myospasm aguda ou & ldquo; trismo & rdquo; é bem conhecido para o profissional de medicina dentária, e mialgia (sensibilidade muscular generalizada) é normalmente esperado com distúrbios da articulação temporomandibular. No entanto, menos bem apreciado é o fato de que, patologia dental uma vez aguda foi descartada, & ldquo; dor de origem muscular é a causa mais comum de sofrer sobre o pescoço, cabeça e rosto & rdquo;.
Depois aguda problemas musculares, o distúrbio mais comum, no entanto subvalorizado muscular que causa dor crónica ou persistente na cabeça, pescoço e região facial é dor miofascial (MFP). MFP é a causa mais comum de dor orofacial inexplicáveis e sintomas dolorosos em desordens temporomandibulares. Em uma análise retrospectiva de dados coletados em 493 pacientes consecutivos encaminhados para a Universidade de Minnesota ATM e Clínica de Dor Facial para o & ldquo; a dor & rdquo idiopática ou atípico ;, 54,2% tinham dor miofascial como o diagnóstico primário. Em outro estudo realizado nesta mesma clínica universitária dor orofacial, os médicos avaliados prospectivamente 296 pacientes consecutivos com queixas de cabeça e dor de garganta crônica. dor miofascial foi o diagnóstico primário em 55,4% desses pacientes. Em contraste, apenas 21% destes pacientes tinha uma disfunção da articulação temporomandibular intrínseca como a principal causa de dor. Quando presentes, estes distúrbios da articulação intrínsecas dolorosos eram quase exclusivamente devido a uma inflamação da cápsula articular da ATM ou os tecidos retrodiscais, não a partir de cliques, estalos ou creptitus
O que é & lsquo;. Miofascial & rsquo; dor? dor miofascial, como definido por Travell e Simons, é uma síndrome de dor referida associado com pontos focally concurso gatilho (TRP) no músculo esquelético que são caracteristicamente distante do local da dor. Muitos médicos e dentistas tanto insistem em chamá-lo de dor miofascial e pensar nisso como uma mialgia dos músculos faciais e mastigatórios. Outros acham que ela é uma síndrome que envolve algum desarranjo interno da ATM mais dor muscular local associado. No entanto, MFP é uma entidade distinta e tem sido documentada como uma causa comum de dor aguda e crónica, em todas as partes do corpo. Apesar das origens musculares da dor, a queixa principal não é necessariamente localizado em um músculo e é por vezes associada a sintomas autonômicos, facilmente enganar o diagnosticador.
MFP não se limita a problemas dentários. Quase 30% dos pacientes que se apresentam com queixa de dor em uma prática de medicina interna também tinha MFP como um diagnóstico primário. Mais de 80% dos pacientes inscritos em um programa de dor crônica em regime de internamento também teve MFP como o diagnóstico primário. Estes relatórios enfatizam que MFP é pouco reconhecida como uma causa de dor crônica por quase todos os prestadores de cuidados de saúde.
A intensidade da dor miofascial não deve ser subestimada. Visuais classificações de dor escala analógica para dor miofascial em uma prática médica geral foram tão severos ou mais grave do que a dor de outras causas, mais um reconhecimento razão e gestão adequada é tão importante.
MFP é claramente uma muito prevalentes e potencialmente incapacitante desordem. você pode reconhecê-lo?
A pesquisa clínica no MFP, a apresentar queixa de dor é quase sempre um sintoma que se refere, normalmente, mas não exclusivamente, com a, maçante qualidade doendo profundo. Exemplos de sites de dor referidos na cabeça e no pescoço incluem os dentes, seios, bochechas, testa, templo, orelhas e ATM. É importante compreender que o site dor referida não é necessariamente em detrimento de outro músculo.
Sobreposição de padrões de referência de dor a partir de vários pontos de gatilho diferentes vai imitar certas cefaleias primárias bem. A avaliação cuidadosa do local da dor não deu qualquer achados de alteração patológica. Na verdade, qualquer, maçante dor não diagnosticada profunda, dor miofascial pode ser de origem ou ter um componente miofascial contribuindo.
sintomas associados, devido a sensorial fisiológico, motor, e os efeitos autonômicos observados com dor prolongada, são comuns e pode confundir o quadro clínico. queixas sensoriais associados podem incluir sensibilidade no local da dor referida, tais como sensibilidade à palpação dos pólos laterais da ATM sem dor concomitante com o movimento articular, dor no couro cabeludo em escovar o cabelo ou alteração de sensibilidade dos dentes ou gengivas.
