por grupo). Nós identificamos nenhuma diferença significativa na idade, sexo, ou a duração da dor entre os grupos. características demográficas dos participantes são apresentados na Tabela 1 1.Table Os dados demográficos dos grupos
LGI
LGII
PG
p
Média ± SD
Média ± SD
Média ± SD
Idade
30,80 ± 9,81
29,33 ± 8,59
31,94 ± 12,20
um
0,531
Sexo
Masculino
3
3
3
b
0,373
Female
7
7
7
duração Pain (meses)
10,5 ± 1,7
9,8 ± 1,1
10,2 ± 1,9
um
0,289
um
Oneway teste ANOVA
b
teste qui-quadrado
participantes de todos os grupos relataram a dor mais intensa no músculo masseter. exposição a laser reduziu significativamente a dor em palpação e (Tabela 2). A intensidade da dor também diminuiu ligeiramente no GP (Tabela 2). Isto demonstra a percentagem da intensidade da dor dos músculos examinados antes e após a exposição a laser real e aplicação do laser de placebo em cada grupo. A intensidade da dor foi reduzida mais em LGI do que em LGII. PPTs dos músculos analisados aumentou significativamente nos grupos de LBI, mas não no PG (Tabela 3). Embora a diferença entre LGI e LGII não foi estatisticamente significativa, LGI demonstrado resultados ligeiramente melhores. O movimento vertical, passeios laterais, e protrusão também melhorou significativamente nos grupos LBI (Tabela 4). Antes e pontuações VAS pós-tratamento diferiu significativamente nos grupos de LBI, mas não no PG (Tabela 5). Nenhum paciente relatou qualquer efeito adverso relacionado com a aplicação do laser durante ou após o tratamento period.Table 2 Os resultados do palpations musculares
LGI
LGII
LGII
n
(%)
n
(%)
n
(%)
TA
Antes do tratamento
40
Antes do tratamento
40
Antes do tratamento
50
Após o tratamento
30
Após o tratamento
30
Após o tratamento
50
TM
Antes do tratamento
40
Antes do tratamento
40
Antes do tratamento
40
Após o tratamento
30
Após o tratamento
20
Após o tratamento
30
TP
Antes do tratamento
10
Antes do tratamento
40
Antes do tratamento
20
Após o tratamento
10
Após o tratamento
40
Após o tratamento
20
MS
Antes do tratamento
80
Antes do tratamento
80
Antes do tratamento
70
Após o tratamento
40
Após o tratamento
60
Após o tratamento
70
MM
Antes do tratamento
90
Antes do tratamento
80
Antes do tratamento
90
Após o tratamento
60
Após o tratamento
50
Após o tratamento
80
MI
Antes do tratamento
80
Antes do tratamento
90
Antes do tratamento
80
Após o tratamento
40
Após o tratamento
50
Após o tratamento
70
TA
temporal anterior, TM
meio temporal, TP
temporal posterior, MS
masseter superior, MM
masseter meio, MI
masséter inferior
Tabela 3 Comparação dos valores de PPT (kg /cm2). Cada linha mostra a análise estatística de um músculo antes e depois da exposição a laser
Grupo Laser I
Grupo Laser II
Placebo Grupo
M (kg /cm2)
SD
p
M (kg /cm2)
SD
p
M (kg /cm2)
SD
p
TA
30.55
4.98
0.017532*
31.55
4.82
0.027532*
34.32
5.67
0.27757 **
TM
33,42
5,37
0,00922 *
35,42
5,71
0,02022 *
36,97
4,36
0,52936 **
TP
32.12
5,71
0,00574 *
36.50
5,67
0,00274 *
38.07
4,46
0,26742 **
MS
22,75
5,52
0,00756 *
23,11
5,86
0,00956 *
25,50
6,00
0,55225 **
MM
20,87
4,87
0,00203 *
19,45
4,44
0,00303 *
23,60
4,72
0,94166 **
MI
23,22
5,11
0,00032 *
19,22
5.05
0,00062 *
26,10
5,52
0,70732 **
SCM
21,77
5,80
0,00031 *
21,50
4,48
0,00061 *
24.75
5,95
0,95113 **
foi usada
teste t de Student
M
dizer, SD
desvio padrão, 95% de intervalo de confiança, * p Art & lt; 0,05 estatisticamente significativa, ** p
≥ 0,05 estatisticamente não significativa
TA
temporal anterior, TM
meio temporal, TP
temporal posterior, MS
masseter superior, MM
masseter meio, MI
masseter inferior, SCM
