da arte abstracta
Para investigar a cárie capacidade preditiva de um modelo cariograma reduzido sem testes salivares em escolares.
Methods of the grupo de estudo consistiu de 392 crianças em idade escolar, 10-11 anos de idade, que se voluntariaram após consentimento informado. A avaliação de risco de cárie foi feita no início do estudo, com a ajuda do modelo cariograma baseado em computador e expressa como "a chance de cáries evitando" e as crianças foram divididas em cinco grupos de risco. O incremento de cárie (ΔDMFS) foi extraído a partir dos registros odontológicos e radiografias bitewing após 2 anos. O cariograma reduzido foi processado por omitindo as variáveis "estreptococos mutans salivares", "taxa de secreção" e "capacidade tampão", um por um e, finalmente, todos os três. As diferenças entre os modelos totais e reduzidas foram expressos como a área sob a curva ROC.
Resultados
A prevalência de cárie base na população do estudo foi de 40% (média CPOS 0,87 ± 1,35) e a média de 2 anos incremento de cárie foi de 0,51 ± 1,06. Ambos os modelos de cariograma exibida uma relação estatisticamente com o desenvolvimento de cárie (p & lt; 0,05); mais de cárie foi encontrado entre as avaliadas com alto risco em comparação com aqueles com baixo risco. A sensibilidade e especificidade combinada diminuiu após a exclusão dos testes salivares e uma redução estatisticamente significativa da área sob a curva ROC foi apresentada em comparação com o total de cariograma (p & lt; 0,05). Entre as variáveis salivares, a omissão da enumeração estreptococos mutans prejudicada a capacidade preditiva mais.
Conclusões
A precisão da previsão de cárie em escolares foi significativamente prejudicada quando o modelo cariograma foi aplicado, sem enumeração dos testes salivares.
material suplementar Electrónicas | a versão online deste artigo (doi:. 10 1186 /1472-6831-10-5). contém material suplementar, que está disponível para usuários autorizados
Fundo
avaliação de risco é um componente essencial no processo de tomada de decisões para a prevenção e gestão de cárie dentária. Junto com o declínio dramático na prevalência de cárie durante os últimos 30 anos [1], a busca de estratégias aceitáveis, precisos e de baixo custo para a identificação de indivíduos de alto risco tem sido intensificada e múltiplos fatores de risco e indicadores têm sido propostos como alvos. Uma revisão sistemática da literatura do Conselho Sueco de Avaliação de Tecnologias em Saúde [2] concluiu no entanto, recentemente, que os métodos atuais têm uma precisão de baixo, que é mais confiável para identificar aqueles com um baixo risco de cáries em desenvolvimento. Os resultados demonstraram, em harmonia com vários comentários anteriores [3-5], que há boas evidências para apoiar esse passado experiência de cárie é o melhor preditor único para o desenvolvimento futuro de cárie. Isto deve no entanto ser considerada como não satisfatória, uma vez passadas cárie é um "factor de risco", que não pode ser modificada pelo terapeuta e em segundo lugar, o objectivo é determinar o risco de cárie individual antes de ocorrer cavidades. Assim, existe uma necessidade para o desenvolvimento de modelos de previsão precisa.
Para facilitar a aplicação prática da avaliação do risco de cárie, um modelo baseado em computador, o cariograma [6], tem sido desenvolvido e a capacidade de previsão foi avaliada em três estudos prospectivos em vários grupos etários com um pouco misto, mas aceitável, resultado [7-9]. Em dois dos estudos com crianças em idade escolar e idosos, o cariograma apareceu para prever o incremento de uma forma estatisticamente significativa [7, 8]. Cariograma é um programa de software que tem como objetivo demonstrar o fundo multi-factorial da cárie dentária, ilustrando a interação de nove fatores de cárie relacionados. Os pacientes são marcados na dieta, placa, experiência de cárie, contagens bacterianas e secreção de saliva e os resultados são mostrados como um perfil de risco gráfico de pizza. Uma possível barreira para o uso deste programa é a inclusão de testes salivares com cultivos microbiológicos, tais como enumeração estreptococos mutans. testes microbianos do lado do Presidente são caro e demorado que atrasar o processo de um ponto de vista-motivação do paciente. Uma questão aparentemente lógico era, por conseguinte, se ou não um reduzido e "instantânea" cariograma, sem testes laboratoriais suplementares, pode ser aplicada para a previsão da cárie. O objetivo deste estudo foi, portanto, investigar se um modelo cariograma reduzida poderia prever cáries futuras tão bom quanto o modelo de avaliação de risco completa em um grupo de crianças em idade escolar. A hipótese nula de que não há diferenças na precisão seria exibida entre os dois modelos.
