Gestão INTRODUCTIONAirway de trauma maxilo-facial é muitas vezes complicada por distorção da via aérea da lesão, gestão emergente para a iminente compromisso, e outros ferimentos graves co-existentes. Enquanto, tradicionalmente, o uso de intubação nasal e traqueostomia são preferidos, discutimos o uso de técnicas de intubação retromolar e submentuais como estratégias alternativas de gestão das vias aéreas. Além disso, também irá discutir inovações simples, com vias aéreas nasais que são projetados especificamente para ajudar a intubação de fibra óptica.
tratamento retromolar INTUBATIONSurgical em lesões maxilofaciais, muitas vezes requer redução e estabilização da maxila e fraturas mandibulares, colocando os dentes do paciente em oclusão adequada . A presença de um (traqueal) tubo oral de impedir de forma significativa essa fiação da mandíbula e, portanto, Inter- maxilar Fixation (FMI) opõe-se a intubação oro-traqueal convencional. Martinez1 primeiro descreveu rota retromolar para intubação em 1998 como uma alternativa para técnicas de gestão das vias aéreas convencionais em trauma maxilo-facial. Em intubação retromolar, o tubo orotraqueal está posicionado atrás do último molar para que ele repousa no espaço retromolar. Adequação da área retromolar para este alojamento tubo traqueal pode ser julgado no pré-operatório, pedindo o paciente acordado para fechar a boca lentamente, enquanto um tubo traqueal alternativa é colocado no espaço retromolar. Na maioria dos pacientes isso não deve interferir com a oclusão dentária e ou causar esmagamento do tubo.
Para realizar a intubação retromolar como uma técnica de fixação do tubo, primeira anestesia é induzida de forma adequada e, em seguida, intubação traqueal é realizada com um reforçado tubo pela técnica adequada. Depois de ventilação satisfatória for confirmada, o tubo traqueal reforçada é movido lateralmente ao longo do sulco vestibular Gengivo para o vestíbulo da boca. Em seguida, é assegurado para além do último dente molar na trigone retromolares e fixa entre os molares com a ajuda de um fio de sutura ou ligadura interdental. Após isto, uma vez mais, a ventilação é satisfatória reconfirmada ambos com e sem a oclusão simulada, a cirurgia pode então prosseguir. Após a conclusão do FMI, a extubação traqueal pode ser realizada a partir do espaço retromolar. Quando comparado ao nasal intubação, esta técnica de colocação retromolar de tubo orotraqueal é mais fácil de executar, menos traumática e requer menos tempo. Com espaço limitado retromolares como a única contra-indicação relativa a essa técnica, este pode ser realizado em crianças. Esta técnica pode ser considerada em casos selecionados de trauma maxilo-facial e para a cirurgia de fissura especificamente para evitar nasal intubations.2
intubação retromolar pode ser realizada como uma técnica de intubação traqueal com um alcance-o retromolar Bonfils. O Bonfils é um longo, estilete óptico 40 centímetros semi-rígida com um diâmetro externo de 5,0 milímetros e uma anterior ponta curvatura fixa de 40 graus e pode acomodar tubos de 6,5 milímetros endotraqueal ou maior. A ocular também pode ser convertido para projetar a imagem em um monitor remoto para proporcionar uma melhor visualização e melhorar teaching.3 Há um adaptador de "slides cone" para fixação do tubo endotraqueal. Este adaptador tem uma abertura lateral que permite a insuflação de oxigénio ou de instilação de anestésico local. O Bonfils foi utilizado com sucesso para entubar pacientes com vias aéreas normais, bem como pacientes com vias aéreas difíceis (esperados ou inesperados), incluindo aqueles que não conseguiram intubação laringoscopia direta. Pode igualmente útil em pacientes com mobilidade limitada pescoço, os pacientes com lesões da coluna cervical e para aqueles com abertura de boca limitada devido à trismo reflexiva de lesões maxilofaciais.
submental INTUBAÇÃO Hernandez-Altemir4 descrita pela primeira vez a intubação traqueal submental em 1986, especificamente para evitar a traqueostomia em casos de trauma maxilo-faciais. Este método tornou-se amplamente estabelecida para a gestão das vias aéreas em adultos com fraturas mediofaciais especialmente quando a ventilação de longa duração não é previsível. Vantagem desta rota é que, enquanto ele evita potenciais complicações associadas à intubação nasal e traqueostomia, que permite que um campo cirúrgico desobstruída para a redução adequada e fixação da nasal média facial, panfacial ou combinados, maxilar e fraturas mandibulares. intubação Submental também está indicado em pacientes não-trauma-nos submetidos a cirurgia ortognática eletivas onde avanço mandibular e rinoplastia são feitas em conjunto ou lábio leporino & amp; palato pacientes submetidos a retalhos de rotação complexos.
