A oclusão é um assunto interessante. É um assunto que todos devem concordar, ainda não há consenso. O padrão de tratamento é indefinível, a questão da articulação temporomandibular (ATM) a responsabilidade não é clara, e as tentativas de academia de explicar e entender este assunto em uma base científica e biológica não foram bem sucedidos. Isto criou um sentimento de apatia por muitos clínicos gerais (GPs) em relação a este assunto e uma ênfase de em seu ensino em algumas escolas de odontologia. Esta avaliação /comentário examina os fatores que criaram esta situação, avalia a literatura a fim de fornecer uma explicação razoável para a atual epidemia de distúrbios da ATM, e sugere tratamento à base de engenharia e fisiológicos princípios que ajudam a proteger a ATM.
< b> pOR qUE sEJA OBJETO dA OCLUSÃO tão difícil de entender?
é conveniente começar com a definição da própria palavra. Quantas vezes você já ouviu falar de uma falha clínica atribuída à oclusão? O que exatamente isso significa? Originalmente era simples, quando a única definição foi o fechamento de teeth.1 Se oclusão foram suspeito de um problema, pode-se naturalmente examinar a maneira pela qual os dentes tocado uns aos outros, durante o fecho /função. Ao longo dos anos, porém, os autores sentiram a necessidade de ampliar a definição. A definição ampliada:
A relação entre todos os componentes do sistema mastigatório em função normal, disfunção e parafunção, incluindo as características morfológicas e funcionais de contato com superfícies dos dentes e restaurações, trauma e disfunção oclusal, fisiologia neuromuscular opostos, o temporomandibular função articular e muscular, deglutição e mastigação, estado psicofisiológico, e o diagnóstico, prevenção e tratamento de distúrbios funcionais do system.2 mastigatória
esta mudança causou uma falta de compreensão deste assunto. A palavra oclusão tem apenas uma definição, "o fechamento de dentes." Não é um sinônimo para o sistema estomatognático. Estas são duas entidades separadas e devem ser tratados individualmente. Ao longo desta revisão, a palavra oclusão refere-se apenas ao encerramento de dentes. O sistema estomatognático é descrito separadamente.
COMO DEVE sistema estomatognático FUNÇÃO IDEALMENTE
Muitos componentes compõem o sistema mastigatório. Os movimentos funcionais da mandíbula são de maior preocupação. Idealmente, a mandíbula e os músculos da mastigação estão num estado de repouso fisiológico a maior parte do tempo. A mandíbula tem três tarefas principais: mastigação, deglutição /fechamento e comunicação. Depois de cada tarefa, a mandíbula retorna a um estado de repouso fisiológico. No fechamento, oclusão cêntrica (CO) é igual a relação cêntrica (RC) com os côndilos anterior posicionados - superiormente em sua fossas. McNeil confirma: "Deve ser enfatizado que os dentes só vêm juntos momentaneamente durante a deglutição e, ocasionalmente, durante a mastigação, e que em todas as outras vezes os dentes devem estar separados na fase de repouso da mandíbula." 3 Essa descrição promove uma "filosofia aberta , "livre de parafunção.
