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gestão adequada de uma lesão da mucosa bucal começa com o diagnóstico, e o padrão ouro para o diagnóstico da doença, oral ou de outra forma, é a biópsia do tecido. O ambiente oral, que é úmido e confinado, coloca desafios para a coleta de uma amostra de tecido viável que será adequado para o diagnóstico. Estes desafios são ainda agravadas pela miríade de técnicas de biópsia e dispositivos já disponíveis. Além disso, certos sublocais orais estão sujeitos a armadilhas de diagnóstico que necessitam de modificações da técnica. Este artigo fornece uma visão geral da biópsia do tecido mole oral e destaca algumas possíveis armadilhas.
A biópsia é a remoção de uma amostra de tecido de um corpo vivo, com o objetivo de proporcionar o patologista com um representante, espécime viáveis para interpretação histopatológico e diagnóstico. 1 Esta abordagem é utilizada para todos os tecidos do corpo, incluindo as da cavidade oral, em que uma ampla gama de processos de doença podem apresentar. O clínico odontológico deve estar ciente das várias técnicas de biópsia que estão disponíveis para os tecidos orais, bem como os desafios específicos para estes tecidos. A cavidade oral é forrada com epitélio que recobre tecidos mesenquimais escamoso estratificado. neoplasias benignas e malignas podem ter origem a partir de qualquer um destes tecidos. Lesões de origem epitelial são tipicamente branca ou vermelha. Hiperplasia do epitélio e acumulação de queratina produzir uma lesão branco (Fig. 聽 1), ao passo que a atrofia do epitélio permite maior visualização da vasculatura subjacente, o que leva a um aspecto vermelho. A integridade epitelial pode ser interrompida (um processo conhecido como ulceração), e proliferação do tecido resultante pode ser exuberante, produzindo uma configuração papilar ou verruciforme. biópsia representante de uma lesão epitelial deve incluir a espessura epitelial total com algum tecido conjuntivo de suporte para permitir a avaliação de carcinoma invasivo, mas também para fornecer suporte físico para o espécime. Não existem critérios de tamanho rigorosos, mas pequenas amostras impedir o processamento e interpretação do espécime. 1 Para uma placa fina, uma amostra de apenas alguns milímetros de profundidade normalmente suficiente, e não há necessidade de estender profundamente nos tecidos conjuntivos ou musculatura. No entanto, uma amostra de maior profundidade será necessária se houver espessamento epitelial exuberante devido a hiperplasia epitelial, alongamento das cristas epiteliais ou acumulação de queratina, como pode ser o caso no carcinoma verrucoso ou hiperplasia verrucosa. Lesões de origem mesenquimal surgem abaixo do epitélio e aparecem como inchaços em forma de cúpula (Fig. 聽 2). O epitélio sobre jacente é frequentemente intacta, mas a sua coloração reflete o conteúdo da lesão: vermelho 鈥 損 urple se vascular, azul se mucinoso ou amarela se adiposo, linfóide ou neural. A amostra de biópsia tem de ser representativo de uma profundidade suficiente, mas a profundidade apropriada varia de uma lesão para outro, dependendo da espessura e da localização da massa Um exame dentário completo irá incluir a avaliação visual e táctil dos tecidos moles bucais. Uma vez que uma lesão oral foi identificada, o médico deve realizar um protocolo padrão, começando com provocando e documentar a história pertinente, incluindo a duração, algum evento antecedente, os sintomas e as mudanças na aparência, bem como medidas de diagnóstico e terapêuticos anteriores. A localização, tamanho, cor, textura e consistência ou da lesão deve ser documentada, a qual pode ser facilitado por fotografia. O diagnóstico diferencial vai orientar as decisões de gestão, incluindo a decisão de obter uma amostra de biópsia. Encaminhamento para um médico com experiência no diagnóstico e tratamento da doença oral é sempre uma possibilidade. A biópsia é essencial se houver qualquer suspeita clínica de malignidade, como uma ampliação massa, ulceração crônica, friabilidade dos tecidos, endurecimento à palpação ou persistência das alterações na mucosa apesar remoção de irritantes locais. 