Abstract
Fundo
Nenhuma evidência sobre danos causados por sondas bola-ended no dente está disponível. Nenhum estudo comparou sondagem defeitos causados por sondas terminou-ball com exploradores afiados durante os exames táteis de dentes decíduos. Este estudo exploratório teve como objetivo comparar defeitos ultra-estruturais causados por sondas bola-ended com exploradores afiados durante exames táteis de dentes decíduos.
Métodos
Quarenta e nove dentes extraídos primários foram tátil examinados como realizado para avaliação da atividade de cárie. Superfícies foram aleatoriamente divididos em grupos com base no tipo de sonda (sonda bola-ended ou explorador sharp). Dois examinadores sondado superfícies diferentes, utilizando o explorador afiada e a sonda bola-ended. foi determinada aleatoriamente a ordem para exame. As imagens foram capturadas usando microscopia eletrônica de varredura ambiental (ESEM) antes e depois da sondagem. Dois examinadores externos avaliada de forma independente as imagens ESEM e marcou-os como: 0) nenhum dano, 1) ligeiras marcas, 2) marcas distintas, 3) marca com descontinuidade, 4) esmalte break-offs. modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para analisar as associações entre a sondagem ultra danos e tipo de superfície, condição basal e tipo de sonda. As razões de prevalência (RP) foram calculados com intervalo de confiança de 95% (CI).
Resultados
Os defeitos mais comuns observados nas superfícies dentárias foram sondagem marcas sem descontinuidade (notas 1 e 2). sondas Bola-ended causou danos significativamente menos grave do que exploradores afiados (RP: 0,28; IC: 0,11-0,76, p
= 0,01).
Conclusão
sondas Bola-ended causar menos danos do que os exploradores afiados quando sondagem delicadamente superfícies dentárias de dentes decíduos.
Palavras-chave
lesões de cárie de dente primário Detecção tácteis exames Ball-ended Explorador do Fundo sonda
exames visuais e tácteis são os métodos mais comuns utilizados na avaliação de lesões de cárie na prática clínica [1, 2]. Apesar de ter sido amplamente utilizada para a detecção de lesões de cárie, exames tácteis têm sido defendidas pois permitem identificar características importantes a considerar durante o processo de tomada de decisão clínica. exame táctil permite ao médico avaliar a textura da superfície das lesões de esmalte e dentina e avaliar descontinuidades ou microcavitations de lesões detectadas [3-5].
exploradores dentários afiadas têm sido apontados como ferramentas inadequadas para avaliar lesões dentárias [1, 6 , 7], porque podem danificar irreversivelmente esmalte [8-11]. Apesar disso, muitos dentistas gerais ainda usam essas ferramentas para exames táteis [12]. A utilização de sondas terminou-esferas foi recentemente recomendado como um método melhorado para a avaliação da cárie [3, 13, 14]. Embora o uso de exploradores afiados pode distinguir melhor entre os padrões de rugosidade diferente [15], a sonda bola-ended parece ser provavelmente mais seguro porque não tem uma extremidade afiada. No entanto, nenhum estudo avaliou o efeito de bola-ended sondagem em superfícies dentárias. Assim, teve como objetivo comparar sondagem defeitos causados por sondas terminou-ball com exploradores afiados sobre superfícies lisas e oclusais dos dentes decíduos. O estudo exploratório atual pioneira no uso de microscopia eletrônica de varredura ambiental (ESEM) para avaliar os danos à superfície dental. Esta é uma tecnologia não-destrutiva que permite a avaliação longitudinal dos danos dental.
Métodos
Design by Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Brasil (Protocolo 181 /2009). dentes decíduos foram doados por crianças de clínicas odontológicas do Departamento de Odontopediatria da Universidade de São Paulo, Brasil. Todas as crianças que tinham dentes extraídos ou esfoliada durante o período de coleta de amostra (2010-2011) foram convidados a participar, desde que o dente tinha sido na cavidade oral por pelo menos 2 anos. pais ou responsáveis de cada criança desde o consentimento para a doação do dente. Ambos os dentes sadios e aqueles que apresentam lesões de cárie foram incluídos. Foram excluídos os dentes com defeitos de desenvolvimento ou danificado durante a extração. Os dentes foram armazenados em solução salina durante até um mês. Eles foram mantidos na solução até o final do ESEM captura.
