deficiência sensorial da pele e mucosa inervados por ramos do nervo trigêmeo é uma preocupação potencial em associação com a cirurgia de implante dentário. Os nervos mais comuns traumatizadas em odontologia implante são o nervo alveolar inferior (IAN) e seu ramo mental. Outros nervos sob risco incluem o nervo lingual, nervo vestibular longa e o nervo infraobital devido à localização anatômica destas estruturas. deficiência neurossensorial pode ocorrer durante todas as fases da cirurgia de implante dentário, incluindo a administração da anestesia, incisões, reflexão tecidos moles, a preparação da osteotomia, o aumento do osso, a colocação do implante, sutura e /ou inchaço dos tecidos moles após a cirurgia. A incidência de tais lesões nervosas seguintes procedimentos de implantes dentários é altamente variável (0% -44%). 1-5
Quando uma lesão do nervo ocorre, o dentista deve ser capaz de reconhecer o tipo ea extensão da lesão e fornecer o cuidado pós-operatório mais adequada. complicações nervosas traumáticos e iatrogênicos podem envolver a ressecção total ou parcial do nervo, esmagamento, alongamento, ou lesões de aprisionamento. Os déficits sensoriais resultantes podem variar de um menor perda indolor de sensação a uma disfunção da dor debilitante permanente e grave. Atualmente, não existe nenhum protocolo padronizado para o dentista na gestão de lesões do nervo após a cirurgia de implante. No entanto, as pesquisas no Misch Instituto Internacional & trade Implant; indicam 87% dos dentistas têm encontrado situações de deficiência neurossensorial dentro de sua practices.6 No entanto, nenhuma abordagem organizada para avaliar e /ou tratar esta condição tem sido apresentado. O objetivo deste trabalho é apresentar diretrizes para o dentista no diagnóstico e gestão possível dos déficits neurossensoriais nervo mandibular (incluindo referência) após cirurgia de implante dentário, que é dependente da história, o tipo ea natureza da lesão.
< p> nervo periférico ANATOMIA /HISTOLOGYThe nervo trigêmeo é o maior dos nervos cranianos e tem três divisões principais: o nervo opthalamic (V1), o nervo maxilar (V2), e do nervo mandibular (V3). Um nervo fora do sistema nervoso central é chamado um nervo periférico. O nervo mandibular é um nervo periférico que é o maior dos ramos do trigêmeo e, como afirmado anteriormente, é o ramo mais comum que está envolvido com distúrbios neuro-sensoriais após a cirurgia de implante dentário. Esta divisão carrega informações sensoriais do lábio inferior, queixo, dentes inferiores (e tecidos moles associados), o osso mandibular, e partes do ouvido externo.
O nervo mandibular também contém fibras motoras para o abastecimento dos músculos da mastigação, os músculos tensor do tímpano do ouvido e tensor músculos palatinas da palate.6 macio no entanto, esses ramos motores e muitas das fibras sensoriais para o ouvido externo não são feridos durante a cirurgia de implante, uma vez que as fibras motoras são separados do V3 antes da sua saída do forame oval do crânio e muitas das fibras sensoriais entrar no nervo acima da lingula do ramo. Uma lesão V3 em cirurgia de implante geralmente ocorre após o nervo entra no lingula do ramo mandibular e em qualquer lugar ao longo do seu percurso no corpo e /ou a sua saída do forame mental.
A histologia do nervo mandibular consiste em tecido conjuntivo e componentes neurais. A menor unidade funcional do nervo trigêmeo é a fibra nervosa. Estas fibras nervosas pode ser mielinizado ou unmyelinated. fibras nervosas mielinizadas, a mais abundante, consiste de um único axónio que é envolto individualmente por uma única célula de Schwann. As fibras nervosas individuais e as células de Schwann está rodeado por uma camada protectora endoneural tecido conjuntivo (endoneurium), que é composta de uma lâmina basal, e fibras de colagénio endoneural capillaries.7
As fibras nervosas individuais do nervo trigeminal situam-se em vários grupos denominado fascículos. Em torno dos feixes de fascículos é uma densa várias camadas bainha fina, tecido conjuntivo chamada de perineuro. O perineuro mantém a pressão intrafascicular e actua como uma barreira de difusão para a protecção das fibras individuais. Se qualquer um destes tecidos neurais adicionais estão lesionados, a transmissão nervosa debilitada das fibras nervosas individuais podem resultar em uma disturbance.11 sensorial O comprometimento neurossensorial é dependente da extensão do dano para o tipo de tecido individual.
