Abstract
Fundo Ver problemas de saúde bucal são importante causa de morbidade particularmente na África subsaariana. No Malawi, os dados do sistema de informação de gestão da saúde de rotina ao longo dos anos mostrou que problemas de saúde bucal foram um dos dez principais motivos para atendimento ambulatorial. No entanto, até à data, nenhuma pesquisa orais nacional foi realizado para determinar a prevalência de problemas de saúde bucal.
Métodos
Uma pesquisa nacional transversal de base populacional foi realizado em 2013. Um total de 130 áreas de enumeração ( EAs) foram selecionados aleatoriamente e de cada eA, 40 participantes foram selecionados aleatoriamente como por WHO PASSOS protocolo de pesquisa. Os participantes elegíveis foram 12, 15, 35-44 e 65-74 anos de idade. Um projecto de amostragem multi-estágio foi usado para obter uma amostra representativa nacional destes grupos etários. exame oral foi com base em critérios de diagnóstico da OMS (2010).
Resultados Um total de 5400 participantes foram incluídos na pesquisa. Destes: 3304 (61,3%) eram do sexo feminino, 2.090 (38,7%) eram do sexo masculino; 327 (6,9%) eram da área urbana e 4.386 (93,1%) das áreas rurais; 1.115 (20,6%), 993 (17,3%), 2.306 (42,7%) e 683 (12,6%) estavam com 12, 15, 35-44, 65-74 anos, respectivamente. Entre 12 anos de idade, 15 anos de idade, 35-44 e 65-74 grupos etários ano, a prevalência de cárie dentária foi de 19,1, 21,9, 49,0 e 49,2%, respectivamente, em geral 37,4%. Prevalência de dentes perdidos foi de 2,7, 5,2, 47,7 e 79,9%, no geral 35,2%. Prevalência de dentes obturados encontrado foi de 0,2%, 1,3%, 8,7%, 12,7%, em geral 6,5%. Prevalência de sangramento gengival foi de 13,0, 11,8, 30,8 e 36,1%, no geral 23,5%. Dor de dente, cárie dentária e dentes perdidos foram mais comuns em mulheres do que homens; 46,5% vs 37,9%, 40,5% vs 32,4%, 37,7% vs 30,1%, respectivamente, todos p Art & lt; 0,05. A prevalência de cárie dentária e dentes perdidos em áreas urbanas foram tão elevadas como nas zonas rurais; 33,3% vs 37,4% e 30,9% vs 33,7%, respectivamente, todos p Art & gt; 0,05. O número médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) em 12, 15, 35-44, 65-74 anos de idade foi de 0,67, 0,71, 3,11 e 6,87, respectivamente. Auto-relatou escovação de dentes era pobre, com apenas 35,2% das pessoas escovavam os dentes duas vezes por dia e o fumo de tabaco foi alta, particularmente entre os adultos do sexo masculino, onde um em cada cinco (22,9%) era um fumante.
Conclusão
Este estudo demonstrou que problemas de saúde bucal são os principais problemas de saúde pública no Malawi. Um em cada cinco (21%) adolescentes com idade entre 12-15 anos e metade (49%) dos adultos com 35 anos ou mais de cárie dentária tiveram, metade (48%) e 80% da população com idade entre 35-44, 65-74 anos havia falta de dentes, respectivamente. Dor de dente, cárie dentária e dentes perdidos foram mais prevalentes em mulheres do que homens e prevalência em áreas urbanas foi tão alta como em áreas rurais. A higiene oral foi fraca, com menos do que 40% da população escovar os dentes duas vezes por dia e o fumo de tabaco foi alta, particularmente nos homens onde a prevalência foi de 23%. Estas descobertas podem ser usadas para desenvolver intervenções de política, ação e mobilização de recursos do plano e comunidade nacional informada baseada em evidências para reduzir a prevalência de problemas de saúde bucal em Malawi.
