porcelanas bonitas e materiais de ligação fortes fizeram excelente odontologia estética possível, mas a verdadeira arte está no projeto sorriso e um dos elementos mais importantes de um bom design sorriso é o contorno gengival. A fim de alcançar um design belo sorriso os contornos dos dentes e gengiva deve ser harmonioso com lábios e rosto do paciente. recontouring gengival pode ser muito simples e previsível, se for bem planejado e é respeitoso do espaço biológico. Este artigo irá demonstrar como realizar um bom relacionamento entre os tecidos e restaurações.
A odontologia cosmética tem sido tradicionalmente centrada sobre os dentes. Em 1985 o Dr. Frank Lança discutido o conceito da contribuição estética dos contornos gengivais para a reconstrução dental nos seus seminários. Logo dentistas em todo o país começou a pensar em termos de rosa e branco, quando o planejamento para a reconstrução estética. Prestando atenção a estética dos espaços negativos é tão importante para um resultado bem sucedido como olhando para os próprios dentes. Com esta área redirecionado de foco vem um conjunto diferente de desafios que incluem determinar até que ponto a raiz podemos colocar as margens, o impacto que tem sobre espaço biológico, papilas, a estética, a estabilidade global e, finalmente, a saúde a longo prazo do dente.
Determinação do nível desejado da margem gengival é baseada em vários elementos. O primeiro critério é a estética do sorriso. A partir dos princípios básicos de design de sorriso, tal como apresentado no texto do Dr. Gerard Chiche e outros, as bordas incisais dos dentes anteriores superiores devem formar uma linha de arco que é paralela com a borda interna do lábio inferior sorrindo, se o lábio é simétrica. O mesmo é verdade para as margens gengivais dos dentes anteriores superiores e o lábio superior (Figuras 1a & amp;. B). Isto é especialmente verdadeiro para os cerca de 80% da população que não exibir algumas gingiva.1
A irregularidade tecido pode ser uma falha devastador em um sorriso de outra forma bonita (figuras 1e, f, g & amp;. H). Mesmo que os dentes parecem atraentes, assimetria, dentes desajeitadamente proporcionados ou excessivamente sorriso "gummy" pode significativamente distrair a harmonia do smile.2
Várias configurações gengivais são esteticamente agradável. Idealmente, os caninos superiores e incisivos centrais devem ter seus ápices gengivais no mesmo nível e os incisivos laterais deve tocar ou cair ligeiramente abaixo da linha imaginária que une os ápices dos caninos e incisivos centrais. (Figuras 1a e b.)
uma alternativa aceitável, especialmente em pacientes de classe II, é a formação de "V", onde duas linhas imaginárias que ligam os ápices dos dentes anteriores chegar a um 'V' entre os dois incisivos centrais (Fig. 1C). exposição gengival mínima é considerado mais estética do que excessiva exposição gengival (Fig. 1F) ou sem visor goma (Fig. 1d). Idealmente, a borda inferior do lábio superior ao sorrir deve descansar no nível dos ápices dos seis dentes anteriores superiores. Uma série de até três milímetros acima do zénite gengival é considerado esteticamente pleasing.3
Outro fator a considerar quando planear a altura gengival é o local desejado da borda incisal dos incisivos centrais. Na maioria dos casos, esta seria a ou abaixo de uma linha imaginária que é meio caminho entre a borda superior do lábio superior e a borda inferior do lábio inferior, e descansa sobre ou acima da borda interior do lábio inferior em um sorriso relaxado.
o comprimento médio incisivo central é geralmente dez a doze millimeters.4 Essas proporções idealmente deve equilibrar isso a maioria do dente sorriso monitores, uma parte muito pequena é a exibição de gengiva e menos da metade dos sorriso exibe espaço escuro . Em última análise, mesmo com todas essas regras e medidas a decisão primordial deve ser com base em se o sorriso parece certo.
BIOLÓGICO WIDTH e outras preocupações
Para efeitos do presente artigo largura biológica é definida como a quantidade mínima de espaço necessário entre a crista alveolar e da margem da coroa para uma inserção periodontal saudável. O espaço biológico média é de aproximadamente 3.5mm5-7,10 com algumas exceções.
