Recentemente, um dos autores (RM) recebeu este e-mail pedindo uma questão clinicamente relevante:
"Pode dizer-me o percentual de um tratamento de canal não se um arquivo foi quebrado no meio do caminho para baixo do canal mesial de um molar? Felizmente, não fui eu, mas eu preciso dizer ao paciente o prognóstico. É assintomático e ele foi aconselhado pelo dentista geral para agora colocar uma coroa sobre o dente. Eu estou recomendando retratamento com um especialista. Foi feito de março de 2010. "(Não havia nenhuma imagem em anexo a este e-mail que foi recebido em abril de 2010).
O clínico está fazendo várias perguntas clinicamente relevantes dentro do contexto maior do e-mail. Essas questões incluem:
Como pode fraturar de níquel titânio rotativo arquivos (RNT) pode ser evitada?
O que é a melhor forma de lidar com fratura uma vez que acontece?
Qual é o prognóstico de vários locais de fratura?
Isso importa o que um único sistema RNT está usando?
Há todos os sistemas o mesmo ou são diferenças significativas entre eles clinicamente em relação à fratura e potencial iatrogênica?
Este artigo foi escrito para responder a estas questões do ponto de vista clínico de dois endodontists.
Como pode fraturar de arquivos de titânio níquel rotativo pode ser evitada?
A prevenção é a chave para evitar a separação de arquivo RNT. Várias estratégias são necessárias prevenir este infausto acontecimento. As estratégias incluem:
O uso de ampliação e iluminação. O valor de visualização e ampliação durante todas as fases de tratamento não pode ser exagerada, estar presente sob a forma de visualização do microscópio cirúrgico operacional (SOM) (cirúrgico global, St. Louis, MO, EUA) e /ou lupas, tais como a 4,8x oi Res Classe IV (Orascoptic, Middleton, WI, EUA).
planejamento do tratamento adequado pré-operatório. Cada caso clínico deve ser cuidadosamente avaliada pela sua complexidade antes de começar com um olho para antecipar evitar iatrogenias. anatomia do canal onde a separação de arquivo e outras possibilidades iatrogênica existe deve ser antecipado. A curvatura, calcificação e tridimensional natureza da anatomia do canal deve ser sempre avaliados no pré-operatório, tendo em conta que as radiografias (digital ou papel), apenas mostrar uma imagem bidimensional de um objeto tridimensional. Em essência, os factores de risco inerentes ao preparo do canal deve ser antecipada para fornecer as estratégias clínico para gerenciar qualquer que seja o desafio particular está presente. Por exemplo, se a raiz mesial de um molar inferior é altamente caneladas, o risco da tira de perfuração é de extrema pressão excessiva e instrumento cone são usadas. Como resultado, uma decisão precisa ser feita em relação ao afunilamento da preparação final (.10, .08, .06, etc) e atenção especial deve ser dada aos tanto os meios com que é preparada, mas a sequência, força e velocidade de rotação utilizada.
Neste exemplo clínico, usando brocas Gates Glidden inapropriadamente em uma raiz altamente pregas é mais provável tira perfuração causa deve eles excessivamente envolver dentina e "parafuso para" a raiz. Como uma alternativa para brocas Gates Glidden, o .08 /25 torcida arquivo * (TF) pode preparar o afunilamento final em uma raiz altamente pregas e fazê-lo sem o uso de abridores de orifício da RNT ou brocas Gates Glidden. Usando TF para esta indicação economiza tempo, inserções, e reduz o número de instrumentos necessários. Isso elimina a necessidade de misturar as profundidades de inserção das várias brocas Gates Glidden que são de outra forma necessário para preparar uma conicidade contínua.
Selecionar o cone final, antes do alargamento canal. O cone final do sistema de canal deve ser escolhido antes do acesso para preservar a estrutura do dente. Apenas remover a dentina, que é absolutamente necessária durante o acesso é vital, porque a remoção de dentina excessiva é consistente com um maior risco de subseqüente fratura radicular vertical e perfuração de strip. Em geral, as raízes maiores com segurança vai permitir a preparação de um cone maior e menor e raízes mais complexo permite de forma segura a preparação dos cones menores. Usando TF, o canal palatino de um molar superior irá normalmente permitir de forma segura uma conicidade 0,10, a raiz mesial de um molar inferior geralmente permitirá com segurança a preparação de uma conicidade 0,08 e uma raiz severamente complexo permitirá geralmente de forma segura a preparação de um. 06 cone. Porque TF é fabricado por torção de níquel titânio, enquanto na configuração fase cristalina romboédrica em vez de moagem, possui a flexibilidade necessária e eficiência de corte para preparar com segurança essas velas e fazê-lo com relativamente poucas inserções. Alternativamente, ele geralmente não é possível preparar essas velas utilizando instrumentos RNT que tenham sido fabricados por um processo de moagem.
