RESUMO
A avaliação clínica do paciente com asma é de utilidade limitada. A adição de espirometria simples, pode auxiliar na avaliação rápida e precisa de comprometimento das vias aéreas que podem não ser clinicamente evidente. Neste estudo piloto, espirometria revelou que 4,5 por cento de todos os pacientes que se apresentam para a remoção do dente do siso sob escritório anestesia geral teve obstrução das vias aéreas moderada que era minimamente sensível ao salbutamol e ainda não apresentava sinais de sintomas clínicos. Nenhuma correlação foi encontrada entre a reduzida capacidade de resposta ao salbutamol e fumar, idade ou sexo. A relação inversa fraca foi encontrada entre reduzida capacidade de resposta salbutamol e ter uma receita médica atual para uma medicação para a asma esteróide.
A asma é uma condição que é reconhecido em aproximadamente 10 por cento das crianças e adultos em nossa sociedade com até outros 5 por cento restantes não diagnosticada .1,2 a doença abrange o espectro de gravidade de leve e facilmente controlada à vida grave e potencialmente ameaçador. Alguns estudos sugerem que tanto a taxa de asma associada hospitalização e mortalidade por asma associada está em ascensão apesar das melhorias no monitoramento e treatment.3-5 Por esta razão, o diagnóstico e controle do paciente asmático é motivo de preocupação no seio das comunidades médicas e dentárias .
Para o cirurgião oral ou anestesista dental que administra sedação profunda ou anestesia geral em um ambiente de escritório, avaliação adequada da condição é fundamental para determinar a abordagem anestésico ideal. broncoespasmo intra-operatório é mais provável em um mal controlada asmática e está associada a resultados adversos significativos em anestesia geral e sedation.6-12 profunda Desde broncoespasmo é por transiente natureza, uma verdadeira avaliação pré-anestésica de pacientes asmáticos é muito difícil. Além disso, é evidente a partir da literatura respiratória que história e avaliação clínica pela ausculta são notoriamente imprecisos em estabelecer a gravidade potencial da ventilatório compromise.13,14
Os profissionais que realizam anestesia escritório deve estabelecer critérios adequados para a avaliação pré-anestésica de tudo pacientes asmáticos que ajudarão a determinar o seu estado de controle e, portanto, a sua aptidão para anestesia geral escritório ou sedação profunda. Atualmente a maioria dos profissionais irá avaliar asmáticos com uma combinação de cuidadosa anamnese e ausculta pulmonar. Estas técnicas no entanto, não pode dar uma indicação adequada da função ventilatória ou resposta à terapia.
O objetivo deste estudo foi determinar se a espirometria simples seria um complemento útil na avaliação pré-anestésica de pacientes asmáticos em consultório .
MÉTODOS
a seleção dos pacientes foi com base nos seguintes critérios de inclusão:
- pacientes encaminhados para o escritório para a extração dos dentes do siso em 2001
- pacientes do sexo feminino entre o sexo masculino e idades de 14 e 45 (para reduzir a probabilidade de DPOC concomitante ou "asma cardíaca ')
- uma condição diagnosticada por médico pré-existente de asma (incluindo induzida por exercício)
- um medicamento de prescrição usado regularmente para a asma ( broncodilatador e /ou esteróide inalado)
- fumantes e não-fumantes
os critérios de exclusão
- infecção do trato respiratório superior nos últimos 4 semanas
- diagnóstico de DPOC ou insuficiência cardíaca congestiva
- emergência sala de visita ou internação por problemas respiratórios nos últimos 4 semanas
os asmáticos que satisfazem os critérios especificados foram avaliados clinicamente e submetidos a espirometria simples. espirometrias incluídos capacidade vital forçada (CVF), que é a capacidade do sujeito a exalar tão duro e rápido quanto possível após a inflar completamente os pulmões, o volume expiratório forçado (FEV1), que é medido pelo espirômetro como o volume expirado no primeiro segundo da CVF e pico de fluxo expiratório (PFE), que é a taxa de pico de fluxo. avaliações subjetivas como chiado, falta de ar e tosse, como observado pelo paciente, foram registrados. Medicamentos atualmente prescritos, história de internação hospitalar por asma, história de tabagismo e história de infecções do trato respiratório superior foram documentados.
O exame físico do tórax pela ausculta foi realizado para sibilância ou outros sons adventícios.
espirometria foi feito com um espirômetro Monaghan no escritório no momento da consulta. As medições de FEV1, FVC e pico de fluxo foram tomadas três vezes cada e os melhores de cada categoria accepted.14 Os resultados foram relatados quantitativamente, bem como uma percentagem do usando equações normais de previsão para Pacientes tests.15 espirometria com FEV1 inferior a 80 por cento do normal ou FEV1 /FVC inferior a 80 por cento foram dadas duas baforadas do salbutamol beta-agonista por meio de um aerochamber16 e após 5 minutos, re-testado.
os pacientes foram agrupados como 'normal' se o seu beta original ou pós os resultados dos testes agonistas foram mais do que 80 por cento dos valores previstos ou "função reduzida" se os resultados dos testes beta-agonista pós foram menos de 80 por cento dos valores previstos. Aqueles com espirometria normal, no dia da consulta, foram novamente testados no dia da cirurgia para garantir a consistência. Aqueles com função reduzida após o tratamento com salbutamol foram encaminhados para os seus médicos para otimização ou da sua admissão ao hospital para seu procedimento.