efeitos motores incluem o aumento da actividade EMG na zona de referência da dor quando a referência de dor é em outro músculo. atividade motora Embora os pacientes raramente reclamar sobre isso especificamente, este se refere frequentemente resulta no desenvolvimento de & ldquo; por satélite & rdquo; pontos-gatilho miofasciais no músculo secundária criando dor referida adicional e confundindo ainda mais o quadro clínico.
mudanças autônomos, como palidez, sudorese, lacrimejamento, corrimento nasal, ptose, aumento da salivação, náuseas e vómitos, bem como o zumbido também foram relatados.
fatores agravantes incluem stress, tempo frio, imobilidade e uso excessivo dos músculos envolvidos. fatores aliviar incluem banhos quentes, descanso, tempo quente, e massagem
EXAME Com MFP o paciente & rsquo;. s queixa de dor é tipicamente um sintoma referido. Portanto, é normalmente distante do músculo contendo Trp culpados. Vários PG pode produzir áreas de dor referida sobreposição. A familiaridade com os padrões de referência típicos permite que o clínico use o local da dor em sentido inverso para identificar possíveis PG etiológico (Figs. 1-9). exame dedo sistemática dos músculos suspeitos à procura de bandas tenso e ternura focal, é necessária.
efectiva PG palpação é uma habilidade que deve ser aprendida e praticada. A maioria dos músculos se prestam a palpação plana usando a ponta do dedo indicador. Alguns músculos pode ser palpada entre o dedo indicador eo polegar para o tipo de pinça palpação. Na região da cabeça e pescoço, os músculos masseter, esternocleidomastóideo e trapézio superior se prestam a pincer palpação. Uma vez que uma suspeita de PG é encontrada, de 2 a 4 kg /cm2 de pressão deve ser aplicada para 6 a 10 segundos para permitir que o padrão que se refere dor, se qualquer, para se desenvolver. O exame pode replicar o paciente & rsquo; s dor tão precisamente que não há nenhuma dúvida sobre o diagnóstico. Se existe incerteza, terapias específicas TRP, tais como & ldquo; spray e esticar & rdquo; ou injeções TRP, descritos a seguir, podem ser utilizados para diagnóstico
Todos os músculos da cabeça e pescoço & shy;. devem ser rotineiramente examinados em pacientes com queixa de dor persistente, tendo em mente que musculares cervical PG miofasciais (por exemplo, trapézio superior ou esternocleidomastóideo) são quase sempre o & ldquo; fundamental & rdquo; pontos de gatilho, seus efeitos motores referidos secundárias que alimentam e perpetuam & ldquo; por satélite & rdquo; pontos de gatilho nos músculos mastigatórios (por exemplo, o masseter e temporal).
A localização do PG e seus padrões de dor referida associados são previsíveis e reprodutíveis de paciente para paciente. . Uma discussão minuciosa do MFP, assim como um compêndio completa dos padrões de referência de dor para a maioria dos músculos do corpo, foi brilhantemente detalhado por Travell e Simons
CAUSAS miofascial PG pode ser & ldquo; primária & rdquo; ou & ldquo; secundário & rdquo ;.
Quando primário, geralmente há uma história que inclui um claramente identificável lesões músculo-esqueléticas ou & ldquo; macrotrauma & rdquo; como uma queda, lesão esportiva, acidente de automóvel ou até mesmo abertura da mandíbula prolongada no consultório odontológico. Alternativamente, os PG miofasciais também desenvolvem com o uso excessivo do músculo crônica ou & ldquo; microtraumas & rdquo; devido fatores mais insidiosas, como má postura e mecânica corporal, ou actividades de movimento repetitivo.
Os PG miofasciais secundárias desenvolver em resposta a qualquer processo doloroso prolongado ou doença, tais como doenças inflamatórias da ATM, infecções de ouvido crônicas, dores de dente persistentes , enxaqueca, câncer ou qualquer outra condição dolorosa crônica. O estímulo nocivo primária (por exemplo, uma terceira infecção molar) provoca uma resposta do reflexo espinal de protecção (trismo). Inicialmente, o aumento da atividade motora depende da fonte de dor primário, mas se o problema da dor primária persistir por muito tempo, a atividade motora torna-se um auto perpetuar fonte independente, principal dor no músculo (a ponto de disparo) que persiste mesmo depois da dor principal fonte (do terceiro molar infectados) é removido. A dor dessa pontos-gatilho secundário refere-se tipicamente de volta para o mesmo local que a dor primária inicial causando o clínico a acreditar que existe uma patologia persistente, muitas vezes resultando em tratamentos desnecessários adicionais.
dor miofascial secundária precisa ser . identificada e tratada para reduzir os tratamentos desnecessários e também para reduzir a dor e melhorar a resposta a outras terapias quando a fonte de iniciar também é uma dor crônica, como a enxaqueca ou nevralgia pós-herpética
os pontos-gatilho pode ser & ldquo; active & rdquo; ou & ldquo; latente & rdquo ;. Eles são considerados ativos quando o padrão de dor referida e sintomas associados são clinicamente presente e latente quando não são clinicamente presente, mas pode ser atingida com a palpação. Os pontos-gatilho irá oscilar entre os estados ativo e latente, dependendo da quantidade de stress psicológico do indivíduo está sob eo montante da sobrecarga dos músculos serem colocados no músculo afetado.