iDEAL oclusão na modelo ideal
Como é que a configuração anatómica dos dentes ea forma como eles tocam promover a função ideal? Um paciente de 19 anos de idade é apresentado como um modelo ideal. Seus dentes não tinha restaurações e sem atrito de parafunção (fig. 1-2) .4 Todos os modelos de sua dentição no fechamento foram seccionados em intervalos de 2 mm (fig. 3-6). O exame das secções revelam que os contactos físicos estão confinados às pontas das cúspides funcionais, resultando num espaço intra-inclinação. O espaço intra-inclinação, um fenómeno raramente discutido em odontologia contemporânea, é definido como o espaço natural que existe entre os planos inclinados das cúspides com a dentadura no fecho. Esta é a oclusão ideal da natureza. Do ponto de vista de engenharia, existem várias vantagens. O contacto oclusal confinada às pontas das cúspides funcionais assegura o carregamento vertical desejada (Fig. 7) durante a deglutição /tampa, e evita o descarregamento indesejada (Fig 8). Misch e Bidez descrever as forças de compressão verticais como normal porque actuam perpendicularmente a e manter a integridade do bone.5 alveolar referem que quando os planos inclinados das cúspides estão em contacto, de flexão ou de descarregamento é provável durante a mastigação, resultando em destrutivas forças de cisalhamento que actuam paralelamente ao bone.5 alveolar Além disso, o espaço intra-inclinação permite a neutralização (Fig. 9) que representa a posição desejada bucal-lingual dos dentes através de uma acção recíproca dos músculos da língua e cheek6 e ele permite que o movimento irrestrito da mandíbula, ântero-posterior (long centric), como a cabeça muda de posição em relação à vertical. Finalmente, preservando a configuração original Sharp, da dentição natural minimiza a força necessária para a mastigação.
o que foi ensinado TRADICIONAL?
Em 1926, o BB McCollum e um grupo de colegas fundaram a Sociedade Gnathological da Califórnia. Percebendo que havia grande diversidade das dentições humanos, eles tentaram identificar o melhor oclusão ea melhor relação funcional entre a maxila e da mandíbula que se adaptasse aos muitos variations.7 Eles cunhou o gnatologia prazo, uma descrição dos movimentos da articulação temporomandibular, e medidas promovidas e reprodução da ATM como determinantes no diagnóstico e tratamento de occlusion.8 comprometida durante este período de tempo, duas opiniões diferentes evoluíram para explicar a função oclusal. Um deles, o sistema aberto, foi descrito como uma mandíbula relaxada, livre de parafunção, fechando levemente quando for o caso, em seguida, retornar à sua posição de repouso fisiológico. O que os nossos primeiros investigadores de conceitos oclusais pensar sobre esta filosofia aberta? Em Conceitos de Oclusão, 1963, Stallard e Stuart discutimos isso:
"A declaração foi feita de que os dentes na boca saudável fazer todo o possível para não entrar em contato com os seus adversários. Quando o queixo está descansando, os dentes são discluded. bocas tranquilos fazer contatos oclusais com pouca freqüência e, em seguida, não com muita firmeza. Durante a mastigação, as almofadas de alimentos os contatos. Dentes fazer o seu trabalho no caminho para oclusão. A oclusão é o fim de um curso de mascar. Como bem os dentes estão relacionados no caminho para a oclusão é o que os torna aptos para o seu propósito. "9
Embora estas ideias exibiu bom senso comum, Stallard e Stuart, sem dar crédito ao autor, julgou-as Desconsiderando waggish.9 a descrição aberto com oclusão da luz, eles se concentraram em vez disso, uma filosofia fechado com oclusão sólida para manter a posição correta dos côndilos. Se eles determinaram que os côndilos haviam migrado, a mandíbula foi reposicionada ea oclusão alterado para apoiá-lo, envolvendo os planos inclinados das cúspides. Isto está em nítido contraste com o conceito aberto, onde os contatos foram confinados até as pontas das cúspides. Uma das primeiras referências à filosofia fechada por Ângulo de 1899: "Então ele será visto que a oclusão dos dentes é mantida pela primeira vez pelos oclusais planos inclinados das cúspides." 10
COM duas filosofias opostas, PORQUE DID INVESTIGADORES PRIMEIROS foco sobre o sistema estomatognático no fechamento?