RESULTADOS
A piscina amostra foi composta de 722 pacientes submetidos a cirurgia para a remoção de sabedoria dentes sob anestesia geral intravenosa. Com base nos critérios de inclusão e de exclusão, um grupo de 96 indivíduos asmáticos foi testada por espirometria. Nenhum dos indivíduos asmáticos admitiu a quaisquer sintomas subjetivos ou tinha quaisquer conclusões objectivas significativos na ausculta pulmonar durante a avaliação inicial. Dos originais 96 asmáticos testados pela espirometria, 41 caiu abaixo de 80 por cento do "normal" com base na variação normal calculado para cada assunto. Estes indivíduos foram tratados com salbutamol e testado novamente. Trinta e três destes assuntos não respondeu suficientemente ao beta-agonista para trazer os seus valores de teste para a faixa normal previsto (& gt; 80 por cento). Estes pacientes foram consideradas pouco responsiva e potencialmente em risco em caso de um broncoespasmo. Esta função reduzida ( "de risco") grupo representou 4,5 por cento do pool total de cirurgias realizadas (consideravelmente menos do que os 13 por cento dos pacientes com diagnóstico de asma), mas não foram identificados na história ou exame clínico. Um resumo dos resultados é apresentado na Fig. 1 e Tabela 1.
DISCUSSÃO
A asma é uma doença das vias respiratórias caracterizada pela limitação do fluxo de ar variável e aumento da hiper-capacidade de resposta a uma variedade de estímulos com paroxística ou persistente symptoms.13 Clinicamente, ele pode manifestar-se como chiado, tosse, sensação de aperto no peito ou falta de ar.
os estímulos que podem causar esta reação pode ser agrupados como gatilhos e inducers.17 Triggers são estímulos que provocam broncoconstrição transitória. Algumas delas incluem ar frio, cheiros fortes, exercício, fumo e ansiedade. Indutores são estímulos que causam a inflamação das vias respiratórias e aumentar a sensibilidade aos disparadores broncoespásticas. Este último grupo inclui alérgenos, infecções respiratórias virais e alguns produtos químicos ou drogas.
Foram identificados pelo menos três tipos de respostas asmáticas. Uma resposta rápida isolado, um seguido cedo pela resposta tardia e um isolado tarde response.18 A resposta precoce começa dentro de 10 minutos e picos dentro de 30 minutos, enquanto a resposta tardia começa dentro de 3 a 4 horas e picos várias horas depois.
as respostas asmáticas são uma reacção iniciada por os gatilhos e indutores acima mencionado, mas facilitada por mediadores inflamatórios. Esses mediadores são liberados pelos mastócitos e incluem: histamina, a bradicinina, leucotrienos e prostaglandinas. A resposta inicial é súbita e manifesta constrição do músculo liso como das vias aéreas. Ele pode ser efectivamente e rapidamente revertida com agentes adrenérgicos ou methylxanthines.19
A resposta tardia e mais crónica é uma inflamação da mucosa sub-celular mediada do lining.18 brônquica Isto resulta em formação de edema e um aumento na secreção de muco. A resposta final é mais efetivamente superada com glicocorticóides; mas exigem tempo a serem efficacious.5 Da mesma forma, o novo grupo de antagonistas do receptor de leucotrieno, tais como montelucaste (Singulair Merck Frosst) parece ser eficaz na moderação da tarde response.20 É importante saber se o paciente asmático que é sintomática está sofrendo de um ataque broncoespástica facilmente reversíveis ou se existem alterações inflamatórias subjacentes.
Dois fatores adicionais, significativas devem ser considerados pelo médico que administra o anestésico geral. Primeiro, a escolha da droga administrada é importante. Os barbituratos são agentes de libertação de histamina potentes e pode causar significativa bronchoconstriction.20 Além disso, muitos narcóticos induzir ou agravar a asma por meio de uma variedade de mecanismos. Narcóticos causar a liberação de histamina perifericamente, bem como suprimir o impulso respiratório e pressionando o reflexo da tosse através do seu action.21 Central em face de um ataque de asma, esta combinação de drogas pode ser letal. Em segundo lugar, a ansiedade que o procedimento cirúrgico evoca pode, potencialmente, desencadear uma reação asmática.
