Abstract
Na prática clínica diária de um departamento dental é comum encontrar crescimento gengival (GO) em pacientes com doença periodontal abrigo tratamento com ciclosporina A (CsA). A patogénese de GO e o mecanismo de acção da azitromicina (AZM) não são claras. Uma revisão sistemática foi realizada a fim de avaliar a eficácia da Azitromicina em pacientes com aumento gengival induzido pela assunção de ciclosporina A.
Métodos
Uma pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando o banco de dados MEDLINE on-line, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central), no período de tempo entre 1966 e setembro de 2008.
Resultado of the literature search recuperados 24 artigos; Ensaios de apenas 5 foram randomizados controlados (ECR), publicado em Inglês, cumpriram os critérios de inclusão. A grande heterogeneidade entre os tratamentos e os resultados propostos foi encontrado, e isso não permitiu a realização de uma meta-análise quantitativa. A revisão sistemática revelou que um curso de 5 dias de azitromicina com raspagem e alisamento radicular reduz o grau de crescimento gengival, enquanto um curso de 7 dias de metronidazol só é eficaz em bacteriana sobre-infecção concomitante.
Conclusão
Poucos ECR sobre a eficácia da terapia antibiótica sistêmica em caso de GO foram encontrados na revisão da literatura. A terapia antibiótica sistêmica sem placa e remoção de cálculo não é capaz de reduzir o crescimento gengival. A grande heterogeneidade dos dados de diagnóstico e os resultados é devido à falta de métodos diagnósticos precisos e protocolos sobre GO. Estudos futuros precisam melhorar os métodos e ferramentas de diagnóstico e classificação adequada, destinada a determinar um prognóstico correto e uma terapia apropriada para o crescimento gengival.
Fundo
gengival supercrescimento (GO) e ampliação gengival (GE) são termos utilizados para indicar um aumento do volume patológica da gengiva em vez de "hiperplasia" e "hipertrofia" [1], anteriormente aprovadas.
Atualmente, existem mais de 20 formulação farmacológica que poderia ser considerado associado com GO [2-4]. Estes medicamentos podem ser divididas em 3 categorias: bloqueadores dos canais de cálcio [5-8], anticonvulsivantes [9, 10], imunossupressores [11-16]. Todos eles reconhecem tecido conjuntivo gengival como tecido alvo secundário. números confiáveis sobre a prevalência de ir para estes 3 diferentes categorias não estão disponíveis na literatura: Tabela 1 mostra os resultados dos principais estudos epidemiológicos realizados na USA.Table 1 prevalência estimada de Drogas Associated gengival alargamento de acordo com as taxas de prevalência mais frequentemente relatados ( informativos de Papel: drogas Associated gengival alargamento J periodontal 2004; 75:. 1424-1431
)
Categoria
farmacológico agente
Nome comercial
Prevalência
anticonvulsivantes
Fenitoína
Dilantin
50%
valproato de sódio (ácido valpróico)
Depakene, Depacon, Epilim, Valpro
Rare
|
fenobarbitona
fenobarbital, Donnatal
& lt; 5%
|
Vigabatrin
Sabril
raras
|
Carbamazepina
Tegretol
Nenhum relatado
imunossupressores
Ciclosporina
Neoral, Sandimmune
Adultos 25-30%
Crianças & gt; 70%
cálcio bloqueadores dos canais de
nifedipina
Adalat, Nifecard, Procardia, Tenif
6-15%
|
isradipina
DynaCirc
Nenhum relatado
|
Felodipine
Agon, Felodur, Lexxel, Plendil
Rare
|
amlodipina
Lotrel, Norvasc
Rare
|
Verapamil
Calan, Covera, Isoptin, Tarka, Verelan
Art & lt; 5%
|
Diltiazem
Cardizem, Dilacor, Diltiamax, Tiazac
5-20%
GO induzida por drogas tem uma etiologia multifatorial [17]. Os efeitos das moléculas farmacológicas são moduladas por estes factores: índice de placa [18] (directamente correlacionada); gênero (homens são três vezes mais sensíveis); idade (inversamente correlacionada); dose diária do medicamento (directamente correlacionada); HLAB37 positividade e administração simultânea de corticosteróides ou uma das outras 2 categorias [19]. Todos estes factores actuam em vários meios sinergicamente reforço GO [20]. O mecanismo patogénico da GO induzida por drogas ainda é incerto. É modulada por fibroblastos [21, 22], citocinas [23-25], metaloproteinases de matriz [26]
Eles parecem interagir em uma rede complexa para criar a lesão histopatológica típico de GO:. Um aumento do volume da gengiva devido a um estroma anormal de tecido conjuntivo com excesso de produção de colágeno e outras proteínas da matriz extracelular, infiltrada por plasmacells e coberto por epitélio paraqueratinizado também projetando cristas epiteliais irregulares no fundo [27].
