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Fundo
Probióticos são definidos como microrganismos vivos que conferem um benefício à saúde do hospedeiro quando administrada em quantidades adequadas [1]. Durante a última década, o uso de tais bactérias benéficas ganhou interesse na comunidade científica dental com foco na cárie desenvolvimento, a saúde periodontal e halitose [2-4]. Para a prevenção da cárie e cárie radicular prender, alguns estudos têm proporcionado resultados encorajadores em crianças e adultos [5-8], embora a qualidade das evidências ainda é considerado como insuficiente [9]. Ele é geralmente considerado que a exposição a bactérias probióticas no início da vida podem ter um impacto maior sobre a saúde geral e bucal em comparação com regimes adultos [10, 11]. Por exemplo, tem sido demonstrado que a administração de gotas contendo probióticas de Lactobacillus reuteri estirpes
durante o primeiro ano de vida teve um impacto sobre a prevalência e frequência cárie com a idade de 9 anos [12] Os resultados Outros têm no entanto apresentado contrastantes [ ,,,0],13]. Como cárie precoce na infância é uma das condições mais graves e custosos de saúde entre as crianças [14], parece importante para investigar novas estratégias preventivas auto-administrado que poderiam ser adicionados às recomendações baseadas em evidências existentes [15]. O objetivo do presente estudo foi, portanto, para avaliar o efeito de um comprimido de mascar probiótico, dada como um suplemento diário após o uso creme dental com flúor, sobre o desenvolvimento de cárie precoce na infância em crianças pré-escolares que vivem em uma multicultural área de baixa socioeconômico. A hipótese nula era que o incremento de cárie não seria diferente do que a de um grupo de controlo com o consumo semelhante de comprimidos placebo.
Métodos
Grupo de estudo
O grupo de estudo consistiu de 138 crianças saudáveis, 2-3 anos de idade que foram convidados e selecionados consecutivamente após consentimento informado de ambos os pais. Os critérios de inclusão foram i) ausência de doença crónica grave ou alergia, e ii) capacidade de cooperar em um exame dentário. Os critérios de exclusão foram: a) a medicação em curso com antibióticos, b) uso regular de outros produtos probióticos (produtos lácteos ou outros suplementos), c) lesões de cárie com uma necessidade de extrações e tratamento restaurador, e d) mentalmente ou fisicamente crianças deficientes. As famílias tinham origem imigrante e foram habitantes em Rosengård, um multi-cultural baixo área suburbana sócio-económico do Malmö, Suécia. Um intérprete foi usada para explicar o propósito do estudo e os seus procedimentos em casos com uma barreira de idioma. Durante o estudo, 28 crianças (20,3%) desistiram e as principais razões foram deslocalização família, dentro ou fora do país, e a incapacidade de aderir ao protocolo de estudo. Assim, a avaliação final foi feita em 110 crianças, conforme detalhado na Fig. 1. A inscrição de crianças começou em novembro de 2012 e as gravações finais foram feitas em julho de 2014. Fig. 1 Fluxograma de crianças disponíveis, elegíveis e randomizados, indicando as razões para a desistência Desenho do estudo
A investigação empregou um projeto randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com uma duração de tratamento de um ano. O projeto foi eticamente aprovado pelo comitê de ética regionais em Lund, Suécia (ref nr: 2011/530) e registrado no ClinicalTrials.gov. (NCT01720771). O desfecho primário foi incremento de cárie e desfechos secundários foram a presença de placa bacteriana e saúde gengival.
Intervenção
Após o exame inicial, as crianças foram randomizados para um dos dois grupos paralelos, teste ou placebo, com a ajuda de computador- números gerados (ferramenta randomização Excel) que foram mantidas em envelopes selados para garantir a ocultação de alocação. As crianças do grupo de teste recebeu comprimidos de mascar probiótico contendo, pelo menos um 1 × 10
8 mistura total de CFU ProBiora3® de três estirpes de bactérias probióticas (S. uberis
KJ2 ™, S. oralis
KJ3 ™, S. rattus
JH145 ™). Os pais foram instruídos para dar a seu filho um comprimido por dia depois de escovar os dentes. Os comprimidos (EvoraKids) tinha um sabor de cereja selvagem e foram adoçado com eritritol, um polylol natural em baixa cariogênico. O grupo placebo recebeu mesas de mastigação idênticos sem bactérias probióticas e as mesmas instruções. Os comprimidos foram embalados, codificados e fornecido por Oragenics Inc., FL, EUA. Os pais receberam comprimidos por 3 meses na época, e pediu para trazer de volta todos os comprimidos não utilizados para a equipe clínica quando pegar a próxima oferta. A complacência foi classificado como "aceitável" quando ≤ 3 comprimidos por semana foram esquecidos e como "questionável" quando isso aconteceu com mais frequência. Em conexão com a inscrição, todos os pais foram completamente instruídos a realizar a escovação dentária com uma camada de esfregaço de dentifrício fluoretado (1.100 ppm) duas vezes por dia (manhã e noite) durante todo o período do estudo. A pasta de dentes foi fornecida pelos investigadores e distribuiu a cada visita. Os pais foram encorajados a relatar imediatamente quaisquer possíveis efeitos nocivos percebidas para o corpo clínico e parar a ingestão.
