RESUMO:
Há dúvidas sobre se clorexidina e fluoreto pode ser usado em conjunto. O objectivo deste estudo é determinar se a clorohexidina (CHX) e fluoreto de (Fl) quando combinado pode ser utilizado como uma ferramenta poderosa para a prevenção da cárie dentária e gengivite. Uma pesquisa ao longo de um período de 25 anos foi realizado para localizar estudos sobre os mecanismos de ação para CHX e Fl, a razão para a combinação de clorexidina e fluoreto, e as interações entre CHX e Fl. Além disso, os estudos que descrevem os efeitos de combinações de CHX e fluoreto de sódio (NaF), em diferentes concentrações, os efeitos sobre a produção de ácido associadas com a placa dental e os efeitos sobre CHX e Fl em conjunto para reduzir a gengivite foram também localizado. A busca resultou em cerca de 50 artigos. Artigos adicionais foram obtidos através de referências de artigos. O objetivo deste estudo foi o de preparar uma revisão da literatura sobre a razão para a combinação de clorexidina e flúor. Existe evidência clínica de que uma combinação de CHX e Fl exibe uma diminuição na produção de cárie e inflamação gengival. Quando utilizados em conjunto na mesma topicamente CHX veículo e NaF não diminuir a presença de livre ionizado Fl nem reduzir a disponibilidade de CHX abaixo dos níveis terapêuticos. Quando CHX e NaF foram combinados em diferentes concentrações, todas as amostras de placa apresentaram maiores efeitos inibidores do recrescimento e inferior de placa de unidades formadoras de colónias do que quando os agentes foram usadas separadamente. Clinicamente reduções significativas e úteis na inflamação gengival foram mostrados quando CHX e NaF são combinadas e utilizadas com as práticas normais de higiene oral. A partir desta revisão da literatura, é evidente que CHX e Fl (especificamente NaF) podem ser combinados sem perder suas propriedades individuais. Para certos grupos de alto risco destas formulações pode ser essencial para a saúde oral. produtos adequados e a importância da sequência e tempo na sua aplicação deve ser reconhecido por dentistas e higienistas dentais.
Uma extensa pesquisa foi realizada para determinar os métodos para reduzir ou eliminar a cárie e gengivite. Estas duas doenças comuns estão associados com a placa dental. adjuvantes químicos para o desbridamento mecânico da placa bacteriana têm sido investigados para ajudar no controlo da formação da placa dentária. Um dos agentes mais estudados e eficazes para a prevenção da cárie é flúor (Fl). Clorexidina (CHX) tem provado ser o mais poderoso auxiliar químico para reduzir a gengivite. A cloro-hexidina, também tem sido usado para reduzir o número de Streptococcus mutans para prevenção da cárie. Afigura-se de valor para combinar estes dois agentes no controle da cárie dentária e gengivite. combinações de flúor e cloro-hexidina foram testados nas pastas dentífricas, géis, sprays e lavagens, varnishes.3,5,6,8,9,12-14,16-18,22,26-28 Actualmente, os produtos de combinação comercial não estão disponíveis na América do Norte. Há dúvidas sobre se CHX e Fl podem ser usados juntos por causa de suas propriedades iônicos. O objectivo da presente revisão da literatura é para determinar se CHX e Fl quando combinado pode ser utilizado como uma ferramenta poderosa para a prevenção da cárie dentária e da gengivite para os indivíduos para os quais a terapia convencional não é eficaz.
ANTECEDENTES de clorexidina e FLUORETO
a clorexidina é um agente antimicrobiano catiónico e um bisbiguanide que na sua forma activa tem a capacidade única de ser adsorvida aos tecidos orais, tais como hidroxiapatite, as superfícies dos dentes, mucosa oral e mucinas salivares durante longos períodos de tempo e, em seguida ser libertado mais tarde, quando a sua concentração na cavidade oral é reduced.24,25 Isto estendeu de ligação e de libertação lenta permite que o agente antimicrobiano para reduzir recolonização bacteriana durante cerca de 24 hours.24,25 Enquanto retido na cavidade oral, CHX também parece ser adsorvido sobre a superfície das células bacterianas devido à carga negativa da superfície da célula em pH.4 fisiológico Após a ligação à célula bacteriana, CHX pode romper a membrana citoplasmática, danificando a barreira de permeabilidade, permitindo assim a entrada da droga para o citoplasma, onde provoca uma precipitação de os seus conteúdos celulares (Tabela 1) 0,11 CHX foi estudada e verificou-se ser eficaz contra as bactérias Gram-positivas e negativas, fungos, leveduras e tanto aeróbia facultativa e flora.7 anaeróbia Devido aos seus efeitos bactericidas sobre estes microorganismos tem sido estudada extensivamente para a sua utilização nos domínios médico e odontológico.