Palavras-chave
Cárie dentária saúde oral As doenças não transmissíveis Sub- Saharan Africa fundo Malawi
a cárie dentária é um problema de saúde oral, que afeta 60-90% das crianças em idade escolar e maioria dos adultos. Embora o nível de doença é relativamente baixa na África em comparação com os países da América Latina e da Ásia, espera-se que a incidência vai aumentar em muitos países em desenvolvimento na África por causa do aumento do consumo de açúcar, a exposição inadequada ao fluoretos e acesso limitado aos serviços de saúde oral [ ,,,0],1, 2].
no Malawi, há falta de dados de base populacional sobre a situação de problemas de saúde bucal. No entanto, os dados com base hospitalar do sistema de informação de gestão da saúde (HMIS) sugerem que problemas de saúde bucal são a causa mais comum sexta (depois da malária, doenças respiratórias superiores, dor músculo-esquelética, diarreia e pneumonia) em ambulatório (OPD) atendimento. Em 2010, dos 1,726,065 visitas OPD, 57.234 (3,3%) foram devido a problemas de saúde oral [3]. O principal objetivo deste estudo foi determinar a carga de problemas de saúde bucal no Malawi e usar os dados para desenvolver uma política de saúde bucal com base em evidências, plano estratégico, as intervenções e mobilizar recursos.
Métodos
projeto Inquérito
este foi um estudo transversal de base populacional nacional. OMS foi utilizada abordagem passo a passo para avaliar os fatores de risco para doenças crônicas não-transmissíveis, incluindo problemas de saúde bucal. PASSOS é um processo seqüencial que começa com a coleta de informações sobre fatores sócio-demográficos e de risco (idade, sexo, educação, ocupação, uso de tabaco e álcool, etc.), utilizando questionário semi-estruturado (Passo 1), em seguida, que se deslocam para exame oral física (Passo 2 ). PASSO 3 que envolve testes de laboratório não era aplicável [4, 5].
Coleta de dados, as ferramentas e os participantes elegíveis
A oficina foi realizada para adaptar as formas questionário, criança e adulto exame da OMS Oral Health Survey [6]. Com base em métodos de levantamento de saúde bucal da OMS e em linha com indicadores de saúde bucal, os seguintes grupos de idade eram elegíveis para o estudo, 12, 15, 35-44 e 65-74 anos de idade. As ferramentas foram pré-testados e finalizados. . Exercício confiabilidade inter-examinadores foi realizado por peritos para avaliar a consistência dos examinadores e houve alta concordância
tamanho O tamanho da amostra
amostra foi estimado utilizando a fórmula: n = Z
2P (1 - P) /e 2
Onde n
= tamanho da amostra, Z = nível de confiança, P = prevalência de linha de base da condição e e = margem de erro. Dada a prevalência estimada, P = 0,50
, Z
= 1,96 (95% intervalo de confiança), e
= 0,05. O tamanho da amostra foi ajustado para efeito de desenho para o complexo amostra projeto conjunto em 1,5, as estimativas idade e sexo nas faixas etárias de 12, 15, 35-44 e 65-74 variar e uma taxa de não-resposta de 10%. O tamanho mínimo calculado amostra foi, portanto, multiplicado por 1,5 e por 8, e depois dividido por 0,9 para ajustar para o efeito design, estimativas idade sexo e taxa de não resposta, respectivamente. Com esses ajustes, a amostra final foi de 5120.
Desenho do estudo
Este inquérito foi concebido para obter dados que seria uma representação de todo o Malawi. Para alcançar este objectivo, um método de amostragem multi-estágio foi usado para selecionar áreas de enumeração (EAS), as famílias e os participantes elegíveis em cada um dos domicílios selecionados (três fases).
Seleção de áreas de enumeração
Administrativamente, Malawi é dividido em 28 distritos. Cada distrito é sub-dividido em unidades administrativas (autoridades tradicionais). Cada unidade administrativa é sub-dividido em áreas de enumeração (AE) pelo Instituto Nacional de Estatística (NSO). áreas de enumeração são classificados como urbano ou rural. Cada EA tem um mapa esboço desenhado por NSO. O esboço de mapa mostra os limites da EA, localização dos edifícios, e outros marcos. Lista de EAs de NSO serviu como base de amostragem para o inquérito sobre a saúde oral. De acordo com a OMS etapas manuais Parte 2 Seção 2, o número aconselhável de participantes a ser selecionado em cada unidade primária de amostragem (UPA) é de 30-50 [7]. Para esta pesquisa, foi proposto que recrutar 40 participantes em cada área de enumeração. Dado o tamanho da amostra necessária estimada de 5120, o número total de EAs selecionados foram, portanto, 5120/40 = 128. Assim, um total de 128 EAs foram selecionados aleatoriamente a partir da lista de todos os EAs em Malawi. Probabilidade proporcional ao tamanho (PPS) método de amostragem foi utilizada uma amostragem aleatória de 128 áreas de enumeração do quadro de amostragem
O método de amostragem PPS foi o seguinte:. O primeiro passo foi a classificação dos EAs (em Microsoft Excel ®) em ordem decrescente da população (do maior para o menor). população total de todos os EAs no Malawi foi então calculada. Em terceiro lugar, uma coluna de população total cumulativo de EAs foi criado. Intervalo de amostragem foi calculada dividindo população total de 128 (número total de EAs de ser seleccionada). número aleatório (a semente) foi gerada por computador no excel usando a fórmula RANDBETWEEN (intervalo de amostragem). Os EAs cujo total cumulativo contém a semente foi o primeiro a ser selecionado. O 2 nd, 3 rd, ...... .., 128 th EA foi selecionado adicionando sistematicamente o número aleatório para o intervalo de amostragem.