Tissue recontouring deve ser respeitoso das distâncias biológicas e da quantidade de suporte do dente tem base no tamanho da raiz e forma. Também é importante estar ciente de perda de massa óssea e deiscência. Antes de planejar qualquer tipo de procedimento de alongamento da coroa é essencial para rever as radiografias. Pós reabsorção radicular ortodôntico,, raízes finas curtas ou raízes desalinhados pode ser uma contra-indicação para alongamento da coroa. Pode ser muito difícil obter um resultado estético com raízes finas porque a forma do vieira gengival se torna muito estreita e quase apontada com um papilas anormalmente grande base.
Por outro lado os dentes que convergindo proximidade das raízes terá um muito pequeno papila ou Nenhum mesmo. A deiscência é uma contra-indicação para alongamento da coroa, mas muito difícil, se não impossível de detectar na radiografia. A melhor maneira de encontrar uma deiscência é com sondagem periodontal. Dentes com bolsas periodontais e perda óssea são contra-indicados, pois é impossível controlar a quantidade de recessão após o procedimento foi completed.5,6
O desafio mais frequente é o espaço biológico do periodonto. Parece maravilhoso para ir com a unidade electro-cirurgia ou um laser e remodelar o tecido mole expondo mais 2 ou 3 milímetros de comprimento da coroa. O tecido vai olhar bonito e saudável. leituras sulco será inexistente e a altura a taxa de largura sobre o dente ficará muito bem. O resultado parece quase bom demais para ser verdade. E isso é. Dentro de 3 semanas a 3 anos, o tecido vai começar a proliferar e previsivelmente tentar restabelecer a necessária 3,5 milímetros de largura biológica.
Se a margem da coroa está no caminho quando isso acontece, o tecido se tornará vermelho inchado e concurso com uma tendência a sangrar profusamente, se for tocada. O resultado estético pode ser desastroso (Fig. 2). Consequentemente, é necessário planejar cuidadosamente em frente para um "lift gum" e têm um método simples para a realização não só a gengivectomia mas também a cirurgia óssea para restabelecer o espaço biológico.
PREVISÍVEL alongamento da coroa SIMPLIFICADO
< p> nos casos anteriores, utilizando uma técnica de "goma de elevador", a quantidade desejada de alongamento da coroa foi indicado em um modelo dos dentes do paciente. Um vácuo modelo cirúrgico foi feito para transferir a informação para o tecido macio. O cirurgião marca o contorno gengival indicado pelo molde de vácuo e utilizado como o que guia para executar a gengivectomia e a cirurgia óssea ao mesmo tempo.
Este método tem alguns inconvenientes, porque a precisão de comunicação era um tanto deficiente. O cirurgião não sabia exatamente como os dentes seria em forma e onde a localização exata das margens da coroa seria. Isso muitas vezes levou à necessidade de uma cirurgia de acompanhamento para fazer pequenos retoques. Além disso, os pacientes não gostou, porque isso significava que eles tinham que viver com dentes pouco atraentes que eram muitas vezes sensíveis durante meses até que os dentes pode ser preparado e provisórios fabricados.
Foi um pouco de uma melhoria para fazer um mock-up ao longo dos dentes com acrílico ou compósito. Isso deu uma melhor informação sobre o resultado final desejado e levou a melhor precisão na fase cirúrgica, mas ele ainda significava que o paciente teve de suportar três meses adicionais com dentes pouco atraentes e sensíveis.
Os clientes estavam exigindo algo melhor e ele só parecia não tinha que ser uma maneira mais fácil. Isso levou a discussões com o periodontista que achava que ela poderia previsivelmente construir um caso a um espaço biológico de 3,5 milímetros no momento da cirurgia e que o nível do tecido iria permanecer onde ela colocou it.5,7
A possibilidade de cirurgicamente colocando margens gengivais tão previsivelmente repente abriu novas portas. Isso significava que, se o dentista restaurador funcionou o projeto sorriso, realizou os gingivectomies, preparou os dentes, tomou as impressões e colocou os temporários aos contornos ideais, o paciente poderia deixar procurando a maneira que eles esperavam e imaginado. Sete a 10 dias mais tarde, o paciente pode ir para o periodontista para havethe tecido bateu e as margens ósseas colocados 3,5 milímetros a partir da margem dos temporários (Fig. 3). No final de 6 a 10 semanas as restaurações finais poderia, então, ser seated.8 Isso significaria um paciente feliz, porque ele /ela sempre parecia bom desde a primeira nomeação e os contornos gengivais finais poderia ser "perfeito" depois de apenas um procedimento com o periodontista.