Para executar esta técnica, a traqueia está entubado por via oral com tubo traqueal blindado. Uma consideração importante para a seleção desses tubos é que eles devem ter um conector destacável universal (15 milímetros máquina-end) e isso pode não ser possível com todos os tubos reforçados]. preparação asséptica da pele do pescoço, face inferior e extremidade do tubo é feito. A incisão na pele 1,5 centímetros é feita na região submental, apenas medial à borda inferior da mandíbula, cerca de um terço do caminho da sínfise ao ângulo da mandíbula. Evitando o triângulo digástrico evita danos aos vasos faciais, glândulas sublinguais e nervo hipoglosso e lingual. Uma pinça hemostática tamanho médio é introduzido através da incisão submental e perfura o chão da boca cefálica através do músculo myelohyoid, onde a incisão é feita intra-oral. Deve emergem anterior à abertura do ducto submandibular. O balão piloto é esvaziado e levado através da incisão submental e então re-inflado. A ponta do fórceps arteriais é re-introduzido através da incisão e submentoniano após o conector universal do tubo é desligada e o tubo é passada através da incisão submental. O conector universal é recolocado e ventilação satisfatória é assegurada. O tubo é então segura à pele com suturas. Após a conclusão da operação, o tubo é de novo desligado do circuito de respiração; manguito piloto é puxado para trás na cavidade oral seguida por tubo endotraqueal. Tubo é novamente ligado ao circuito de respiração e a anestesia e cirurgia pode prosseguir (Fig. 1).
Durante o procedimento, o tubo pode dobrar, no chão da boca. Por conseguinte, os tubos reforçados tem que ser utilizado. O tubo pode migrar (intubação endobrônquica ou extubação traqueal) com os movimentos da mandíbula. Deve ser fixado à pele com suturas adequados. Pode ser útil para manter a respiração espontânea durante tanto a transferência para o tubo para fora e para dentro. A capacidade de remover o conector do tubo de passagem e do balão piloto antes de o tubo é importante. intubação Submental é uma técnica cirúrgica simples das vias aéreas associada a uma morbidade baixo e foi usado para uma variedade de surgeries.5 craniofacial abertura da boca adequado é um requisito pré-requisito para que este procedimento. Complicações da intubação submental são pouco frequentes e incluem: infecção superficial da ferida submental, fístula orocutaneous, formação de abcessos e cicatrizes hipertróficas. Mas se a cirurgia prolongada, ventilação pós-operatória ou a exigência para o acesso prolongado para a via aérea é antecipado em seguida, uma traqueostomia pré-operatória pode ser considerada.
MODIFICAÇÕES DO NASAL AIRWAYS-MODIFICADO NASAL TROMBETA (MNT) e vias-respiratórias SPLIT naso-faríngeo ( SNPA)
modificação nasal trombeta (MNT) trompete nasal modificado (MNT) é preparado através da inserção de um tubo traqueal conector universal 15 milímetros (a partir de um ou 7.0mmID 8.0mmID) para dentro da extremidade com flange de um via aérea nasal (adulto tamanhos de 28 a 34Fr). Estes podem ser suavizadas, colocando em água morna e lubrificado com lidocaína ou gel EMLA antes da inserção nas narinas. A finalidade do conector universal é para permitir a ligação da via aérea da nasofaringe ao circuito de respiração anestésica (ou saco de Ambu). Normalmente, usamos isso em pacientes com respiração espontânea, onde as medições volumétricas e monitoramento capnográfica da ventilação são possíveis. O uso do MNT para ventilação assistida andcontrolled também tem sido described.6
A MNT é útil na gestão de via aérea difícil, pois ele pode ser usado para o fornecimento de oxigênio ininterrupto simultânea e intubação oral ou nasal de fibra óptica ao mesmo tempo, permitindo orofaríngea aspiração (simulado na Fig. 2). Este é um complemento útil nos obesos, pacientes com SAOS e outros sedados sob anestesia regional. Temos achado que este valor inestimável na unidade de cuidados pós anestésico para pacientes em recuperação de anestesia após a pacientes de cirurgia dental e maxilo-faciais. Recomendamos que todos os pacientes com suas mandíbulas com fio (FMI), deve ter um MNT enquanto eles estão sendo monitorados no período pós-operatório imediato.
