da arte abstracta
Fundo
sociedades alemãs de pediatras e dentistas discordam sobre recomendações preventivas relacionadas com a saúde bucal ( uso de suplementos de flúor, creme dental contendo flúor) para crianças de 0-3 anos. Depois de não se chegar a um consenso, não há nenhum estudo que avaliou as diretrizes que os pediatras uso na prática diária.
Métodos
Um questionário padronizado foi enviado a todos os 167 pediatras que praticam no estado da Turíngia, na Alemanha, para avaliar as atuais recomendações preventivas relacionadas com a saúde bucal. Os dados foram analisados pela estatística descritiva.
Resultado
A taxa de resposta foi de 52,0%. Mais de 9,0% dos pediatras aconselham os pais no que diz respeito à dieta, uso de mamadeiras, higiene oral e visitas ao dentista. A maioria dos pediatras recomendam para iniciar a escovação após o primeiro aniversário e recomendam o uso de creme dental e uma primeira visita ao dentista após o segundo aniversário (78,0%). Além disso, 23,3% (n = 20) de pediatras prescrever unicamente a vitamina D, e de 20,9% (n = 18) prescrever vitamina D combinado com fluoreto. suplementos de flúor são dados como exigido por 37,2% (n = 32) dos pediatras, principalmente entre o 1º eo 6º aniversários. As diretrizes da Sociedade Pediátrica foram usados por 1,2% dos pediatras, as orientações dos dentistas foram utilizados por 5,8%, e uma mistura de ambos foi usado por 93,0%. O uso simultâneo de suplementos de flúor e creme dental com flúor nos primeiros três anos foi recomendado por 45,9% dos pediatras.
Conclusões
recomendações de saúde bucal pediatras são baseados em uma mistura das orientações das sociedades alemãs de pediatras e dentistas e levou a nenhum uso ou possível overdose de flúor. Contra o fundo de cárie da primeira infância e fluorose dental, há uma necessidade de orientações uniformes.
Yvonne Wagner e Roswitha Heinrich-Weltzien contribuíram igualmente para este trabalho.
Material suplementar Electrónicas | A versão online deste artigo (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-44) contém material suplementar, que está disponível para usuários autorizados
Fundo
Desde a publicação das -recommendations nacionais Fluoretação da água de orientação para prevenção da cárie
pela Sociedade alemã de Cirurgia Oral e Maxilofacial (DGZMK) em 2005, tem havido numerosas discussões entre pediatras e dentistas em relação ao uso de comprimidos de flúor e creme dental [1].
a Sociedade alemã de Pediatria e do Adolescente contendo flúor- medicina (DGKJ) e a Academia alemã de Pediatria e do Adolescente medicina (DAKJ) rejeitar o uso de creme dental, especialmente flúor contendo creme dental, para bebés e crianças até a idade de 4 anos, e recomendam o uso de suplementos de flúor na forma de gotas ou comprimidos [2].
o DGZMK concorda com outras sociedades, como a Academia Europeia de Odontopediatria (EAPD) e da Academia americana de Odontopediatria (AAPD) e prefere o uso precoce de dentifrício fluoretado para escovação de dentes [1, 3 , 4].
Este desacordo sobre o regime preventivo nos primeiros 3 anos de vida leva à confusão nos pais, prestadores de cuidados de saúde primários, pediatras, médicos de família e dentistas sobre os benefícios do flúor. Mesmo em 2013, nenhum acordo poderia ser alcançado entre as sociedades alemãs sobre os diferentes pontos de vista sobre a preferência pela aplicação tópica de flúor contra a fluoretação sistêmica por tablets [5].
Cárie dentária como uma doença não transmissível é reconhecido como grande público global questão de saúde. cárie precoce na infância (ECC) é a doença crônica mais comum em crianças [6, 7]. O uso de flúor para a prevenção da cárie tem sido baseada em evidências por décadas e é a principal razão para o declínio da cárie [1-5].
Apesar de várias iniciativas para melhorar a saúde bucal na infância, a redução da prevalência de cárie na dentição decídua tem sido bastante modesto [7]. Um estudo representativo recente na Alemanha mostrou que não havia uma redução significativa da prevalência de cárie em 6 e 7 anos de idade, as crianças no últimos 20 anos [8]. Na verdade, o Estado federal da Turíngia está na posição inferior em relação à saúde bucal em crianças [8].