anião fluoreto é utilizado mais geralmente na prevenção da cárie dentária para reforçar structure.10 dente durante o desenvolvimento dos dentes e, em certa medida, também na cavidade oral, fluoroapatite é formado quando o flúor é presente. Fluorapatita resiste desmineralização ácido significativamente melhor do que a hidroxiapatita. No entanto, fluoreto tem outros efeitos contra microrganismos cariogénicos (Tabela 1). Na sua forma iónica, tem a capacidade de ser tóxico para Streptococcus mutans (S. mutans) em concentrações elevadas, e em baixas concentrações que podem exercer um efeito sobre a inibição antienzymatic organism.10 destas enzimas diminui a capacidade de S. mutans a produzir ácido e de transportar e armazenar glicose e sua analogues.10
FUNDAMENTAÇÃO a COMBINAR clorexidina e NaF
Muitas preparações de CHX ou fluoreto estão disponíveis para a prevenção de gengivite e cárie (Tabela 2) . Luoma et al.16 afirma que "observações clínicas indicam agentes químicos individuais usados na prevenção de doenças dentárias exercem a sua acção apenas ou predominantemente tanto contra a cárie ou a gengivite." McDermid et al.18 propôs que uma combinação de um agente anti-cárie e anti-placa pode ser útil e proporcionar um efeito protetor aditivo se cada agente age em um local diferente. Uma combinação potencialmente útil de CHX em qualquer produto de higiene oral com a adição de fluoreto pode ser benéfica na redução da cárie increments.29 Uma vez que pode haver um efeito inibitório sobre a produção de ácido e a formação de placa por CHX, pode reduzir o desafio cariogénico suficiente para fluoreto para agir mais effectively.27 Há evidências de que, quando utilizados em conjunto para a prevenção de cáries, CHX e Fl proporcionar benefícios de aditivos e em conjunto podem ser valioso na prevenção da diseases.12 bucal Um número de estudos foram realizados sobre os efeitos da combinação de CHX e flúor no mesmo veículo e as suas interacções com o outro (Tabela 2) .5,6,12-17,21,22 apesar das suas cargas opostas terem sido mostrados para serem incorporadas com sucesso para o mesmo veículo, sem afectar a sua indivíduo activity.5,6,12-17,21,27,28 Afigura-se que há mais danos nas estruturas externas de S. mutans pela combinação de CHX e fluoreto do que por cada agente alone.20 tem sido especulado que uma combinação de CHX e fluoreto podem exibir uma diminuição na produção de cárie e inflammation.6 gengival Existe evidência clínica de que este é possible.16 tem sido demonstrado que, quando usado em conjunto topicamente, fluoreto de sódio (NaF) e CHX no mesmo veículo fazer não diminuir a presença de flúor ionizado livre ou sua ação protetora no esmalte, 6,16, nem reduzir a disponibilidade de CHX abaixo levels.6,19 terapêutica
INTERACÇÕES
a clorexidina, um forte composto catiônico , possui a capacidade para formar sais de baixa solubilidade com aniões tais como sulfato, fosfato e chloride24,25 que pode torná-lo um agente difícil de incorporar em produtos dentais, sem perder as suas propriedades anti-sépticas através de interacções com outras ingredients.2 um fluoreto utilizado comumente no creme dental, monofluorofosfato (MFP), foi estudada para sua eventual compatibilidade em formulações com resultados CHX.2 a partir deste estudo mostraram que, quando foram utilizadas concentrações clinicamente relevantes de 0,2% e 8,0% CHX MFP, um precipitado visível formada em todos samples.2 este eliminada uma grande parte da CHX livre, levando os autores a concluir que o MFP e CHX não são compatible.2 num estudo realizado por Dolles et al., 5, verificou-se que quando 2,0% e 0,1% de CHX NaF foram usados em conjunto numa creme dental, o NaF pôde ser totalmente recuperada, o que leva à conclusão de que outros do que o NaF ingredientes estavam interagindo e vinculativa com a CHX. lauril sulfato de sódio, um detergente comumente usados em dentífricos, foi estudada para a sua compatibilidade com CHX e também encontrado para reagir com e tornar CHX ineffective.1 Os intervalos de tempo de 3 a 120 minutos entre o uso de CHX e lauril sulfato de sódio também mostraram que o uso dos dois agentes com um intervalo de 3 minutos não reduziu o índice de placa e, de facto, os dois agentes necessitam de ser usado, pelo menos, 30 minutos entre si ou de um modo preferido maior do que 120 minutos apart.1 é aparente que os ingredientes na pasta de dentes, que são aniónicos, tais como sulfato de laurilo e sódio e MFP pode ter efeitos adversos sobre CHX tanto antes como depois da sua utilização. Isto pode ser devido a interactions21 iônica mas até à data não há tais interações foram encontrados com NaF e CHX.12