Seleção das famílias e participantes elegíveis
Para calcular intervalo de amostragem para cada EA, o número total de domicílios da EA foi dividido por 40 (número de famílias a ser selecionado). Domicílios da EA foram selecionados aleatoriamente usando métodos de amostragem sistemática. mapas EA de NSO conter nomes de aldeias ou município da EA dado. Os participantes com idades entre 12, 15, 35-44 e 65-74 anos eram elegíveis. Em cada faixa etária, apenas um participante por domicílio foi selecionado usando o método aleatório simples.
Condução do inquérito
Força-Tarefa Nacional
A força-tarefa nacional foi formado. Ela consistia de representantes do Departamento de Serviços Clínicos (MS), Unidade de Saúde Educação (MS), Sistema de Informação de Gestão da Saúde (MS) e Saúde Ambiental (MS), Hospital Central Kamuzu (MS), Instituto Nacional de Estatística e da Organização Mundial de Saúde. Os membros da equipe nacional elaborou a proposta e adaptado ferramentas de pesquisa e conduziu o treinamento dos coletores de dados. Departamento de Serviços Clínicos (MS) coordenou todas as atividades de pesquisa.
Equipas locais
Havia dez equipes de pesquisa de campo. Cada equipe composta por oito membros, com a seguinte composição: um supervisor (planejamento e verificação da integridade de questionários), dois recenseadores (questionário), dois oficiais clínicas dentárias (exame de saúde oral), um Assistente de Vigilância Sanitária (notificar os chefes de aldeia do aldeias seleccionadas sobre a pesquisa, data e hora do tempo de pesquisa), um orientador vila (para introduzir a equipe para famílias) e um motorista (de transporte). Um total de 80 (10 × 8) agrimensores foram, portanto, envolvido na pesquisa por um período estimado de 20 dias, incluindo a formação.
Gerenciamento de dados
Os dados foram digitados no Epi Info 7 versão 3.5.4 (Center for Disease Control , Atlanta, GA, EUA) e exportada para SPPS para Windows versão 20 (Chicago, IL, EUA) para análise. O teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar as diferenças na prevalência e do estudante t
-teste ou Mann-Whitney para as diferenças de média para cárie, faltando e dentes cheias (como variáveis dependentes) por idade, sexo, área residencial (como independente variáveis). O modelo de regressão logística multivariada foi utilizada para garantir a provisão para potenciais variáveis de confusão.