FISIOPATOLOGIA Com algum treinamento, os PG miofascial são relativamente fáceis de palpar. Apesar da relativa facilidade de identificação clínica de PG, questões ainda existem sobre a sua estrutura e fisiopatologia exata, mas o progresso tem sido feito. Em 1993, cuidadosa avaliação agulha EMG monopolar revelou atividade elétrica espontânea ou & ldquo; SEA & rdquo; nos locais de TRP, enquanto a avaliação EMG do músculo em torno do PG era normal. Este achado laboratorial objectivo abriu a porta para o estabelecimento de dor miofascial como uma entidade clínica com um marcador de eletromiógrafo. SEA é significativamente maior em indivíduos com dor clínica devido a PG ativos do que em indivíduos sem dor clínica que têm latentes ou não os PG. SEA pode ser gravado somente se a agulha é precisamente colocado no nidus da PG; movimento da ponta da agulha tão pouco quanto 1 milímetro é suficiente para perder o sinal.
Em 2005, Shah e seus colaboradores, utilizando uma técnica de microanálise in vivo originais, demonstraram que as concentrações de protões, bradicinina, calcitonina gene- peptídeo relacionado, a substância P, factor de necrose tumoral-alfa, interleucina-1 beta, a serotonina, e norepinefrina são significativamente maiores nos sítios Trp activas do que nos sítios Trp latentes ou em músculo normal. Além disso, o pH foi significativamente menor nos sites TRP ativos do que os outros dois grupos.
Mais recentemente, eles também demonstraram que os PG podem ser localizados e identificados com o ultra-som e vibração sonoelastography.
Psychological stress, que provoca o aumento da produção Simpático, foi mostrado para aumentar a SEA gravado a partir de PG, enquanto que a atividade EMG dos sites não-TRP adjacentes permanece inalterado. Estes dados paralelos a observação clínica de que o estresse emocional ativa ou agrava a dor de PG.
Com base na evidência psicofísica disponíveis até à data e a observação de que os PG miofascial são frequentemente localizados dentro e ao redor da área da placa terminal do motor dos músculos , Simons hipótese de que a PG miofascial representa uma área de contração muscular sustentada isolado devido à liberação de acetilcolina excesso. Isto iria resultar em metabolismo descontrolada, e isquemia localizada que é iniciado por lesão do músculo excêntrico aguda ou estirpe. Esta teoria fornece uma explicação credível para os nódulos palpáveis e bandas musculares tensas associados com os PG. O nódulo de PG é descrito como um grupo de & ldquo; nós contração & rdquo; no qual um número de fibras musculares individuais são maximamente contraída na zona de placa de extremidade, tornando-os mais curto e mais largo do que a que ponto as fibras vizinhas não contraídas. Se fibras suficientes são tão ativado, um nódulo palpável poderia resultar. Quanto à banda tensa, ambas as extremidades dessas fibras musculares afetados seriam maximamente estendida e & ldquo; tenso, & rdquo; produzindo a banda tensa palpável
Clinicamente, existem dados documentando que os PG são áreas realmente focally concurso no músculo.; dor com a palpação não é devido à sensibilidade muscular generalizada. Na verdade, sensibilidade à palpação sobre sites não-TRP em indivíduos com MFP não difere significativamente dos normais. Além disso, bandas musculares contendo PG irá exibir uma resposta de contração local, uma contração transitória da banda muscular com profunda & ldquo; tirando & rdquo; palpação digital. Esta resposta, melhor apreciado nas fibras musculares mais superficiais, também foi confirmada experimentalmente. Um modelo de coelho da resposta contração documentou que, pelo menos em coelhos, a resposta de contração é um reflexo espinal mediada.