prevenção de cáries
Devido à aparente compatibilidade de CHX e NaF, uma combinação do dois podem ser eficazes na prevenção da cárie (Tabela 2) .28 ao longo de um período de dois anos, Luoma et al.16 testaram um CHX 0,05% e 0,044% NaF enxaguatório bucal e creme dental em crianças em idade escolar e descobriu que haja uma redução de 53% no incremento de cárie . Neste estudo, foram cáries interproximais diminuiu 73,2%, vestibular /lingual por 66,3% e de cárie de 15,3%, mostrando que a redução da cárie significativas podem ser obtidas com a excepção de fissura caries.16 Ullsfoss et al.27 verificaram que, quando um 0,2% enxaguatório CHX foi usado duas vezes ao dia, juntamente com um NaF enxaguatório 0,05% uma vez por dia em crianças, onde os pré-molares foram equipados com bandas ortodônticas programadas para a extração, a lavagem de fluoreto sozinha não impede totalmente a cárie, mas a CHX e NaF lavagens usados juntos eram mais eficaz. A redução da profundidade da lesão e perda de minerais dos dentes examinados por dados microrradiográficos mostrou as lesões de estar na mesma gama que o esmalte. Outro estudo com dentifrícios tem mostrado uma tendência para uma diminuição da incidência de cárie com indivíduos usando 2,0% CHX e 0,1% NaF juntos em comparação com indivíduos que usam os agentes separadamente. O maior número de indivíduos que não têm cáries durante o período do estudo eram do CHX e NaF group.5 É importante notar que estes dentifrícios não contêm lauril de sódio sulphate.5 Contrariamente a estas conclusões, o uso de um CHX e fluoreto verniz para a prevenção de cáries proximais em crianças encontraram a combinação não ofereceu nenhuma vantagem quando aplicado a cada seis meses, quando comparado com um alone.22 verniz fluoretado
redução de placa
é sabido que CHX e fluoreto em concentrações elevadas pode produzir um efeito bactericida contra S. mutans, as principais bactérias responsáveis pela caries.7 Estudos têm mostrado que, quando CHX e NaF foram combinados com diferentes concentrações de todas as amostras de placa apresentaram maiores efeitos inibidores do recrescimento e placa inferior de colônias unidades formadoras do que quando foram utilizados os agentes separadamente (Tabela 2) .9,18 CHX e de NaF numa forma de combinação de enxaguamento foram usados em indivíduos altamente colonizadas por S. mutans (aqueles com 100% de S. mutans detectáveis no início do teste período) 0,27 CHX após enxaguamento e NaF apenas 20% das superfícies mostrou colonização por S. mutans, enquanto que o grupo fluoreto de lavagem mostrou que 64% das amostras colonization.27 chapa a partir deste mesmo estudo mostrou que, após a lavagem CHX e NaF apenas 53% das amostras foram positivas para S. mutans; Considerando que o grupo fluoreto foi de 100% positivo, o que demonstra que o flúor por si só não foi capaz de eliminar S. mutans como effectively.27 Quando desinfecção por um gel de 1,0% de CHX seguido pela utilização diária de um gel de NaF 1,0% foi utilizada para analisar o reaparecimento de S mutans., verificou-se que a supressão S. mutans foi consideravelmente mais longa do que um placebo, sem fluoride.29 embora S. mutans não foi completamente erradicada no presente estudo, não houve uma diminuição significativa na quantidade de recolonização pelo bacterium.29 em contraste com estes resultados, um estudo realizado por Mendieta et al.19 mostrou que quando um CHX 0,12% e CHX 0,12% e 0,022% NaF lavagem foram testados para a rebrota placa, a lavagem CHX 0,12% tiveram melhor desempenho por um índice do que a combinação enxaguar.
