Abstract
Fundo
O objetivo deste trabalho é contribuir para a discussão sobre como abordar os doentes a tomar nova administrada por via oral anticoagulantes (NOAS) etexilato de dabigatrana (um inibidor direto da trombina), rivaroxaban e apixaban (inibidores do factor Xa), antes, durante e após o tratamento odontológico, à luz dos conhecimentos mais recentes.
Discussão Online em odontologia e cirurgia oral, as principais preocupações no tratamento dos pacientes que tomam inibidores diretos da trombina e inibidores do factor Xa é o risco de hemorragia ea ausência de um agente de reversão específica. O grau de função renal, a complexidade do procedimento cirúrgico e o risco do paciente de sangramento devido a outras causas concomitantes, são os fatores mais importantes a considerar durante o tratamento odontológico cirúrgico dos pacientes que tomam NOAS. Para pacientes que necessitam de extração dentária simples ou procedimentos de cirurgia oral menor, a interrupção da NOA, geralmente não é necessário, enquanto um controle maior de hemorragia e interrupção da droga (pelo menos 24 h) deve ser solicitada antes de procedimentos cirúrgicos invasivos, dependendo funcionalidade renal.
Resumo
o médico tem de considerar que o número de pacientes que tomam NOAS está aumentando rapidamente. Como os dados disponíveis não são suficientes para estabelecer uma gestão dental baseada em evidências, o dentista deve usar cuidado e atenção durante o tratamento de pacientes que tomam dabigatran, rivaroxaban e apixaban.
Palavras-chave
Novos anticoagulantes orais dabigatrana rivaroxaban Apixaban Dental Background tratamento
nos últimos anos, novas drogas anticoagulantes administrados oralmente (NOA) foram introduzidas na prática clínica para pacientes afectados por várias doenças e condições médicas que requerem o uso de terapia anticoagulante prolongada duração (profilaxia e tratamento de embolia pulmonar, e trombose venosa, incluindo a profilaxia após a cirurgia ortopédica; profilaxia e tratamento de complicações tromboembólicas associadas com fibrilação atrial e /ou substituição de válvulas protético; redução do risco de morte, reinfarto e eventos tromboembólicos após infarto do miocárdio) [1]. Da mesma forma para a heparina administrada por via subcutânea ou por via intravenosa, de baixo peso molecular (HBPM) e em contraste com os derivados da cumarina (varfarina e acenocumarol), estes novos medicamentos interferem com passos muito específicos da cascata de coagulação. Três tipos de NOAS foram recentemente aprovado para uso nos EUA e em vários países europeus, incluindo a Itália. Estes são dabigatrana, que actua como um inibidor directo da trombina (DTI), rivaroxabano e apixabano que funcionam como inibidores do factor Xa (IFXa). A quarta IFXa, edoxaban, obteve a aprovação recente da Agência Europeia de Medicamentos da Europa (Abril de 2015, 23) [2]. As vantagens de dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban têm de ser pesquisados na sua capacidade de fornecer uma anticoagulação estável em uma dose fixa, sem a necessidade de monitorizar a coagulação com exames laboratoriais de rotina (INR). Eles têm um início relativamente rápido e alcançar pico de concentração em poucas horas [3]. Além disso, ao contrário dos antagonistas da vitamina K, eles mostram uma margem terapêutica ampla, baixa droga to- interações medicamentosas e sem alimentos interações significativas [1, 4].