Como determinar uma estimativa pré-operatória do diâmetro apical mestre. Especialmente em dentes não vitais, preparando maiores diâmetros apical com irrigação otimizar e remoção de detritos. mestre diâmetros apical típicas em casos não vitais são pelo menos um bico ISO nº 40 ou maior. Sem prejuízo do anterior, qualquer contra-indicação existe para preparar esses mesmos mestres diâmetros apical em ambos os casos vitais e necróticas.
Como determinar uma estimativa pré-operatória do comprimento real de trabalho. Antes do comprimento de trabalho verdadeiro é confirmada (mais tarde na sequência de instrumentação), o clínico deve proporcionar um comprimento de trabalho estimado contra a qual a resistência do ficheiro RNT ao avanço apical deve ser referenciado ao tacto. O comprimento de trabalho verdadeira deve ser determinado usando arquivos mão K e um localizador apical eletrônico antes de tomar um arquivo RNT no terço apical de um canal após o qual uma trajectória de descida é preparado. Determinar o verdadeiro comprimento de trabalho com precisão e tendo apenas os arquivos da RNT para esse local canal anatômica evita o excesso de instrumentação e transporte deste marco clínica vital. Tal ação também irá ajudar a prevenir resultados iatrogênicas incluindo extrusão de irrigantes e materiais de obturação.
Preparar o acesso em linha reta. acesso em linha reta permitirá que o clínico para ver todos os canais com um espelho retrovisor. Tal visão pode ajudar o médico avaliar se todos os canais foram localizados e garantir que a câmara pulpar foi unroofed antes de iniciar o alargamento do canal.
A remoção do triângulo dentinária cervical. Um método para moldar de forma simples e eficiente o orifício (e remover o triângulo dentinária cervical) é usar o TF .08 /25 num movimento de escovagem, para cima e afastado do chão da câmara pulpar. Isto é altamente eficiente e optimizada em relação ao uso de portas Glidden exercícios que podem de outra forma empurrar os detritos apical, blocos pequenos canais com detritos e possivelmente transportar o canal.
Usando a pressão correta sobre o arquivo RNT, TF ou de outra forma. A pressão correta em um arquivo RNT durante a inserção é o equivalente do que o necessário para um lápis afiado # 2. Usando uma pressão excessiva não é apenas improdutiva em relação a fazer progressos apical, mas também o prenúncio primária de separação de arquivo devido à força de torção excessiva de serem colocados no instrumento.
O clínico deve alcançar e manter a permeabilidade apical antes de colocar um arquivo RNT em qualquer parte da anatomia do canal além do orifício. Uma vez que o orifício tem a forma e o triângulo da dentina do colo do útero é removido, limas manuais K pode ser colocada dentro do canal abaixo do orifício. Começando com # 6 mão K arquivos, mesmo em um canal que parece ser facilmente negociável é aconselhada. curvaturas multiplanares inesperadas podem facilmente fornecer uma experiência tátil diferente no canal do que o esperado por radiografia.
Precurving arquivos K mão e aparar-los conforme necessário antes da terceira negociação apical muitas vezes pode permitir a progressão apical, onde um arquivo de mão K reta não vai avançar. A inserção de arquivos K pré mão curva é suave, passiva e feito com a intenção de assegurar a permeabilidade, não ampliar o canal por dizer. Dirigir um arquivo de mão K de comprimento com força pode transportar detritos apical e também (se o arquivo mão K é grande o suficiente) potencialmente causar transporte apical. Uma vez que o canal é negociável e patentes através da constrição menor do forame, a descida descrito no item 10 abaixo podem ser preparadas. É interessante notar que quando um arquivo de mão K passa através da constrição menor a tátil "pop" tangíveis, muitas vezes pode ser experimentado. A nota mental da localização desta sensação deve ser correlacionada com o comprimento de trabalho estimado, a leitura localizador apical eletrônico, e, idealmente, uma determinação comprimento de trabalho ponto de sangramento tomada no final do tratamento (um ponto de sangramento ou ponto de umidade deve ser visível na ponta de um ponto de papel, se o canal foi mantida aberta, patente e negociáveis através da constrição secundária).