a produção de ácido
produção de ácido desempenha um papel importante no processo de cárie dentária e tem sido postulado que, uma vez que CHX e fluoreto pode alterar este processo em várias fases, quando usado em conjunto pode haver uma sinérgica effect.18 uma limitação de flúor quando usado isoladamente é que ele tem dificuldades da prevenção da formação de cárie se o pH da placa é muito low.27 uma maneira de aumentar o pH de modo que o fluoreto pode actuar de forma mais eficaz seria a utilização de um agente que pode reduzir a formação de ácido plaque.27 dental desde CHX foi demonstrado para diminuir a placa e, subsequentemente, reduzir a quantidade de produção de ácido, parece ser um agente de valor a ser usado para realizar o propósito acima. O fluoreto tem sido também mostrado inibir a glicólise e a produção de ácido, mas quando usado em conjunto com o pH CHX terminal após a glicólise mostrou ser muito menor do que se cada agente foram usadas alone.8,9,18,27 perda de mineral do esmalte devido ataque ácido, também tem sido demonstrado para diminuir, quando uma combinação de NaF e CHX ter sido usado em vez de NaF alone.27 Esta observação foi acreditado ser devido a uma diminuição da produção de ácido e uma queda do pH para um curto período de tempo de tempo, permitindo, assim, disponível fluoreto para formar fluorapatite.27
gENGIVITE
Como tem sido mostrado que CHX e Fl em conjunto, podem ter um efeito sobre a produção de cárie, as formulações seria de valor ainda maior se poderia também reduzir a gengivite (Mesa 2). Quando um CHX 0,12% e 100 ppm de NaF bochecho foi avaliada ao longo de um período de seis semanas em que os sujeitos enxaguado com a solução de teste ou de um placebo que não continha nem CHX nem NaF, os resultados do estudo mostraram que, após seis semanas a maior diminuição na gengival sangramento foi encontrado com o CHX e grupo NaF, mas significante apenas para o vestibular posterior mandibular e lingual das zonas anterior e posterior da mandíbula que pode receber menos atenção dos toothbrushing.12 Outro estudo13 mostrou resultados semelhantes quando 0,05% CHX e 0,05% NaF em um pH de 6,0 foi testado em sujeitos adultos para uma redução na inflamação gengival, juntamente com as práticas normais de higiene oral. A solução de teste mostraram ambas uma redução significativa e clinicamente úteis na inflamação gengival e adicionado um componente útil para as práticas de higiene oral regulares e desbridamento periodontal para a redução de bleeding.13 gengival No que diz respeito à redução de áreas específicas em sangramento gengival, tem sido relatado que sangramento vestibular foi reduzida de 63% para 14% e sangramento mesial de 59% para 39% usando um creme dental e enxaguatório bucal com 0,05% de CHX e 0,044% NaF por dois anos.17 também foi avaliada a combinação de CHX e Fl em forma de creme dental pelo seu efeito sobre gingivitis.28 um estudo mostrou que, seis semanas depois do julgamento do grupo de teste seis meses usando um CHX 1,0% e 1000 ppm NaF pasta de dentes duas vezes por dia apresentaram menor gengivite e pontuações sangramento do que os grupos de controle, mas pouco adicional reduções foram alcançados após seis weeks.28
eFEITOS COLATERAIS
Um efeito colateral comum de CHX é a coloração dos dentes e esta pode ser a razão CHX não foi incorporada em produtos comercialmente disponíveis, projetados por muito tempo -termo use.23 Estudos da combinação de CHX e Fl analisaram a quantidade de manchas nos dentes do subjects.5,12-14,28 Quando usado em combinação, parece que o flúor pode produzir um efeito reduzido sobre a propensão de CHX a causar staining.5 dente para apoiar estes, tem sido demonstrado que, quando as crianças enxaguado ou escovado com uma CHX e preparação de NaF, houve pouca ou nenhuma coloração das teeth.16 a conclusão deste estudo é de difícil aplicação em adultos desde a sua ingestão de bebidas como o vinho tinto, chá e café, e hábitos de fumo, todos os quais podem propensiate a coloração de CHX, não eram um fator importante neste estudo envolvendo crianças.13 a razão proposta para esta diminuição da coloração além de dieta e fumar é que o flúor pode reduzir a adsorção de CHX para surfaces.5 bucal Curiosamente, quando um gel de CHX e NaF e bochecho foram utilizados em pacientes que tinham recebido radiações orofacial e tiveram pouca ou nenhuma saliva, não houve coloração presentes nos indivíduos ' teeth.14 O autor deste estudo postulou que salivamay ter um efeito contributivo na propensão de CHX para causar staining.14