A difusão progressiva da NOAS tem uma repercussão direta em diferentes especialidades odontológicas particularmente em um contexto cirúrgico. Devido à sua introdução relativamente recente, estudos específicos sobre o tratamento odontológico de pacientes que tomam NOAS estão disponíveis na literatura apenas a partir de 2012. Não existem dados sobre tratamento odontológico de pacientes tratados com edoxaban. O objetivo deste artigo é contribuir para a discussão sobre como abordar os doentes a tomar dabigatran, rivaroxaban ou apixaban, antes, durante e após o tratamento odontológico, à luz dos conhecimentos mais recentes. Para este efeito, uma pesquisa abrangente da literatura realizada através de PubMed PubMed Central (http (www NCBI NLM nih gov /PubMed....):... //Www NCBI NLM nih . gov /pmc /), Medline (http: //www. nlm nih gov /BSD /pmresources html) e bases de dados Cochrane (http:.... //www cochranelibrary . com /), foi realizada a partir de inícios para o último acesso em agosto de 2015. "dabigatrana", "Rivaroxabano", "apixaban", "os anticoagulantes", "Dental", "Oral", "Cirurgia", combinado com o operador booleano "E" foram usados como algoritmo de busca. Estudos que forneceram informações gerais e específicas sobre NOAS num contexto dental foram identificados e seleccionados.
Discussão
dabigatrano etexilato (Pradaxa)
dabigatrano etexilato é uma, reversível DTI específico que, após a administração oral, é rapidamente absorvido e convertido na sua forma activa, etexilato, por meio de hidrólise catalisada por esterase no plasma. Mecanismo de ação da dabigatrana é ligar com o sítio ativo da trombina livre e ligada ao coágulo (fator IIa) para que ele não pode transformar o fibrinogênio em fibrina [5]. Ele tem um início de acção rápido com uma concentração de plasma de pico em 0,5-4 h. A metade eliminação -life é 12-14 h em pacientes saudáveis, 14-17 h em idosos e até 27 h em pacientes com disfunção renal grave (clearance de creatinina & lt; 15-30 ml /min) [6]. Dabigatrano não é um substrato do citocromo hepático P-450. A eficácia da dabigatrana foi primeiramente avaliada por estudo RE-LY em 2009 [7]. Os resultados mostraram que, em um total de 18113 pacientes afetados pela fibrilação atrial recrutados para o estudo, uma dose de dabigatrana de 150 mg duas vezes por dia foi associado a menores taxas de AVC e embolia sistêmica, mas taxas semelhantes de sangramento maior quando comparado com o pressuposto de varfarina. Em um 110 mg duas vezes por dia, de dabigatrana mostraram taxas similares de AVC e embolia sistêmica quando comparado com a varfarina, mas com casos significativamente mais baixos de sangramento maior. A descoberta mais importante foi que a taxa de acidente vascular cerebral hemorrágico, com ambas as doses de dabigatrana foi de menos de um terço do que a varfarina, sem qualquer redução na eficácia contra acidente vascular cerebral isquêmico [7].
Embora o custo prescrição de dabigatrana é significativamente maior do que a varfarina, o custo global para o sistema de saúde parece ser mais rentável do que a varfarina [8]
Monitoramento de dabigatrana é geralmente desnecessário.; no entanto, em caso de emergência, o tempo de coagulação da trombina (TT) e o tempo de coagulação ecarina (ECT) são os testes mais sensíveis para quantificar taxa de anticoagulação. O tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) é menos sensível, especialmente para as doses mais elevadas de etexilato mas de qualquer maneira recomendadas no caso de situações de emergência devido à sua ampla disponibilidade [9, 10]. O teste INR é insensível à atividade desta droga e pode não ser elevada em doentes a tomar dabigatran [11]. Compra de pacientes que experimentam eventos hemorrágicos menores, o adiamento da próxima dose ou a interrupção deve ser indicado, embora esta escolha tem de ser avaliado com prudência, considerando o possível risco de eventos isquêmicos [12]. Para hemorragia moderada ou grave, tratamentos incluem compressão mecânica, intervenção cirúrgica, reposição de fluidos, suporte hemodinâmico, a aplicação de carvão oral (por ingestão recente de dabigatrana) e hemodiálise. Para hemorragia com risco de vida, o tratamento inclui a administração de concentrado de complexo protrombínico ou carvão vegetal e medidas de apoio [13], apesar de recentes investigações não mostrou nenhum efeito do complexo de protrombina se concentra em TTPA, TT e ECT [12]. Em outubro de 2015, os EUA Food and Drug Administration aprovou idarucizumab, um fragmento de anticorpo monoclonal (Praxbind®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Alemanha) para o tratamento de pacientes que tomam o etexilato de dabigatrana quando inversão dos efeitos anticoagulantes da dabigatrana é necessário para cirurgia de emergência /procedimentos de urgência, ou em risco de vida ou descontrolada hemorragia [14]. Idarucizumab rápida e completamente invertidos (dentro de minutos) a actividade anticoagulante de etexilato em 88-98% de pacientes num estudo clínico inicial [15]. A aprovação do idarucizumab irá influenciar substancialmente a abordagem de complicações hemorrágicas relacionadas com dabigatrana, provavelmente, resolver as preocupações que haviam sido levantadas para a falta de uma estratégia de reversão comprovada com respeito a eventos hemorrágicos graves em pacientes que tomam este NOA [12, 16].