Métodos
Assuntos
O estudo foi realizado através de uma re-avaliação dos dados apresentados anteriormente por Hänsel Petersson et al. [7] em que o grupo de estudo foi descrito em detalhe. Em resumo, a população do estudo de linha de base consistiu de 438 crianças em idade escolar, 10-11 anos de idade, que se voluntariaram após consentimento informado dado pelos pais. A 2 anos de exame de acompanhamento composta por 392 crianças (89,5%), com um abandono de 46 participantes - 23 havia se mudado da área, 10 estavam doentes ou ausentes no segundo exame, 10 não quiseram participar do follow estudo -up e 3 não tinha visitado a clínica dentária durante estes dois anos. Todos os participantes eram moradores de comunidades com baixo teor de flúor natural (≈0.1 ppm) na água de beber e relatou que eles usaram creme dental com flúor, pelo menos uma vez por dia. O projeto original foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Lund, na Suécia.
Estudo pontuação de projeto e de cárie
O estudo foi prospectivo eo procedimento clínico incluiu um questionário, uma entrevista, uma estimativa da higiene oral e saliva amostragem [7]. As amostragens e as inspecções clínicos foram realizados por uma enfermeira especialmente treinados e os registros e radiografias foram marcados por dois calibrados, dentistas experientes e todos os exames estavam cegos. As crianças foram reavaliados com os mesmos critérios, após 2 anos. A equipe dental regular eo paciente não foram informados sobre o status de risco durante o estudo. Os dados sobre a experiência de cárie (CPOS) foram extraídos dos registros dentários incluindo radiografias interproximais pelo investigador principal e o incremento real de cárie (ΔDMFS) para cada criança durante o período de dois anos foi calculado. Cárie foi definida como uma radioluscência marcados com borda esmalte-dentina quebrado ou com a progressão óbvia para a dentina. Um dente com selante de fissura foi registada como som. A re-exame de 29 registros dentários com radiografias revelaram um acordo intra-examinador de 0,96 (de Cohen Kappa).
Saliva amostragem
saliva total Parafina estimulada foi coletada durante 5 minutos para a estimativa da taxa de secreção. mutans salivares de estreptococos e capacidade tampão foi determinada com Dentocult
® SM - mutans tira e Dentobuff ® Strip, respectivamente. Todos os testes do lado da cadeira foram obtidos a partir Orion Diagnostica, Espoo, Finlândia e manuseados de acordo com as instruções do fabricante. A avaliação de risco
usando o cariograma
O cariograma total era criado por nove variáveis inseridas no programa de computador de acordo com a Bratthall e Hänsel Petersson [6]. O risco de cáries futuras foi expressa como a "percentagem chance de evitar a cárie em um futuro próximo", e as crianças foram divididas em cinco grupos de risco. No presente estudo, no entanto, valores preditivos mais tradicionais, tais como a sensibilidade, especificidade e curvas ROC foram aplicados a fim de facilitar as comparações entre os modelos. O cariograma reduzido foi processado por extracção dos factores de risco obtidos a partir da saliva de amostragem ( "contagens de estreptococos mutans", "taxa de secreção" e "capacidade tampão"), um por um e, finalmente, todos os três. No modelo reduzido, o fator "dieta, teor de carboidratos fermentáveis", foi marcado em quatro níveis (muito baixa ingestão de uma dieta pobre) com base nas entrevistas iniciais. As crianças e seus pais não foram informados sobre o resultado da cariograma durante o período do estudo.