dispositivos de entrega
a forma mais comum de controle de placa é escovação com toothpaste.21 numerosos estudos têm mostrado que CHX e NaF podem ser utilizados em conjunto sob a forma de pasta de dentes e resultar na redução de placa, gengivite e caries.5,6,16,17,21,28 é importante notar que, quando se utiliza uma solução para bochechar contendo CHX e uma pasta de dentes contendo NaF, verificou-se um estudo em que a terapia de combinação mostra maior eficácia quando o CHX é usado antes da pasta de dentes, que é a ordem oposta de que a maioria das pastas de dentes e colutórios são comumente used.21 de maior importância quando se combina um CHX enxaguar com um dentífrico que contém fluoreto de lauril sulfato de sódio é que os dois ser utilizado pelo menos trinta minutos apart.1
bochechos são outro veículo comum para a entrega de agentes químicos e muitos estudos têm mostrado que o NaF CHX e pode ser formulado em conjunto para também diminuir a placa, gengivite e cáries em maior medida do que a utilização de apenas um dos Vernizes agents.12-14,27 contendo tanto CHX e NaF também foram testados, mas os resultados mostraram que não havia nenhuma vantagem em combinar os dois agentes em um vehicle.22 CHX e NaF géis também foram formuladas com sucesso e têm provado ser de grande benefício para a prevenção da cárie dentária e gengivite, quando seguido de um enxaguamento de NaF CHX e em pacientes que receberam cabeça e pescoço o radiation.14 gel impediu a formação de cáries e remineralização também causou das lesões iniciais de cárie, um resultado que não foi encontrado no grupo que utilizou apenas o CHX e NaF mouthrinse.14 a gengivite também foi marcadamente reduzida neste estudo e sem complicações de infecção oral foram observados durante o period.14 estudo
INDICAÇÕES pARA uSO
parece possível e benéfico para usar CHX e NaF simultaneamente na prevenção de cárie e gengivite. Actualmente, não existem produtos comercialmente disponíveis que contêm clorexidina e NaF. Portanto, quando se combina duas preparações separadas dos antimicrobianos, os profissionais de saúde bucal precisa ser cuidadoso para evitar interações antagônicas com a CHX e outros ingredientes tais indivíduos lauril sulphate.1 de sódio que demonstraram o maior benefício do uso desta combinação foram aqueles identificado como tendo um elevado risco de cárie, tais como as crianças, os pacientes de radiação orofacial e o uso diário medicamente-compromised.13,14,16 da combinação tem sido demonstrado ser mais bem sucedida, enquanto que quando uma lavagem uma vez por semana foi testado para tentar aumentar a adesão, os resultados não alcançaram significance.26 clínicos em doentes que recebem actualmente pouco prevenção da cárie e /ou gengivite de seu regime actual, esta combinação pode ser de valor, mas para o uso crônico de longo prazo pela pessoa média, esta recomendação não se justifica neste time.28
CONCLUSÕES
a partir da revisão desta literatura é evidente que, embora CHX e Fl (especificamente NaF) têm cargas opostas, eles podem ser combinados sem perder as suas propriedades individuais. Muitos autores perceber que a combinação destes dois agentes quimioterapêuticos, não é necessário para todos, mas para certos grupos de alto risco destas formulações pode ser essencial para a manutenção da saúde bucal. É evidente que os produtos comerciais que combinam CHX e NaF seria de valor para a prevenção da cárie dentária e gengivite. Dentistas e higienistas dentais já podem utilizar as combinações, no entanto eles devem aplicar os produtos adequados e reconhecer a importância da sequência e tempo na sua aplicação (Tabela 3).