interrupção anticoagulantes, incluindo dabigatran, para cirurgia eletiva ou procedimentos invasivos coloca pacientes em um risco aumentado de acidente vascular cerebral e, se a interrupção é necessária, dabigatrana deve ser reiniciado o mais rapidamente possível [17].
sangramento perioperatório associado ao dabigatrano etexilato
no ensaio RE-LY (dabigatrana contra varfarina no tratamento da fibrilação atrial), a taxa de hemorragia grave associada a um procedimento invasivo ou cirurgia foi expressa em percentagem [18]. A hemorragia grave foi semelhante com etexilato 110 mg duas vezes por dia (3,8%), dabigatran 150 mg duas vezes por dia (5,1%) e varfarina (4,6%). O sangramento foi maior naqueles submetidos a cirurgia de urgência (18%, 18% e 22%, respectivamente). O risco de hemorragia grave foi aumentada naqueles que receberam ponte anticoagulação em comparação com aqueles que não o fizeram, um efeito que foi visto ambos com dabigatrana (hemorragia grave com e sem ponte, 6,5% versus 1,8%) e varfarina (6,8% versus 1,6% ) [19].
risco de tromboembolismo perioperatória associado ao dabigatrano etexilato
dos 4591 pacientes submetidos a procedimentos eletivos ou cirurgia no estudo RE-LY, o risco de tromboembolismo perioperatória foi de 1,2%, com base em um endpoint composto de acidente vascular cerebral , morte cardiovascular, e embolia pulmonar. Não houve diferenças no risco de tromboembolismo com dabigatran contra o warfarin, ou com o alto contra a dose de dabigatrana baixa. No entanto, cirurgia de urgência foi associada a um maior risco de acidente vascular cerebral isquêmico ou embolia sistêmica do que a cirurgia eletiva (varfarina: 1,8% versus 0,4%; etexilato 150 mg duas vezes por dia: 1,4% versus 0,4%; etexilato 110 mg duas vezes por dia: 2,8% versus 0,3 %) [18].
