da arte abstracta
Fundo
Este estudo foi realizado para determinar se os pacientes com doença de Gaucher tinha patologia dental significativa por causa da estrutura anormal do osso, pancitopenia, e alterações da coagulação.
Métodos
Cada paciente recebeu um exame oral e periodontal completo, além de uma avaliação hematológica de rotina.
resultados
pacientes de Gaucher tinham significativamente menos lesões de cárie do que portadores saudáveis. Apesar prevalência de anemia, não houve aumento na doença da gengiva; apesar da alta incidência de trombocitopenia, sangramento gengival não foi observado; e apesar de evidências radiológicas de envolvimento ósseo, não houve maior perda de incidência de dentes ou mobilidade dentária clínica.
Conclusões
Estes dados representam a primeira pesquisa sobre a saúde bucal de uma grande coorte de pacientes com doença de Gaucher. É um estudo piloto de uma população única e os resultados da investigação são indicações para futuras pesquisas. Com base em nossos resultados, recomendamos exames orais regulares com tratamento dentário adequado para pacientes com doença de Gaucher como para outros indivíduos. Consulta entre o dentista e médico, de preferência um com experiência com a doença de Gaucher, deve ser considerado quando estão previstos procedimentos cirúrgicos.
Fundo
doença de Gaucher, a mais prevalente doença de depósito lisossômico, é um resultado do defeito genético na produção da enzima β-glucocerebrosidase, e a consequente acumulação do glicolípido glucocerebrosido, nas células do sistema de monócitos-macrófagos [1]. A heterogeneidade clínica, que marca todas as formas de doença de Gaucher, é atribuível, em larga medida, para os mais de 200 mutações, incluindo mutações pontuais, inserções, deleções e cruzamentos, no interior do gene glucocerebrosidase [2]. Classicamente, três formas clínicas foram descritas, com base na ausência (tipo I) ou na presença (tipos II e III) de sinais neurológicos.
Tipo I, a forma não-neuronopática, é o mais comum, com uma predilecção étnico para os judeus Ashkenazi. O início dos sintomas é observado em todas as idades; recém-nascidos, bem como em idosos. A heterogeneidade clínica é característica do tipo I e do curso da doença é variável. Muitos pacientes com este tipo são praticamente assintomática todas as suas vidas e são diagnosticados por causa da avaliação para um problema médico não relacionado ou por causa de uma triagem familiar de um parente sintomática [3]. A presença da mutação única mais comum, N370S (1226G) sobre um alelo parece ser protectora do desenvolvimento de uma forma neuropática, e o genótipo N370S /N370S é o tipo mais comum entre os pacientes I [2]. A maioria dos outros pacientes judeus Ashkenazi são heterozigotos compostos para a mutação N370S (1226G).
Apresentação Tipo II é mais aguda e, normalmente, mais uniforme, com início de ambos os sinais viscerais e envolvimento neurológico durante os primeiros seis meses de vida. Isso inclui postura hipertônica, estrabismo, trismo e retroflexion da cabeça [4]. pneumonia por aspiração e laringoespasmo são muitas vezes a causa da morte, o que geralmente ocorre por dois anos de idade.
Tipo III pode ser considerado um conglomerado heterogêneo de pacientes que apresentam algumas características na infância e que demonstram pelo menos um sinal neurológico. casos iniciais desta forma "sub-aguda" da doença de Gaucher foram reconhecidos nos territórios Norbottnian-Vesterbottnian no norte da Suécia. Os sintomas foram de gravidade ligeira a moderada e incluiu envolvimento ósseo e alargamento visceral, bem como resultados do sistema nervoso central da espasticidade, convulsões e apraxia oculomotor. Uma nova variante, chamada tipo IIIc, tem sido descrita em algumas famílias do Japão, Israel e Espanha. Estes pacientes apresentam nenhum dos sinais viscerais comuns acima, mas apenas com apraxia oculomotor e uma progressiva calcificação das válvulas do coração aórtica e /ou mitral que provou ser fatal em todos os casos de não-israelitas [5].
O primeiro sinal de doença de Gaucher é esplenomegalia. Nos casos em que o baço não pode ser palpáveis, este será demonstrável no exame de ultra-sons [6]. Se não for tratada, pode haver alargamento de órgãos progressiva, levando à hiperesplenismo. Nas crianças, o atraso de crescimento pode ser visto [7]. Anemia e trombocitopenia, causando cansaço fácil e uma tendência ao sangramento, estão entre os primeiros sinais apresentação e características mais proeminentes da doença de Gaucher [1]. A maioria dos pacientes sintomáticos têm algum grau de envolvimento do fígado, geralmente apresentando-se como hepatomegalia com ou sem testes de função hepática anormais. A gravidade do comprometimento hepático parece estar correlacionada com manifestações graves em outros órgãos [8].