Preparando uma trajectória de descida antes de colocar um arquivo RNT em qualquer parte do canal. A trajectória de descida está preparado para dar o arquivo RNT uma faixa reprodutíveis dentro do canal para o progresso apical. É a ampliação mínima do canal a um # arquivo de K 15 mão equivalente.
Clinicamente, uma vez que o primeiro arquivo mão K atinge o comprimento de trabalho estimado, um localizador apical eletrônico é colocado sobre o arquivo e o verdadeiro comprimento de trabalho determinado se uma leitura confiável e reprodutível pode ser obtida. Por exemplo, se o primeiro ficheiro de mão K para alcançar a menor constrição é um arquivo de mão K # 6, um comprimento electrónica deve ser tentada. Se uma leitura confiável não é possível, o canal é ampliado com um arquivo de mão K # 8, e uma leitura tentada. Uma vez que o comprimento real de trabalho (posição da constrição minor) é determinada, o canal é ampliada com a mão para o equivalente a # 15 arquivo K mão.
Um método para aumentar rapidamente e eficientemente o tamanho do canal a partir de um nº 6 ao nº 15 mão de arquivo K equivalente é a Segurança Handpiece M4. O M4 é um sistema de rotação alternada que move um arquivo K mão 30 graus no sentido horário e 30 graus no sentido contrário. Em essência, o M4 replica o uso manual dos arquivos K mão na ampliação do canal cedo. Enquanto alguns métodos de preparação defendem que todo o canal ser ampliada utilizando reciprocidade, este não é o método preconizado pelos autores.
O M4 é usada a 900 rpm no dia 18: Ajuste 1 de um motor endodôntico com um acoplamento do tipo E. A amplitude vertical de movimento durante reciprocidade é de cerca de 1-3 mm e tem lugar por 15-30 segundos. Clinicamente, o arquivo K em primeira mão que alcança o verdadeiro comprimento de trabalho é recíproco. Se, por exemplo, o primeiro ficheiro de mão K para alcançar o verdadeiro comprimento de trabalho é um # 6, que é recíproca com o tempo, a amplitude e as configurações acima. Alternado um arquivo # 6 mão K prepara o canal para o tamanho de um arquivo # K 8 mão equivalente. Reciprocating o # arquivo K 8 mão vai criar o tamanho de um arquivo # K 10 mão equivalente. Reciprocating o arquivo # 10 mão K cria o tamanho de um arquivo # K 15 mão equivalente.
Uma vez que o canal está preparado para o equivalente a um # 15 mão de arquivo K equivalente, o canal está pronto para RNT alargamento. Lubrificação deve estar sempre presente durante a reciprocidade. Depois de cada movimento de vaivém, o canal é irrigada e um arquivo de K mão é colocada dentro do canal, para assegurar que o canal permanece aberta e negociável.
O M4 é colocado sobre a cabeça do arquivo K mão depois que o arquivo foi colocado ao MC. O ficheiro de mão K não é colocado no M4 inserido no canal e conduzido apicalmente. Tentar dirigir um arquivo de mão K apical com um sistema de rotação alternada irá previsivelmente Ledge, canais de transporte e de bloco, especialmente com arquivos mão K maior do que a # 8. arquivos
inserção da RNT para o comprimento correto de tempo. Cada inserção de um arquivo RNT deve ser optimamente 2-3 segundos. arquivos da RNT não deve ser usado como um atuador do toalete. O movimento ideal de inserção é um movimento apical contínua e controlada com a inserção da RNT, a retirada e uso do arquivo seguinte na sequência. Repetidamente dirigindo um arquivo RNT em um canal corre o risco de remoção de dentina excessiva, o bloqueio da ponta do instrumento e de propulsão detritos apical.