consideração dental para pacientes que tomavam dabigatran
a grande preocupação no tratamento de pacientes que tomam IDT é o risco de hemorragia em odontologia e cirurgia oral também. A recente aprovação idarucizumab vai ajudar a resolver os problemas relacionados com a ausência de um agente reversor específico para o dabigatrano. Até à data, não houve estudos publicados sobre a incidência de eventos hemorrágicos entre os pacientes que receberam dabigatran. No entanto, vários estudos demonstraram que o risco de hemorragia em pacientes que tomam IDT é semelhante aos que estão varfarina quando o valor de INR varia entre 2 e 3 (excepto para o sangramento gastrointestinal) [7, 18, 20]. Para pacientes que necessitam de extração dentária simples ou procedimentos de cirurgia oral menor (como a extracção localizada cirúrgica, cirurgia periodontal localizada, apicectomies, biópsias incisionais ou excisão de lesão da mucosa localizada), pode-se supor que o risco é semelhante ao dos pacientes que tomam antagonistas da vitamina K e com uma INR & lt; 3 [12]. Uma das primeiras regras para reduzir o risco de sangramento, é para realizar os procedimentos cirúrgicos mais tarde possível após a mais recente assunção de dabigatran. Após a cirurgia, medidas hemostáticas locais, como sutura, esponja de gelatina ou malha de celulose, enxaguar a boca ácido tranexâmico (duas vezes por dia por 2-5 dias) pode ajudar no controle de sangramento pós-operatório [21, 22]. procedimentos cirúrgicos invasivos eletivas como extrações múltiplas cirúrgicos, remoção de lesões intra-ósseas extensas ou cirurgia maxilo-facial, deve solicitar um controle maior de hemorragia e até mesmo a decisão de interrupção da droga porque alguns pacientes odontológicos podem ter um maior risco de hemorragia quando se toma dabigatran [6 ]. Um paciente com alto risco de sangramento em um contexto cirúrgico é um assunto que poderia desenvolver complicações hemorrágicas (também com risco de vida) que necessitam de intervenções haemostatic importantes (como tecido ou suturas vasculares, o uso de pró-coagulantes ou agentes de reversão). Vários fatores concorrem para a avaliação do risco de sangramento e estes são paciente-dependente ou dependente de cirurgia. fatores dependentes do paciente são a idade, a funcionalidade renal, alterações congênitas ou adquiridas da coagulação, assunção de antiplaquetária ou medicamentos anticoagulantes (ou seja, pacientes com mais de 75 anos e a tomar ácido acetilsalicílico, AINEs a longo prazo ou clopidogrel ou prasugrel) [23]. fatores dependentes de cirurgia estão correlacionados com a capacidade de invasão e dificuldade da cirurgia. Para avaliar o risco de hemorragia, fatores dependentes do paciente e fatores dependentes de cirurgia devem ser consideradas em conjunto. Neste sentido, uma anamnese acurada e planejamento cirúrgico são extremamente importantes para interceptar essas categorias de alto risco. Na verdade, o melhor protocolo disponível sobre a interrupção da dabigatrana em cirurgia eletiva é aquela proposta por van Ryn et al. [9]. Ele leva em conta o grau de função renal, a complexidade do procedimento cirúrgico e risco de hemorragia do paciente devido a outras causas concomitantes (Tabela 1). Além disso, TT ou aPTT realizada de 6 a 12 h antes do tratamento cirúrgico pode indicar, quando normal, se o efeito anticoagulante da dabigatrana foi resolvido [6] .table 1 Guia para a descontinuação do dabigatrano antes de cirurgia eletiva; indicações são combinados para a função renal e risco de hemorragia (van Ryn et al. 2010) [9]
apuramento à creatinina (ml /min)
Tempo de interrupção antes da cirurgia para o risco padrão de sangramento
Tempo de interrupção antes da cirurgia para alto risco de hemorragiaa
& gt; 80
24 h
2-4 dias
& gt; 50 a ≤ 80
24 h
2-4 dias
& gt; 30 a ≤ 50
≥48 h
4 dias
≤30b
2-5 dias
5 dias
aDeterminants de risco de sangramento são: tipo de cirurgia (cardíaca, neural, abdominal, cirurgia envolvendo os principais órgãos ou exigindo hemostase completa), idade avançada, comorbidades (isto é importante cardíaco, respiratório, doenças do fígado) e uso concomitante de terapia antiplaquetária
bDabigatran controindicated
dabigatrana deve ser reiniciado quando um coágulo estável formou, geralmente dentro de 24-48 horas após a cirurgia, devido ao rápido início desta droga [1].
de qualquer forma, todas as modificações da terapia com dabigatran ter de ser discutido com o médico do paciente em termos de riscos e benefícios para otimizar o tratamento cirúrgico sem aumentar o risco de tromboembolismo. Em pacientes que necessitam de uma manutenção de anticoagulação durante a extensa cirurgia oral major, um interruptor para HBPM deve ser considerada [12]. Além disso, na fase pós-operatória, a atenção tem de ser pago à administração de analgésicos. Embora etexilato não interage directamente com os AINE, ambos aumentam o risco de hemorragia [12]. Por esta razão, a prescrição de AINEs devem ser feitas com cautela, preferindo drogas alternativas no tratamento da dor. Paracetamol ou opiáceos medicamentos são alternativas mais seguras para os pacientes que tomam o dabigatrano [12].