PRE-NOMEAÇÃO dE PLANEJAMENTO
Stephen Covey diz em Sete Hábitos das Pessoas Altamente eficazes, "Comece com o fim em mente." Embora ele não é um dentista acho que sua regra se aplica . Depois de ter uma imagem do que você quer realizar, você pode trabalhar para trás para descobrir como você está indo para lá chegar.
Em minhas mãos a maneira mais simples para projetar o sorriso é com imagens de computador. Apesar de imagem é plana e não tratam as cores bem, é eficaz para determinar os tamanhos relativos e formas dos dentes anteriores. A vantagem de imagem é que é fácil para o paciente a experimentar diferentes olhares (4a & amp; b.).
Imaging é a ferramenta ideal para esteticamente determinar o quão alto para posicionar a margem gengival. Quando Imaging, é essencial para manter os dentes alinhados sobre as raízes onde eles vão ser quando o caso está concluído. Imaging é uma excelente ferramenta para a comunicação com o laboratório eo cirurgião quando planear o caso.
Outros métodos para o planejamento do caso, os mock-ups nos dentes ou cera ups em modelos de estudo. Todos os métodos têm vantagens e desvantagens. Bem-feito mock-ups demorar mais tempo e são especialmente demorado para casos complexos. Porque eles são formados bem por cima dos dentes despreparadas que eles funcionam melhor quando os dentes de maior porte são desejados.
O mock-up ainda pode ser feita com uma flange pequena direita por cima da gengiva para demonstrar a posição desejada da margem gengival . Esta informação pode então ser capturados sobre fotografias e modelos de estudo. Cera-ups pode então ser transformado em mock-ups; semelhante à maneira como eles são feitos em provisórios. Eles vão levar menos tempo, mas são mais caros. Todos os três métodos realizar o projeto sorriso; imagem é apenas um investimento menor na frente e dá ao paciente várias opções. Quando o processo move-se para o tratamento efectivo de imagem pode ser enviada para o laboratório para um altamente refinado enceramento.
A imagem seleccionado pelo doente foi enviado para o laboratório com os modelos de estudo. Fotografias das vistas retraída, sorridente e de rosto inteiro assistida laboratório com os níveis gengivais desejados e contornos gerais. A imagem fotográfica serviu como um guia para o técnico de laboratório para conseguir a forma desejada do dente e alturas gengivais comparativos. Os níveis gengivais foram confirmados com linhas desenhadas nos modelos
CASO CLÍNICO
Caso 1 (Fig. 5) apresentaram gengiva hiperplásico e coroas de montagem pobres que violaram espaço biológico. O inchaço foi perceptível e muito desfigurantes para seu sorriso. Ela estava tão embaraçado pelo tecido inchado e coberto de que ela não podia sorrir e teve um momento muito difícil nos mostrando os dentes. O crescimento nos havia ocorrido logo após a colocação de alguns odontologia estética anterior. Ela relatou que estava tudo bem quando ela tinha os temporários, mas quando as coroas finais foram colocados no tecido começaram a inchar.
Os níveis de osso parecia ser normal e 4 a 6 milímetros de profundidade de sondagem, quando comparado com as radiografias tudo parecia ser pseudo-bolsos, provavelmente um resultado da hiperplasia.
Depois de determinar a posição gengival desejado com imagens de computador e da viabilidade de alongamento da coroa, o projeto para um stent cirúrgico foi selecionado. Neste caso, um cosméticos coroa alongamento até 4 mm, mas um pouco abaixo da crista do osso alveolar foi indicado. Porque a margem gengival desejado não se estendia apical além da crista do osso alveolar e os níveis ósseos foram normais, foi possível estabelecer as margens gengivais com uma gengivectomia usando eletrocirurgia.
Normalmente para cosméticos coroa alongamento dos gingivectomies estaria no apenas a superfície facial, mas neste caso as margens violado espaço biológico nas superfícies linguais necessitam gingivectomies circunferenciais. (Figuras 6a & amp; b.)
os modelos montados, fotos e imagens do paciente foram enviados ao laboratório para diagnóstico de cera ups de dentes de 7 a 10 (Fig. 7). As bordas incisais foram contornadas semelhante ao design da imagem. tecido níveis desejados foram comunicadas ao laboratório em milímetros apical para a margem gengival livre existente. O laboratório encerado os dentes para a direita sobre a gengiva para os níveis apicais desejados da porcelana final e marcou as novas margens na pedra para torná-los mais fáceis de ler (Fig. 8).