O mecanismo de dor referida a partir de PG miofasciais também está sob especulação. De acordo com Mense e Vecchiet et al., Os modelos de convergência de projeção e de convergência-facilitação de dor referida não se aplicam diretamente a dor muscular, porque há pouca convergência de neurônios a partir de tecidos profundos no corno dorsal. Esses autores propuseram que as conexões convergentes de outros segmentos da medula espinhal são & ldquo; desmascarado & rdquo; ou aberto pela entrada nociceptiva do músculo esquelético e que o encaminhamento para outros myotomes é devido à liberação e disseminação da substância P aos segmentos da coluna vertebral adjacentes Simons expandidos nesta teoria para explicar especificamente a dor referida a partir de PG.
A seguir casos são cenários típicos que envolvem dor miofascial que podem fornecer um desafio diagnóstico para o dentista geral.
CASE HISTÓRIA # 1A do sexo masculino de 47 anos de idade apresentou-se com queixa de aguda dor na ATM esquerda. Ele tinha um histórico de indolor osteoartrose ATM bilateral crônica. Na mandíbula exame de abertura foi 41 milímetros com sensibilidade à palpação sobre a ATM esquerda. Ele foi instruído em cuidados paliativos, incluindo repouso, dieta suave, gentil mandíbula eixo de articulação alongamento e sete dias de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Ele voltou uma semana depois, dizendo que os sintomas graves tinham melhorado, mas ele ainda tinha & ldquo; dor persistente da mandíbula esquerda & rdquo; juntamente com um zumbido no ouvido esquerdo, especialmente com apertamento. amplitude de movimento ativa da mandíbula tinha aumentado de 41 para 47 milímetros e ATM esquerda estava agora não-sensíveis à palpação. Por que ele ainda tem dor? É devido à osteoartrose
O clínico menos astuto ainda pode direcionar suas energias em direção a tratar o ATMs, especialmente porque não foi documentado osteoartrose bilateral, pior à esquerda. No entanto, a fonte da dor era agora de PG miofascial e não a junta. Palpação do músculo masseter, particularmente as fibras profundas, reproduziu o paciente & rsquo; s sintomas atuais, incluindo o toque em sua orelha esquerda. Os pontos-gatilho nesta parte do músculo masseter, também foram relatados para causar zumbido unilateral e representaram o som estridente o paciente queixou-se de com apertamento. O tratamento deve ser dirigido para a reabilitação do músculo masseter e não na articulação assintomática.
CASE HISTÓRIA # 2A mulher de 40 anos sofreu uma lesão luxação ao dente # 9 quando seu rosto bateu no volante durante um motor acidente de veículo. O dente foi reposicionado e estabilizada por seu dentista regularmente, mas a dor não diminuiu. Depois de seis meses, ela teve um tratamento de canal. A dor persistiu. A apicectomia subsequente foi igualmente ineficazes no alívio da dor. O dente foi extraído. Uma dor profunda dor persistiu. Como resultado, seu cirurgião oral prescrita 800mg Ibuprofeno e Vicodin. Ela foi para ver um neurologista, que colocou em gabapentina sem melhora. O que poderia estar causando sua dor persistente?
Este é um exemplo de pontos-gatilho chave nos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior da lesão de chicotada inicial, juntamente com dor de dente prolongada, induzindo pontos-gatilho miofasciais secundárias nas temporal músculo. O tratamento deve ser dirigido principalmente para os PG nos músculos cervicais para reduzir a atividade de PG no músculo temporal. Infelizmente, este paciente perdeu seu incisivo anterior superior porque os dentistas que ela viu não estavam cientes de dor miofascial como uma causa potencial deste tipo de dor persistente, e, apesar de qualquer patologia claro, preferiu se concentrar em uma origem dentária presumido para a dor.
tRATAMENTO tratamento recomendado para a MFP envolve mais importante identificação e controle de fatores causais e perpetuando, educação do paciente, e exercícios de casa de alongamento específicos. técnicas terapêuticas, tais como & ldquo; pulverizar e esticar, & rdquo; contrato de libertação voluntária, de liberação de pressão PG, e TRP injeções são técnicas adjuvantes úteis que normalmente facilitam o paciente & rsquo;. recuperação de s uma vez fatores mais perpetuando são controlados
fatores perpetuando mais comumente incluem fatores mecânicos que colocam um aumento de carga no os músculos. pacientes que ensinam boa postura e mecânica corporal irá percorrer um longo caminho na redução da dor referida a partir de PG miofasciais, especialmente na região da cabeça e pescoço. PG musculares cervicais quase sempre perpetuar os PG nos músculos da mastigação e deve sempre ser tratada em primeiro lugar, independentemente da queixa de dor
.