Métodos estatísticos
Todos os dados foram processados com o software SPSS (versão 17.0, Chicago Ill., EUA). Para o corte selecionado off-ponto, os valores preditivos foram calculados com Omnistat, Trelleborg, Suécia. Para comparações entre os modelos completos e reduzidos cariograma, a área sob a curva ROC (AUC) foi calculada e as diferenças foram testados de acordo com Hanley e McNeil [10]. Os valores de p inferior a 0,05 foram considerados como estatisticamente significativos.
Resultados
A prevalência de cárie na população estudada no início do estudo foi de 40% (média CPOS 0,87 ± 1,35) e após dois anos, 31% das crianças tinham desenvolvido novas lesões. O incremento significativo cárie (ΔDMFS) foi de 0,51 ± 1,06. A cárie reais de incidência (ΔDMFS & gt; 0) mais de dois anos nos cinco grupos de risco avaliados com o total e reduziu cariograma é mostrada na Tabela 1. Ambos os modelos apresentaram uma relação estatisticamente com o desenvolvimento de cárie (p & lt; 0,05); mais de cárie foi encontrado entre as avaliadas com alto risco em comparação com aqueles com baixo risco. Quase todas as crianças (99%) permaneceram no mesmo grupo de risco, quando os valores da taxa de amortecimento e secreção foram abortados. O valor correspondente para a eliminação estreptococos mutans foi de 68%, indicando que quase um terço das crianças mudaram de grupo de risco, para melhor ou para pior, sem o uso do mutans salivares de estreptococos enumeração. A grande maioria (74%) foram colocadas num category.Table menor risco 1 O real de 2 anos incidência de cárie (ΔDMFS & gt; 0), expressa como uma percentagem, em cinco grupos de risco de crianças em idade escolar avaliadas com o total de cariograma ea reduzida modelo sem testes de saliva.
oportunidade Percentagem de evitar cáries
|
0-20%
"alto risco"
21-40%
41-60%
61-80%
81 -100%
"baixo risco"
total cariograma
91,7
65,4
58,2
27,2
16,8
Redução cariograma
100,0
55,3
42,6
18,4
17,9
a tabela é derivada de [7].
os valores preditivos para uma chance de 81-100% de evitar a cárie (baixo risco de cárie) avaliados pelo total e reduzida cariograma são apresentados na Tabela 2. em comparação com o modelo total, a omissão dos parâmetros salivares aumentou a sensibilidade em detrimento da especificidade diminuída. A sensibilidade e especificidade combinada caiu de 1,33, com total cariograma para 1,10 sem os testes salivares. Este foi ainda apresentado no ROC-curva mostrada na Figura 1 e na zona calculada sob a curva ROC conforme apresentado na Tabela 3. O total cariograma foi apenas ligeiramente comprometida pela não utilização das variáveis "capacidade tampão" e " taxa de secreção ", enquanto a exclusão dos" níveis de estreptococos mutans "reduziu a AUC perto de significância estatística (p = 0,055). No entanto, quando todos os testes salivares foram descartados no modelo reduzida, uma diferença estatisticamente significativa na área sob a curva ROC foi apresentada (p & lt; 0,05). Figura 1 curva ROC para o total ea redução cariograma.
Tabela 2 os valores preditivos (95% CI) para o incremento de cárie (ΔDMFS) no ponto de corte "81-100% de chance de evitar cáries" em um grupo de 392 crianças de escolas avaliadas pela total e reduzida cariograma.