Todo o mundo, há uma demanda para o estabelecimento de cuidados dentários por 12 meses de idade [9]. Na Alemanha, a primeira visita odontológica e exames são recomendados por prestadores de seguros de saúde a ter lugar entre 30 e 42 meses de idade. Ao contrário de dentistas, pediatras ver a maioria das crianças periodicamente durante os seus primeiros anos de vida e ter a oportunidade de sensibilizar os pais para a saúde bucal de seus filhos. prestadores de cuidados primários desempenham um papel importante no crescimento saudável e pode fornecer orientação antecipatória e aconselhamento preventivo sobre a higiene oral, dieta e exposição ao flúor [10, 11].
Considerando este pano de fundo, queríamos determinar quais recomendações preventivas atuais relacionados à via oral saúde em crianças de 0 a 3 anos são implementados na prática diária por pediatras em diretrizes Turíngia e que eles seguem. Como objetivo secundário deste estudo, quisemos verificar se existem diferenças entre pediatras em termos de práticas de saúde bucal após tomar suas características (sexo, idade, experiência profissional, empregado ou prática proprietário, prática rural ou urbano) em conta. Finalmente, foi determinada a idade em que os pediatras em Turíngia encaminhar os pacientes a um dentista.
Métodos
População do estudo
Uma pesquisa entre pediatras em Turíngia foi realizada através de um questionário padronizado que poderia ser devolvido por correio, fax ou o email. A população do estudo foi identificado através do banco de dados da Associação de Médicos Thuringia seguro de saúde e a agenda pública. Os critérios de elegibilidade foram pediatras não aposentados atualmente praticando na Turíngia. Um questionário com uma carta, envelope com porte pago e informações sobre a possibilidade de utilização de fax ou e-mail foi enviado a cada um dos 167 pediatras que praticam no estado da Turíngia em fevereiro de 2009, com coleta de dados começando imediatamente a seguir. Não respondentes à discussão original recebido um lembrete por correio e fax. Não há incentivos foram oferecidos. A pesquisa foi encerrada em 30 de abril de 2009.
Os questionários preenchidos foram inseridos em arquivos do Excel por dois indivíduos separados e cross-comparados.
A Comissão de Ética do Hospital Universitário de Jena aprovou este estudo (3688-02 /13) .
questionário
O instrumento de pesquisa foi um 33-item de padronizado questionário que levou aproximadamente 10 minutos para ser concluído. O questionário incluiu questões fechadas com respostas pré-determinadas e perguntas abertas. As questões abertas permitiu uma análise diferenciada. A primeira parte incluiu 14 perguntas sobre prescrição de suplementos vitamínicos, definindo o início eo fim do consumo e do modo de administração e dosagem.
A segunda parte continha 8 perguntas sobre medidas de higiene oral recomendada, ea terceira incluiu 6 perguntas sobre a aconselhamento dos pais e encaminhamentos para o dentista. O questionário também coletou informações sobre características dos pediatras com relação ao sexo, idade, experiência de trabalho, se o pediatra era um funcionário ou proprietário prática, bem como se a prática era rural ou urbano. O questionário foi testado em um grupo de revisão de 10 pediatras selecionados aleatoriamente na Turíngia sobre compreensibilidade, erros e tempo para conclusão antes de serem enviados. O questionário revisto foi então enviada para as outras 157 pediatras em Turíngia. Análise
dados
Os dados foram analisados pela estatística descritiva. As respostas dos pediatras foram comparadas pelo teste de Freeman Halton. O teste Freeman Halton é uma extensão do teste exato de Fisher para calcular amostras dicotômicas. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para p
valores & lt; 0.05.