eeann Donnelly, Dip. D. H., 4º Ano B.D.Sc. Aluna; Hannu S. Larjava, D.D.S., Ph.D., Dipl. Perio, Presidente da Divisão de Periodontia & amp; Higiene dental; Bonnie J. Craig, Dip. D. H., M.Ed., Director, Higiene Dental Grau de conclusão (B.D.Sc.) Programa da Faculdade de Odontologia da Universidade de British Columbia.
Oral Saúde saúda este artigo original. referências completas disponíveis mediante solicitação
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Tabela 1: Efeito do fluoreto e clorexidina na Bactérias
AgentEffect em Bactérias
FluorideInhibition de enzimas intracelulares em baixas concentrações
Tóxico para S. mutans em altas concentrações < p> ChlorhexidineDisruption da membrana celular bacteriana
Tóxico para Gram flora positivas e negativas, aeróbias facultativas e anaeróbias
Redução recolonização bacteriana devido ao efeito antimicrobiano prolongado
CombinedIncreased toxicidade penetração flúor andIncreased de fluoreto de clorexidina
Tabela 2: Efeitos de várias combinações de flúor e clorexidina na cárie, formação da placa e gengivite em Ensaios Clínicos
Efeito comparação com agentes StudyFormulationsingle ou placebo
Luoma et al. 1973Mouthrinse 0,05% NaF /Diminuição da placa mass0.022% CHX
Luoma et al. 1980Dentifrice e enxaguatório 0,044% de redução no DMFSNaF /0,05% CHXDecrease em sangramento
Dolles /Gjermo 1980Dentifrice 0,1% NaF /2,0% CHXDecrease da cárie incidência
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enxaguatório NaF 0,05% /0,2% CHXRemineralization de lesões incipientes
prevenção completa de cárie de radiação
Spets-HapponenMouthrinse 0,04% NaF /0,5% CHXDecrease no CPOS et al. 1991every 3ª efeito weekNegligible em sangramento e contagens bacterianas
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Joyston-Bechal /enxaguatório 0,05% NaF /0,05% CHXDecrease no índice de placa Hernaman 1993Decrease em sangramento
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Mendieta et al. 1994Mouthrinse 0,022% de NaF /0,12% CHXDecrease na placa, mas menos do que a de isoladamente CHX
Giersten /ScheieMouthrinse NaF 0,05% /0,05% CHXMarked inibição do pH queda 1995Mouthrinse 0,05% NaF /0,2% CHXReduced consumo de glucose
tabela 3: Recomendações práticas para Combinada uso de flúor e clorexidina
1. Quando pasta de dentes contendo sulfato de laurilo de sódio é utilizado, CHX enxaguamento deve ser utilizado um mínimo de 30 minutos antes ou depois da escovagem dos dentes com a pasta de dentes.
2. Quando creme dental contendo fluoreto de sódio e sem lauril sulfato de sódio é utilizado, a escovação pode seguir imediatamente a lavagem CHX.
3. Quando dois enxaguatórios são utilizados em conjunto, utilize o CHX primeiro seguido pelo enxaguamento NaF. O enxaguamento NaF pode ser utilizado imediatamente após a lavagem CHX. Escovando os dentes com pasta de dentes normal contendo lauril sulfato de sódio é novamente recomendado somente após um mínimo de 30 minutos.