Na prática clínica diária de um departamento dental é comum encontrar GO em pacientes com doença periodontal em tratamento com ciclosporina a (CSA), por exemplo, em indivíduos transplantados [28-32].
em nosso estudo uma revisão sistemática foi realizada com o objetivo de avaliar a eficácia da azitromicina (AZM) em pacientes com GO induzida pela assunção de ciclosporina A (CsA)
A questão revisão foi:. quão eficaz é AZM em termos de resultados clínicos em pacientes com GO induzidos pela assunção de CsA
métodos
de acordo com Needleman [33], foi desenvolvido um protocolo e incluiu todos os aspectos dos métodos de revisão: critérios de inclusão para estudos, estratégia de pesquisa, métodos de rastreio, abstração de dados, avaliação da qualidade por dois revisores independentes e síntese de dados .
os critérios de inclusão
tipo de estudos
Somente Ensaios clínicos randomizados (ECR) ou revisões sistemáticas foram incluídas porque o RCT é o projeto mais apropriado para escolher para ser avaliado de eficácia da terapia.
assuntos
Somente os pacientes com diagnóstico clínico de GO induzida pela assunção de ciclosporina a (CsA)
Tipo de intervenção de tratamento: a intervenção de interesse é o uso de azitromicina (AZM) com e sem escala alisamento radicular (RAR); enquanto os grupos de controlo receberam outros antimicrobianos ou placebo sistêmicas ou locais com e sem SRP.
Tipos de medidas de resultados
mudança principal no nível clínico de inserção (CAL), a média de mudança na profundidade de sondagem de bolso (PPD), mudanças no sangramento à sondagem (BOP), índice gengival (IG) e índice de placa (PI), mudanças no comprimento dentário coronal ou comprimento coroa clínica e na distância entre papila interdental e CEJ (junção cemento-esmalte) foram relatados nesta revisão como medidas de resultados.
estratégia de busca
a pesquisa foi realizada utilizando esses bancos de dados on-line: MEDLINE (de 1966 a setembro de 2008) Cochrane Oral Health Group Trials Register (setembro de 2008); Embase (de 1988 a setembro de 2008). A estratégia de busca foi a seguinte: a nossa pergunta de revisão foi dividida em seus componentes principais para desenvolver termos corretos da busca para as bases de dados, estabelecendo uma ordem hierárquica e utilização de "texto" termos, adoptada pelos autores no título e resumo, e os termos de código, adoptado pelo indexador de base de dados; as palavras-chave resultantes foram:. crescimento gengival, ciclosporina A, Azitromicina
Em seguida, a pesquisa usando palavras-chave foi realizada em 2 maneiras diferentes, utilizando operadores booleanos: "(crescimento gengival OU VAI OU aumento gengival) e (Ciclosporina OR ciclosporina a ou CSA) e (azitromicina ou AZM OU AZT) "e sem o uso de operadores booleanos:".. "
a pesquisa foi limitada a estudos RCT realizados em seres humanos e artigos em inglês
processo de seleção crescimento gengival CsA Azitromicina
O processo de seleção inicial foi realizada de forma independente por 2 pesquisadores. O título, resumo e palavras-chave dos estudos identificados foram selecionados de forma independente por dois revisores para relevância.
Não foram feitas tentativas neste momento para identificar estudos que não usaram grupo controle adequado, porque foi considerada improvável que os resumos informaria informação suficiente sobre a configuração. A seleção posterior foi feito para identificar apenas os artigos que tratavam especificamente com os critérios de inclusão Avaliação da qualidade
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada com um formulário de avaliação predeterminado, concentrando-se as seguintes questões:. Detalhes bibliográficos, detalhes de a configuração como método de randomização e cegueira dos pacientes, terapeuta e examinadores, as características da população de estudo, a frequência eo curso das medidas de intervenção, base e dos resultados, a integralidade de follow-up estudo.
Ambos os revisores independentemente avaliaram a qualidade de cada estude. Os pontos fortes e fracos do desenho do estudo de cada estudo incluído foram analisados. Discordâncias sobre a avaliação da validade foram resolvidas por consenso e discussão.