Envolvimento ósseo é entre os mais variável dos sintomas atribuídos à doença de Gaucher. É provavelmente o mais debilitante, em especial a recorrente e início súbito de "crises ósseas" dolorosas que podem exigir medicação narcótica para alívio. A ocorrência de fraturas patológicas ou fraturas seguintes trauma leve (por exemplo, costelas quebradas após um abraço), necrose avascular dos chefes de fêmur e úmero, e fraturas por compressão da coluna vertebral são as complicações da doença de Gaucher [9] bem documentado.
Não há marcadores que prever com precisão quais os sintomas irá ocorrer em qualquer paciente particular. O grau de envolvimento do osso não podem ser correlacionados com a gravidade da organomegalia ou qualquer dos parâmetros hematológicos da doença de Gaucher [10, 11]. Por outro lado, a doença óssea assintomática, como o balão deformidade Erlenmeyer do fêmur distal, infartos medulares, e osteopenia, são muitas vezes apenas achados secundários em casos de envolvimento visceral maciça. Assim, envolvimento ósseo pode ou não ser uma característica apresentando da doença de Gaucher.
A mandíbula, um osso longo, tem sido notado em relatos de casos anedóticos como um ninho de infiltração de células de Gaucher e /ou crise óssea [12-17] . Em nosso estudo de um subconjunto de 28 pacientes com doença de Gaucher (de uma coorte inicial de 87 pacientes), 25 pacientes apresentaram evidências radiológicas de envolvimento ósseo na mandíbula, incluindo a ampliação dos espaços de medula, scalloping endosteal e cortical desbaste [18] . A tendência de sangramento é um dos sinais de apresentar maior comuns; portanto, prolongado ou sangramento excessivo após a extração do dente ou outros procedimentos dentários invasivos semelhantes pode induzir o paciente a procurar um médico. Por isso, iniciamos este estudo para verificar se pacientes com doença de Gaucher demonstram maior patologia dental por causa da estrutura óssea subjacente pobre, se pancitopenia afeta a saúde gengival, e se essas características da doença de Gaucher sintomática afetar a saúde oral.
Métodos
A Shaare Zedek Medical Center clínica de referência inclui mais de 350 pacientes com pacientes judeus doença de Gaucher Todos Ashkenazi que apareceram para o exame de acompanhamento médico de rotina entre Março e junho de 1996 foram convidados a participar do estudo. Destes 146 pacientes, 87 consentiu em ter um exame oral. Este estudo recebeu aprovação da Comissão de Helsínquia (Institutional Review Board). Os pacientes também foram convidados a assinar um termo de consentimento informado.
O diagnóstico da doença de Gaucher foi baseada em aspirado de medula óssea e /ou ensaio de enzima, e confirmado por análise molecular. A severidade da doença foi avaliada pela utilização de um índice de pontuação de gravidade (SSI) que varia 0-30; indicativas de assintomática a muito grave envolvimento [19].
Portadores da doença de Gaucher também foram incluídos no estudo. Os pacientes foram acompanhados por parentes de primeiro grau que haviam sido previamente diagnosticados como portadores da doença de Gaucher, tanto por análise de enzimas e análise molecular.
Cada paciente recebeu um exame oral completo por um patologista oral, usando uma cadeira dentária portátil, com um dental examinando leve. O procedimento de exame oral consistiu em um exame dos tecidos moles completa e um exame clínico para superfícies de dentes cariados, perdidos e obturados de dentes (CPOS). Conforme recomendado pela Organização Mundial de Saúde, o índice CPOS não incluem radiografias [20]. Os pacientes foram incentivados a apresentar para exame radiográfico panorâmico. Vinte e oito dos 87 pacientes concordaram. Um exame periodontal (GI) foi realizada, usando uma modificação do LOE e Sillness Índice [21]. Gengival sondagem não foi feito. exames hematológicos foram conduzidas como parte da rotina relacionadas com Gaucher follow-up, incluindo hemograma completo e testes de coagulação, tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial (PTT). Não há testes hematológicos adicionais foram pedidos diferentes dos habitualmente necessário para a avaliação médica de rotina.