Uma das principais preocupação relacionada à lesão do IAN é as funções sensoriais alterados (ie toque, pressão, temperatura ou dor) após cirurgias relacionadas com implantes. Perda de sensibilidade da bochecha e /ou lábio inferior pode levar a lesões traumáticas aos tecidos moles durante a mastigação e mastigação e podem afectar a capacidade para beber. dor significativa também pode ser associado com essas funções sensoriais, que podem ser debilitantes para o paciente
terminologia da SENSORIAL DISTURBANCESThe literatura relacionada a lesões de nervos periféricos é abundante.; No entanto, existe uma grande variação na nomenclatura utilizada para descrever os sinais e sintomas clínicos. Vários termos comuns são utilizados, muitas vezes com sobreposição de significados. O termo mais comumente usado para descrever uma sensação alterada é parestesia. Durante anos, parestesia foi usado para descrever qualquer sensação alterada, incluindo a dor, dormência, formigamento, dor, calor, frio e burning.12 Recentemente, a Associação para o Estudo da Dor padronizou um sistema de nomenclatura que define a neurossensorial mais utilizado terms.13 descritiva existe actualmente três categorias distintas, com subcategorias relacionados descrevem déficits neurossensoriais. A alteração mais significativa está parestesia que é limitada a uma sensação alterado que não é desagradável. Disestesia é definido como qualquer sensação alterada que é desagradável. A anestesia é a perda total de sentimento ou sensação. Estas três categorias principais são usados para descrever, diagnosticar e tratar (incluindo o encaminhamento) a lesão do nervo no protocolo sugerido neste papel. A Tabela 1 descreve os termos mais comumente utilizados para déficits neurossensoriais. (Tabela 1).
HOST relacionados e fatores locais Muitos fatores, tanto locais como relacionadas com o hospedeiro, irá determinar a resposta neurológica a uma lesão. O tipo de lesão é o fator local mais significativa relacionada com a resposta neurológica. Em geral, as lesões que ocorrem no local proximal do nervo periférico são mais significativos (isto é, região ramo) do que aqueles que ocorrem em locais distais (isto é, a área do forame mental). O mais proximal do local da lesão do nervo, mais elevado o risco de danos nas células do gânglio trigeminal e o início de efeitos de diferenciação retrógrado do sistema nervoso central system.16
lesões traumáticas Menos frequentemente estão associados com parestesias ou disestesias precoce. Quando um nervo é esticado ou comprimido, o perineuro irá proteger as fibras nervosas dentro dos fascículos. Com maior tensão, os fascículos começará a alongar, elevando, assim, a pressão intrafascicular. Ainda mais a pressão vai levar a danos axônio e se o alongamento é maior do que 30%, insuficiência estrutural com possível demissão pode occur.17 lesões nervosas parcial ou incompleta terá respostas diferentes do que lacerações nervosas completas ou ressecções. Em contraste, lesões mais graves são inicialmente lesões anestésicas com má função orofacial e associadas referidas, irradiando formas de parestesia. Embora eles não podem ser dolorosas, inicialmente, eles podem, eventualmente, levar à formação de neuroma crônica disfuncional formation.18,19
Os factores do hospedeiro mais significativas relacionadas ao implante de odontologia são a idade do paciente e sexo. É bem documentado, para todos os tipos de lesões nervosas que ambas as fêmeas e aumento da idade estão em maior risco de deficits.20,21 neurossensorial Em indivíduos mais velhos, a regeneração corpo celular foi mostrado para ser mais lento e menos dramática do que em indivíduos mais jovens.