Dabigatrana atua como um substrato da P-glicoproteína 1 (P-gp 1), uma importante proteína da membrana celular que bombeia muitas substâncias estranhas para fora das células . pressuposto concomitante de forte P-gp 1 indutores como a rifampicina, a dexametasona e a carbamazepina, tem sido relatado para reduzir significativamente a concentração de plasma versus curva de tempo e da concentração máxima no soro de etexilato. Por esta razão, estes medicamentos não são recomendados em doentes a tomar IDT [1]. Uma dose única de 400 mg de cetoconazole, um inibidor de P-gp 1, foi relatado para aumentar a concentração de pico no plasma de etexilato de 135%, enquanto que a terapia concomitante com claritromicina, um inibidor moderado da P-gp 1, não tem substancialmente qualquer efeito sobre as concentrações de dabigatrano . A administração da P-gp 1 inibidores como o cetoconazol (e, possivelmente, itraconazol, eritromicina, claritromicina) deve ser evitada ou, se necessário, pode ser indicada uma dose reduzida de etexilato [1].
Rivaroxabano (Xarelto®)
rivaroxabano IFXa é uma administrado por via oral selectivo e reversível directa que se liga com a parte de XaI fator que catalisa a activação da protrombina (factor II) [1]. Rivaroxabano pode inibir o factor Xa livre, mas também fator ligada ao coágulo Xa e o factor Xa ligado ao complexo protrombinase [5]. O fármaco apresenta um início rápido e atinge o pico de concentração plasmática em 2,5-4 h após a administração oral (uma vez ao dia). A meia-vida é 5.7-9.2 h (até 12-13 h em pacientes com mais de 75 anos) e cerca de 51% do rivaroxaban sofre degradação metabólica, sem envolver citocromo P-450. FXaIs, incluindo rivaroxaban, prolongar um pouco o tempo de protrombina (PT) e aPTT. Nenhuma monitorização de rotina de rivaroxabano é geralmente necessária no entanto, no caso de uma emergência, anti factor Xa é relatado como a medição mais precisa da anticoagulação.
Rivaroxabano está indicada na prevenção de tromboembolismo venoso em adultos submetidos a da anca ou do joelho substituição cirurgia, no tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolismo pulmonar após TVP em doentes adultos [4]. A eficácia de rivaroxabano em comparação com varfarina, foi testada no estudo ROCKET-AF, um grande ensaio clínico que avaliou a eficácia das drogas na redução de acidente vascular cerebral isquémico ou embolia sistémica no paciente afectado por fibrilação atrial [24]. Recente meta-análise e revisões sistemáticas mostraram que o IFXa reduz significativamente o número de cursos e eventos embólicos sistêmicos em comparação com a varfarina em pacientes com fibrilação atrial. IFXa, também parece reduzir o número de sangramentos maiores e hemorragias intracranianas em comparação com a varfarina [25, 26].
Rivaroxabano não tem um antídoto específico [1] embora alguns estudos sugerem a utilização de factor VIIa recombinante ou complexo concentrado de protrombina ativo para antagonizar o efeito anticoagulante [27]. Recentemente, uma forma modificada do factor Xa está a ser estudada como um antídoto potencial de inibidores de factor Xa. Esta proteína recombinante (r-Antidote, PRT064445, Portola Pharmaceuticals) está actualmente em fase de ensaios clínicos para a eficácia da reversão dos efeitos de inibidores do factor Xa por via oral (rivaroxabano e apixaban) [28].
