INTRODUÇÃO Há uma tendência crescente para a realização de tratamento odontológico baseado na comunidade sob sedação profunda ou anestesia geral. As indicações para o tratamento odontológico sob anestesia pode incluir pacientes com extensas necessidades de tratamento, ansiedade situacional aguda, idade comportamento não cooperativo adequada, função cognitiva imaturos, deficientes ou doentes conditions.1 médicos conhecidos ou suspeitos de serem suscetíveis à hipertermia maligna (HM) pode ser tratada com segurança evitando agentes desencadeantes conhecidos e acompanhamento diligente dos sinais e sintomas de uma reação. No entanto, a possibilidade de uma crise MH inesperada existe. Um estudo demonstrou que 76% dos pacientes suscetíveis MH relataram a ausência de uma história familiar positiva de MH e 51% tinha sofrido uma anaesthetic.2,3 sem intercorrências anteriores Todos os membros da equipe devem estar cientes dos sinais e sintomas da MH como o reconhecimento rápido de uma crise MH e tratamento imediato é crítica.
A hipertermia maligna é uma ameaça à vida, autossômica dominante desordem, hypermetabolic de muscle.2 esquelético A incidência de reações em anestésicos gerais utilizando agentes desencadeantes é estimado em 000 1:15 em pediatria e 1:50 000 em adultos com uma prevalência em caucasianos e reações hipertermia maligna males.2,3 jovens pode ser desencadeada por despolarização relaxantes musculares ou anestésicos voláteis (Tabela 1) .4 agentes desencadeantes induzir uma anormalmente elevado influxo de cálcio em músculos esqueléticos produtoras contraction.5 muscular contínua e descontrolada Os sinais e sintomas podem ser variável e não há uma única característica clínica indicativa da MH. características iniciais de uma crise MH são a taquicardia, taquipnéia, rigidez muscular (nomeadamente o músculo masseter) e hypercarbia.6,7 manifestações clínicas tardias podem incluir rubor, cianose, hipertermia, respiratório misto e acidose metabólica, taquicardia ventricular, arritmias, hipercalemia, levantou creatinina fosfoquinase (CPK) e myoglobinuria.7 morbidades significativas associadas com uma crise MH incluem insuficiência renal aguda, coagulação intravascular disseminada, lesão pulmonar aguda, edema cerebral, apreensão e morte.3
Este relatório descreve a gestão de uma crise MH imprevisto durante a anestesia geral em um consultório, hospital de cuidados departamento de emergência e os subsequentes tratamentos dentários no Hospital for Sick Children (SickKids)
RELATO dO CASO A 51 & frasl;. caucasianos do sexo masculino 2 anos de idade, com cárie severa que pesavam 15,1 kg, apresentados de tratamento odontológico sob anestesia geral em um consultório odontológico comunidade. histórico médico era não contributivo. O paciente nunca tinham sido submetidos a uma anestesia geral e os pais afirmaram que não existe eram conhecidos problemas familiares com a anestesia. O paciente foi induzido por máscara com sevoflurano e subsequente propofol IV. entubação endotraqueal nasal com um tubo algemado 4.5 foi estabelecida sem complicações. O anestésico foi mantida com sevoflurano e óxido nitroso sem intercorrências até duas horas para o procedimento quando o anestesista notado o paciente tinha desenvolvido taquicardia (aumento de 80 a 130 batimentos por minuto) e hipercapnia (aumento de um CO2 no fim da expiração original 60 a 80 para & gt; 100 mmHg), apesar de hiperventilação. O paciente também foi tachypnic e sua temperatura subiu de 36,9 para 37,8 graus Celsius durante um período de cinco minutos. No momento, nenhum espasmo masseter, rigidez muscular ou arritmias foram anotados.
O anestesista suspeita de uma crise MH e administrado imediatamente oxigênio a 100% através de um circuito anestésico fresco. Dantroleno de 2,0 mg /kg e manitol foram dadas. O tubo endotraqueal nasal foi alterada para um tubo endotraqueal de tamanho por via oral de cinco a facilitar a ventilação. tratamento odontológico foi interrompido e os dentes 64 e 65 foram temporizado com eugenol óxido de zinco (IRM & copy;).