Split naso faríngeo (SNPA) Se o SNPA está devidamente preparado (quente, macio e lubrificado com gel anestésico local), permite fibroscopia nasal para ser realizada com pouco desconforto para o paciente. Isso requer um plano muito mais leve de sedação ou anestesia e, se for o caso. Mais importante ainda, uma vez que o SNPA pode ser retirada do broncoscópio, facilita atraumática entubação traqueal a ser executada. Em alguns pacientes a SNPA permite adicionalmente melhora a visualização da laringe e pode ser avançado ou retraído e rodado. Quando comparado com a endoscopia nasal directa, o SNPA pode exigir menos a profundidade da anestesia e proporciona para que o procedimento repetido atraumaticamente, se necessário, o que pode ser importante no cenário de ensino ou de formação (simulado na Fig. 2). Este é complemento muito útil tanto em cirurgias eletivas e de emergência maxilo-facial, onde a intubação nasal de fibra óptica é muitas vezes necessária e sangramento durante a gestão das vias aéreas é frequente. Com o SNPA, intubação de fibra óptica pode ser realizada e de ensino é possível. Também recomendamos o uso do SNPA na avaliação de fibra óptica dos pacientes no pós-operatório com estridor na unidade de cuidados pós-anestésica. técnicas de intubação submentuais CONCLUSIONRetromolar e são alternativas úteis em casos selecionados de cirurgia maxilo-facial e pode evitar algumas das complicações associadas à entubação nasal e traqueostomia respectivamente. Nasal vias respiratórias podem ser modificados para facilitar a gestão das vias aéreas e facilitar a intubação de fibra óptica durante a gestão das vias aéreas por trauma maxilo-facial. OH Naveen Eipe, MBBS, MD (Anes & shy; thesiology), a equipe anestesista, O Hospital de Ottawa (TOH) & amp; Professor Assistente do Departamento de Anestesiologia da Universidade de Ottawa. Email: [email protected] P. McGuire, DDS, MSc, FRCD (C), Dip. ABOMS, a equipe do cirurgião, do Hospital de Ottawa (TOH) & amp; Private Practice-Argyle Associates em Oral & amp; Maxilo-facial Cirurgia Ottawa, Ontário, Canadá. (Www.argyleassociates.com) Oral Saúde saúda este artigo original. REFERENCES1. Martinez-Lage JL, Eslava JM, Cebrecos AI, Marcos O. retromolar intubação. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 302-306,2. Eipe N, Pillai AD, Choudhrie A, Choudhrie R. O retalho língua: uma via aérea difícil iatrogênica? Anesth Analg. 2006; 102: 971-3,3. Abramson SI, Holmes AA, Hagberg CA. inserção Awake do Bonfils retromolar intubação Fibroscópio em cinco pacientes com via aérea difícil antecipados. Anesth Analg. 2008; 106: 1215-7,4. Hern & aacute; ndez Altemir F. A rota submental para entubação endotraqueal. Uma nova técnica. J Maxillofac. Surg. 1986; 14: 64-5,5. Eipe N, Neuhoefer ES, La Rosee G, Choudhrie R, Samman N, Kreusch T. Submental intubação para oris cancrum: relato de caso. Paediatric Anaesthesia. 2005; 15: 1009-12,6. Beattie C. A modificado manobra trompete nasal. Anesth Analg. 2002; 94: 467-9,7. Shetty S, Henthorn RW, Ganta R. Um método para reduzir o trauma da nasofaringe da colocação de sonda nasogástrica. Anesth Analg.1994; 78: 410-1
The Split naso-faríngea Air & shy; way (SNPA) é outra modificação inovadora da via aérea nasal que foi descrita pela primeira vez para facilitar atraumática placement7 tubo naso-gástrica. Temos utilizado especificamente para ajudar a intubação de fibra óptica nasal. Isto é criado pelo corte da via aérea nasal de borracha macia de tamanho apropriado longitudinalmente. Sugerimos que a divisão ser realizada em espiral como cortá-lo em linha reta através tende a fazer o colapso SNPA na nasofaringe.
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