fARMACOLÓGICO THERAPYThe terapias farmacológicas para lesões nervosas agudas incluem o uso de corticosteróides e agentes anti-inflamatórios não esteróides. O uso de adrenocorticoster�des (por exemplo, dexametasona) foi mostrado para minimizar neuropatia após lesões nervosas, se administrado em doses elevadas dentro de uma semana de injury.22,23 Além disso, adrenocorticoster�des foram mostrados para inibir a germinação axónio centralmente e descargas ectópicas de axónios lesionados e prevenção de neuroma formation.24,25 dexametasona (8 & ndash; 12 mg) é recomendado especificamente por causa de seus maiores efeitos anti-inflamatórios em comparação com outros corticosteroids.26,27 tem sido defendido que uma diminuição gradual da dose de um corticosteróide para 5 & ndash; 7 dias ser prescrito seguinte nervo trigêmeo injury.28
Além disso terapia farmacológica inclui o uso de agentes anti-inflamatórios não esteróides (AINE). NSAIDs têm demonstrado ser excelentes inibidores da síntese de prostaglandinas a partir de danificado endings.29 nervo periférico prostaglandinas libertadas como resultado de lesão do nervo periférico sensibilizar nociceptores periféricos fibras e do tracto espinal Central neurons.30 Por conseguinte, a manutenção de níveis sanguíneos terapêuticos de NSAIDs como um adjuvante de o uso de corticosteróides durante uma a três semanas após a lesão é altamente benéfico para as fases aguda e intermediários de recovery.31 nervo trigeminal uma vez que qualquer sensação alterada pode ser devido a uma reacção inflamatória, um curso pós-operatório de tratamento esteróide seguida por uma alta dose de medicação anti-inflamatória não esteróide (tal como o ibuprofeno de 600 a 800 miligramas três vezes por dia durante três semanas) for utilizado o mais cedo possível após qualquer lesão do nervo. Se necessário, duas a três semanas após a lesão sobre a base de uma análise repetida neurossensorial, o médico pode prescrever um período adicional de três semanas de tratamento com drogas anti-inflamatório não esteróide, se não há sinais de distúrbios gástricos estão presentes.
agentes farmacológicos adicionais que foram defendidas incluem antidepressivos, anticonvulsivos, agentes antisympathetic e medicações tópicas. Cuidado deve ser tomado com estes tipos de tratamentos farmacológicos como deveriam ser prescrito e administrado por um médico familiarizado com os efeitos colaterais dessas drogas e experientes no tratamento de lesões nervosas.
GESTÃO INICIAL DE neurossensorial IMPAIRMENTVarious cirúrgico e farmacológico tratamentos têm sido defendidas na literatura para a lesão do nervo com diferentes graus de success.30 a gestão dos déficits neurossensoriais apresentados neste trabalho (Tabela 2) deve primeiro incluir o reconhecimento e documentação do tipo de lesão e sinais e sintomas associados. Inicialmente, as terapias não-cirúrgicos fisiológicos e farmacológicos são indicados seguido de avaliação e /ou tratamento cirúrgico.
Se o paciente experimenta uma sensação de choque elétrico para a língua (nervo lingual) ou o queixo, lábio e /ou região gengival ( IAN), a agulha da anestesia pode ter perfurado o nervo. Isto é mais um problema para o nervo lingual, uma vez que é menor em diâmetro. Apesar de mais de 75% dos sentimentos alterados deste tipo de lesão do nervo desaparece dentro de três semanas, quando isso acontece, um protocolo farmacológico de imediato dexametasona 4 mg /injecção ml no local, seguido de três dias de doses decrescentes de corticosteróides é benéfico (Fig. 1 ).
Se, durante a cirurgia, observou conhecido ou trauma (incluindo tracção ou a compressão do tronco do nervo) tenha ocorrido, é sugerida a aplicação tópica de dexametasona. Um a dois ml da forma intravenosa de dexametasona (4mg /ml) podem ser aplicados topicamente para 1-2 minutes32 (Figs. 2-4). A aplicação direta de adrenocorticoster�des irá reduzir a inflamação neural e reduzir a compressão de inchaço, que pode aumentar a recuperação de déficits neurossensoriais. Nenhuma morbidade tem sido associada com a aplicação tópica de esteróides no local da lesão do nervo, mas uma melhoria significativa na recuperação pós-cirúrgica tem sido observada. Isto é seguido por um regime de seis dias de dexametasona oral (4 mg duas guias SOU por três dias, uma AM guia para três dias). Se tronco do nervo conhecido transecção é clinicamente observados durante a cirurgia, encaminhamento imediato para um especialista em reparação de nervos é altamente recomendado.