Resultados
A pesquisa identificou 24 artigos encontrados no MEDLINE, 5 artigos em EMBASE (já encontrada no MEDLINE), 3 artigos em Cochrane Central Register of Controlled Trials (já encontrados . em MEDLINE)
A análise crítica desses 24 trabalhos mostraram que:
1. todos os estudos são publicados no idioma Inglês. Página 2. três artigos não responder à pergunta de revisão, porque: em um os autores tentam descrever uma relação entre a infecção por Chlamydia pneumoniae e patogênese do aumento do volume gengival [34]; Foi realizado um estudo em animais [35]; no terceiro os autores sugerem tratar CsA induzida crescimento gengival administrar Tacrolimus, um imunossupressor alternativa, em vez de Ciclosporina [36]. Sims 3. cinco são cartas ao editor ou comunicações breves sobre outros trabalhos previamente publicados [37-41].
4. quatro são relatos de casos [42-45].
5. um é um comentário tradicional [46].
6. quatro são ensaios clínicos [47-50].
7. dois são ensaios clínicos controlados (não randomizado) [51, 52].
8. cinco ensaios são randomizados controlados (RCTs) [53-57].
Nesta revisão sistemática foram incluídos apenas 5 RCTs excluindo os restantes 19 estudos.
Design Estudos
Estes cinco estudos foram ECA e sujeitos foram transplante de rim . pacientes
no estudo publicado por Nash & amp; Zaltzman [53], a eficácia da azitromicina foi examinado em um estudo cruzado randomizado duplo cego. 17 pacientes foram randomizados em 2 grupos: um grupo recebeu placebo durante 5 dias e depois de 2 semanas AZM (500 mg dia 1 e 250 dias 2-5) e o outro grupo recebeu AZM antes placebo. As medidas adotadas foram: profundidade do sulco gengival, comprimento do dente e da duração da papila interdental ao CEJ de dois dentes em cada um dos quatro quadrantes. O primeiro grupo apresentaram melhora imediata para os três parâmetros periodontais analisados (profundidade da bolsa, comprimento do dente, distância interdental papilla-CEJ) depois de receber AZM, o segundo grupo teve melhora significativa imediatamente após a terapia AZM mas 3 semanas após houve uma deterioração do GD (profundidade do sulco gengival).
Além da terapia farmacológica reduziu a quantidade de sangramento gengival e 67% dos pacientes relataram que o tratamento foi de, pelo menos, um pouco útil.
no estudo de Mesa et ai. [54] pacientes renais transplantados 40 adultos foram incluídos em um estudo randomizado controlado cego duplo. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos (A: 13 indivíduos receberam MT 250 mg 3 vezes durante 7 dias, B: 14 indivíduos receberam AZM 500 mg 2 vezes /dia durante 7 dias, C: 13 receberam uma tampa de placebo 3 vezes ao dia durante sete dias). Gengival e à área odontológica foram medidos e a relação entre eles foi considerado o índice GO. O índice de pré-tratamento GO foi 0,895 ± 0,16 para o grupo A e após 30 dias GO índice foi de 0,897 ± 0,28, para o grupo B foi 0,932 ± 0,11 e após 30 dias, tornou-se 0,909 ± 0,15, para o grupo C foi 1,073 ± 0,32 e no final foi 1,130 ± 0,30. Depois de 30 dias nenhum dos pacientes com GO mostrou remissão completa
Morphometric índice de GO, um tipo particular de análise fotográfica correspondente à área gengival e área de dente, não mostraram uma melhora após as terapias farmacológicas propostas.; um curso de 7 dias de Azytromicin ou Metronidazol ou placebo não produziu diferenças significativas estatísticos. Antibióticos parecia agir contra bactérias super-infecção e inflamação gengival concomitante.
No estudo conduzido por Nafar et al. [55] 25 pacientes foram randomizados em 4 grupos (grupo 1 receberam AZM sistêmica na primeira visita sob a forma de 6 tampões, 2 no primeiro dia e uma por dia durante 4 dias consecutivos, o grupo 2 recebeu placebo da mesma maneira do grupo 1, grupo 3 recebeu AZM local em forma de gel oral para uma semana, o grupo 4 recebeu placebo em forma similar à do grupo 3).
parâmetros clínicos foram sangramento à sondagem (BOP), GO comprimento de índice e placa (PL). parâmetros biométricos foram profundidade de sondagem (PPD), comprimento da coroa (CL) e stent papila interdental (IDP).