O paciente foi mostrado como escova e fio dental cuidadosamente e aconselhados a fazê-lo todos os dias. Por causa da inflamação severa ela também foi prescrito um curso de 30 dias de Periostat enquanto os modelos estavam a ser encerado para as restaurações provisórias.
Um modelo de gesso foi feito para duplicar o enceramento de diagnóstico, porque as matrizes quentes formado a vácuo derreter a cera no modelo quando estão a ser feitas. Também protege a cera de desgaste excessivo, se são necessários duplicações adicionais. A matriz de massa Sil-tech foi então feita diretamente sobre a cera de detalhes precisos (Fig. 9). Esta matriz de massa de vidraceiro é geralmente aquele usado para fazer as restaurações protótipo, devido à sua precisão e detalhe. A matriz de vácuo clara não é tão preciso, mas é útil para medir as reduções de preparação, e os níveis de tecido (Fig. 10).
Na consulta preparação, após o paciente ter sido anestesiados, os dentes foram soou forçando a sonda periodontal através da inserção periodontal para baixo para a crista óssea para determinar o seu nível e a localização do CEJ. A ponta da sonda foi dobrado para o dente para sentir a superfície e impedir o escorregamento além do osso (Fig. 11). A distância das margens da coroa ao alvéolo foi determinada como sendo uma média de 2,5 mm. Todas as profundidades foram anotados no prontuário do paciente.
Em minha experiência, a maioria dos dentes de som, entre 3 a 3,5 mm na superfície facial utilizando uma sonda de marquês. Números mais altos podem significar uma longa ligação epitelial, bolsas periodontais, atrasou erupção passiva ou como neste caso, o tecido hiperplásico. Os números mais baixos, por outro lado, poderia indicar uma biológica reduzida width.10
No dia da preparação, os gingivectomies foram realizadas imediatamente após as sondas foram registados. Os gingivectomies foram realizados para dentro de 0,5 milímetros da crista alveolar com uma unidade de electrocirurgia Macan utilizando uma ponta de fio linear definido em 4. Esta máquina foi calibrada para cortar e coagular com nenhuma carbonização, a este nível. Um bisel interno e pequena ponta do fio foi usada para minimizar o desconforto pós-operatório (Fig. 12).
A ponta da unidade foi mantido longe do osso para evitar osteonecrose. acidentes vasculares cerebrais constante de luz foram efectuadas aproximadamente à mesma velocidade como uma nota escrita com uma caneta. Cada passagem com a ponta foi deixada, pelo menos, 15 segundos de descanso antes de repetir no mesmo local, a fim de evitar uma acumulação excessiva de calor.
Após a recontouring gengival foi completado os dentes foram preparados para as restaurações de porcelana (Fig. 13 ). Todas as margens estavam preparados para dentro de 0,5 milímetros da margem gengival. A diferença entre a preparação eo osso é necessária para permitir espaço para fácil de ler impressões e para o acabamento das margens dos provisórios.
As impressões Impergum /Permadyne foram tomadas antes que os temporários foram feitas. Retração não foi necessário porque havia muito pouco sangramento com a eletrocirurgia e todas as margens restauradores preparadas foram expostos com o gengivectomia. Os poucos pontos de sangramento foram cauterizados com a com a ponta eletrocirurgia antes da impressão.
Uma vez que as impressões precisas foram feitas, os temporários foram feitas através do preenchimento da matriz Sil-tech com sombra de A-1 Protemp. A matriz foi colocada sobre todas as preparações de dentes usando os dentes despreparados e o paladar para paragens. Com esta técnica margens terá saliências porque a posição da margem em cera foi estimada através da gengiva pedra no modelo.
Todos os dentes foram preparados para desenhar um com o outro para que colocou o provisória para a direita fora das preparações, em uma única peça semelhante a uma ponte. Este método indireto permitido o acesso para aparar e trabalhar fora a estética dos contornos marginais. O temporário foi também removível para que as preparações de dente poderia ser verificados periodicamente durante o processo de cicatrização de três meses.
Os embrasures gengivais nas temporários foram ampliadas para facilitar o acesso para que o paciente foi encorajado a seguir com a sua home care. Nesta fase, foram enfáticos sobre higiene oral e advertiu que não iria entregar porcelana na presença de qualquer sangramento. As margens foram cortados para caber exatamente sem saliências de modo que o tecido vai se curar corretamente.
Depois dos gingivectomies e preparações dentárias, o tecido começou a curar rapidamente. Dentro de uma semana o paciente estava pronto para o recontouring óssea. Ela foi encaminhada de volta para o periodontista (figuras 4c, d & amp;. E).