sternocleidomasteideous Tabela 4 movimentos mandibulares. Cada linha mostra a análise estatística de um movimento mandibular após o tratamento e aplicação placebo atribuído
Grupo Laser I
Grupo Laser II
Plasebo Grupo
M (mm)
SD
p
M (mm)
SD
p
M (mm)
SD
p
UOP
38.3
4.59
0.00317*
37.9
4.78
0.00217*
40.1
3.87
0.34084**
MUO
39.9
2.94
0.00865*
38.1
3.00
0.00925*
38.7
2.64
0.26096**
MAO
40.4
5.09
0.00259*
38.0
5.23
0.00822*
39.3
4.89
0.26551**
LLE
5.9
1.20
0.00171*
4.9
0.20
0.00051*
5.7
1.14
0.06001**
RLE
6.05
1.50
0.00065*
5.11
1.70
0.00365*
6.08
1.60
0.08266**
P
5.35
1.38
0.00036*
5.01
1.68
0.00136*
5.22
1.58
0.53079**
T de Student
teste foi utilizado
M
dizer, SD
Desvio padrão, 95% de intervalo de confiança, * p Art & lt; 0 0,05 estatisticamente significativa, ** p
≥ 0,05 estatisticamente não significativa)
UOP abertura
sem ajuda, sem abertura, MUO
abertura máxima não assistida, MAO
abertura assistida máxima, LLE
excursão lateral esquerda, RLE
excursão lateral direita, P
protrusão
Tabela 5 pontuações VAS de acordo com grupos
Antes do tratamento
Após Tratamento
Média ± SD
Média ± SD
Laser Grupo I
62,65 ± 10,42
31,46 ± 7,14 *
Grupo Laser II
58,38 ± 7,25
44,05 ± 7,14 *
Plasebo Grupo
53,31 ± 8,79
49,75 ± 9,54 **
* Mann-Whitney para as diferenças antes /depois
* p Art & lt; 0,05, estatisticamente significativa
** p
≥ 0,05 estatisticamente não significativa
Discussão
O presente estudo demonstrou que o tipo testado do LBI, aplicada bilateralmente, foi benéfico no tratamento da DTM de origem muscular . Os pacientes que receberam a laserterapia mostrou melhorias significativas nos parâmetros testados, enquanto que os do PG não o fez. No entanto, a hipótese do estudo que a aplicação direta de um laser de baixa intensidade para os locais de dor mais grave iria produzir melhores resultados do que a aplicação do laser em pontos predeterminados não era suportado. aplicação direta pareceu ser ligeiramente superior à irradiação ponto tradicional, mas as diferenças não foram significativas.
Vários estudos clínicos anteriores têm investigado os efeitos da LLLT no DTM de origem miogênica usando medidas objetivas e subjetivas de PPTs, movimentos mandibulares e dor muscular à palpação [7-9]. A variação documentada no esses efeitos pode ser explicada por vários factores, incluindo diferenças metodológicas entre os estudos (por exemplo, uso de placebo, duplo-cego, características da amostra) e parâmetros LBI (por exemplo, ponto de aplicação, comprimento de onda, potência, intensidade de energia, a duração da exposição ). Além disso, o efeito de um laser de baixa potência aumenta com a profundidade de penetração nos tecidos musculoesqueléticos. Comprimento de onda e densidade de energia desempenham papéis importantes na penetração de luz e absorção. No presente estudo, uma luz com comprimento de onda de 820 nm, 3 J /cm 2, e 300 mW de saída foi usado porque estes parâmetros foram referidos como sendo eficazes para desordens do músculo [10]. lasers de arsenieto de gálio têm sido relatados para penetrar a uma profundidade de 1-5 cm de tecido mole [27], o qual deve ser adequado para conseguir um efeito terapêutico em doenças musculares. A ausência no presente estudo de um benefício significativo da aplicação do laser direto aos pontos de maior dor muscular, fenômenos que seria mais eficaz alvo tecido afetado, pode ser devido ao tamanho limitado do músculo tratado, o que resultou em considerável semelhança de tal direccionamento para o tratamento de pontos predeterminados. Em um músculo com área maior e maior espessura, tal aplicação específica é susceptível de alcançar melhores resultados.