Um operador (estudante de graduação) externa tirou fotos de superfícies dentárias e definida uma área dentro de cada imagem obtida. As áreas selecionadas foram equivalentes às áreas de estagnação placa sobre superfícies lisas ou oclusais (Fig. 1). Estas imagens foram usadas como referência para captações ESEM. FIG. 1 Representação esquemática da área seleccionada para a captura ESEM
Um dos pesquisadores (Professor Associado em Odontopediatria e com experiência em estudos realizados na detecção de cárie) classificadas visualmente as superfícies de acordo com seu tipo (liso ou oclusal) e condição visual da linha de base. Estas superfícies foram posicionadas a cerca de 30 cm do olho do examinador e foram examinados com o auxílio de um reflector de luz e a secagem ao ar. Nenhuma sonda foi usado nesta fase. condição da superfície foi classificada de acordo com os códigos mesclados de Detecção Internacional de cárie e Sistema de Avaliação (ICDAS) (http:.. //www ICDAS org /o-que-é-ICDAS): superfícies de som (sem uma mudança na translucidez do esmalte após 5 s de secagem do ar); lesões de cárie iniciais ou moderadas (superfícies com opacidade, apresentando ou não descontinuidade visível da superfície do esmalte) ou extensas lesões de cárie (cavidades expondo a dentina) [16].
Quarenta e nove superfícies de molares decíduos foram aleatoriamente designados para um grupo exame tátil de acordo com o tipo de sonda (sonda bola-ended ou explorador sharp - Golgran, São Paulo, Brasil). A atribuição foi feita usando software Medcalc (versão 12.7.1.0, Mariakerke, Bélgica). Dois estudantes de pós-graduação em Odontopediatria, que costumavam participar de estudos clínicos voltados para cárie detecção /gestão, sondou as superfícies selecionadas. Eles foram orientados pelo anteriormente mencionado o professor para avaliar as superfícies seleccionadas de modo a detectar características do estado da actividade de lesões de cárie [17]. Como uma destas características foi a textura, o investigador indicou que um ou outro instrumento deve ser cuidadosamente usada para tal efeito [18, 19]. Durante os exames, um dos instrumentos foi fornecido aos examinadores. Cada instrumento foi utilizado por apenas cinco avaliações para minimizar o efeito de desgaste ponta. Para garantir que os examinadores não tinham conhecimento do objetivo do estudo, outras variações durante exames foram propostos, mas mudando a amostra. Esta estratégia metodológica foi utilizado apenas para evitar interferências do examinador favorecendo uma das sondas e, obviamente, os dados relativos a outras fontes de variação não foram incluídos neste manuscrito.
Avaliação de danos ultra-estrutural
O dano ultraestrutural foi definido como o resultados para este estudo. Imagens dos espécimes foram capturados usando um ESEM (ESEM 2020 Electroscan, Philips, Eindhoven, Holanda) em × 140- × 150 ampliação para garantir que não há alterações defeitos superficiais ou iria ser desperdiçada. Quando necessárias avaliações, morfológicas das superfícies oclusais foram realizadas em 1000 × ampliação. Todas as áreas definidas de superfícies foram avaliadas utilizando este processo antes e depois da sondagem. Os dentes foram re-hidratado, afinal ESEM captura.
Dois treinados professores seniores, com experiência na avaliação SEM dental, foram previamente calibrados e realizaram avaliações de pares de imagens ESEM (antes vs. após sondagem). Examinadores foram cegos para o tipo de sondagem cada dente tinha recebido. Classificaram danos na superfície observada na imagem final, tendo em conta o estado da superfície na imagem inicial. Eles marcaram cada par de acordo com uma adaptação de uma critérios publicados [9]: 0) nenhum dano, 1) sonda pequena marcação, sem defeitos, 2) sonda distinta marcando sem defeitos, 3) sonda distinta marcando com descontinuidade, e 4) quebra do esmalte -offs (Fig. 2). Após 1 mês, eles também avaliaram imagens individuais sem saber se foi capturado antes ou depois de sondagem para verificar a validade da avaliação de pares (ou seja, para evitar superestimar danos na pós-sondagem conjunto de imagens). FIG. 2 Critérios de classificação de superfícies danos ultra-estruturais após sondagem -. Adaptados de Kuhnisch et al, [9]
Para ambas as abordagens, cada examinador avaliou as imagens de forma independente. Em caso de desacordo, um consenso foi alcançado em uma sessão conjunta. Eles sempre avaliadas imagens na mesma tela do computador na mesma sala. Finalmente, os examinadores realizadas ambas as avaliações de pares e individuais em um subconjunto de imagens (50%), um mês mais tarde, para verificar intra-examinador reprodutibilidade.