2-4 New ou ampliação de lesões pigmentadas, especialmente aqueles com uma fronteira irregular e coloração não homogênos, deve ser feita a biópsia para excluir da mucosa melanoma. Entidades que parecem ser clinicamente benigna ou reativo (por exemplo, granuloma piogênico ou mucocele) pode ser extirpado para estética ou razões funcionais, mas os tecidos devem ser submetidos para análise histológica para confirmar a impressão clínica. líquen plano, penfigóide de membranas mucosas, pênfigo vulgar e outras doenças imuno-mediadas podem apresentar eritema da mucosa generalizada e ulceração, e biópsia é essencial para o diagnóstico definitivo. hemorragia significativa pode acompanhar biópsia de uma lesão vascular, e cautela deve ser exercida na biópsia de qualquer lesão com coloração vermelha, roxa ou azul ou com o branqueamento ou pulsação à palpação. Localização da lesão em região estética (por exemplo, vermelhão do lábio) não é uma contra-indicação rigorosa, mas encaminhamento para um especialista deve ser considerada em tais casos. Da mesma forma, certos sublocais orais, tais como o chão da boca, pode ser um desafio para o acesso, difícil proporcionar hemostase e riscos de danos para as estruturas anatómicas (e.g., duto submandibular). Não é prudente proceder se estiver desconfortável com qualquer procedimento cirúrgico ou a perspectiva de afinação resultados devastadores para o paciente. procedimento de biópsia Norma podem necessitar de ser modificado e obtido autorização médica no caso de pacientes medicamente comprometidos , incluindo aqueles com doenças sistêmicas graves ou mal controlada, como a doença arterial coronariana, insuficiência renal ou hepática, e vários endocrinopathies e estados imunocomprometidos. Apuramento do cuidador médica primária e em estudos sorológicos de base deve ser considerado para pacientes com risco significativo de hemorragia devido ao subjacente diátese hemorrágica, relacionadas com a terapêutica anticoagulante, trombocitopenia ou qualquer um dos vários coagulopatias hereditárias (por exemplo, hemofilia ou doença de Von Willebrand). Pacientes submetidos a tratamento com bifosfonatos ou radioterapia podem ser predispostos a osteonecrose se o procedimento de biópsia expõe óssea. Scalpel biópsia, para ambos os procedimentos incisionais e excisionais, é a técnica mais comum e geralmente produz as amostras mais satisfatórios. a biópsia incisional a biópsia incisional fornece uma amostra representativa de tecido para fins de diagnóstico. É o método de escolha quando o diagnóstico diferencial inclui malignidade. A sua precisão é relativa, uma vez que, por natureza, não permitir o estudo de toda a lesão. Caso o clínico não ter certeza sobre o local mais adequado que permita obter a amostra de biópsia, encaminhamento para um especialista é necessário. 5 O clínico deve tentar provar o tecido que tem sido mais severamente e significativamente afectada. Em casos de displasia epitelial, a gravidade das alterações epiteliais ou a presença de carcinoma será correlacionada com o aparecimento clínico. Por exemplo, uma placa branca fina é menos provável para abrigar displasia de alto grau do que uma placa de espessura branco ou eritematosa, ulceradas e regiões endurecidas. Várias amostras de biópsia pode ser necessária se a lesão é extensa ou mostra uma variedade de apresentações clínicas 1,2,5 (Fig. 聽 3). ensinamento clássico inclui seleccionar um local na periferia da lesão para assegurar a inclusão de tecido saudável na amostra. No entanto, a escolha do local de orientação princípio deve ser a aquisição da amostra mais representativa; uma tentativa de incluir o tecido da periferia podem, inadvertidamente, levar ao subdiagnóstico 1,5 A técnica utilizada para a biópsia incisional é geralmente simples e é ilustrado passo-a-passo (Fig. 4a a 4g). Uma incisão elíptica, com uma relação comprimento-largura de 3: 1, é feito com uma lâmina de bisturi tamanho 15. A forma elíptica facilita fechamento-intenção principal. A incisão inferior é feita pela primeira vez, de modo que a hemorragia não obscurecer o campo cirúrgico. A ponta anterior da elipse é gentilmente levantou com uma pinça, ea base é cortada. Excisional Biópsia Excisional biópsia é a remoção completa de uma lesão para fins funcionais e estéticos, bem como para confirmar o diagnóstico clínico. Isto é apropriado apenas se a lesão é quase certamente benigna. Devem ser considerados 6 O tamanho, acessibilidade e anatomia regional da lesão. Pequenas, pedunculadas, lesões exofíticas em áreas acessíveis são excelentes candidatos para biópsia excisional. Uma elipse é traçada em torno da lesão, com a lâmina em ângulo em direcção ao centro da lesão (Fig. 