Os fatores psicológicos, como estresse que tem sido mostrado para causar a ativação de PG ou depressão que reduz o limiar da dor , contribuirá para e perpetuar MFP. A perturbação do sono e inatividade também são fatores de perpetuação comuns. Simples de gerenciamento de estresse e de relaxamento habilidades são de valor inestimável para controlar o aumento irritablity PG associado, se este é um problema. depressão leve e distúrbios do sono podem ser tratados com baixas doses de medicamentos antidepressivos tricíclicos e um programa de exercício /activação estruturada.
Outros fatores incluem perpetuando metabólicas, endócrinas, ou inadequações nutricionais que afetam o metabolismo muscular. Os pacientes devem ser rastreados para uma boa saúde geral e se refere ao seu médico para a gestão de quaisquer anormalidades sistêmicas. Em MFP secundário, a doença dolorosa concomitante primário, como um verdadeiro capsulite TMJ, pulpite, uma cefaleia primária ou dor deafferentation crônica, também devem ser tratados ou geridos.
spray e alongamento é uma técnica altamente bem sucedida para o tratamento de PG miofasciais que usa um spray vapocoolant (Gebbauer, Co .; Cleveland, OH) para facilitar o alongamento muscular. Alongamento muscular foi mostrado para reduzir a intensidade da dor referida ea sensibilidade de PG em pacientes com dor miofascial. Vapocoolant é aplicado lentamente em um padrão sistemático sobre o músculo sendo esticado e na zona de referência da dor. Esta técnica e alternativas para vapocoolant são descritos em detalhe em Simons et ai & rsquo;. S texto
Inserção de PG com ou sem injecção de solução também tem demonstrado ser útil na redução da actividade de PG para permitir alongamento.. agulhamento seco ou injecção de & ldquo; fundamental & rdquo; pontos-gatilho miofasciais foi mostrado para reduzir a atividade e ternura em PG satélite relacionados. Clinicamente é essencial para palpar com cuidado e encontrar o local exato do ponto de disparo e obter uma resposta de contração com a penetração da agulha. Uma resposta de contracção significa que o ponto de activação foi empalado e isto significa que o resultado clínico será profundo. Sem uma resposta de contração, uma reprodução do padrão de dor referida é o segundo sinal mais importante que o ponto de disparo foi encontrado. Basta injetar aleatoriamente e inundando a área com anestesia local não é eficaz.
Apesar de agulhamento seco é eficaz, o uso de um anestésico local reduz a dor pós-injeção. Se um anestésico local está a ser injectado, 0,5% de procaína ou lidocaína a 0,5% é recomendada. De acção prolongada amida anestésicos locais ou anestésicos locais contendo lesão muscular epinefrina causa. Injecção deve ser sempre seguido por estiramento. injecção ponto de disparo na ausência de um programa de casa que aborda fatores que perpetuam relevantes irá fornecer apenas um alívio temporário. estudos randomizados controlados olhando para a eficácia da toxina botulínica em relação ao extracto seco agulhamento, salinas ou outras soluções de placebo em injeções nos pontos de gatilho têm mostrado que, em geral Botox não é mais eficaz do que o agulhamento seco ou outras soluções.
RESUMO gatilho miofascial dor ponto é uma causa extremamente prevalente das doenças de dor persistente em todas as partes do corpo, e não apenas a cabeça, pescoço e face. Enquanto não se limitando a prática odontológica, dentro da prática dental é uma causa extremamente comum de outra forma difícil de diagnosticar a dor. As características incluem tipicamente, mas não exclusivamente, dor dor profunda em qualquer estrutura, referido a partir de pontos focally concurso em bandas tensos do músculo esquelético (os pontos de gatilho). O diagnóstico depende de palpação preciso com 2-4 kg /cm2 de pressão por 6-10 segundos sobre o ponto de disparo suspeito para permitir que o padrão de dor referida para se desenvolver. Na região da cabeça e pescoço, pontos de gatilho muscular cervical (pontos de gatilho chave), muitas vezes incitam e perpetuar pontos de gatilho (pontos de gatilho por satélite) e se refere a dor dos músculos mastigatórios. Gestão requer identificação e controle de tantos fatores que perpetuam quanto possível (postura, mecânica corporal, estresse psicológico ou depressão, falta de sono ou nutrição). terapias ponto de disparo, tais como pulverização e estiramento ou acionar injeções nos pontos são mais utilizados como terapia adjuvante. OH
Dr. Bernadette Jaeger é Professor Associado, Secção de Medicina Oral e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia da UCLA e presidente do Comitê de Exame Oral, Câmara Americana de Dor Orofacial. [email protected] Referências e ilustrações para este artigo estão disponíveis a partir do autor, mediante solicitação. Saúde Oral saúda este artigo original.