Resultado
A população estudada foi composta por 87 pacientes com doença de Gaucher (37 machos e 50 fêmeas). A média de idade foi de 30,7 (variação: 4-68) anos. Vinte e oito pacientes (32%) foram esplenectomizados antes do momento do exame oral. Cinquenta e três (61%) destes doentes estavam a receber terapia de reposição enzimática com Cerezyme
® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge MA), a forma recombinante. [22]. Foram examinados trinta e um portadores (14 homens e 17 mulheres). A idade média foi de 43,7 (intervalo de 26-68 anos).
Os parâmetros hematológicos dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Alguns pacientes apresentavam um PTT anormalmente prolongado (65%), trombocitopenia (42%) e anemia (38 %). Embora alguns pacientes relataram um histórico de sangramento oral associada com extrações e /ou derramamento de dentes decíduos dentários, hemorragia oral espontânea não foi reported.Table 1 parâmetros hematológicos de pacientes com doença de Gaucher
Parâmetro (unidades)
Número de pacientes *
Média (+/- SD)
gama normal
número pacientes & lt; normal (%)
pacientes Número & gt; normal (%)
PT (%)
82
78,1 (+/- 19,2)
66-100
18 (22%)
13 (16%)
PTT (segundos)
79
39,8 (+/- 11,8 )
20 - 32
0
51 (65%)
A contagem de plaquetas (103 /mL)
86
169.500 (+/- 113.700)
120.000 - 350.000
36 (42%)
4 (5%)
hemoglobina (g /dl)
86
12,3 (+/- 1.6)
12-16
33 (38%)
0
WBC (103 /mL)
86
7,7 (+/- 3,8)
3.9 - 9.6
8 (9%)
21 (24%)
DP = desvio padrão; PT = tempo de protrombina; PTT = tempo de tromboplastina parcial; WBC = contagem de células brancas do sangue. * Dados não disponíveis para todos os pacientes
O estado de saúde oral dos pacientes com a doença de Gaucher, em comparação com as operadoras, é apresentada na Tabela 2. Para a maioria dos parâmetros dentais medidos, os resultados nos pacientes eram melhores do que as do transportadoras. Os doentes tinham níveis mais baixos de experiência de cárie (CPOS) do que as transportadoras (36,8, em comparação com 49,4). Esta diferença foi estatisticamente significativa a um nível de p = 0,048. A maior diferença foi para o componente MS (superfícies falta). Entre os pacientes, este foi de 9,5, metade do nível encontrado entre os portadores (18.9). Esta diferença atingiu alta significância estatística (p = 0,008). As diferenças para os componentes da superfície cheios e cariados do índice CPOS não atingiu significância estatística. Não houve diferença na doença gengival entre os pacientes e os índices de saúde oral média carriers.Table 2 Idade ajustados (+/- SD) para os pacientes e portadores da doença de Gaucher.
pacientes n = 87
Carriers n = 31
p valor
CPOS *
36,8 (+ /- 31,3)
49,4 (+/- 35,5)
0,048
DS *
0,8 (+/- 2,3)
1.5 (+/- 4.2)
0,026
MS *
9.5 (+/- 20,3)
18,9 (+/- 32,7)
0,008
FS *
21,5 (+/- 21,8)
28,9 (+/- 19,6 )
NS
GI **
0,7 (+/- 0,48)
0,8 (+/- 0,45)
NS
DP = desvio padrão; CPOS = dentes cariados, perdidos e superfícies dos dentes permanentes e decíduos preenchido; DS = superfícies deterioradas; MS = ausente superfícies; FS = superfícies preenchido; GI = índice gengival. * CPOS, DS, MS, FS, variáveis paramétricas foram analisadas empregando ANOVA. Os níveis médios foram ajustados para idade. ** GI, uma variável não-paramétrico, foi analisada utilizando o teste de Mann-Whitney. Devido às diferenças na distribuição por idade, o teste foi aplicado separadamente para três grupos etários (& lt; 18, 19-40, e & gt; 41 anos).
Nenhuma correlação foi detectada entre os índices de CPOS e do GI e os sinais clínicos da A doença de Gaucher, incluindo anemia, trombocitopenia, estado pós-esplenectomia, e diminuiu tempos de coagulação; nem com o SSI.
Discussão
A saúde bucal dos pacientes, medida pelo índice CPOS, era melhor do que a dos portadores. Os doentes tinham cerca de metade do número de superfícies de cárie e metade do número de superfícies que faltam em comparação com a coorte de transportador. Uma vez que as operadoras e os pacientes são membros da mesma família, pode-se supor um ambiente sócio-econômico semelhante e acesso a cuidados de saúde oral. A diferença insignificante em superfícies cheias, uma medida de tratamento dentário, apoia esta hipótese. Os pacientes, no entanto, tinham conhecimento do seu status de doença de Gaucher e pode ter tido uma consciência sanitária superior, incluindo uma maior preocupação com a sua saúde oral. Uma dieta saudável e melhor higiene oral pessoal poderia explicar as diferenças observadas nos escores de DS e MS.