a explicação tem a ver com parafunction- o apertamento e /ou trituração de os dentes. Desgastado dentição dos crânios antigos, bem como numerosas referências ao ranger de dentes no testemunho literatura que compressão vigorosa do próprio dentes é tão antiga quanto a humanidade. O nosso modelo é ideal porque não está aflito com parafunção e é, sem patologia. O ponto de vista fechado não avalia se o paciente está danificado por parafunção. Concentra-se a posição e estabilidade da ATM. Ele sugere que haja orientação anterior para minimizar excursões laterais rigorosas se moagem. Mas algo não foi contabilizada. Por que os côndilos migrar de sua posição preferida, em primeiro lugar? O que estava impedindo os côndilos de si mesmos reposicionamento sem assistência? Será que a dentição manter a posição do côndilo? É a premissa de que esta avaliação de moagem e compressão de uns dentição posiciona a mandíbula anteriormente, resultando em desvios dos côndilos a partir da sua posição preferida. Devido ao espaço intra-incline diminuída, os planos inclinados das cúspides estão agora empenhados, e a mandíbula é incapaz de retornar por sua própria vontade durante a deglutição /encerramento. A filosofia fechada tenta estabilizar o ATM com a dentição, quando os melhores resultados de estabilização com a redução ou eliminação das forças parafuncionais. Considerando as duas filosofias, como são dentistas restaurar seus pacientes?
CONTEMPORÂNEA Odontologia Restauradora
Odontologia Restauradora é praticada em dois níveis distintos. Em um nível é a reconstrução boca cheia (FMR), concluída em um período de tempo limitado. Em outro nível é a reconstrução parcial, continuando ao longo da vida. Cada um tem ramificações interessantes.
CHEIO BOCA RECONSTRUÇÕES (FMR)
Alguns pacientes têm suas bocas totalmente reconstruído. Eu estimaria menos de três por cento. A meta é verificar ou re-estabelecer a posição e centralidade dos côndilos, e em seguida, criar uma dentição para apoiá-lo. Duas metodologias são normalmente empregues. Uma utiliza um articulador tridimensional; o outro emprega instrumentação neuromuscular. Ambos seguem a filosofia fechada para verificar seus objetivos. Um editorial no Dentistry Today ", a oclusão guerras; É hora para uma trégua ", 11 discutiu as duas metodologias, mas o autor era da opinião de que um era melhor que o outro. É um superior ao outro? É como comparar maçãs e laranjas. Ambos são baseados em princípios sólidos de fisiologia natural e boa engenharia. Seguidores de cada um tem formação considerável e são dedicados a resolver problemas do seu paciente. As diferenças de opinião são simplesmente justificação para a utilização de instrumentação específica de cada um. Caso este atrito intelectual ser descartada pelo médico de clínica geral (GP)? Oferece pequeno insight sobre respondendo a pergunta importante de responsabilidade temporomandibular disorder (DTM), que é de particular interesse para o GP em vez de reconstrucionistas. GP de fornecer a grande maioria dos atendimentos ao público em geral. O que eles estão fazendo em uma base diária
RECONSTRUÇÕES PARCIAIS
Uma nova apresentação paciente a um médico de clínica geral passa por uma série de avaliações:? Gerais de saúde, periodontais, cáries e restauradores. Se não houver problemas com a ATM, oclusão, ou disfunção, o GP podem se concentrar em restaurar a dentição por segmentos, um projeto de cada vez, se se trata de uma única restauração, múltiplas unidades de pontes, ou uma prótese parcial removível. Directrizes para essas reconstruções parciais são os limites físicos das dentições e estética opostos e adjacentes. Depois que os dentes são preparados, impressões e registros de mordida são tomadas, e temporários são colocados. O laboratório, em seguida, monta os modelos em um articulador linear. O que é a prescrição oclusal? Ele é chamado: "Low and Go." Agenda diária de um GP é dividido em períodos de tempo, cada um dos quais é atribuída uma tarefa. Há um desejo de concluir cada tarefa dentro do período de tempo previsto, sem atrasos. Consequentemente, espera-se que gastar o mínimo de tempo ajustar a oclusão após a cimentação. técnicos de prótese dentária estão plenamente conscientes disso e têm cunhou a frase "Low and Go" para descrever uma técnica de criação de ligeira folga sobre o encerramento entre a nova prótese ea dentição oposta, para minimizar o tempo de ajuste. A ideia é que, após supereruption, tudo vai ficar bem. Mas será que vai? O que a filosofia, aberto ou fechado, é o GP usando? O GP médio não está considerando filosofias, mas está focado na restauração de um segmento do arco do paciente. Se o paciente sai do escritório em conforto, por que preocupar-se com filosofias abertos ou fechados? O conforto não deve ser a única consideração. É bem possível que um doente pode ser afectado com parafunções e ainda ser confortável. É por isso que cada GP deve ter uma compreensão completa da doença, em particular, como os dentes se tocam de preferência em um sistema livre parafunção, com contato confinado à ponta da cúspide funcional, garantindo espaço intra-incline para a liberdade de movimento em função. O laboratório deve ser fornecido com uma prescrição oclusal para limitar contatos oclusais para as pontas das cúspides funcionais. Uma análise da oclusão dos dentes que não estão envolvidos no projeto também está em ordem para determinar se um equilíbrio pode ser indicada para melhorar a eficiência, conforto e estabilidade a longo prazo.