Análise estatística
Intra e reprodutibilidade interexaminadores foram calculados utilizando o ponderada Kappa quadrática teste. Análises de regressão de Poisson multinível foram realizados para testar associações entre os danos induzidos pela sonda e o tipo de superfície, condição da superfície, tipo de sonda e examinador. Apenas variáveis associadas a um p
-valor ≤ 0,20 na análise não ajustada foram considerados para a entrada no modelo. As variáveis associadas com um p
-valor ≤ 0,05 após ajustes foram retidos nos modelos finais. O teste de Wald foi usado para derivar p
-Valores. As razões de prevalência ou razões de taxas com intervalos de confiança de 95% foram calculados para cada condição testada. A razão de prevalência foi utilizada quando o resultado foi dicotomizada, ou seja, quando consideramos a presença versus ausência de danos às superfícies avaliadas (modelos 1 e 2). Modelo 1 foi baseado em avaliações de pares. No modelo 2, os resultados foram baseados na avaliação das imagens individuais. A superfície foi considerado danificado se a pontuação final foi maior que a inicial (com base em avaliações individuais). Quando considerados todos os possíveis pontuações finais (0-4) como o resultado, a relação da taxa foi usado para avaliar associações entre os danos e as variáveis explicativas (modelo 3). No modelo 3, a pontuação inicial foi usada para ajustar o modelo final.
Todas as análises foram realizadas utilizando o software MLwiN (versão 2.10, Centro de Multilevel Modeling, Bristol, Reino Unido).
Resultado
De acordo com a randomização processo, o primeiro examinador sondado 13 superfícies usando o explorador afiada e 13 superfícies diferentes, utilizando a sonda terminou-ball. O segundo examinador sondado 13 superfícies usando o explorador afiada e 10 superfícies diferentes, utilizando a sonda terminou-ball. reprodutibilidade intra e interexaminador para a avaliação de pares foram de 0,99 e 0,88, respectivamente. Para as avaliações individuais estes números foram de 0,90 e 0,87, respectivamente.
A amostra final foi composta por 34 superfícies lisas e 15 superfícies oclusais. Quando agrupados de acordo com a condição, a amostra continha 12 superfícies de som, 29 superfícies com lesões de cárie iniciais ou moderados, e oito superfícies com lesões extensas de cárie.
Imagens tiradas antes sondagem revelou danos superficiais a 63% das superfícies avaliadas. A maior parte deste dano da linha de base foi classificada como ligeiras marcas (61%). Porque não havia nenhuma diferença entre os examinadores, foram analisadas as suas avaliações em conjunto. Experimental sondagem causados danos adicionais para metade das superfícies examinados (51%). O defeito mais comum era marcas sonda sem descontinuidade (72%), que incluiu ligeiras marcas (36%) e marcas distintas (36%). Apenas 16% das superfícies tinha marcas de teste com descontinuidade e 12% tinham esmalte break-offs.