A dor foi a queixa principal dos pacientes no estudo atual. Os níveis de dor foram avaliadas subjectivamente (com um VAS) no início e no final do estudo. Em ensaios clínicos destinados a investigar a eficácia de terapias destinadas a resolver ou reduzir a dor, o objectivo primário é a redução na intensidade da dor [28]. Para a dor crônica, a maioria das medidas de resposta ao tratamento envolvem os resultados do paciente-relatado, como os pacientes são os juízes mais importantes de se as mudanças são relevantes [29-31]. A avaliação da dor é difícil, porque não é controlada na investigação clínica; este procedimento complexo exige a avaliação de experiências de dor biológicas, estruturais, funcionais e emocionais. Recentes estudos de dor crônica recomendaram a avaliação da dor utilizando medidas subjetivamente reportados primários [28, 29]. No entanto, a avaliação clínica também deve envolver uma avaliação objetiva e quantitativa da dor, tais como medição de PPT, o que aumenta a qualidade dos dados e permite a padronização resultado e comparação. No presente estudo, as medidas funcionais objetivos com base no RDC /DTM e valores PPT foram gravadas com o auxílio de um algômetro para acompanhar dados de intensidade de dor relatada pelo paciente. valores PPT apoiou os resultados de VAS
Em 2004, a Associação Mundial de Laser Therapy aprovou um acordo sobre a concepção de estudos clínicos que empregam LBI.; o uso de uma PG foi estabelecido como um componente obrigatório [http://waltza.co.za/wpcontent/uploads/2012/08/walt_standard_for_conduct_of_randomized_controlled_trials.pdf]. Por conseguinte, um PG equivalente em idade e sexo foi incluído no presente estudo. O PG mostrou ligeira, mas não significativa, melhora em todos os parâmetros testados. Estas melhorias podem ser explicada por vários factores. A explicação mais provável envolve as reações positivas de pacientes para tratamento a laser avançado tecnologicamente. Além disso, a palpação, que era um componente de tratamento para todos os sujeitos do estudo (incluindo os do PG), pode aliviar a dor [32].
O presente estudo tem algumas limitações. O presente estudo analisou o efeito da dose específica de LBI sobre a liberação de dor e função mandibular e descobriu que o laser ativa é superior a sham aplicação. No entanto os únicos efeitos de curto prazo foram investigados. Pesquisas adicionais devem ser realizados para investigar os efeitos de longo prazo da LLL no tratamento da DTM. Além disso, foi utilizado apenas um tipo de configuração de laser. Diferentes intensidades de luz poderia ter produzido diferentes ou melhores resultados. A fim de ser capaz de sugerir um protocolo terapêutico, um estudo populacional com maior tamanho da amostra, seguidos por um período mais longo e tratadas com diferentes parâmetros de laser de nível baixo deve ser usado.
Conclusões
Dentro das limitações do presente ensaio clínico, o tipo testado do LBI (820 nm, 3 J /cm 2, 300 mW de potência de saída) mostraram efeitos positivos no controlo da dor causada pela TMD e melhorar a função mandibular devido ao seu efeito analgésico e miorrelaxantes. A localização da aplicação do laser (em pontos predeterminados vs
. Os pontos de maior dor), no entanto, não afetou os resultados da LBI. Além disso, a pesquisa clínico controlado com placebo duplo-cego randomizado é necessário para estabelecer se essas descobertas têm relevância clínica.
Declarações
Reconhecimento
Os autores desejam expressar gratidão aos pacientes e estudantes entusiasmados e tolerantes que tomaram Participaram deste estudo. O estudo foi suportado exclusivamente pelas instituições dos autores
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concorrentes. interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes contribuições
dos autores
ES:. é a principal responsável para o estudo e preparação do manuscrito, ele desenhou o estudo e controlava a coleta de dados. BGR: desenhou o estudo e controlada a coleta de dados em conjunto com Erkan Sancaklı e tem a principal responsabilidade pela preparação do manuscrito. AB: realizados os tratamentos, participou no desenho do estudo e realizada a análise estatística. Do: realizou as correções do manuscrito durante o processo de revisão. SK recolheu os dados e ajudou a redigir o manuscrito. HK cadeira de departamento e participou de sua elaboração. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