parafunção, disfunção temporomandibular (DTM) e equilibração
Embora se reconheça que nem todos que aperta e mói os dentes tem DTM, é a premissa deste trabalho que a maioria desses distúrbios são o resultado de trauma movimento repetitivo de parafunção crônica, e não ao contrário síndrome do túnel carpal. Não há desacordo que as pesadas forças de compressão de estresse parafunção da ATM. Se houver sinais de parafunção, deve gerir este problema em primeiro lugar para reduzir o stress. Os efeitos colaterais incluem desgastado dentes achatados, recuando tecidos gengivais e deformações nos dentes, ossos e materiais restauradores, todos cuidadosamente documentado em "síndrome de compressão Dental -. Um novo olhar sobre uma velha doença" 4 Tratamento de parafunção consiste em educação, terapia de guarda e possivelmente de equilíbrio. Educação eleva a consciência da condição do subconsciente para o consciente por explicar ao paciente que é conhecido sobre a etiologia e os benefícios da redução do stress. Os pacientes são convidados a acompanhar-se para apertamento vertical, durante o dia. Guardas são recomendados quando o paciente não tem controle consciente, como quando dorme. É a decisão de equilibrar que é difícil e de preocupação primordial. Alguma razão que a mordida natural não deve ser alterado. A maioria dos GP de não realizar equilibrations porque este procedimento é controversa. Guichet e Landesmann uma vez declarou: "Muitos dentistas não possuem as habilidades e confiança para fornecer um equilíbrio." 12 No entanto, o equilíbrio é uma técnica facilmente ensinada e aprendida. Muitos do GP falta de confiança não porque academia explicou adequadamente a lógica ou demonstrou uma técnica razoável, simplificada. Os pacientes hesitam em passar por esse procedimento porque os métodos convencionais de equilíbrio são tedioso e caro. Além disso, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) aconselhar dentistas contra o equilíbrio para o tratamento de DTM com o fundamento de que não é reversible.13 Mas reversibilidade por si só não é suficiente para justificar este ponto de vista como muito poucos procedimentos clínicos são. A principal razão para preocupação é que há uma falta de estudos baseados em evidências para demonstrar que o equilíbrio pode dar conforto ao paciente DTM. Não é uma questão simples, porque as duas etiologias da parafunção. Um estudo poderia ser projetado com pacientes com DTM com contatos oclusais pesadas. As dentições pode ser modificada de acordo com a filosofia aberta, mas isso não seria necessariamente diminuir estresse sobre a ATM. Se um paciente com oclusão pesada tem desconforto em função, e equilibração reduz o stress ATM, o paciente pode apertar de qualquer maneira, por razões psicológicas. Portanto, o valor do equilíbrio e os seus efeitos sobre a ATM seria difícil de avaliar num estudo. Sob certas circunstâncias, no entanto, o equilíbrio só pode reduzir um problema DTM. Considere um paciente confortável com nenhum problema na ATM. Uma restauração de ouro é colocado no dente # 30 com um prematuridade sobre um plano inclinado deslocamento da mandíbula com um deslocamento lateral sobre o encerramento. O paciente começa a apertar, a aplicação de um estresse desnecessário para a ATM. A prematuridade é então descoberto, eliminado, e estresse para a ATM é reduzida. Neste caso oclusal, o equilíbrio pode reduzir o estresse ao ATM e irá aliviar o desconforto se a prematuridade foi a única razão que o paciente se apertou. Temos sido advertidos contra a imposição de alterações oclusais baseadas no conceito clínicos do ideal.14 No entanto, é correta para remodelar dentes desgastados, deformados, a fim de recuperar a sua configuração original com o espaço intra-inclinação. Uma revisão de quinze artigos sobre equilibrations oclusais publicados em revistas profissionais 1966-1990 revela acordo generalizado sobre estes pontos:. 15-29
ajustes profiláticos, na ausência de patologia não são aceitáveis
ajuste oclusal é um mal entendido e sob procedimento -utilized.