Resultado
A taxa de resposta foi de 52,0% e não foi significativamente diferente entre machos e fêmeas. Um total de 76,7% dos respondentes eram mulheres e 23,3% eram do sexo masculino com idade média de 43,5 ± 9,2 anos; 64,0% dos pediatras foram & gt; 40 anos de idade e tinha mais de 10 anos de experiência profissional. Verificou-se que 27,9% eram empregados, e 72,1% eram trabalhadores por conta própria. A maioria praticado numa zona urbana (67,4%). Quase todos os pediatras (90,0%) aconselhou os pais sobre a dieta, uso de mamadeiras, higiene oral e visitas ao dentista. A maioria dos pediatras (81,2%) recomenda uma idade para a primeira visita dental (Figura 1), e 66,3% referiram dependendo achados odontológicos. A maioria dos pediatras recomendou o início da escovação e do uso de pasta de dentes após o 1º aniversário (Figuras 2,3). Além disso, 9,0% ofereceu conselhos sobre a freqüência de escovação, 20,9% sobre a dosagem de pasta de dente, e 93,0% recomendado creme dental com flúor. Cerca de um quarto (23,3%) dos pediatras prescritos unicamente a vitamina D, e de 20,9% prescrito vitamina D combinado com fluoreto imediatamente após o nascimento. comprimidos de flúor foram dados como exigido por 37,2% dos pediatras, principalmente entre o 1º eo 6º aniversários (Tabela 1). Poucos (1,2%) pediatras usou a diretriz da Sociedade Pediátrica, 5,8% usaram a orientação dos dentistas e 93,0% usaram uma mistura de ambos. Finalmente, 45,9% dos pediatras recomenda a utilização simultânea de suplementos de flúor e creme dental com flúor nos primeiros três anos sem informações sobre outras fontes de flúor ou nível de flúor da água. Figura 1 recomendações pediatras para a 1ª visita ao dentista.
Figura 2 recomendações pediatras para o início da escovação.
Figura 3 recomendações pediatras para o início do uso de creme dental.
Tabela 1 recomendações preventivas dos pediatras sobre suplementos vitamínicos
Prescrição de suplementos vitamínicos
pediatras (%)
vitamina D
vitamina D combinada com flúor
comprimidos
fluoreto
Sim
Sem
Sem
23,5
No
Sim
Sem
21,2
Sim
Sim
Sim
21,1
Sim
Sim
Sem
18,9
Sem
Sim
Sim
14,1
Sim
Sem
Sim
1.2
as recomendações preventivas foram dadas, independentemente do sexo e da idade do pediatra (p & gt; 0,05) e tenderam a diferir entre pediatras que atuam em áreas rurais ou urbanas sobre a recomendação de creme dental (p & lt; 0,001) eo uso de suplementos vitamínicos (p & lt; 0,05). As respostas dos empregados e proprietários de prática foram significativamente diferentes em relação às recomendações para o momento de início da escovação (p & lt; 0,001), o uso de creme dental (p & lt; 0,001), o uso de suplementos vitamínicos (p & lt; 0,001 ) e a idade recomendada para a primeira visita ao dentista (p & lt; 0,05) (ver file1 adicionais e file2 adicionais)
Discussão
os resultados do nosso estudo confirmou a discordância quanto às recomendações preventivas relacionadas com a saúde bucal entre pediatras. . Houve diferenças significativas entre a idade recomendada para o início da escovação, o uso de creme dental e prescrição de vitamina D com ou sem flúor. Estes resultados referem-se às recomendações profissionais. Além disso, os resultados do estudo mostraram uma grande variabilidade em relação a idade recomendada para o início da escovação e do uso de creme dental. A maioria dos pediatras não usar as recomendações especificadas ", com o 1º dente" ou "depois de 4 de aniversário" das associações profissionais. As diretrizes da DGKJ eo DAKJ sugerem a prescrição de suplementos de flúor imediatamente após o nascimento e iniciar o uso de pasta de dentes até aos 4 anos de idade, se a criança pode cuspi-la [2, 5]. O DGZMK prefere o início da escovação com creme dental com flúor, quando o primeiro dente estoura em vez de usar suplementos de flúor [1, 5]. Entre essas diretrizes são 3 anos de desacordo, e apenas um pequeno grupo de pediatras aderir a eles. A maioria dos pediatras que responderam a este questionário utilizado uma mistura de ambas as diretrizes atuais com um resultado de nenhum uso ou possível overdose de flúor em crianças.