Registos clínicos
As crianças foram examinadas clinicamente no início do estudo e após 1 ano por um dos dois treinado e calibrado higienistas dentais ( UL e CE). Cárie foi visualmente marcado em nível de superfície como "som" (sem evidências de cárie), "inicial" (primeira mudança visual em esmalte), "cavitação" (quebra do esmalte, com ou sem dentina visível) ou "preso" (duro e superfície lisa, mas esbranquiçada, marrom ou preto) após a secagem e limpeza e expressa como superfícies deterioradas (DS). incremento de cárie (Δds) foi calculada como a diferença entre os escores de acompanhamento e de linha de base para cada indivíduo. Sem radiografias foram expostos. A presença de placa supragengival visível nas superfícies vestibulares dos dentes da frente superior foi marcado como "sim" ou "não". A condição gengival foi avaliada como "sangria-on-escovação"; os dentes foram suavemente escovado pelo odontologista com uma escova de dentes descartável e qualquer hemorragia ao longo da margem gengival que apareceu em 30 segundos foi marcado como "sim". Os pais foram convidados a preencher um questionário sobre o histórico médico de seus filhos e hábitos de higiene alimentares e orais em curso. A calibração foi realizada imediatamente antes do exame da linha de base contra um especialista em odontopediatria ( "padrão ouro"). Depois disso, 12 crianças de 2 anos de idade, selecionados aleatoriamente foram examinados independentemente por dois médicos. Houve um acordo inter-examinador perfeito para presença de placa visível e sangramento após a escovação enquanto o acordo para os escores de cárie foi classificada como boa (Kappa 0,63).
Métodos estatísticos
Todos os dados foram processados com o IBM SPSS software (versão 21.0, Chicago, IL, EUA). Os grupos foram comparados com o não paramétrico de Wilcoxon assinado teste de classificação para variáveis contínuas e qui-quadrado para os dados categóricos. A redução do risco absoluto (RRA) foi expressa como a taxa de evento de controle menos o mesmo índice experimental eo número necessário para tratar como 1 /ARR. A p
-valor & lt; 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A alocação grupo era desconhecida tanto para os pais e os investigadores e o código foi divulgado após os cálculos estatísticos.
Um cálculo de potência foi conduzido para o desfecho primário com base em um estudo anterior em crianças pré-escolares a partir da mesma comunidade local [16] . Com α de 0,05 e β = 0,2, estima-se que cerca de 70 indivíduos em cada braço seria necessária para revelar uma diferença de 50% entre os dois grupos. A fim de ajustar para um atrito esperado, o objetivo era recrutar um número total de 175 indivíduos.
Resultados As características basais dos dois grupos de estudo e as desistências são apresentados na Tabela 1. Os grupos de teste e placebo foram equilibrados em todos os aspectos e as desistências não diferem daqueles que completaram o estudo. O predomínio de cárie e de incremento é mostrado na Tabela 2. O incremento de 1 ano (Δds) era significativamente menor (p
& lt; 0,05) no grupo de teste em comparação com o grupo placebo e a fracção impedido foi de 75%. Com base na prevalência de cárie, a redução do risco absoluto foi de 22% eo número necessário para tratar foi perto de cinco. A maioria das novas lesões foram esmalte lesões (iniciais), mas não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à gravidade ou arresto de lesões, foram exibidos (Tabela 3). Uma análise de intenção de tratamento com base no incremento de cárie revelou uma redução do risco relativo de 0,47 (IC 95% 0,24-0,98). Não houve diferenças significativas entre o teste eo grupo placebo quanto à prevalência de placa visível (29 vs.