Usando os arquivos da RNT na sequência correta. Imprópria sequenciamento instrumento misturado com inserção forçada aumentar as chances de fratura de instrumentos, o bloqueio do canal, e, caso contrário, diminuir o controle tátil. Idealmente, uma coroa para baixo sequência é empregue como o clínico se move em direcção ao vértice, o que significa que são utilizados ficheiros RNT de velas maiores e menores tamanhos de ponta para preparar o cone de base do canal antes de o diâmetro apical mestre é finalizado. Como um arquivo RNT está se movendo apical, porque o canal está a diminuir, deve ser esperado um aumento da resistência ao avanço. Se um arquivo não vai avançar de forma passiva, deve ser retirada e o próximo arquivo menor de um cone apropriado e /ou tamanho da ponta utilizada.
Quando o médico está preparando o diâmetro apical mestre, em distinção a coroa para baixo preparação do cone básico de canais, os arquivos da RNT deve ser usado a partir de tamanhos de ponta menores para tamanhos maiores de ponta, na sua essência em uma etapa método de volta. A sequência recomendada de TF instrumentação utilizando estes conceitos é apresentado em detalhes mais adiante neste documento.
irrigação freqüentemente. Idealmente, o clínico deve irrigar após cada inserção RNT.
Recapitulando frequentemente. Idealmente, o clínico deve recapitular após cada inserção RNT e irrigação acima mencionado.
Uma vez que o médico tenha determinado comprimento real de trabalho e atinge este comprimento com RNT, todos os esforços devem ser feitos para garantir que o determinado arquivo RNT não progrida para além da constrição menor (MC) do forame. Tomando arquivos RNT além do MC pode causar perfuração apical, transporte canal e aumentar a extrusão de irrigantes e materiais de obturação e deixar bactérias no ápice no espaço canal não tratada.
O que é a melhor forma de lidar com fratura uma vez que acontece? Qual é o prognóstico de vários locais de fratura?
Se um fraturas instrumento da RNT, o caso deve ser encaminhado para um especialista a menos que haja circunstâncias atenuantes significativas. Uma vez nas mãos de um especialista microcirúrgico, fragmentos no terceiro coronal e aqueles acima do ponto de primeira curvatura pode geralmente ser removido com segurança e de forma eficiente, mesmo em segundos molares superiores e inferiores. Arquivos abaixo do primeiro ponto de curvatura são muito mais difíceis de remover e, no entanto, muitas vezes é possível remover esses arquivos se uma parte do arquivo pode ser alcançado acima do ponto de curvatura.
O estado da polpa do dente no momento da matéria de acesso significativamente. casos inflamadas vitais são mais tolerantes de instrumentos fraturados no que diz respeito ao sucesso e cura em relação a casos não vitais. casos não vitais em que os instrumentos fratura e que contêm espaço por limpar e vazia ao redor e abaixo do fragmento têm um prognóstico um pouco menos favorável. Biofilme restante em canais não-vitais ao redor e abaixo do canal após a fratura não favorece a cicatrização. casos inflamadas vitais em que um instrumento fraturas terá um pouco maior chance de sucesso clínico em relação aos não-vitais.
Onde na fratura seqüência de tratamento ocorre é significativo. Casos em que a fratura ocorre no final da limpeza e modelagem de um tratamento de canal terá uma melhor chance de cura em relação àqueles em que a fratura ocorre no início da sequência. fraturas seqüência final ocorrerá em canais ligeiramente mais limpas do que as fraturas início e, como resultado muitas vezes são melhor tolerados.
Isso importa o que um único sistema RNT está usando? todos os sistemas são os mesmos?
Os clínicos podem criar excelentes resultados com qualquer um de um número de diferentes sistemas. Usamos TF por sua flexibilidade, eficiência, redução do número de arquivos necessários, bem como redução do número de inserções necessárias corte. TF está disponível nas seguintes pavios e tamanhos de ponta: 0,12 /25, .10 /25, .08 /25, .06 /25/30/35 e 0,04 /25/40/50. Para a grande maioria das raízes encontrado, o afunilamento será 0,08 a conicidade preparado final. Este estreitamento é feito com o .08 /25 TF.
Em geral, a sequência de TF instrumentação usa o .08 /25 TF seguiu com o .06 /25, .06 /30 e .04 /40 TF (assumindo que a trajectória de descida está presente e o clínico deseja preparar este diâmetro apical mestre. esta sequência segue o protocolo sugerido acima, utilizando os instrumentos de coroa para baixo (a partir de velas maiores e menores tamanhos de ponta a) para criar a forma da preparação de base e conicidade (0,08) e, em seguida etapa volta (a partir de tamanhos de ponta menores para tamanhos maiores tIP) para preparar o diâmetro apical mestre (neste exemplo clínico, um diâmetro apical # 40 Master).