Só índice BOP mostrou uma melhora depois de 2 ou 6 semanas de 4 terapias realizadas. Mas, durante a primeira visita todos os pacientes receberam uma raspagem e alisamento radicular profissional usando Cavitron ultra-som após a administração de 2 gr. de amoxicilina: desta forma, os depósitos locais irritativos periodontais foram removidos. Os outros parâmetros periodontais adotadas não apresentaram diferenças significativas.
No estudo publicado por Chand et al. [56] 25 pacientes (idade de 17,48 anos) foram incluídos num estudo randomizado, duplo cego e divididos em 2 grupos: o primeiro recebeu uma AZM 500 mg no primeiro dia e 250 mg 2-5 dias, o outro grupo recebeu Metronidazol (MNZ) de 45 mg /kg /dia dividida em 3 doses por dia durante 7 dias. medições gengivais de base foram 12,87 ± 0,40 mm, para grupo AZM e 13,13 ± 0,29 mm para grupo MNZ. Após 24 semanas medições gengivais foram 11,50 ± 0,14 mm, para o primeiro grupo e 12,23 ± 0,12 mm para o segundo. A diferença mais significativa foi encontrada em 4 semanas: neste grupo Azytromicin tempo foi significativamente mais eficaz do que Metronidazol
No estudo publicado por Ramalho et al.. [57] 20 pacientes transplantados renais com GO foram inscritos e randomizados em dois grupos: grupo A recebeu AZM 500 mg durante 3 dias com programa de higiene oral por 30 dias, enquanto o grupo controle recebeu apenas o programa de higiene oral. As medidas adotadas foram:. avaliação subjetiva da higiene oral, simplificado Índice de Higiene Oral (IHOS) [58] e índice de GH [59]
Sobre os primeiros pacientes de medidas de resultados em ambos os grupos declararam ter melhorado a sua condição dental, na verdade, eles tinham menos dor e sangramento. Para as outras medidas de resultados, depois de 15, 30 e 60 dias os pacientes do grupo AZM mostrou melhora estatisticamente significativa de IHOS e GH índice.
Na tabela de resumo dos dados 2 pacientes inscritos, terapia administrada, local de estudo, desenho do estudo, a duração, medidas de resultados e resultados são available.Table características 2 Estudos
Estudo
Chand DH et al. 2004
Nafar M et al. 2003
Mesa FL et al. 2003
Nash et al. 1998
Ramalho et al. 2007
participantes
25 (17 m, 8 f) a média de idade: 17,5 ± 6,06 ys
25 (16 m, de 9 f) a média de idade: 40 ys (intervalo 15-60)
40 (m, f?) com idade média de 41,4 ys (intervalo 24-60)
17 (12 m, 5 f) a média de idade: nenhum especificada
20 (f) com média de idade: 32 ± 3 ys
Definir
Cleveland Clinic Encontrado, Centro Médico infantil de Cincinnati
2. centros médicos em hospital de Teerã
Universidade de Granada
Nenhum especificado
Universidade ospital de São José do Rio Preto
intervenções
A: AZM 500 mg dia 1, 250 mg. dias 2-5
B: MNZ 45 mg /kg /dia, 3 doses por dia durante 7 dias
. (All, durante a primeira visita: SRP + 2 g de amoxicilina)
A: AZM 500 mg dia 1, 250 mg dias 2-5
B: placebo durante 5 dias
C:. gel AZM 25% para 7 dias
D:. placebo por 7 dias
. a:. MNZ 250 mg 3 vezes /dia durante 7 dias
B: AZM 500 mg 2 vezes /dia durante 7 dias
C:. placebo 3 vezes /morrer por 7 dias
a. : placebo por 5 dias + (após 2 semanas) AZM 500 mg dia 1, 250 mg dias 2-5
B: AZM 500 mg dia 1, 250 mg dias 2-5 + (após 2 semanas) placebo durante 5 dias
a: programa de higiene oral
B: programa de higiene oral + AZM 500 mg durante 3 dias
design Estudo
Double Blind RCT
Double Blind RCT
Double Blind RCT
Double Blind RCT
RCT
Comprimento
24 semanas
>
6 semanas
4 semanas
12 semanas
30-60 dias
medidas Outcomes
bolso profundidade (média), as fotografias
sangramento à sondagem, GO índice, Plaque comprimento, profundidade de bolsa, comprimento da coroa, papila interdental stent
índice morfométrico GO, creatinina sérica e clearance de creatinina
Profundidade de bolso, comprimento do dente, comprimento da papila interdental à junção cemento esmalte, questionário, fotografias
avaliação subjetiva da higiene oral (questionário), o índice de IHOS GH
resultados
Base GO:
A: 12,87 +/- 0,40 milímetros
B: 13,13 +/- 0,20 milímetros
Após 24 semanas:
A: 11,50 +/- 0,14 milímetros
B: 12,23 +/- 0,12 milímetros
resultados significativamente apenas para o BOP. diferenças insignificantes entre os grupos droga e placebo para outros parâmetros