25%) ou sangramento-on-escovação (13 vs.
10%) ao 1 ano de follow -up.Table 1 características iniciais do grupo de estudo
variável
Teste
Placebo
Dropout
p
n
= 54
n
= 56
n
= 28
idade (média, SD)
2,4 (0,4)
2,3 (0,4)
2,5 (0,4)
NS
Sex (meninos /meninas)
52/48%
45/55%
46/54%
NS
problemsa Medical, n (%)
17 (31%)
18 (33%)
9 (32%)
NS
freqüentes refeições doces, n (%)
14 (25%)
20 (36%)
9 (32% )
NS
dente escovação supervisionada (2 /dia), n (%)
43 (80%)
44 (79 %)
22 (78%)
NS
dente escovação supervisionada (1 /dia), n (%)
9 ( 17%)
8 (15%)
5 (18%)
NS
Número de dentes erupcionados (média, SD)
18,9 (2,4)
18,9 (2,7)
19,2 (1,9)
NS
Visible placa (sim ), n (%)
18 (34%)
22 (40%)
11 (41%)
NS
sangramento após a escovação (sim)
6 (11%)
4 (7%)
3 (11%)
NS
ds (média, SD)
0,7 (1,4)
0,7 (1,4)
0,8 (1,7)
NS
aexamples foram asma, infecções frequentes com tratamento antibiótico, diarréia freqüente
NS
nenhuma diferença estatisticamente significativa
Tabela 2 prevalência de cárie no início do estudo e 1 ano incremento de cárie (Δds)
variável
Test (n
= 54)
Placebo (n = 56
)
p
prevalência de cárie
Linha de Base (ds & gt; 0), n (%)
13 (24%)
15 (27%)
NS
Follow-up (ds & gt; 0), n (%)
13 (24%)
26 (47%)
& lt; 0,05
cárie incrementar
Δds (média, SD)
0,2 (1,2)
0,8 (1,4)
& lt; 0,05
NS
nenhuma diferença estatisticamente significativa
Tabela 3 Distribuição de lesões de cárie iniciais, escavados e detidos no seguimento
variável
Test (n
= 54)
Placebo (n = 56
)
p
inicial
19%
34%
NS
cavitação
14%
14%
NS
Arrested
11%
7%
NS
valores na tabela indicam a percentagem de ds
NS
estatisticamente significativa diferença
a complacência foi classificado como aceitável entre 72% das crianças no grupo de teste e 69% no grupo placebo. Não há eventos prejudiciais foram relatados durante o período de estudo entre os que completaram a intervenção. Sem tratamento ou extrações restaurador permanente foram realizadas em qualquer um dos participantes.
Discussão
Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo clínico que demonstrou uma redução significativa da cárie precoce na infância após a ingestão diária de comprimidos probióticos orais. Assim, a hipótese nula foi rejeitada. Os resultados foram claramente de acordo com alguns relatórios anteriores sobre lactobacilos probióticos adicionados ao leite e serviu para pré-escola crianças que frequentam em creches públicas [5, 6]. Em contraste, Taipale e colaboradores [17] não afetou a ocorrência de cárie em 4 anos de idade as crianças após a administração de bifidobactérias probiótico com uma chupeta ou colher durante os dois primeiros anos de vida. No entanto, este último estudo foi realizado em uma população de baixa cárie que estava em contraste com a presente projecto. É sabido que há uma forte ligação entre status socioeconômico e saúde oral [18] e é um desafio para enfrentar e superar essas desigualdades, especialmente entre as crianças. Portanto, qualquer educacional, estilo de vida ou iniciativas baseadas em comportamento para melhorar a saúde bucal de crianças desfavorecidas são importantes e provavelmente benéfico para o seu bem-estar e qualidade de vida [19]. O componente mais importante de tais programas é, sem dúvida, a exposição ao fluoreto diariamente [20], mas os nossos resultados indicam que a terapia de probiótico pode ser um adjuvante valioso de modo a aumentar a eficácia do tratamento preventivo e recomendado estabelecida. Deve notar-se que mais de 94% dos pais relataram que eles ajudaram seus filhos com escovação com creme dental com flúor, pelo menos uma vez por dia, durante o período de intervenção. A exposição ao flúor da dieta e água (& lt; 0,3 ppm) foi no entanto considerado baixo
Os mecanismos de ação probiótica não são totalmente claras, mas confiar em eventos locais, tais como a co-agregação, inibição competitiva e produção de bacteriocina também. como vias baseada imunes sistémicas [3]. Para a doença de cárie, os efeitos locais parecem mais pertinentes e em modelos animais, a inibição competitiva foi anteriormente mostrado para S. rattus
e produção de peróxido de S. oralis e S. uberis
[21] . Além disso, as revisões sistemáticas concluíram que há boas evidências de que os suplementos probióticos podem reduzir os níveis de estreptococos mutans na placa e saliva [9, 22]. Tais reduções foram também demonstrada com o conceito ProBiora3® [23, 24]. Nossos resultados indicaram que a intervenção afetou principalmente a desmineralização do esmalte cedo do que as lesões escavados. Com o tamanho da amostra relativamente pequena e período de estudo de curta em mente, teria sido interessante seguir o impacto de uma intervenção alargada sobre a progressão da cárie. Notavelmente, não há novas crianças no grupo de teste exibiram lesões de cárie durante o período do estudo.