Misturando as estratégias acima para a prevenção da RNT instrumentação e sequência de TF, uso clínico do TF é detalhado aqui sequencialmente em forma de esboço:
Estima-se que trabalhar comprimento é tomada radiográfica
acesso a linha reta é alcançado (como descrito acima)
O cervical. triângulo dentinária é removido (tal como descrito acima) com o .08 /25 TF escovar cima e para longe da furca. como resultado, o orifício é definido para facilidade de inserção ficheiro K mão.
arquivos de mão pequena (começando com uma # 6 ou # 8) são colocados para o comprimento de trabalho estimado para ganhar permeabilidade. Esses arquivos são precurved e inserido delicadamente e passivamente.
O comprimento de trabalho verdadeiro é determinado com um localizador apical eletrônico uma vez que o primeiro arquivo mão K atinge o comprimento de trabalho estimado.
A trajectória de descida está preparado para o verdadeiro comprimento de trabalho. A trajectória de descida é completado quando um arquivo # K 15 mão vai girar livremente no comprimento real de trabalho. Fazendo a descida é muito mais simples usando o Safety Handpiece M4.
0,08 O /25 é inserido e movido apicalmente em um segundo movimento contínuo e controlado 2-3 após o que é removido. O arquivo não é bombeado com força para ganhar comprimento apical. As flautas do arquivo são eliminados após cada inserção. O canal é irrigada e recapitulou após cada inserção da RNT.
Se a 0,08 /25 irá alcançar o verdadeiro comprimento de trabalho de forma passiva em várias inserções (3-4), que é utilizado para o comprimento, se não, a 0,06 /25 é inserida em seu lugar. Se necessário, um conjunto do .08 /25 e 0,06 /25 será utilizado para preparar o cone de base do canal. Se a 0,06 /25 atinge o vértice em primeiro lugar, a 0,08 /25 pode então ser tomar para o vértice para preparar o cone final como desejado.
O diâmetro apical mestre é preparado utilizando o .06 /30, .06 /35 e .04 /40 em sucessão, como desejado. Cada arquivo deverá atingir o ápice facilmente e em uma inserção.
Após a irrigação bactericida activado final, a camada de manchas é removido com uma solução de EDTA líquido tal como SmearClear *, o canal enxaguadas com água destilada, secou-se e o canal de obturação começa. Ativação de irrigação pode ter lugar com Sonic, ultra-som, pressão negativa, girando arquivo de plástico, e técnicas de irrigação aquecidas, etc.
A preparação resultante da sequência acima tem um afunilamento .08 e uma # 40 ISO apical mestre diâmetro. Uma técnica de condensação vertical quente pode ser utilizada para a obturação do sistema de canais radiculares neste momento.
Este artigo foi escrito para abordar várias questões clínicas relevantes que surgiram a partir de um e-mail perguntando sobre a separação de um arquivo de níquel titânio rotativo fraturado. A ênfase tem sido colocada em princípios que podem impedir RNT fratura e resultados iatrogênica de todos os tipos, e encaminhamento precoce. Congratulamo-nos com o seu feedback.
* SybronEndo (Orange, CA, EUA) OH
Dr. Mounce é o autor do livro de não-ficção Morto Entalado, "histórias de um homem de aventura, paternidade e casamento contada sem acumulando banalidades do politicamente correto." Pacific Sky Publishing. DeadStuck.com
Dr. Mounce palestras em todo o mundo e é amplamente publicados. Ele é, na prática privada em Endodontia em Vancouver, WA, EUA. Dr. Gary Glassman se formou na Universidade de Toronto, Faculdade de Odontologia, em 1984, formou-se o Programa de Endodontia da Universidade Temple, em 1987. O autor de numerosas publicações, Dr. Glassman palestras globalmente em endodontia e é membro da equipe da Universidade de Toronto, Faculdade de Odontologia no departamento de pós-graduação da endodontia. Gary é um companheiro da Royal College of Dentists do Canadá, eo editor endodôntico para Journal Oral Health. Ele mantém um consultório particular, Especialistas endodôntico em Toronto, Ontário, Canadá. Ele pode ser alcançado em: www.rootcanals.ca Saúde Oral saúda este artigo original. @ARTICLECATEGORY: 594;