Nesta fase todo o periodontista tinha que fazer era reflectir um retalho facial deixando as papilas intacta e recontour as margens ósseas 3,5 milímetros a partir das margens de as restaurações provisórias. Então, quando ela suturado a aba no lugar, colocou a margem de tecido mole de volta para a borda das preparações, que é uma linha fixa e claramente marcado na dentição do paciente. Este método elimina praticamente todas as conjecturas para o periodontista. Os objectivos estéticos são perfeitamente clara (Fig. 14).
As restaurações finais são colocadas no final do período de cicatrização de três meses. Neste momento o sorriso do paciente é estabilizado com restaurações provisórias esteticamente agradável permitindo que o espaço biológico recém-posicionado para amadurecer. (Figuras 15a & amp; b.)
CONCLUSÕES
A satisfação do paciente com esta simplificada direta abordagem para restaurações de porcelana combinação e recontouring gengival é muito alto. Que começa a ver os resultados desejados imediatamente. A previsibilidade e controle estético mantida durante todas as fases de tratamento fazer este procedimento menos estressante e mais gratificante para entregar. Isso gera confiança com o paciente e posteriormente leva a mais referências.
Para o resultado mais bem sucedido é essencial para planejar o procedimento com o encaminhamento para o periodontista já em vigor antes de qualquer preparação do dente e tecido real começa. O tecido gengival parece tão saudável após duas semanas de cicatrização que o paciente e até mesmo alguns periodontistas julgue o procedimento óssea desnecessário.
Isso, no entanto, é o melhor momento para realizar o procedimento para obter o resultado mais previsível. O tecido é saudável e não há sangramento. Também no caso improvável que qualquer recessão do pós-cirúrgico ocorre, é uma questão pequena para remover o provisória e soltar a margem da preparação um pouco para cobrir a raiz exposta antes de tomar a impressão. Se o procedimento ósseo foi adiada para depois da porcelana estava sentado, a mesma situação pode envolver refazer a porcelana.
Obter os melhores resultados depende de excelentes comunicações com todos os membros de sua equipe. Se o periodontista não está familiarizado com esta técnica se certificar de que ele ou ela entende suas intenções e objetivos do tratamento. Um bom periodontista irá apreciar a sua liderança, suas direções claras e o desejo de alcançar o mais alto padrão de excelência.
Dr. Lynn Jones é um membro acreditado da Academia Americana de Odontologia Cosmética. Ela é o fundador e diretor da "Estética, a Continuum Paciente Live" para a Universidade de Washington, Departamento de Educação Continuada Dental. Dr. Jones mantém um consultório dentário estética e reconstrutiva em tempo integral em Bellevue, WA
Nota do Autor: Para facilitar a clareza deste artigo, as figuras 11, 14, 15a & amp;. b foram inseridos a partir de um outro caso para fins ilustrativos
Saúde Oral saúda este artigo original
Referências
1.Garber D e Salama M .: O Sorriso Estética:.. Diagnóstico e Tratamento. Periodontology 2000 11; 18-28, 1996
2.Chiche G. Pinault A: Estética da anterior Prótese Fixa. Quintessence Publishing 1994
3.Kokich Jr. V. Kiyak H. Shapiro P. Comparação da percepção de dentistas e leigos a estética dental alterados. Journal of Aesthetic Dentistry11 (6): 311-324, 1999
4.Woelfel J. Dental Anatomia 3rd Edition. Lea e Febiger Philadelphia 1984. incisivo central superior P. 36.
cirurgia 5.Townsend C. ressectiva: Uma aplicação estética. Quintessence Int. 1993; 24: 535-542
6.Nasser, H. alongamento da coroa na Zona Estética. Atlas das Clínicas Cirurgia Bucomaxilofacial da América do Norte de 1999; Vol. 7 No. 2: 1-10
7.Rosenberg E. Dent H. Cho S. Garber D. alongamento da coroa Revisited, Compendium 1999; vol 20, No. 6: 527-540
8.Minsk l. Estética alongamento da coroa. Compêndio de 2001; Vol. 20 No. 7: 562-569
9.Gargiulo A. Krajewski J. Gargiulo M. Definindo espaço biológico no alongamento da coroa, CDS revisão de Junho de 1995, 20-23
10.Kois J. e R. Vakay Relacionamento do periodonto aos procedimentos de impressão. Compêndio, 21 (8): 535-542
.