Como resultados doença de Gaucher em anemia, tendência a sangramento e má cicatrização, uma correlação entre a doença de Gaucher e doença gengival foi antecipado, mas nenhuma tal associação foi encontrada. Como sugerido acima, a razão para isso poderia ser que os pacientes tinham conhecimento do seu status "em risco" e podem ter praticado uma melhor higiene oral.
Um certo viés de seleção é reconhecido neste estudo. Os pacientes foram informados de que um professor americano da odontologia foi a realização de um projecto relacionado com a saúde oral. Esta introdução sugeriu implicitamente uma "consulta a um especialista", e pode ter induzido alguns pacientes a participar. Ao mesmo tempo, os pacientes satisfeitos com seu atual nível de higiene bucal pode ter diminuído este convite. A amostra foi feita apenas a partir de pacientes sob cuidados da clínica Shaare Zedek Medical Center Doença de Gaucher.
Esta é uma "investigação pathfinder" e os autores estão cientes das limitações. Um estudo inicial terá muitas imperfeições e representa um compromisso com o projeto ideal. Tal estudo não precisa ser perfeito. [23]. Considerando a raridade da doença de Gaucher ea oportunidade única de estudar esta população nesta clínica especializada, nunca a menos que estes resultados são de interesse e nós acreditamos que um valor significativo.
Estes dados representam o primeiro levantamento da saúde bucal de um grande coorte de pacientes com doença de Gaucher. Embora a literatura cita relatos de casos de sinais e sintomas orais, essa população era desprovida de anomalias significativas, sugerindo que os pacientes previamente relatados na literatura representam aqueles que buscaram consulta para os sintomas orais e não eram típicos desta população especial necessidade.
Estes resultados são preliminares, mas valioso, indicações do estado de saúde bucal de pacientes com doença de Gaucher. Estudos futuros deverão incluir uma avaliação dos (escores de placa e cálculo) estado de higiene bucal, educação para a saúde oral, e uma revisão disciplinado de cuidados dentários profissional dos pacientes. Uma comparação dos resultados de saúde bucal em uma coorte de saudáveis asquenazes israelenses também é indicado.
Conclusões
Com base nestes resultados, é recomendável exame oral regular e completa, com tratamento dentário adequado, para os pacientes com doença de Gaucher como para outros indivíduos. terapia de reposição enzimática, quer com a placenta derivado Ceredase ® (Genzyme Therapeutics Inc, Cambridge MA) ou o produto recombinante Cerezyme ®, reduz as complicações de hiperesplenismo, melhorando a hemoglobina e aumento da contagem de plaquetas [24, 25] , bem como diminuir a tendência para infecções [26].
Porque muitos dos pacientes com doença de Gaucher (42%) apresentavam trombocitopenia, o dentista deve consultar com médico de cuidados primários do paciente quando o plano de tratamento inclui procedimentos susceptíveis de causar sangramento . Isto incluiria o dimensionamento, alisamento radicular e curetagem, extracções, cirurgia periodontal, e em outros procedimentos cirúrgicos orais. Seria preferível para esta consulta para incluir um médico com experiência na gestão de doença de Gaucher ou um hematologista. Além disso, deficiências de fatores parciais, como de fatores IX e XI, não são incomuns em judeus Ashkenazi [27]. Esta deficiência também devem ser consideradas em doentes com doença de Gaucher. A profilaxia antibiótica antes e depois de escala profunda e procedimentos semelhantes tem sido sugerido para pacientes esplenectomizados, bem como em pacientes com história de infecções sistêmicas [28].
Declarações
Agradecimentos
Os autores agradecem Shelley Yogev que serviu como assistente de pesquisa.
Competindo interesses
nenhum declarados
contribuições dos autores
SF participaram do desenho do estudo, realizados os exames clínicos, e elaborou o manuscrito.
dE participou na concepção de o estudo e ajudou na preparação do manuscrito.
H SC participou no desenho do estudo, a revisão e análise dos dados, e elaboração do manuscrito.
JM participou no desenho do estudo, desde apoio financeiro para o estudo, e ajudou na preparação do manuscrito.
AZ dirige a clínica Gaucher no Centro Médico Shaare-Zedek. Ele participou do desenho do estudo, desde que os dados médicos para os pacientes, e ajudou na preparação do manuscrito.
Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
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