A terapia fisiológica mais importante no momento da cirurgia inclui a remoção ou reposicionamento de qualquer irritante (implante, o osso parafuso) em estreita aproximação do feixe neurovascular. Uma radiografia ou tomografia computadorizada imediatamente após a colocação do implante é justificada para garantir o nervo não é violada. Se uma radiografia pós operatório indica o implante pode sobrepor-se a IAN, ele pode ser removido, um esteróide introduzido no local da osteotomia e, em seguida, um comprimento mais curto do implante substituído no mesmo local, em um location.32 mais ideais nenhum osso materiais de enxerto deve ser colocado no local da osteotomia, uma vez que pode invadir o canal mandibular e interferir com a reparação de nervos.
a crioterapia deve ser aplicada extra-oral para mais qualquer local do enxerto implante ou osso, mas especialmente quando a lesão do nervo é suspeito. Os tecidos paraneural deveria ter aplicado gelo intensamente durante as primeiras 24 horas pós-operatório e em seguida episodicamente para a primeira semana. A crioterapia foi mostrado para minimizar a lesão do nervo derivado de compressão induzida por edema, diminuir a taxa de degeneração metabólica de células de gânglio trigeminal a sofrer degeneração, e retardar potencial neuroma formation.33 gelo, quando aplicados aos tecidos, tem sido mostrado para melhorar significativamente pós-cirúrgica recuperação.
conduta pós-operatória de déficits MEUROSENSORY
neurosensorial Testing Existem vários protocolos aceitos para o teste neurossensorial. Idealmente, uma série de testes são realizados variando de mecânica leve a estímulos nocivos. Os autores têm defendido duas categorias de clínica neurossensorial testes, nociceptiva e mechanoreceptive. Cada teste é específico para vários receptores neurais e axónios. As respostas são registadas e quantitativamente comparados com respostas de tecidos lesionados contralateral (de controlo). A seguir estão os testes mais comuns sugeridas para a avaliação neurossensorial: nociceptiva testes sensibilidade à temperatura testes Mechanoceptive direção do movimento Teste Two-Point Discriminação Teste Se o exame inicial é dentro de uma semana da cirurgia, um curso de esteróides (Decadron) é prescrito seguido por três semanas de alta dose de AINE & rsquo; s (600 mg & ndash; 800 mg de ibuprofeno). Se parestesia é relatado depois de um período de duas semanas, apenas doses elevadas de AINE & rsquo; s deve ser prescrito (600 mg a 800 mg TID ibuprofeno durante três semanas). Se necessário, um três semanas adicionais de NSAID & rsquo; s podem ser prescritos. Se parestesia está presente, o exame neurossensorial é repetido a cada duas a três semanas. O paciente deve ser periodicamente re-examinados para avaliar se o reparo do nervo está ocorrendo, representada pela redução dos sintomas e envolvimento área menos tecido macio. melhoria neurossensorial maioria das vezes ocorre por dois a três meses. Se sensação significativa não melhorou por três a quatro meses após a cirurgia, o prognóstico geralmente é pobre. ENCAMINHAMENTO DE neurossensorial DEFICITSIn determinadas situações, os pacientes precisam ser encaminhados a um médico experiente na avaliação de lesão do nervo e reparação ( Mesa 2). Como mencionado anteriormente, se o corte transversal conhecida do nervo ocorre durante a cirurgia, Dexametasona deve ser aplicado e após a cirurgia, um encaminhamento imediato para um especialista na reparação microcirúrgica. Da mesma forma, se o paciente tem dysesthesias ou anestesia completa ao exame inicial após a cirurgia, o paciente deve ser encaminhado para um especialista do nervo. intervenção cirúrgica imediata pode permitir a melhor chance de recuperação neurossensorial O pós operatório decisão para se referir deve basear-se o paciente & rsquo;. s sinais e sintomas e do tipo de lesão. A parestesia deve ser dado tempo suficiente para a recuperação neurossensorial. No entanto, encaminhamento para um especialista lesão do nervo é sugerido após três meses se a parestesia não melhorou durante este período de tempo. terapias fisiológicas adicionais têm mostrado bons resultados no tratamento de deficiências nervosas, e incluem a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), 35 acupuncture36 e baixo nível de laser therapy.37 Sugere-se estas terapias fisiológicas ser usado como indicado por um especialista em nervos. várias técnicas para tratar cirurgicamente deficiências nervosas têm sido defendidas com