Nem resultados estatisticamente significativos
melhoria significativa em todos os 3 tipos de medições periodontais após assunção de AZM
melhoria significativa da IHOS e índice de GH em pacientes do grupo AZM
Discussão
Analisando os estudos elegíveis que surgiram heterogeneidade em vários aspectos do design de estudos como características dos pacientes (idade, por exemplo, significam), tempo de terapia e acompanhamento , tipo de terapia colocar em comparação (AZM com MZM ou placebo) e dose diária do medicamento. Também uma heterogeneidade relevante de ferramentas de diagnóstico e medidas de resultados foi destacada: Em todos os estudos diferentes parâmetros tais como profundidade de bolsa, sangramento à sondagem, índice de placa, análise fotográfica, altura da papila interdental, comprimento do dente foram utilizados para avaliar o grau de GO. Avaliando os resultados, a dificuldade em dados de agrupamento desses estudos selecionados foi evidente: consequentemente, era impossível realizar uma meta-análise com análises de sensibilidade, porque as múltiplas diferenças entre eles e seu número insuficiente prejudicada uma combinação estatística de dados. A única maneira de fazer o sentido dos diferentes resultados dos estudos selecionados foi a construção de uma tabela de resumo de dados.
De qualquer forma, AZM, somente se associado com SRP, pode ser considerada a melhor maneira de tratar GO causada por terapia com CsA que MZM ou placebo, como ela surgiu, considerando estes 5 estudos elegíveis. Na verdade nos estudos de Nash et ai., Nafar et ai. e Chand et al. indivíduos tratados com AZM associado com cálculo e placa remoção tiveram melhora de sua condição de GO com resultados estatisticamente significativos. No estudo de Ramalho et al. AZM associado a programa de higiene oral reduziu GO. Apenas em Mesa et ai. estudar não houve diferenças significativas usando AZM vez de MZM ou placebo.
Um dos trabalhos mais recentes sobre este tema [52] (Argani et al., 2006) foi considerada muito interessante, mas não era elegível porque foi falta de randomização e cegueira. Na verdade, os autores examinaram a eficácia da azitromicina local, sob a forma de pasta de dentes, contra o crescimento gengival induzido por ciclosporina, reduzindo o cumprimento pacientes e os efeitos adversos de uma terapia sistêmica.
Um ensaio clínico multicêntrico randomizado bem desenhado seria recomendável para ampliar a amostra de modo que os resultados podem ser generalizados.
de qualquer forma, a patogênese da GO, assim como o mecanismo de acção de AZM ainda permanece incerto. A grande heterogeneidade dos dados de diagnóstico e resulta em nossa revisão sistemática é devido à falta na literatura de ensaios clínicos randomizados completos sobre a eficácia da terapia antibiótica sistémica de GO, principalmente devido à ausência de métodos diagnósticos precisos e ferramentas e de uma classificação adequada, destinada a . determinam um prognóstico correcto e uma terapia apropriada para GO
projeções futuras
pesquisas futuras são necessárias para delinear uma correcta classificação e usar universalmente aceitos, parâmetros de diagnóstico inequívoca e um desenho de estudo ideal como um RCT: desta forma, é possível identificar uma gestão GO eficaz.
Conclusão
na literatura existem poucos ensaios clínicos randomizados sobre a eficácia da terapia antibiótica sistémica de GO e é principalmente devido à ausência de ferramentas de diagnóstico precisos e de uma classificação adequada, destinada a determinar um prognóstico correcto e uma terapia apropriada para a GO. A patogênese da GO, bem como o mecanismo de ação do AZM ainda não está clara:. Pesquisas futuras são necessárias
declarações
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes contribuições
dos autores.
MC, GV, AC, LAM realizada pesquisa bibliográfica e selecionou os artigos; GD realizada a coordenação; GLT e MRG participou no desenho do estudo e metodologia.
Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
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