A inscrição de voluntários saudáveis para este projecto estava longe de ser suave e apenas cerca de um quarto das famílias elegíveis deram o seu consentimento. Muitos pais hesitaram em dar a seus filhos "pílulas" em uma base diária por um período de um ano. Além disso, as barreiras culturais e de linguagem não facilitar o processo de recrutamento. Portanto, um certo viés de seleção não pode ser excluída e a validade externa para outras populações de alto cárie, ou grupos de idade, não é clara. Os pais que concordaram em participar parecia muito motivado para ações de promoção da saúde e este foi ilustrado pelo cumprimento aceitável concluído entre a maioria dos participantes. A taxa relativamente alta de atrito de 20,3% não foi inesperado, dada a natureza volátil da população imigrante. Pode-se prever que as famílias que não compareceram para recolher novos tablets não seguiu o protocolo do estudo. O número de participantes indicados no cálculo da potência inicial não foi alcançado, mas a atividade de cárie na população estudada foi um pouco maior do que o esperado que, em parte, salvo o estudo de ser de fraca potência. O fato de que não foram relatados eventos adversos foi encorajador e de acordo com o como seguro (GRAS) natureza geralmente reconhecido de suplementos probióticos. Inicialmente, um número de crianças perceberam os comprimidos como "grande" e "hard" e recusou-se a levá-los. Nesses casos, os pais foram incentivados a "esmagar" os comprimidos e dar-los em pedaços menores e esta recomendação foi claramente útil.
Conclusões
Dentro das limitações do presente estudo, os resultados sugerem que a primeira infância cárie desenvolvimento poderia ser reduzida através da administração diária destes comprimidos de mascar probióticas como complemento para o uso diário de creme dental com flúor em crianças pré-escolares. Portanto, mais estudos para confirmar estes resultados e esclarecer uma possível relação dose-resposta, bem como as questões económicas de saúde, parece justificar
abreviações
ARR:.
Redução do risco absoluto
UFC:
unidades formadoras de colónias
IC:
intervalo de confiança
ds:
superfícies cariados
GRAS:
geralmente reconhecido como seguro
ppm:
parte por milhão
Declarações
Agradecimentos
os autores gostariam de agradecer a senhora Eva-Marie Mårtensson e Randa Abed para a sua mão hábil com todas as crianças e seu excelente apoio administrativo. O projeto foi financiado por subvenções do Conselho do Condado, Região Skåne, Suécia. Os comprimidos do estudo foram fornecidos gratuitamente a partir Oragenics, FL, EUA
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adicionais. arquivo
arquivo adicionais 1: CONSORT 2010 lista de verificação de informações para incluir ao relatar um ensaio randomizado. (DOC 217 kb) Conflito de interesses
Os autores não têm qualquer conflito de interesses a declarar. Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo e redação do papel. Contribuições
dos autores
O projeto foi planejado e implementado por THH e ST. UL e CE realizados os registros clínicos e supervisionou a equipe de gestão. A calibração dos examinadores foi conduzido por THH. As análises e interpretação de dados estatísticos foi feita por THH e ST que também preparou o primeiro esboço. O manuscrito foi preparado de acordo com as diretrizes consorte. Todos os autores contribuíram para o projecto final e aprovou o manuscrito final.
Informações dos autores
Não aplicável.
Disponibilidade de dados e os materiais não
aplicável.