聽 5). Isso produz uma forma de cunha espécime que é mais profundo sob o centro da lesão e deixa uma ferida que é simples para fechar. Soco Biópsia perfurador de biópsia pode ser utilizados tanto para biópsia incisional ou excisão de uma pequena lesão em um local acessível. A língua lateral e mucosa bucal são locais apropriados para biópsia, como deve ser viável para o dispositivo para aproximar a superfície da mucosa perpendicularmente. O punção é colocado sobre o tecido da lesão, e, de um movimento de torção é aplicada para baixo (Fig. 6 聽). O núcleo de tecido é então cortada na base com tesoura curva. A ferida circular faz aproximação dos bordos mais difícil do que é o caso com uma forma elíptica. Soco biópsia não é apropriado para doenças vesicobolhosas, como a ação de torção iria separar o epitélio e prevenir avaliação adequada da interface entre o epitélio eo tecido conjuntivo que é necessário para a subclassificação de tais lesões. Eletrocirurgia e Laser Techniques Electrosurgery e técnicas de laser produzem artefatos térmicas que podem dificultar a interpretação histológica; Por conseguinte, estes métodos devem ser utilizados com cautela para biópsia de diagnóstico ou quando a informação a partir das margens é necessária. Lasers podem ser de grande valor, no entanto, na gestão de uma ferida deixada pela biópsia bisturi em áreas da boca, onde o fechamento é difícil ou inadequada. Um laser produz uma zona de coagulação térmica menor do que a de electrocirurgia, mas ainda assim, deve ser mantida uma margem de 0,5 mm entre o corte e a área representativa para ser amostrado. Esta técnica pode produzir boa hemostasia local e mínimo desconforto pós-operatório Técnicas adjuvantes escova biópsia tem sido defendida como uma triagem modalidade de lesões inócuos que não podem de outra maneira ser amostrados. Com este método, uma escova de dentes é utilizada para recolher células a partir de todas as camadas epiteliais através da aplicação de uma pressão firme com um movimento de rotação. Pinpoint sangramento indica profundidade suficiente de recolha de células. 3,4 A amostra é transferida para uma lâmina de vidro e enviadas para o laboratório para análise. 3,4,7 Se as células atípicas, também será necessária a biópsia convencional . O uso rotineiro da biópsia escova permanece discutível, especialmente tendo em conta a acessibilidade das lesões orais para biópsia convencional. 2 meios auxiliares de diagnóstico adjuvantes, incluindo manchas nucleares e fontes de luz, são comercializados para ajudar na detecção de início cancerosa alterar. A coloração com um corante metachromatic (azul de toluidina) pode ajudar a definir erythroplakia sutil, o que facilita a excisão completa. estudos-piloto com autofluorescência, para delinear mudanças de campo em torno displasia de alto grau e cânceres e, assim, orientar a excisão, têm sido promissores, mas o potencial para efeitos sobre a recorrência da doença requer um estudo mais aprofundado. 8 proliferação rápida de um carcinoma pode ultrapassar o fornecimento de nutrientes, resultando em necrose e ulceração. A biópsia de uma amostra a partir do centro de uma úlcera tal, ou a sua base, os resultados em diagnóstico não específica. Em vez disso, a mucosa intacta adjacente, muitas vezes, configurada como uma borda elevada, devem ser o alvo biópsia. Da mesma forma, para desordens vesicobolhosas, pode haver ulceração disseminada, mas o diagnóstico necessita de recolha de amostras de mucosa intacta na proximidade da ulceração. descamação epitelial extensa pode fazer este tipo de biópsia extremamente desafiador. Os tecidos ligados do gengiva e palato duro impede o uso de suturas nestas áreas. A cura é por segunda intenção, e osso desnudados e desconforto associado pode persistir por várias semanas. biópsia Palatal deve levar em conta a anatomia vascular subjacente. biópsia gengival pode resultar em recessão e defeitos em última análise, estéticos e a exposição da raiz. A biópsia do lábio pode ser acompanhada por hemorragia vivo, bem como a mobilidade dos tecidos labiais complica ainda mais o que seria um procedimento simples. hemostasia local e estabilização do tecido são geridos melhor se o assistente agarra firmemente o bordo, colocando o polegar eo dedo indicador de cada lado da lesão. Embora a biópsia é improvável que produza uma grande deformidade estética pode ser comprometida, especialmente se uma incisão atravessa a fronteira vermelhão. parestesia local pode ocorrer se os nervos são cortados. lesões na língua apresentam dificuldades semelhantes. Um assistente pode estabilizar a língua enrolando a ponta com gaze. Para o fechamento de feridas língua, suturas profundas devem ser colocadas quando indicado, e suturas mucosas deve ser colocada relativamente perto uns dos outros. sutura inadequada vai levar rapidamente a reabertura da ferida, com hemorragia resultante e cicatrização