A prevalência de asma na América do Norte é de aproximadamente 10 por cento para adultos e crianças. Na idade de 30 o macho à relação fêmea é aproximadamente igual, enquanto que na infância anos meninos são três vezes mais probabilidade de ter asthma.22,23 No nosso grupo de estudo, a prevalência de asma foi de 13 por cento. Os pacientes que compõem o grupo de estudo eram quase iguais quando considerando sexo (56 por cento do sexo feminino e 44 por cento do sexo masculino). A idade média dos pacientes no grupo de estudo foi de 19 anos, com um intervalo de 14 a 45 anos.
A diferença entre a prevalência de asmáticos esperados e que a encontrada em nosso estudo pode ser devido a um viés na população de pacientes apresentando a nossa clínica. A disponibilidade de anestesia parenteral, bem como maior experiência em lidar com pacientes comprometidos pode levar a referências mais selectivos a um cirurgião oral. É provável que a população de pacientes de um médico de clínica geral que têm uma proporção mais baixa de asmáticos, aproximar mais estreitamente a prevalência na população em geral. Em nossa experiência, clínicos gerais, por vezes, remover os terceiros molares para os pacientes que não necessitam de anestesia geral e /ou que não são medicamente comprometido.
Nenhum dos 96 pacientes que relataram uma história de asma e que têm uma receita atual de medicação para a asma tinha achados clínicos objetivos, tais como sibilos no exame. Apesar disso, 41 pacientes mostrou comprometimento em testes de espirometria na leve a faixa moderada.
Os testes realizados incluíram "o volume expiratório forçado no primeiro segundo" (FEV1), 'a capacidade vital forçada "(CVF), bem como" pico fluxo expiratório (PFE). Em uma patologia obstrutiva, tais como asma ou COPD, FEV1 é geralmente diminuída e CVF é diminuída ou inalterada, em comparação com os valores previstos. A proporção de FEV1 ao longo CVF também é diminuído. Isto é o inverso do conditions.14,24,25 restritiva Os valores medidos são considerados indicativos de comprometimento leve quando estão na gama de 65 por cento a 80 por cento do previsto norma. O comprometimento é moderado se os valores estão entre 50 por cento e 65 por cento, enquanto menos de 50 por cento do normal é considerado severe.26 Um FEV1, menos de 40 por cento do previsto normal, se correlaciona fortemente com exchange.27 gás rápido agravamento
O Grupo de 41 com insuficiência espirometria apresentavam valores comparativos reflectindo uma redução no FEV1 de 50 por cento a 80 por cento do normal. Estes pacientes foram então tratadas com salbutamol através de um dispositivo de administração de aerossol MDI antes da re-teste. Destes 41 indivíduos, 33 (ou 4,5 por cento do conjunto cirúrgica total) apresentaram resposta mínima para o agente adrenérgico. Seus valores de espirometria não subir para a faixa normal como seria de esperar.
Os resultados deste estudo estão de acordo com os outros que não têm de queixas subjetivas de um paciente asmático e falta de achados no exame físico não se correlacionam bem com função ventilatória comprometida 13,14 Além disso, quase um terço do grupo de asmáticos foi minimamente sensível ao salbutamol implicando uma condição inflamatória subjacente das vias aéreas. Isso é significativo, uma vez que um evento broncoespástica durante um anestésico seria muito mais difícil de gerir de forma eficaz para este grupo.
Não foi encontrada correlação entre a reduzida capacidade de resposta ao salbutamol e fumar, idade ou sexo. A relação inversa fraca foi encontrada entre reduzida capacidade de resposta salbutamol e ter uma receita médica atual para uma medicação para a asma esteróide. Isto sugere que os indivíduos na posse de medicação para a asma esteróide eram menos propensos a ter alterações inflamatórias nas vias aéreas.
Este estudo piloto mostra que a espirometria pode ser executada de forma eficaz em um ambiente de escritório (que requer uma média de 3 minutos) e fornecer informações não é facilmente disponível através da história e do exame. No entanto, ele não resolver qualquer potencial relação entre insuficiência ventilatória spirometrically detectado e aumento do risco de resultados adversos anestesia relacionados. Tal estudo de seguimento seria útil antes de defender a espirometria como parte da avaliação pré-anestésica regular do paciente asmático.
O espirômetro utilizada neste estudo foi um barato Monaghan 403 (Monaghan Medical Corporation, Plattsburgh, NY) , que foi comprado de uma empresa de fornecimento médica local. Muitos tipos diferentes de máquina portátil estão disponíveis com spirometers computadorizados mais sofisticados custar vários milhares de dólares e testar mais de 10 parâmetros ventilatórios diferentes. No entanto, mesmo um medidor de fluxo de pico mecânica rudimentar pode ter excelente utilidade no consultório odontológico.
Dr. Freund é um instrutor clínico a tempo parcial no U. do T. Ele mantém um consultório particular em Oral & amp; cirurgia maxilo-facial.
Dr. Schwartz é presidente da Great Lakes Society of Oral & amp; Maxilo Surgeons. Ele é membro da equipe em Scarborough Grace Hospital.
Saúde Oral saúda este artigo original.
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