consideração ética
A aprovação ética foi concedida pelo Comité de Investigação de Ciência Nacional de Saúde. consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes adultos individuais. Para crianças de 12-15 anos, o consentimento informado por escrito foi obtido a partir de seus pais ou responsáveis. Resultados
sociodemográfica características dos participantes inscritos no estudo
Um total de 5400 participantes foram incluídos na pesquisa
. Destes, 3304 (61,2%) eram do sexo feminino e 2.090 (38,8%) do sexo masculino, 20,6, 42,7 e 12,6% estavam na faixa etária 12, 35-44 e 65-74 anos, respectivamente, 6,9% eram da área urbana e 93,1% eram de áreas urbanas áreas. Dos 2517 adultos com idade entre 25-74 anos, 9,7 e 15,2% eram tabagistas e etilistas, respectivamente. tabagismo e consumo de álcool foram mais comuns em homens do que mulheres, 22,9% vs 3,1%, 35,0% vs 5,4%, respectivamente, p Art & lt; 0,5 (Tabela 1) características .table 1 sócio-demográficas dos participantes inscritos na Pesquisa Nacional de Saúde Bucal Malawi 2013
machos
fêmeas
Ambos os sexos
n
%
n
%
n
%
Idade anos grupo):
12
541
25,9
574
17,4
1.115
20,6
15
397
19,0
536
16,2
933
17,3
35-44
738
35,3
1.568
47,5
2.306
42,7
65-74
251
12,0
432
13,1
683
12,6
Outros
170
7,8
194
5,6
363
6,7
All
2,090
100.0
3,304
100.0
5,400
100.0
Location:
Urban
167
9,1
160
5.6
327
6,9
Rural
1.666
90,9
2720
94,4
4386
93,1
Todos com localização conhecida
1.883
100,0
2880
100,0
4713
100,0
O uso do tabaco em adultos com idades entre 25-64 anos
831
22.9 *
1.686
3.1
2.517
9,7
uso de álcool em adultos com idades entre 25-64 anos
831
35,0 *
1.686
5,4
2.517
15,2
participantes N
= número do grupo,%
= percentual, * estatisticamente significativa, os machos vs fêmeas, p
= & lt; 0,05
auto-relatados de escovação dos dentes e selecionados problemas de saúde bucal
dos 5400 participantes, 39,8% disseram que limpa os dentes três vezes por dia, 35,2% disseram que o dobro, 19,7% disseram que uma vez por dia e 2,9% disseram que nunca limpavam os dentes. O uso de pasta de dentes com flúor foi relatado por 42,6% dos participantes. prevalência de dor de dente e sangramento gengival nos últimos 12 meses anteriores ao inquérito foi de 43,1 e 19,8%, respectivamente. Dor de dente era mais comum em mulheres do que homens, 46,5% vs 37,9%, p Art & lt; 0,05 (Tabela 2) .table 2 escovação de dentes e selecionados problemas de saúde bucal auto-relatado experimentado nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa
machos (n
= 2,090)
fêmeas (n = 3.304)
Ambos os sexos (N
= 5.400) xml feed Como muitas vezes as pessoas limpar os dentes:
% Nunca
3.2
2,9
2,9
% uma vez por dia
24,2
16,8
19,7
% Duas vezes por dia
36,5
34,4
35,2
% três vezes ou mais por dia
32,5
44,4
39,8
% Utilização de fluoretada creme dental
45,0
41,2
42,6
% dente experiente nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa
37,9
46,5 *
43,1
% Experiente sangramento nas gengivas nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa
19,9
19,7
19,8
%
percentual, * estatisticamente significativa, os homens vs mulheres, p = Restaurant & lt; 0,05
Prevalência de cárie, dentes perdidos e obturados (CPOD)
informação detalhada da prevalência e média de dentes cariados, perdidos e obturados são apresentados na Tabela 3. Entre 12-anos de idade, 15 anos de idade, 35-44 e 65-74 faixa etária ano, a prevalência de cárie foram 19,1, 21,9, 49,0 e 49,2 %%, respectivamente. A cárie dentária foram mais comuns em mulheres do que homens, 40,5% vs 32,4%, p Art & lt; 0,05. Prevalência de cárie dentária foi estatisticamente similar em áreas urbanas e rurais, 33,3% vs 37,4%, p Art & gt; 0.05.Table 3 Prevalência e número médio de dentes cariados, perdidos e dentes por idade, sexo e localização preenchido: Malawi levantamento de saúde bucal nacional 2013