Sangramento perioperatório associado a rivaroxabana
eventos hemorrágicos menores foram observadas em 4-7% dos pacientes, enquanto que & lt; 1-2% experimentaram grandes eventos hemorrágicos [29].
No ensaio AF do ROCKET (varfarina rivaroxaban contra a fibrilação atrial), a taxa de hemorragia grave associada a um procedimento invasivo ou cirurgia foi de 2,3% [30]. O sangramento foi semelhante entre os dois anticoagulantes, e entre os pacientes que receberam ponte anticoagulação e aqueles que não o fez.
Risco de tromboembolismo perioperatória associado a rivaroxabana Online em julgamento AF do foguete, um estudo double-dummy randomizado, duplo-cego de rivaroxaban e varfarina em não-valvular fibrilação atrial, características basais, gestão e resultados, incluindo acidente vascular cerebral, embolia sistêmica do sistema nervoso não central, morte, infarto do miocárdio e de hemorragia, foram relatados em participantes que sofreram interrupção temporária (TI, 3 -30 dias) por qualquer motivo [30]. O período em risco de resultados associados a TI era de TI começam a 30 dias após a retomada do fármaco em estudo. Em 14236 participantes que receberam pelo menos 1 dose do fármaco em estudo, 4.692 (33%) experimentaram TI. Os participantes com TI foram semelhantes às da população em geral AF ROCKET em relação às características clínicas basais. Apenas 6% (n = 483
) de incidências TI envolvidos ponte terapia. taxas de embolia AVC /sistémicas durante o período de risco foram semelhantes nos tratados com rivaroxabana e os participantes tratados com varfarina (0,30% versus 0,41% por 30 dias).
rivaroxabana é o único NAO, com um estudo que considerada a interrupção do tratamento , por apixaban e mais estudos são necessários dabigatrana.
consideração dental para os pacientes que tomam rivaroxaban
Até o momento, não há estudos clínicos que apoiam medidas específicas em caso de hemorragia em pacientes odontológicos tendo rivaroxaban. As informações mais recentes sugerem que a interrupção da rivaroxabana não é necessária para a cirurgia simples, como extração dentária [1, 31]. Em geral, as indicações dadas para etexilato também são aplicáveis a rivaroxaban. Portanto, a droga pode ser normalmente administrado sem interrupção, para extrações sem complicações e outros procedimentos odontológicos semelhantes em pacientes com funcionalidade renal normal [6]. Como dabigatran, rivaroxaban deve ser interrompido pelo menos 24 h antes da cirurgia oral e maxilo-facial em pacientes com risco de sangramento excessivo ou hemostase prejudicada [1]. Pacientes com insuficiência renal grave podem necessitar de um período de & gt; 24 h após a interrupção porque eles mostram um aumento significativo da concentração plasmática máxima e semi-vida mais longa do rivaroxabano [1]. Quando descontinuado, a rivaroxabana não deve ser reiniciado imediatamente após a cirurgia, mas geralmente dentro de 24-48 h, devido ao seu rápido início [1]. Quanto a dabigatrana, a decisão de interrupção tem de ser cuidadosamente discutido com o médico do paciente para evitar possíveis complicações tromboembólicas.
PT e APTT não são clinicamente útil na avaliação do efeito anticoagulante antes da cirurgia oral em doentes a tomar rivaroxaban [1, 17].