Quando as imagens foram avaliadas em pares, superfícies examinadas usando a-ended bola sonda tinha 72% menos defeitos do que as superfícies sondados com o explorador afiada . O examinador e a condição da superfície não foram associados com danos a estas superfícies (p Art & gt; 0,05) (Tabela 1, modelo 1). Embora utilizando a sonda bola-ended causou alguns danos na superfície (22%), nenhuma descontinuidade ou esmalte break-off foi causada por este tipo de probing.Table 1 análise multinível de associação entre danos ultra-estruturais induzida por sonda e variáveis exploratórias - Modelo 1: avaliação de pares de imagens ESEM (resultados: 0-nenhum dano vs. 1-danos; Modelo 2: transição de pontuações dadas na avaliação individual de imagens ESEM (0-nenhum dano vs. 1 -Dano); Modelo 3: avaliação individual de final, pontos (de resultado: pontuação de 0 a 4) ajustados para escores de base)
modelo 1
modelo 2
modelo 3
variáveis independentes
n (%) defeitos após probingawithout com
relação Prevalenceb (IC 95%)
p valor
Prevalenceb proporção (95% CI)
valor p
Taxa ratiob (IC 95%)
p valor
Taxa ratioc (IC 95%)
p
valor
tipo de superfície
17 (34,70)
0,87
0,55
0,001
-
-
liso (Ref.)
17 (34,70)
oclusal
8 (16.32)
7 (14,28)
1,07 (0,46-2,47)
1,36 (0,49-3,74)
2,06 (1,33-3,17)
condição da superfície
6 (12,24)
7 (14,28)
0,59
0,67 (0,24-1,89)
0,50
1,23 (0,70-2,18)
0,001
-
-
Som (ref.)
0,31 (0,04-2,57)
2,55 (1,34-4,86)
inicial ou moderada extensiva
17 (34,70)
12 (24,48)
1,27 (0,50-3,22)
2 (4,08)
5 (10.20)
0,62 (0,13-3,06)
tipo de sonda
5 (10.20)
18 (36,73)
0,01
0,38 (0,12-1,17)
0,09
0,81 (0,52-1,28)
0,74
0,38 (0,12-1,17)
0,09
-ball terminou (ref.)
afiada explorador
20 (40.81)
6 (12,24)
0,28 (0,11-0,76)
Examiner
13 (26.53)
13 (26.53)
0,91
1,88 (0,68 a 5.18)
0,28
0,98 (0,63-2,51)
0,91
First (ref.)
Segundo
12 (24,48)
11 (22,44)
1,04 (0,48-2,29)
- variável foi testada, mas não associadas com o resultado no modelo múltiplo
números em negrito simbolizam diferenças estatisticamente significativas em cada modelo não ajustado
aNumber de defeitos com base na análise de avaliação de pares de imagens ESEM
bUnadjusted. No modelo múltiplo foi realizada porque apenas uma variável foi selecionada para entrar em vários modelos (p
& lt; 0,20)
análise cAdjusted (pontuação base de referência utilizada para o ajuste)
danos de superfície não foi associado com o tipo de sonda quando os modelos 2 e 3 foram realizadas (Tabela 1). Compra de alguns pares de imagens ESEM, avaliação identificou danos sonda de pares, enquanto que as avaliações individuais não (Fig. 3). FIG. 3 Imagens antes e depois da sondagem. Os defeitos podem ser observadas nas imagens iniciais e finais. Note que eles poderiam ter recebido a mesma pontuação na análise individual, mas na comparação par a par, podemos notar os efeitos sondagem foi piorar
Discussão
Nossos resultados mostraram que o uso de sondas terminou-ball provoca menos danos ultra-estruturais para superfícies dentárias do que o uso de exploradores afiados. Na verdade, sondagem com um explorador afiado causou algum tipo de dano à maioria das superfícies examinadas, como observado em relatórios anteriores [8-11, 20]. Embora o uso de exploradores não-cortantes ou sondas terminou-esferas tem sido recomendado [3, 13, 14], danos causados por estes tipos de sondas não foi investigado. Este estudo é o primeiro a explorar esse sondas terminou-bola pode causar menos danos do que os exploradores afiados ao realizar cárie procedimentos de diagnóstico.
Este estudo também foi o primeiro a usar ESEM para avaliar os danos resultantes de sondagem. Porque ESEM não necessita de metalização espécime, é possível obter imagens da mesma região do dente antes e depois de sondagem. Isso reduz o número de fatores de confusão e melhora a precisão da avaliação de danos. efeitos traumáticos causados por sondagem foram tipicamente avaliada utilizando microscopia de luz de secções de dentes [8, 11] e metodologias destrutivos como a microscopia eletrônica de varredura [9]. Utilizando estes métodos, os investigadores devem usar diferentes amostras ou diferentes partes da mesma lesão para efectuar a sua análise, isto é, as avaliações longitudinais não são possíveis. Como tal, intrínsecos e locais variações entre as amostras comparadas podem afetar os resultados.