N
Prevalência de dentes cariados, perdidos e dentes obturados
número de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD)
dentes cariados
falta de dentes
cheio dentes
média dentes cariados
falta de dentes
Cheio dentes
CPOD
%
IC 95%
%
95% CI
%
95% CI
No. dos dentes afetados
significa
não. dos dentes afetados
significa
não. dos dentes afetados
significa
não. dos dentes afetados
significa
Idade (anos):
12
1,114
19.1
16.8–21.4
2.7
1.7–3.7
0.2
−0.1–0.5
459
0.41
285
0.26
4
0.00
748
0.67
15
933
21.9
19.2–24.6
5.2
3.8–6.6
1.3
0.6–2.0
459
0.49
195
0.21
13
0.01
667
0.71
35–44
2,305
49.0
47.0–51.0
47.7
45.7–49.7
8.7
7.5–9.9
3,278
1.42
3,636
1.58
264
0.11
7,178
3.11
65–74
683
49.2
45.5–52.9
79.9
76.9–82.9
12.7
10.2–15.2
964
1.41
3,506
5.13
232
0.34
4,702
6.87
Others
356
37.4
32.4–42.4
41.3
36.2–46.4
13.1
9.6–16.6
423
1.17
679
1.87
86
0.24
1,188
3.27
All
5,391
37.4
36.1–38.7
35.2
33.9–36.5
6.5
5.8–7.2
5,583
1.03
8,301
1.54
599
0.11
14,483
2.68
Gender:
Male
2,090
32.4
30.4–34.4
30.1
28.1–32.1
6.6
5.5–7.7
1,668
0.80
3,069
1.47
200
0.10
4,937
2.36
Female
3,301
40.5*
38.8–42.2
37.7*
36.0–39.4
6.6
5.8–7.4
3,846
1.17
5,271
1.60
401
0.12
9,518
2.88
Both sexes
5,391
37.4
36.1–38.7
34.8
33.5–36.1
6.5
5.8–7.2
5,514
1.02
8,340
1.55
601
0.11
14,455
2.68
Location:
Urban
327
33.3
28.2–38.4
30.9
25.9–35.9
5.2
2.8–7.6
239
0.73
377
1.15
40
0.12
656
2.01
Rural
4,384
37.4
36.0–38.8
33.7
32.3–35.1
7.2
6.4–8.0
4,612
1.05
6,496
1.48
535
0.12
11,643
2.66
CI
Intervalo de confiança, CPOD
dentes cariados, perdidos, os dentes cheios, N
número de participantes no grupo, não.
Número,%
percentual, * estatisticamente significativa, a prevalência em homens vs fêmeas, urbano vs rural, p
& lt; 0,05. O número médio de dentes cariados, perdidos e obturados foi calculado como o número de dentes afetados, dividido pelo número total (N) dos participantes no grupo
Prevalência de dentes perdidos cárie devidas ou outros motivos foi de 2,7, 5,2, 47,7 e 79,9% em 12, 15, 35-44, e 65-74 anos idade, respectivamente. Mais mulheres do que homens tinham falta de dentes, 37,7% vs 30,1%, p & lt; 0,05. Prevalência de dentes perdidos foi estatisticamente similar em áreas urbanas e rurais, 30,9% vs 33,7%
prevalência de dentes obturados com ou sem cárie foi de cerca de 1% em 12 e 15 anos de idade e 11% naqueles com 35 anos ou mais. O número médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) em 12, 15, 35-44, 65-74 anos de idade foi de 0,67, 0,71, 3,11 e 6,87, respectivamente.
Discussão Online em sub-saariana, estudos recentes sobre os problemas de saúde oral de prevalência são limitados, especialmente em adultos, e prevenção e cuidados é muitas vezes negligenciada. A Organização Mundial de Saúde (OMS) Região África do Office recomendou mais empenho para a saúde bucal ao nível do país [8, 9]. Este estudo foi o primeiro levantamento de saúde bucal de base populacional nacional em diferentes grupos etários no Malawi e África Oriental e Austral. O estudo demonstrou que os problemas de saúde bucal são os principais problemas de saúde pública com mais de 43% dos participantes relataram que tiveram dor de dente nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa, um em cada cinco (20,3%) crianças com idade entre 12-15 anos e cerca de metade (49,1 %) dos adultos com idades entre 35 anos ou mais de cárie teve, 47,8 e 79,9% dos adultos com idades entre 35-44, 65-74 dentes tinham desaparecidos e um em cada três (33,4%) tinham doença da gengiva, respectivamente. Esta informação poderia ser usada para desenvolver ou actualizar evidências plano de mobilização informou nacional de saúde bucal estratégica e de recursos.