Quando se prescreve terapia médica para o tratamento de patologias orais e dentais, clínico tem de se lembrar que dois terços de rivaroxabano é metabolizada pelo sistema citocromo P-450 (em particular por P3A4 citocromo) e é também um substrato de transportadores P-gp [6]. O uso concomitante de inibidores do CYP3A4 e da P-gp fortes, tais como o cetoconazol, itraconazol, voriconazol e posaconazol pode aumentar a concentração sérica de rivaroxaban e deve ser evitado. Eventualmente, apenas a fluconazol pode ser co-administrado com precaução [6]. Claritromicina, um forte inibidor de CYP3A4 e um inibidor de P-gp moderada, aumenta ligeiramente a concentração máxima no soro de rivaroxabano quando administrada com uma dose de 500 mg duas vezes por dia. Também a eritromicina (um indutor de CYP3A4 moderada e a P-gp) não conduz a um aumento clinicamente significativo da concentração sérica de rivaroxabano quando tomado a uma dose de 500 mg, vezes por dia [1]. Por outro lado, a rifampicina, um indutor CYP3A4, podem aumentar o metabolismo do rivaroxaban diminuindo o nível de anticoagulação [6].
Não há relatos de interação entre rivaroxaban e amoxicilina, cefalexina, cefazolina, ampicilina ou clindamicina [17]. Por isso, nenhum destes antibióticos pode ser usado com segurança.
Nenhuma interacção clinicamente relevante tenha sido observada entre rivaroxabano e AINEs, embora um estudo por Kubitza et ai. [32] mostrou um aumento significativo no tempo de hemorragia em pacientes que tomam rivaroxabano e naproxeno em comparação com aquelas tendo rivaroxabano sozinho. No entanto, o aumento do tempo de sangramento não resultou clinicamente relevante. Também tem sido observado que os pacientes co-medicados com drogas opióides experimentaram maior hemorragia pós-cirúrgica importante clinicamente relevante ou não-principais em comparação com os co-medicados com AINEs. Com base nessas informações, a prudência é necessária para utilizar NSAIDs e fármacos opióides em doentes a tomar rivaroxaban. A monitorização cuidadosa da entidade de sangramento é indicada nesses pacientes, especialmente durante e após o procedimento odontológico cirúrgico [1].
Apixaban (Eliquis®)
Apixaban é o anticoagulante direto mais recentemente introduzido. É um reversível administrado por via oral IFXa, com as mesmas indicações terapêuticas de etexilato e rivaroxaban. Após a ingestão, o pico de concentração plasmática é alcançado em cerca de 1-3 horas, com uma biodisponibilidade oral de aproximadamente 60%. A meia-vida da droga é cerca de 12 h e é quase totalmente excretado na bílis [4]. Como rivaroxaban, não existe nenhum agente reversor específico para apixaban. No caso de situações de emergência, o factor VIIa recombinante, o factor Xa recombinante ou complexos trombina activados podem ser utilizados. Em situações de hemorragia normal, o atraso ou a suspensão da próxima dose pode ser suficiente para resolver o sangramento. No entanto, poucos dados estão disponíveis para a gestão correta do apixaban em caso de hemorragia e mais estudos são necessários a este respeito.
Sangramento intra-operatório associado ao apixaban
Dados do julgamento Aristóteles (apixaban contra varfarina para a fibrilação atrial) [33] mostraram que a taxa de hemorragia grave associada a um procedimento invasivo, ou cirurgia foi de 1,8%. A hemorragia grave foi semelhante naqueles que receberam apixaban ou varfarina (1,6% versus 1,9%), e naqueles que continuaram ou interrompido apixaban (1,6% versus 1,7%). No braço de varfarina, a taxa de hemorragia grave foi de 3,0% naqueles que continuaram a varfarina versus 1,3% naqueles que interrompeu ele. Muitos dos procedimentos eram de baixo risco (extração dentária, cirurgia oftalmológica, colonoscopia ou endoscopia digestiva alta).
Risco de tromboembolismo perioperatória associado ao apixaban
Durante 9260 procedimentos realizados em pacientes no julgamento de Aristóteles, o risco de tromboembolismo perioperatória foi de 0,57% para varfarina e 0,35% para o apixaban [33].
considerações odontológico para pacientes que tomam apixaban
Porque apixaban é um dos anticoagulante direta mais recentemente comercializado (2013), alguns dados ou diretrizes estão disponíveis para a gestão de tomada paciente dental esta droga. Em geral, as mesmas indicações utilizadas para dabigratran rivaroxabano e pode ser válido. Na verdade, não há necessidade de suspender apixaban antes da cirurgia dental em pacientes sem comorbidades de aumento de hemorragia, mas são necessários mais estudos a este respeito. Da mesma forma a rivaroxabana, a administração de inibidores potentes de CYP3A4 e P-gp são contra-indicados [4].