Os valores preditivos
total cariograma
redução cariograma
|
|
não MS
nenhum buffer
sem taxa de secreção
não MS, nenhuma tampão, sem taxa de secreção
Sensibilidade
0.73
(0.65-0.81)
0.84
(0.77-0.90)
0.79
(0.72-0.86)
0.77
(0.70-0.85)
0.90
(0.85-0.95)
especificidade
0.60
(0.54-0.66)
0.47
(0.41-0.52)
0.51
(0.45-0.57)
0.49
(0.44-0.55)
0.20
(0.15-0.25)
PPV
0.45
(0.38-0.52)
0.41
(0.35-0.47)
0.42
(0.35-0.48)
0.41
(0.34-0.47)
0.34
(0.28-0.39)
NPV
0.83
(0.78-0.88)
0.86
(0.81-0.92)
0.85
(0.79-0.90)
0.83
(0.78-0.89)
0.82
(0.73-0.91)
PLR
1.80
(1.50-2.2)
1.60
(1.40-1.80)
1.60
(1.40-1.90)
1.50
(1.30-1.80)
1.10
(1.00-1.20)
NLR
0.45
(0.33-0.62)
0.36
(0.23-0.54)
0.41
(0.28-0.59)
0.45
(0.32-0.64)
0.50
(0.28-0.90)
PPV = valor preditivo positivo; VPL = valor preditivo negativo;
PLR ratio = positivo probabilidade; NLR = razão de verossimilhança negativa
Tabela 3, a área sob a curva ROC calculados para modelos totais e reduzidas cariograma.
Modelo de Risco
AUC #
SE #
95% CI #
total cariograma
0,751
0,027
0,697-,804
Redução cariograma
|
|
|
não MS
0,727
0,028
0,672-0,782
nenhuma capacidade tampão
0,751
0,028
0.693- 0,802
sem taxa de secreção
0,748
0,027
0,698-0,805
não MS, nenhum buffer , nenhuma taxa de secreção
0,723 *
0,029
0,667-0,780
# área sob a curva ROC, SE = erro padrão; IC = intervalo de confiança
* significativamente diferente do total de cariograma (p & lt; 0,05; Hanley-McNeil test)
O valor preditivo positivo foi bastante baixa com o total cariograma e ainda diminuiu com o modelo reduzido, enquanto o valor preditivo negativo manteve-se praticamente o mesmo, cerca de 0,85 (Quadro 2). Da mesma forma, a razão de probabilidade positiva diminuiu de 1,8 com o cariograma total a 1,1 após a aplicação do modelo reduzido. No entanto, a razão de verossimilhança negativa foi encontrado para ser menor ou igual a 0,5 para todos os modelos testados.
Discussão
avaliação de risco de cárie é uma das pedras angulares na gestão cárie centrada no paciente, a fim de auxiliar o clínico na processo decisório, relativa ao tratamento, recordar nomeações e necessidade de procedimentos adicionais de diagnóstico [11]. Além de ter alta precisão e exatidão, o modelo ideal de avaliação de riscos deve ser fácil de usar na prática diária e utilizar os fatores de risco de baixo custo que podem ser marcados de uma forma fiável. Além disso, o processo deve ser rápida e o resultado compreensível para que ele possa ser utilizado como instrumento didáctico na motivação do paciente. Isto significa que ferramenta de previsão deve ser sensível o suficiente para pegar o maior número possível de pessoas com um verdadeiro risco de cárie, mas também identificar corretamente aqueles com baixo risco. O modelo cariograma é verdadeiramente abrangente e ilustra a importância relativa dos vários fatores de fundo em um perfil de risco individual, mas o aumento dos custos e tratamento oportuno de teste de saliva pode ter limitado o seu uso. O presente estudo foi, portanto, realizada para responder à questão de saber se o modelo cariograma poderia ser de valor clínico, sem os testes de saliva. A resposta simples e direta com base na razão de verossimilhança positiva e negativa foi "sim" - ele ainda pode ser usado para a previsão de cárie em crianças em idade escolar e, especialmente, para identificar aqueles com baixo risco, mas a capacidade preditiva foi significativamente prejudicada pela exclusão do testes de saliva. Assim, a hipótese nula foi rejeitada. Os níveis de estreptococos mutans teve o maior impacto sobre a capacidade preditiva, perto de significância estatística (p = 0,055), enquanto que as variáveis "taxa de secreção salivar" e "capacidade tampão" é indicado apenas um pequeno impacto sobre a precisão. A observação de que a contagem de estreptococos mutans foi um fator poderoso do modelo foi um pouco esperada à luz das conclusões anteriores [12, 13]. Em uma revisão sistemática do Conselho Sueco de Avaliação de Tecnologias em Saúde [2] concluiu-se que a presença de estreptococos mutans como um único preditor para o desenvolvimento de cárie em crianças durante os 2-3 anos seguintes teve baixa precisão. Por outro lado, há uma série de estudos que mostram que a presença de estreptococos mutans, tanto na placa ou saliva de jovens crianças livres de cárie, parece estar associada com um aumento considerável do risco de cárie [12, 13].