O paciente foi transferido pelos serviços médicos de emergência para um hospital da comunidade e por esta altura um adicional de 40 mg de dantrolene tinha sido administrado. Os sinais vitais tomadas no departamento de emergência do hospital foram: temperatura 38,5 & deg; C, freqüência cardíaca 110 bpm, a freqüência respiratória 17, pressão arterial 99/61 e saturação de oxigênio a 100%. gases sanguíneos, CPK e potássio não foram elevados. O paciente teve boa produção de urina e nenhuma evidência de myoglobinuria.
O paciente foi transferido do hospital da comunidade para a Unidade de Cuidados Intensivos SickKids para consulta adicional com anestesiologia e equipe farmacologia. A paciente foi extubada e descarregada no dia seguinte sem mais complicações. Recomendações incluídas anestésicos futuros ser realizada em ambiente hospitalar, encaminhamento para a clínica SickKids neuromuscular, uma consulta odontológica, e discussão sobre uma possível biópsia muscular futuro para um diagnóstico definitivo MH.
Sessenta dias depois, a paciente apresentou para o Departamento de emergência SickKids com uma história dois dias de agravamento da dor dental e uma história um dia de inchaço facial esquerda e febre. exame dentário confirmou uma celulite facial esquerdo unilateral que envolveu o vestibular e espaços infra-orbital. O paciente foi colocado em 30 mg /dose q8h kg de clindamicina intravenosa e admitiu a uma enfermaria pediátrica. Um dia depois, o inchaço tinha diminuído significativamente e foi observada uma apical fístula drenando a 64 anteriormente temporizado com IRM. radiografias intra-orais foram tentadas, mas devido à incapacidade do paciente em cooperar e sua hipersensibilidade reflexo faríngeo apenas uma radiografia panorâmica foi possível (Fig. 1). O paciente foi transferido para via oral q8h clindamicina 150mg por 7 dias, alta do hospital e disse para voltar para a clínica dentária em 24 horas para a extração dos abscedados 64.
O paciente foi não cooperativamente para a extração sob anestesia local . Devido a preocupações de ansiedade e segurança do paciente associados com o tratamento, os pais do paciente optou por tratamento sob anestesia geral. A infecção foi bem controlada com clindamicina e uma anestesia geral foi reservado para completar o tratamento dental inacabada com um semanal de acompanhamento para avaliar quaisquer sinais ou sintomas de infecção antes da data de tratamento.
Quinze dias após sua apresentação inicial para o Departamento de emergência SickKids, o paciente foi submetido a uma anestesia geral seguindo o protocolo MH hospital. O paciente foi programado como o primeiro procedimento do dia. O aparelho de anestesia foi preparado por remoção de vaporizadores anestésicos voláteis, a substituição do absorvedor de CO2 e o circuito e a lavagem da máquina durante 20 minutos com oxigénio alto fluxo. O carrinho MH contendo todo o equipamento de emergência necessário e medicamentos, incluindo dantrolene, estava na mão. O paciente teve uma indução intravenosa com propofol e todas as drogas anestésicas desencadeantes foram evitadas. Um tubo 5.5 sem balonete traqueal nasal foi inserido e anestesia foi mantida com 30% de oxigênio, óxido nitroso 70% e uma infusão de propofol e remifentanil. tratamento odontológico consistiu de duas extrações e três restaurações. O anestésico foi sem intercorrências eo paciente foi monitorada no pós-operatório na sala de recuperação pós-anestésica para quatro horas de acordo com o protocolo SickKids MH antes da descarga.
DISCUSSÃO O sevoflurano é um anestésico comumente usado em pacientes pediátricos por causa de sua ungency nonp e o rápido aumento nas concentrações de anestésicos alveolares permitindo induções inalação suaves e rápidas. Embora os voláteis são amplamente utilizados e comprovada para fornecer anestésicos seguros e eficazes, eles têm sido implicadas em vários casos de MH2. Durante a anestesia geral inicial com o óxido nitroso e o sevoflurano, o paciente apresentou inesperadamente com hipercapnia, taquicardia, taquipneia e hipertermia, todas as características de uma possível MH reaction.3 Não houve nenhum relato de rigidez muscular, aumento da CPK ou de potássio, por conseguinte, um atípica apresentação do MH foi suspected.3 o diagnóstico diferencial incluiu aumento transitório CO2 secundária à obstrução nasal endotraqueal e reação alérgica.