Uma comparação dos nossos resultados com estudos nacionais e internacionais realizadas entre pediatras mostrou que havia pontos em comum, bem como diferenças [12-18].
uma coisa em comum foi a idade recomendada para a primeira visita ao dentista. A maioria dos pediatras encaminhar as crianças ao dentista com a idade de 3 [12-18]. A maioria dos entrevistados do nosso estudo recomendou a primeira visita odontológica após o segundo (63,0%) ou 3 e 4 (15,0%) aniversário. A Entrevista Nacional da Alemanha Saúde e Exame Survey para Crianças e Adolescentes mostrou que 92,3% das crianças tiveram a sua primeira visita ao dentista nos primeiros 3 anos de vida e confirmar nossos resultados [19]. Internacionalmente, há uma demanda para o estabelecimento precoce de cuidados dentários regulares por um idade [9]. Na maioria dos casos, os pais não tomar a iniciativa de se certificar de que seus filhos recebem atendimento odontológico regular em primeiros anos de vida. visitas ao dentista irregulares são comuns, e dor de dente é o principal fator de condução para a procura de atendimento odontológico [9]. Até que esse processo é reavaliado na mente dos pais, pediatras e dentistas, o pediatra irá considerá-la /-se como sendo responsável por cuidados de saúde oral nos primeiros anos de uma criança da vida.
Em outros países, há um acordo entre as sociedades dos pediatras e dentistas que escovação com creme dental com flúor tem que começar com a erupção do primeiro dente [12, 13, 20, 21]. Uma pesquisa entre pediatras em Connecticut mostrou que a maioria deles recomendado este ponto de partida [13]. Em contraste, a maioria dos nossos respondedores recomendado o início da escovação e do uso de pasta de dentes após o 1º aniversário. Pediatras e dentistas estão de acordo que as crianças engolir a maioria de pasta de dente até que eles podem cuspir e que é necessário limitar o consumo de pasta de dente com recomendações de dose [1-5, 13, 20-22]. Além disso, os pais devem ajudar e supervisionar escovação [3-5, 21, 22]. A AAPD recomenda que as crianças com menos de 2 anos de idade devem usar uma camada de mancha de creme dental com flúor (≥1000 ppm) duas vezes por dia, e as crianças até 5 anos de idade devem utilizar uma quantidade do tamanho de ervilha [4]. As recomendações EAPD sugerem que as crianças usam uma quantidade do tamanho de ervilha de creme dental com flúor duas vezes por dia, com a diferença de que as crianças com menos de 2 anos de idade devem escovar com 500 ppm de flúor creme dental, e crianças até aos 6 anos de idade deve escovar com 1000 ppm creme dental com flúor, devido ao risco de fluorose dental (DF) [3]. Na Alemanha, os regulamentos ir um passo além, sugerindo que as crianças até 6 anos de idade devem usar 500 ppm de flúor creme dental para minimizar os efeitos cumulativos de outras fontes de flúor [1, 5].
Em contraste, apenas 20,9% dos nossos respondedores aconselhou os pais a respeito da dosagem de creme dental com flúor e 9,0% em relação à frequência de escovação. Além disso, 45,9% dos pediatras recomenda a utilização simultânea de suplementos de flúor e creme dental com flúor em primeiros três anos sem informações sobre outras fontes de flúor ou níveis de flúor da água. Um questionário entre os dentistas alemães mostraram resultados semelhantes [23]. A maioria dos dentistas (92,0%) com creme dental com flúor-escovar dente recomendado, mas um quinto deles também prescritos suplementos de flúor, e 58% dos entrevistados não sabia o limite de dose de 0,05 miligramas de flúor por quilograma de peso corporal para o desenvolvimento do DF [23].
Crianças com menos de 3 anos são considerados em risco de DF de incisivos permanentes e primeiros molares [1, 2, 5, 21, 22, 24]. Na Alemanha, a prevalência de DF (forma leve) em crianças de 7 anos de idade é de aproximadamente 10,1% [24]. O aumento do número de fontes de exposição ao fluoreto, tais como água, bebidas, alimentos, sal, suplementos de flúor e produtos dentários, poderia conduzir a uma overdose nesta fase sensível do desenvolvimento dos dentes [1, 2, 5, 21, 22, 24]. Comentários descobriu que o uso prolongado de suplementos de flúor durante o desenvolvimento dentário aumenta o risco de desenvolver DF [22, 25]. Se escovação com creme dental com flúor começou depois de 12 meses de idade ou o nível de fluoreto de creme dental foi & lt; 1000 ppm, uma redução estatisticamente significativa no DF foi encontrado [22].