Considerações finais
Resumo das principais características de etexilato dabigratran, rivaroxabano e apixabano é mostrado na Tabela 2. A Tabela 3 resume o mais recente diretrizes para tratamento odontológico de pacientes que tomam NOAs.Table 2 Principais características dos novos anticoagulantes orais (NOAS)
NOAS
Classe
Indicações
Dosagem
Tempo para atingir o pico de concentração plasmática
Meia-vida
vias de eliminação
Monitoramento da coagulação
dabigatrano etexilato
direto inibidor
trombina
Prevenção de complicações cerebrovasculares em não-valvular fibrilação atrial; quadril e joelho substituição cirurgia; venosa profilaxia e gestão de tromboembolismo
110 mg-150 mg duas vezes por dia
2-4 h
12-14 h; 14-17 h em idosos; 15-18 h em insuficiência renal moderada; até 28 h em insuficiência renal avançada
80% renal, 20%
hepática Não
necessário
Rivaroxabano
inibidor direto do fator Xa
Prevenção de complicações cerebrovasculares em não-valvular fibrilação atrial; venosa profilaxia e gestão de tromboembolismo
20 mg por dia
2,5-4 h
5-10 h; 12-13 h em pacientes & gt; 75 anos
66% renal, 28% nas fezes
not * necessária
Apixaban
inibidor direto do fator Xa
Prevenção de complicações cerebrovasculares em não-valvular fibrilação atrial; profilaxia do Tromboembolismo Venoso e gestão
5 mg duas vezes por dia
1-3 h
10-14 h
25% renal, 55% intestinal, remanescente
hepática
não precisava
Tabela 3 Resumo das orientações mais recentes de tratamento odontológico de pacientes tomando NOAS
Autor
Tipo de NOA
pequenos procedimentos cirúrgicos (risco baixo-médio) a
grandes procedimentos cirúrgicos e /ou co-morbidades (alto risco) b
Firriolo FJ e Hupp WS, 2012 [1 ]
Dabigatran
para o procedimento odontológico que envolvem sangramento: não interrompa a dose diária em paciente com função renal normal e sem outro risco para a hemostase prejudicada
para oral e maxilo-facial procedimentos cirúrgicos com possíveis complicações de sangramento excessivo e /ou hemostase prejudicada: descontinuar dabigatrana ≥ 24 h antes da cirurgia ou mais, dependendo insuficiência renal e sangramento de risco (Tabela 1)
Reinicie a droga pelo menos 24 h de pós-operatório
..
Rivaroxabano
para o procedimento odontológico que envolvem sangramento: não interrompa a dose diária em paciente com função renal normal e sem outro risco para a hemostase prejudicada
para oral e maxilo-facial cirúrgica procedimentos com possíveis complicações de sangramento excessivo e /ou hemostase prejudicada: descontinuar rivaroxabano ≥ 24 h antes da cirurgia ou mais, dependendo insuficiência renal e sangramento de risco (Tabela 1)
Reinicie a droga pelo menos 24 h de pós-operatório
<.. br> Davis C et al., 2013 [12]
Dabigatran
realizar a cirurgia o maior tempo possível após a última dose Use medidas hemostáticas locais
descontinuar 2-3 meia -lives antes da cirurgia
Ajuste o tempo de interrupção devido a insuficiência renal
Hong CH e Islam I, 2013 [36]
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban
não altere administração Use medidas hemostáticas locais
Suspender a administração de 24 h antes da cirurgia e reiniciar drogas após hemostase completa é alcançada, pelo menos, após 24 horas de pós-operatório