No entanto, é importante salientar uma série de circunstâncias que devem ser considerados. Na primeira, os resultados podem ser válidos apenas para esse grupo de idade com uma taxa de secreção de saliva, principalmente, sem compromissos ea capacidade tampão; a situação seria provavelmente muito diferente em uma população idosa e frágil, com uma maior prevalência de hipo-salivação. Em segundo lugar, a prevalência da cárie médios e incremento foi bastante baixa na população do estudo e apenas lesões manifestos foram consideradas, o que pode afetar a capacidade de previsão eo valor clínico de qualquer teste. Em terceiro lugar, a exclusão de um valor de risco em uma das caixas no modelo cariograma não é o mesmo que "zero". Na verdade, o programa de computador calcula um valor hipotético com base em uma fórmula pesado com base no restante das variáveis calculadas. Ao todo, sete variáveis são necessárias para formar o perfil de risco e é importante enfatizar que os diferentes grupos de risco da cariograma reduzida exibiu uma relação significativa com incremento de cárie. Isto implica que o modelo reduzido ainda pode ser de algum valor para prever cáries futuras e definitivamente melhor do que nada.
O valor ea precisão dos modelos de previsão deve ser determinada em estudos longitudinais e, infelizmente, a maioria dos trabalhos sobre fatores de risco e indicadores de risco medida descrevem modelos transversais [2]. O fato de que há evidências de que a experiência de cárie passado é o melhor indicador único para o desenvolvimento futuro de cárie parece ter sido adotado pela maioria dos médicos, que, aparentemente, mais ou menos ignorar os modelos multi-fatorial [14, 15]. No entanto, é importante afirmar que evidência fraca, ou mesmo falta de provas, não significa que a variedade de fatores de risco e indicadores que estão disponíveis para a consideração do médico deve ser abandonada. A razão por insuficiência de provas é o mais frequentemente a falta de estudos de boa qualidade. Por exemplo, a quantidade de placa e morfologia do dente pode muito bem ser fatores de risco, embora ainda não estabelecido de forma prospectiva adequada. Além disso, o "gut-sensação" entre os profissionais de medicina dentária, que é quase impossível de definir, é um fator que não deve ser subestimado como mostrado no estudo de risco Carolina do Norte [16]. Estamos bem conscientes de que o modelo cariograma tem suas deficiências, mas neste momento, argumentamos que é mais importante para levar a cabo uma avaliação de risco incorporando melhores evidências disponíveis, do que não tentar devido à falta de provas concretas. Embora a sensibilidade combinados e especificidade do modelo cariograma foi encontrado para ser moderada e média na população atual, a possibilidade interativo é uma característica importante na motivação do paciente.
Conclusão
Em conclusão, a precisão da previsão de cárie na escola crianças foi significativamente prejudicada quando o modelo cariograma foi aplicado, sem enumeração dos testes salivares. A enumeração estreptococos mutans parecia ser mais importante das variáveis salivares.
Declarações
Agradecimentos
nós somos gratos pelo trabalho hábil de Elisabeth Thörnqvist por sua ajuda com a coleta de dados.
Várias versões linguísticas da o programa cariograma pode ser baixado gratuitamente em
http://www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/Cariologi/Cariogram/
Autores 'arquivos enviados originais para imagens
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Autores' contribuições
GHP e ST participaram na concepção e design do estudo e GHP supervisionadas e avaliadas a coleta de dados. análise e interpretação dos resultados estatísticos foram realizados por PI. GHP escreveu o manuscrito, juntamente com ST, PI ler o manuscrito e todos os autores aprovaram o manuscrito final.
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