Ambas as recomendações das diretrizes do DAKJ eo DGZMK não se pode excluir o risco de desenvolver DF. Estudos sobre a eficácia na dentição decídua de suplementos de flúor e dentifrício fluoretado contendo & lt; 1000 ppm são fracos e são difíceis de realizar por razões éticas, de modo discussões entre ambas as sociedades será continuado [1-5, 21, 22, 25]. profissionais
Saúde quer promover o desenvolvimento saudável das crianças, e as orientações devem incentivá-los a tratar e informar os pacientes para o melhor do conhecimento e crença atual. Para a prevenção de ECC como um problema de saúde pública, os efeitos adversos de fluoreto de usar tais como DF com problemas puramente estéticos deve permanecer em segundo plano. Assim que um acordo pode ser alcançado entre pediatras e dentistas, todos os profissionais de saúde devem respeitar as opiniões de outros profissionais e prestar atenção à ingestão de flúor, especialmente nos primeiros 3 anos, e usar tanto comprimidos de flúor ou creme dental com flúor para crianças sem aumento risco de cáries [1-5, 21, 22, 24].
Como objetivo secundário deste estudo, quisemos verificar se existiam diferenças entre pediatras em termos de práticas de saúde bucal quando se toma as suas características em consideração. Este estudo concluiu que as recomendações de prevenção dadas foram independentemente do sexo e da idade do pediatra, mas tendem a diferir entre pediatras que atuam em áreas rurais e urbanas. Pediatras que praticam em áreas urbanas eram mais progressiva e recomendada de vitamina D sem flúor e o uso de creme dental muito mais cedo do que os seus colegas de áreas rurais. As recomendações preventivas de funcionários e proprietários de prática foram significativamente diferentes. A maioria dos proprietários de prática recomendada início da escovação com o primeiro dente eo uso de suplementos de flúor. As recomendações para usar creme dental, bem como a primeira visita ao dentista foram feitas em anos posteriores. Isto reflecte recomendações que foram feitas durante décadas [2]. Colaboradores estudos universitários eram geralmente relativamente recente, e as suas recomendações foram provável com base nas recentes publicações e diretrizes internacionais.
Na verdade, a saúde bucal desempenha um papel menor no currículo médico, e vários estudos têm revelado que os pediatras 'conhecimento sobre criança por via oral a saúde é insuficiente [12-18].
para vencer a batalha contra a ECC e melhorar a saúde bucal dos nossos filhos, pediatras, bem como dentistas são desafiados a incorporar cuidados de saúde oral infantil em suas práticas [6, 7, 9 -11, 20, 25, 26]. Os programas de treinamento devem encorajar estes profissionais de saúde para avaliar o risco de cárie, para realizar um exame no joelho-a-joelho e orientar os pais sobre higiene oral, flúor, dieta (especialmente no que diz respeito às bebidas açucaradas e ácidas) e prevenção da transferência precoce de bactérias de pais para a criança [10, 11, 20, 25, 26].
até agora, não houve programas de formação em saúde bucal especiais para pediatras da Alemanha. Internacionalmente, esses programas de formação já existentes [27, 28]. Um estudo mostrou que após a implementação de um programa de prevenção da cárie no currículo da educação médica, os médicos foram capazes de diagnosticar a cárie dentária, e tornou-se o 11º diagnóstico mais comum feita na clínica [28]. cursos de formação em saúde bucal infantis para os prestadores de cuidados de saúde primários poderia ser a base para colaborações bem-sucedidas entre pediatras e dentistas.
Existem algumas limitações deste estudo. Esta foi uma pesquisa regional realizada em um dos estados federais da Alemanha, Turíngia, assim que os resultados não são representativos do resto da Alemanha. Para a avaliação e generalização de nossos resultados, comparando-os com estudos nacionais e internacionais de pediatras que obtiveram resultados semelhantes e confirmados nossos resultados do estudo [12-21].