A avaliação de pares de imagens ESEM identificadas mudanças causadas pela sondagem, mesmo se as marcas da linha de base estavam presentes nas superfícies e sondagem poderia ter agravar esta condição. Este tipo de alterações não foi geralmente aparente quando as imagens foram analisadas individualmente. À medida que os dentes usado expostos ao ambiente oral, provavelmente, a maioria dos dentes tinha sido previamente sondado. marcas visíveis nas imagens de referência provável resultado de tais procedimentos de sondagem anteriores, e parcialmente comprometida nossas avaliações. Pequenas diferenças entre as análises de pares e individuais que se esperava, como avaliações individuais não levam em conta as condições iniciais dos dentes. Realizamos duas avaliações individuais e pares para minimizar potencial superestimação dos danos nas imagens finais. No entanto, um modelo (com base na análise de pares) representados os resultados deste estudo com mais precisão e que produziu poder discriminatório maior em relação aos efeitos de exploradores afiados e sondas terminou-esferas. As avaliações individuais validados comparativos emparelhados e verificado que eles não eram tendenciosos.
O dano ultraestrutural observada causada por sondas terminou em bola parece ser menos grave do que aqueles causados por exploradores afiados, provavelmente devido a diferenças nas sondas. Mesmo quando se utiliza sondas terminou-esferas, por conseguinte, a necessidade para sondar suavemente deve ser salientado para minimizar os efeitos prejudiciais de sondagem. Exploradores poderiam, portanto, gerar cavitação dentro de áreas contínuas desmineralizada do esmalte, acelerando a progressão da lesão [8-11].
Um estudo anterior demonstrou que os exploradores afiados pode mais eficazmente distinguir diferenças na rugosidade superficial do que uma sonda terminou-ball [21] . Na verdade, a avaliação precisa da rugosidade da superfície é importante para detectar lesões de cárie corretamente. Apesar das diferentes recomendações sobre o uso de exploradores afiados ou sondas terminou de bola em todo o mundo [13], deve ser questionado se uma ferramenta que pode identificar melhor algumas características de uma lesão de cárie, mas aumenta o risco de danificar a lesão. Em outras palavras, uma avaliação precisa não deve sacrificar a integridade da superfície examinada. Além disso, ainda não está claro se as diferenças de desempenho entre exploradores afiados e sondas terminou em bola na caracterização da lesão rugosidade [15] se refletem em desfechos clínicos relevantes, como a progressão da cárie-lesão e outros resultados centrado no paciente.
Estudos anteriores relatados danos mais extensos sondagem do que a observada no presente protocolo. Em geral, os estudos relacionados com a sondagem danos foram realizados utilizando os terceiros molares, para os quais a duração da exposição ao ambiente oral não foi relatada [8, 9]. Estes molares, portanto, poderia ter tido muito diferentes níveis de mineralização. Isto é importante porque os dentes recentemente eclodiram tendem a ser mais susceptíveis a danos. Ainda mais fino e menos mineralizado do que os dentes permanentes, avaliou dentes decíduos que tinham estado na cavidade oral por mais de 2 anos, minimizando assim o efeito de maturação pós-eruptiva do esmalte [21, 22].
Outra preocupação com exames tácteis é a força com a qual a sonda é usada [13]. Força é uma ação subjetiva influenciado pela posição da mão, formação, experiência, fadiga, força muscular, peso corporal do dentista, e outros fatores [23]. Desta forma, a calibração da pressão de sondagem não podia ser relevante para a prática clínica [9]. Por outro lado, quando a sondagem de uma superfície para avaliar rugosidade ou textura, é importante usar a sonda suavemente. Portanto, neste estudo, procurou-se padronizar a força de sondagem entre os examinadores dando-lhes instruções preliminares para sondar delicadamente para a avaliação da atividade de cárie e envolvendo examinadores experientes na detecção de cárie em ensaios clínicos.