resultados variados. Isso inclui a descompressão, anastomose direta, 38 enxertos de nervo autógeno, 39 e grafts.40 aloplástica bem sucedida intervenção cirúrgica, quando indicada, é geralmente aceite a ser mais previsível, se realizada antes do início da degeneração Walleriana (aproximadamente três meses) .28 Este início , tratamento agressivo pode evitar a transição para neuropathies.41,42 crónica refractária SUMMARYThe sugerido o tratamento de déficit neurossensorial nervo mandibular é resumida na Tabela 2. O protocolo durante a cirurgia é dividido em dois aspectos: a lesão do nervo suspeita (mais frequentemente após uma radiografia é feita), ou conhecido secção do nervo durante a cirurgia. Corticosteróides, NSAID & rsquo; s, e crioterapia são prescritos após a cirurgia. O protocolo pós-operatório é dividido em uma semana, o tratamento inicial eo período de 12 semanas. Durante este período de tempo uma parestesia é documentada e mapeados a cada duas a três semanas, para monitorizar a condição. NSAID & rsquo; s são prescritos para até três semanas após a corticoterapia inicial. Se dysesthesias ou anestesia é encontrado na consulta inicial pós-operatório, é sugerido um encaminhamento para um especialista em nervos. Referência também é sugerido para um especialista em danos nos nervos depois de três meses, se o parestesia não é melhorada. CONCLUSIONWith a popularidade dos implantes dentários e enxertos ósseos associados, deficiências ramo do nervo trigêmeo periféricos podem tornar-se mais frequentes. Não é de esperar que o médico faça um diagnóstico definitivo neurossensorial. No entanto, deve ser suficientemente bem informados sobre as causas, prevenção e tratamento de tais lesões para fazer um diagnóstico adequado e tratamento e encaminhamento atempado quando necessário. alterações neurossensoriais na região orofacial em raras ocasiões podem ser devastadores. Um protocolo foi apresentado que enfatiza o tratamento precoce com uma vasta gama de modalidades e directrizes para o tratamento & mdash; com base no tipo e grau de deficiência neurossensorial. OH * Professor Clínico da Universidade Temple, PA, + Misch Instituto Implant International, Beverly Hills, MI & infin; Private Practice, Beverly Hills, MI & Dagger; Private Practice, Pittsburgh, PA & loz; Faculdade, Misch Instituto Implant, Beverly Hills, MI. Saúde Bucal saúda este artigo original. Referências 1. Bartling, R., Freeman, K., Kraut, RA: A incidência de sensação alterada do nervo mental, após a colocação do implante mandibular, J Oral Maxillofac Surg 57: 1408 & ndash; 1410, 1999. 2. Gregg, MJ: complicações neuropáticas de cirurgia de implante mandibular: revisão e apresentação do caso, Ann Roy Australas Coll Dent Sur 15: 176-180, 2000. 3. 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Quando o dentista descobre um déficit neurossensorial ocorreu (muitas vezes na remoção da sutura) uma avaliação sensorial global deverá ser completada. A finalidade deste exame inicial é verificar se existe um déficit sensorial, para definir e quantificar a extensão da lesão do nervo, gravar uma linha de base para a recuperação e para determinar se referência para microneurocirurgia é indicated.11
& ldquo; Pin-Prick & rdquo; Teste
: Uma agulha de calibre 27 é utilizado para testar a detecção de pressão e anestesia /parestesia /dysthesia. Um lápis cosmético é usado para o mapeamento e fotografias são utilizados para avaliar o período de recuperação
(Fig. 5):. Batatas fritas ou cloreto de spray de acetato e uma alça espelho aquecido Ice ( aquecido a 43 graus) são usados para determinar o paciente & rsquo; s capacidade de sentir frio e quente. Alternativamente, tubos de ensaio pode ser preenchido com água quente (43 & deg; C) água e /ou água fria
:. Estática detecção de toque Testes
: Uma ponta de algodão aplicador é usado para determinar sensação
:. As modalidades sensoriais de fibras nervosas mandibulares são toque e vibração. A escova macia é usado (com o paciente & rsquo; olhos s fechado) para determinar o paciente & rsquo; s capacidade de detectar tanto sensação e direção do movimento
:. Com a olhos fechados pacientes, o paciente & rsquo; s capacidade de discriminar diferentes distâncias entre dois pontos é determinado. Uma pinça com a capacidade de variar a distância entre dois pontos pode ser usada. A distância normal em que a maioria dos pacientes pode discriminar dois pontos separados é de 6 mm.34
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