Este paciente se recuperou devido ao reconhecimento imediato do suspeito MH eo início da rápida administração de dantrolene. gestão de intervenção e sala de emergência inicial incluiu a eliminação imediata do agente desencadeante, a administração de oxigênio a 100%, dantrolene 2,0 mg /kg administrados IV repetidamente até que o paciente melhorou seguido pela correção de desequilíbrio de fluidos, tratamento de complicações e acompanhamento com ventilação de suporte que coincidiu em estreita colaboração com protocolos de tratamento recomendado (Tabela 2) .7 desde o desenvolvimento de dantrolene, as taxas de mortalidade em MH ter reduzido de 80% para 10%, devido à sua capacidade de inibir a liberação de cálcio e prevenir muscular contraction.9
a uma gestão exemplar deste suspeita de crise MH em um escritório comunidade ressalta o aparecimento inesperado de um episódio ea necessidade de seu diagnóstico rápido se na indução ou durante todo anestesia e tratamento. Preparação inclui o acesso ao dantrolene e serviços médicos de emergência.
Sumário Uma história médica completa é de extrema importância na triagem de pacientes em risco de uma reação MH. É altamente recomendável que qualquer paciente com uma história positiva de MH exigindo GA ser tratados em ambiente hospitalar. No entanto, casos espontâneos podem ocorrer sempre que os anestésicos gerais são fornecidos. Requisitos do Royal College de Cirurgiões Dentistas de Diretrizes Ontário indicam qualquer uso de agentes desencadeantes para MH requer monitoramento de temperatura e acesso imediato a dantrolene.10 Se uma reação MH ocorrer durante o tratamento odontológico, o reconhecimento precoce e tratamento imediato é imperativo para evitar que altera a vida morbidade ou mortalidade. OH
Dr. Trang Nguyen é um residente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto. Dr. Gabriella Garisto é professor assistente da Disciplina de Anestesia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e também mantém uma prática de anestesia dental móvel. Dr. Christian Zaarour é um anestesista equipe no Departamento de Anestesia do Hospital for Sick Children e professor assistente no Departamento de Anestesia da Universidade de Toronto. Saúde Bucal saúda este artigo original. Referências 1. & ENSP; Academia americana de Odontopediatria. Orientação sobre o uso de pessoal de anestesia na administração da sedação profunda /anestesia geral com base em escritório para o paciente dental pediátrico. Pediatr Dent 2010; 32 (6): 184-6,2 & ENSP; Strazis KP, Fox AW.. hipertermia maligna: uma revisão de casos publicados. Anesth Analg 1993; 77: 297-304. 3. & ENSP; Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandon BW, Lehman EB. A apresentação clínica, tratamento e complicações da hipertermia maligna na América do Norte de 1987 a 2006. Anesth Analg 2010; 110: 498-507. 4. & ENSP; Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Ed.) (2001).. Clínica 4 Anestesia Eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & amp; Wilkins.5 & ENSP;. Haas DA, Jovem ER, Harper DG. hipertermia maligna eo dentista geral: recomendações atuais. J Can Dent Assoc 1992; 58:. 28-33,6 & ENSP; Fortunato-Phillips N. Hipertermia Maligna Atualização 2000. Crit Cuidados Nurs Clin North Am 2000; 12: 199-210,7 & ENSP; Hopkins PM.. hipertermia maligna: avanços na gestão clínica e diagnóstico. Br J Anesth. 2000; 85:. 118-28,8 & ENSP; Dipchand A, Friedman J (Ed.) (2009). O Hospital para Crianças Doentes Handbook of Pediatrics, Toronto, Canadá: Saunders Elsevier.9 & ENSP; Resenbaum HK, Miller JD.. hipertermia maligna e os distúrbios miotônica. Anestesiol Clin N Am. 2002; 20: 385-426,10. O Colégio Real de Cirurgiões Dentistas de Ontário. (2009). Diretrizes: uso de sedação e anestesia geral na prática odontológica. Despacho. Recuperado outubro 15,2011, http://www.rcdso.org/sedationAnaesthesia_pdf/Guidelines_sedation_06_09.pdf.
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