Dadas as características deste estudo exploratório, como o tamanho e composição da amostra, evitamos fazer inferências em tais casos em que não foi observada nenhuma diferença significativa. O poder estatístico pode depender da magnitude do efeito e o tamanho da amostra. Portanto, não podemos assumir que as diferenças não evidenciados para algumas variáveis são realmente ausência de diferenças ou um resultado de perder o poder em algumas análises [24]. Por outro lado, mesmo através de um pequeno tamanho da amostra, o efeito de sondagem pode ser observado, que mostra o efeito é suficientemente grande para ser demonstrada no mesmo uma pequena amostra. Assim, acreditamos que os resultados deste estudo exploratório são importantes para ser relatado.
Embora o efeito da sondagem marcas em uma análise de longo prazo não foi avaliado directamente, é provável que estes tipos de defeitos microscópicos contribuir para a adesão bacteriana [25]. Nós especulamos que polimento regular e escovação poderia eliminar progressivamente ligeiras marcas. Na verdade, a elevada proporção de ligeiras marcas observadas na amostra pré-sondagem pode reflectir este processo. Outra preocupação relaciona-se com sucessivas sondagem na cavidade oral. marcas de esmalte pode piorar se a superfície é repetidamente e aproximadamente sondado durante cada exame clínico. Além disso, é importante considerar o esmalte pode ter mais propenso a arranhões após sucessivas ESEM captura e a magnitude dos efeitos poderia ser superior à vida real. Desde todas as superfícies foram expostos ao mesmo protocolo e mesmo número de ESEM captura, não acreditamos que essa limitação poderia ter impacto sobre nossas conclusões sobre as sondas
Certamente, este estudo não reflete todas as condições clínicas.; No entanto, poderia isolar e consequentemente esclarecer alguns efeitos de sondagem nas superfícies dos dentes que nunca tinha sido avaliadas terminou-ball. Mais estudos clínicos devem ser realizados para investigar o impacto do dano leve sondagem-relacionados. Com base no dano ultra-estrutural grave causada por exploradores afiados, tanto para a prática clínica ou mais estudos, poderíamos aconselhar a não usá-los nem para remover suavemente a placa bacteriana, nem realizar o exame tátil de superfícies dentárias como parte da avaliação da atividade de lesões de cárie.
Conclusão
sondas terminou-Ball causar menos danos ultra-estrutural do que exploradores dentários afiadas. No entanto, é importante ressaltar a importância de suave sondagem, mesmo quando utilizando a sonda terminou-ball
abreviações
IC:.
Intervalo de confiança
ESEM:
microscopia eletrônica de varredura ambiental
PR: razões de prevalência
Declarações
Agradecimentos
Os autores agradecem os participantes da Pós-graduação em Odontopediatria da FOUSP Seminário para os comentários críticos estendeu e BiomEditor, Internacional Bioscience Consultores de revisão Inglês. Eles também são gratos Laboratório de Caracterização Tecnológica da Escola Politécnica da USP, onde a análise ESEM foram feitas. O estudo foi apoiado pela Pró-Reitoria de Pesquisa da USP, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.
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concorrentes. interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
JM participaram como examinador durante os exames tácteis, analisados e interpretados os dados, elaborados o manuscrito, realizaram a coleta bibliografia. MMO realizada a coleta de dados como um operador externo, revisto e revisado o manuscrito. RM participou como examinador durante os exames tácteis, revisto e revisado o manuscrito. CMN realizada a coleta de dados como imagens examinador ESEM, revisto e revisado o manuscrito. FFM realizada a coleta de dados como imagens examinador ESEM, analisados e interpretados os dados e uma revisão crítica do manuscrito. MMB conceituada e projetou o estudo, coordenado e supervisionado a coleta de dados, analisados e interpretados os dados, uma revisão crítica do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final antes da sua apresentação e concorda em ser responsável por todos os aspectos do trabalho. Todos os autores assumem total responsabilidade pelo manuscrito informações
dos autores
JM (DDS) é estudante de pós-graduação.; MMO (DDS) foi aluno de graduação e terminou sua educação agora; RM (DDS, MSc, PhD), CM (DDS, MSc, PhD), FMM (DDS, MSc, PhD) e MMB (DDS, PhD) são docentes e investigadores em suas instituições.