CR deve ser igual CO.
Não deve haver interferências em excursões laterais.
a altura das cúspides vestibulares nunca deve ser encurtado, exceto para eliminar a interferência na excursão lateral.
oclusal Traumatic relações devem ser eliminadas antes de procedimentos restauradores.
Cúspides devem tocar levemente nas fossas adversária.
planos inclinados não deve tocar para garantir um carregamento axial.
cera indicador oclusal é a maneira mais eficaz para demonstrar como dentes toque.
não deve haver oclusão superfície plana em seres humanos é o preferido
Cuspid oclusão guiada
DISCUSSÃO
Todas estas recomendações aderem à filosofia aberta, exceto um -.. cuspid oclusão guiada . Se McNeil é correto que os dentes só deve vir junto momentaneamente durante a deglutição e, ocasionalmente, durante a mastigação, por que precisamos de orientação anterior? Os pacientes com classe II e as relações de mandíbula III têm nenhuma orientação anterior e função sem dificuldade. O conceito de orientação anterior foi criado para minimizar as forças parafuncionais em excursões laterais. A idéia evoluiu que se um paciente teve a orientação anterior, a dentição restante foi protegido. Isto simplesmente não é verdade. Parafunção tem muitas formas; moagem em excursões laterais, apertamento vertical, e empurrar anterior da mandíbula. Na maioria dos casos, o protecionismo só pode vir de educar o paciente, controle do estresse e do uso de um protetor adequado.
Resumo
Há cinquenta anos, McCollum e Stuart descrita uma patologia sutil de função no sistema humano mastigatória que era difícil de understand.30 que a patologia subtil é o dano que resulta da compressão de uns dentes. É sutil, porque muitas vezes o paciente não tem conhecimento. É patológica porque se aplica o estresse nociva para a dentição, osso alveolar e da ATM. É difícil entender por muitas razões:....
etiologia múltipla
Algumas queixas do paciente
Má compreensão das deformações causadas por parafunção
filosofias dual de funcionamento do sistema estomatognático
A papel do equilíbrio durante o tratamento não é clara.
as maneiras diferentes que leva seu pedágio.
para a gestão adequada de parafunção, o GP deve monitorar os sinais de compressão e desgaste, educar o paciente sobre o problema, e fornecer o tratamento adequado . Embora todos os pacientes com uma dentição achatada não devem ter seus dentes drasticamente alterados ou reconstituídas, não deve haver consenso na profissão de dentista que o natural morfologia, afiada de dentes é superior a uma dentição achatada e deve ser preservada ao longo da vida. O GP deve projetar substituições protéticas para emular a configuração original dos dentes, com o contato principal na ponta da cúspide. Eu acredito que o maior impedimento para o entendimento é que devemos muitas vezes tentam explicar a etiologia pela forma como os dentes se tocam, mesmo que os pacientes mais confortáveis raramente têm seus dentes se tocando.
Dr. McCoy é, na prática privada em San Francisco, CA e é um companheiro de honra na American Academy of Implant dentistas. Ele palestras nacionais e internacionais na oclusão e parafunção
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