Outra limitação deste estudo foi a taxa de resposta. Por um lado, o conteúdo de um estudo chamado "O uso de fluoretos e recomendações relacionadas com a saúde bucal em 0- para crianças de 3 anos de idade" é um problema cansativo devido a anos de disputa, e, por outro lado, é uma aumentando internacionalmente problema para alcançar taxas de retorno elevadas [29-35]. O Fundo Commonwealth realizada uma pesquisa internacional de médicos a partir de 7 países e alcançou uma taxa de participação na Alemanha, de 18,1% em 2006 e 31% em 2008 [29, 30]. Para melhorar a taxa de resposta de nossa pesquisa, os pediatras teve a capacidade de retornar as suas respostas por fax, e-mail ou em envelopes com postagem paga, e não respondentes recebeu um lembrete. Deste modo, nós fomos capazes de alcançar uma taxa de resposta de 52,0%. taxas de retorno típicas para pesquisas postais na Alemanha estão entre 10 e 60 por cento [31]. Taxas mais elevadas poderia ser alcançado com mais esforço e custos mais elevados, mas a relação custo-benefício não foi justificada com este estudo. Naturalmente, uma taxa de resposta de 52,0% significa que cerca de 48,0% dos praticantes não respondem e que não podia ser potencial de polarização. A revisão da literatura mostrou que baixas taxas de resposta aos inquéritos do médico são comuns e não implicam viés de não-resposta [32]. Uma pesquisa nos EUA mostrou que os médicos têm características mais homogêneas do que outros grupos profissionais e que o viés de não resposta é provável que seja menos importante [33]. Uma meta-análise do impacto das taxas de não resposta no viés de não-resposta de 566 estimativas padrão de 44 estudos mostrou que as taxas de não resposta poderia explicar 8 a 19 por cento da variação em diferentes estimativas sobre o viés de não-resposta [34 ]. Outro estudo examinou um conjunto de 30 estudos que estimam o viés de não resposta de estatística descritiva e descobriu que a taxa de não-resposta é um preditor pobre de viés magnitude [35]. Neste estudo, nenhuma análise do grupo de não-respondedores foi feita devido ao custo e esforço. A comparação com outros estudos de pediatras e de uma revisão da literatura sobre as taxas de não resposta e viés de não-resposta mostrou que nenhum outro resultado poderia ser razoavelmente esperado [12-18, 29-35].
Para o nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo a examinar as diretrizes utilizadas pelos pediatras da Turíngia na prática diária. Os resultados revelaram que as orientações uniformes têm de ser desenvolvidas com informações exatas e instruções sobre quando eo que deve ser feito, prescrito ou recomendado, e como deve ser feito. DF é um problema estético aumentando, mas as consequências da ECC afetar a saúde geral e oral, bem como a qualidade de vida em crianças [7, 9].
Em resumo, pode-se afirmar que todos os profissionais de saúde devem ser treinados em lactente cuidados de saúde oral para cumprir a exigência da Iniciativa global Anticárie da Federação FDI World Dental, que coloca cuidados de saúde oral primária no âmbito dos programas de saúde materna e infantil utilizando abordagens multi-sectoriais e colaborativas [6].
Conclusões
Turíngia recomendações preventivas relacionadas com a saúde bucal dos pediatras são uma mistura de diretrizes atuais de ambas as sociedades profissionais e levam a nenhum uso ou possível overdose de flúor em crianças. No contexto do ECC e DF, há uma necessidade de uma orientação uniforme na Alemanha.
Declarações
Agradecimentos
Agradecemos aos pediatras que participaram do estudo. Não houve financiamento. Os autores não têm relações financeiras relevantes para este artigo para divulgar
material suplementar Electrónicas | 12903_2013_373_MOESM1_ESM.doc de arquivo adicionais. 1: recomendações preventivas dos pediatras dependendo sexo e idade (proporções em percentagem). (DOC 48 KB) 12903_2013_373_MOESM2_ESM.doc arquivo adicionais 2: recomendações preventivas dos pediatras, dependendo da relação de trabalho e localização da prática (proporções em percentagem). (DOC 48 KB) Autores 'arquivos enviados originais para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos originais apresentados para imagens. 'arquivo original para a figura 1 12903_2013_373_MOESM4_ESM.tiff Autores' 12903_2013_373_MOESM3_ESM.tiff Autores arquivo original para a figura 2 12903_2013_373_MOESM5_ESM.tiff arquivo original dos autores para a figura 3 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Financial competindo interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes financeiros.
interesses concorrentes não-financeiras
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes não-financeiras. autores
' contribuições
YW e RHW são responsáveis pela pesquisa relatada. Ambos os autores fizeram contribuições substanciais para estudar concepção e desenho, análise e interpretação de dados e elaboração e revisão do papel crítica do conteúdo intelectual. Ambos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