Os resultados deste estudo foram consistentes com os resultados de outros estudos que a prevalência de cárie dentária é relativamente baixo em comparação com baixos rendimentos para destacar os países de renda. Na África Subsaariana, a prevalência da cárie carrega em crianças e adolescentes têm sido estimada entre 10 a 60%, enquanto que em adultos, a prevalência é estimada em cerca de 57% [10-14]. Este estudo estima que a prevalência de cárie dentária foi de 20,3% em crianças e 49,1% em adultos
A outra lição aprendida a partir deste estudo foi que, em termos de fatores de risco.; sexo era um fator de risco importante. A prevalência de dor de dente, cárie dentária e dentes perdidos foram significativamente mais comum em mulheres do que homens; 46,5% vs 37,9%, 40,5% vs 37,4%, 37,7% vs 30,1%, respectivamente. No entanto, a localização (urbana ou rural) não era um fator de risco nesta população. A alta prevalência estimada do tabagismo em homens (23%) do que nas mulheres (3%) foram semelhantes aos achados de pesquisa PASSOS realizadas em 2009 (25 e 3%, respectivamente) [15, 16]. A prevalência de cárie, dentes perdidos e doenças gengivais foram tão elevadas nas zonas urbanas como nas zonas rurais; 33,3% vs 37,4%, 30,9% vs 33,7% e 23,1% vs 23,2%, respectivamente. Isto sugeriria que no Malawi, a população intervenções para prevenção e controle de problemas de saúde bucal com base deve direcionar ambas as áreas urbanas e rurais.
Outros achados marcantes deste estudo foram a má higiene bucal, com apenas 35% das pessoas relataram a limpeza de seus dentes pelo menos duas vezes por dia e menos de metade (43%) de pasta de dentes com flúor estes utilizado. Este estudo também mostrou que houve baixo número de pessoas com dentes cheios, que esteve presente em apenas 10% dos adultos com idades entre 35 anos ou mais. Isto sugeriria disponibilidade inadequada ou falta de cuidados dentários de reparação ou prevenção e tratamento era limitado ao alívio da dor ou atendimento de emergência por extração de dente como relatado por outros estudos [17].
Limitações do estudo
Na amostra de 5400 participantes, houve sobre-representação (61%) do sexo feminino em relação ao masculino (39%) e rural (93%) em comparação com a população urbana (7%). Os machos foram fora trabalhando no campo durante o tempo do estudo. Malawi é em grande parte rural de acordo com dados do Instituto Nacional de Estatística com 85% da população vivem em áreas rurais. Nosso estudo seguiu um padrão semelhante. É incerto se sobre-representação das mulheres e população rural teve influência nos resultados. No entanto, este inquérito de saúde bucal de base populacional nacional foi o primeiro no Malawi e um dos poucos estudos que tiveram como alvo várias faixas etárias com um tamanho de amostra maior de mais de 5000 pessoas.
Conclusão
Este estudo demonstrou que os problemas de saúde bucal são principais problemas de saúde pública no Malawi. Um em cada cinco (21%) adolescentes de 12, 15 anos de idade e metade (49%) dos adultos com 35 anos ou mais de cárie dentária tiveram, metade (48%) e 80% da população com idade entre 35-44, 65-74 anos tinha falta de dentes, respectivamente. Dor de dente, cárie dentária e dentes perdidos foram mais frequentes em mulheres do que homens e prevalência na urbana foi tão alta como em áreas rurais. A higiene oral foi fraca, com menos do que 40% da população escovaram os dentes duas vezes por dia e o fumo de tabaco foi alta, particularmente nos homens onde a prevalência foi de 23%. Estas descobertas podem ser usadas para desenvolver intervenções de política, ação e mobilização de recursos do plano e comunidade nacional informada baseada em evidências para reduzir os problemas de saúde oral de prevalência no Malawi.
Declarações
Agradecimentos
Os autores estão sinceramente grato ao Task Force Health Survey Oral, oficiais dentais clínicos, secretários de dados, oficiais distritais de saúde, assistentes de vigilância Sanitária (ZAS), chefes e participantes pelo apoio e dedicação.
Financiamento
o estudo foi co-financiado pelo Ministério Malawi da Saúde e da Organização Mundial da Saúde, Malawi Office. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
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os autores declaram que não têm interesses conflitantes
contribuições dos autores
KPM concebido e desenhado o estudo e realizaram a análise de dados.; KPM, EP, JMN, YM, DK, SS, PDC, RP, GCN, GCM, DK e WM contribuiu para o desenvolvimento do protocolo de estudo e supervisionado recolha de dados e de entrada; KPM interpretados os dados; KPM redigido o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