demorada. Armamentarium Os requisitos mínimos são tão segue (Fig 聽 8.): Consentimento Verbal e consentimento informado deve ser obtido antes de qualquer biópsia. Os detalhes cirúrgicos devem ser discutidas com o paciente, bem como potenciais complicações (geralmente desconforto, inchaço, infecção e hemorragia). Cirurgia adjacente a nervos pode resultar em parestesia transiente ou permanente. considerações estéticas são aplicáveis à zona estética gengival e do vermelhão do lábio. Procedimentos no assoalho da boca pode danificar ou obstruir os dutos salivares. lesões reativas podem reaparecer, e pode ser necessário re-excisão. Anestesia A administração de anestesia local é geralmente simples e direta. Lidocaína a 2% combinado com epinefrina (para hemostasia local), numa proporção de 1: 100 聽 000, é vulgarmente utilizado. Tipicamente, menos do que uma carpule, ou 1,8 ml 聽, é necessária. O anestésico local deve ser infiltrado profundo ou em um campo ao redor do local da biópsia. administração intralesional de anestésico deve ser evitado, pois pode distorcer o tecido ou produzir artefato. A anestesia regional pode também ser utilizado, embora o benefício de epinefrina está perdido. Manuseamento da Specimen O espécime deve ser gentilmente apreendido com uma pinça ou protegidos com uma tração sutura. 1 pinças dentadas são aceitáveis se o cuidado ea área apreendido está longe do principal local de interesse (ver Fig. 聽 4e). dispositivos de sucção, se necessários, devem ser usados com cuidado para evitar a perda da amostra e artefato induzido por sucção. Gaze montada sobre uma pinça hemostática é suficiente na maioria dos casos. artefactos de tecido podem ter origem a partir de um número de fontes, mas interferem com a interpretação histológica. Esmagamento artefato é comum e é tipicamente devido à compressão inadequada de fórceps. Muitas vezes, os dentes fórceps vai deixar uma impressão no tecido (Fig. 聽 9a). artefato uso térmica que acompanha de dispositivos de laser ou eletrocirurgia obscurece detalhes citológicos em torno do perímetro do espécime (Fig. 聽 9b) e é especialmente problemático quando é necessária informação sobre o estado da margem. Em climas mais frios, tecidos pode congelar durante a discussão; congelamento severamente distorce a arquitetura histológica Na ocasião, pode ser necessário para especificar a orientação da amostra, se for necessário informações sobre a integralidade da excisão, por exemplo, quando excisão displasia epitelial de alto grau. A orientação é conseguida por colocação de uma ou várias suturas sobre as margens conhecidos. Se a amostra é fina, é aconselhável para colocá-lo sobre um pedaço de papel, com o lado do tecido conjuntivo para baixo, durante pelo menos 1 minuto para assegurar que a amostra permanece plano durante a fixação. Quando mais de uma amostra é coletada, as amostras devem ser claramente distinguidos, quer através da colocação de suturas identificando em cada amostra ou submetendo os recipientes das amostras separadas. 1
Tipos de lesões orais
Figura 1:. Grosso leucoplasia, homogénea que afectam a mucosa bucal posterior é caracterizada por hiperplasia do epitélio e acumulação de queratina, produzindo uma lesão branco. avaliação histológica mostrou hiperplasia epitelial, hiperqueratose e displasia leve.
Figura 2: Benigna neoplasia da glândula salivar (adenoma pleomórfico) apresentando-se como uma palatal submucosa em forma de cúpula inchaço com uma superfície de mucosa rosa intacta.
Exame Preliminar da lesão
As indicações para biópsia
Contra-indicações para biópsia
técnicas de biópsia
Figura 3:. eritroleucoplasia ulcerada assintomática difusamente afetando a língua lateral direito. biópsias incisionais representativos foram obtidos e mostrou, da esquerda para a direita, áreas de espessura queratose, eritema e endurecimento.
Figura 4. homogênea leucoplasia afectar as áreas laterais e ventral direito da lingueta (a). A biópsia é usado para provar uma região de espessura, ceratótica na face anterior da língua. Infiltração de anestésico local (b) é seguido por rastreio de uma elipse (c e d). A borda anterior da elipse é levemente levantada com uma pinça, o que permite destacamento de uma amostra em forma de canoa (E e F). A hemostase é conseguido com suturas interrompidas simples (G).
Figura 5. nódulo-de-rosa que afectam a mucosa bucal e localizado adjacente ao plano de oclusão é consistente com um fibroma irritação. biópsia excisional elíptica facilita a cura-intenção principal.
Figura 6. Fino, leucoplasia homogênea afetar as áreas lateral e ventral da língua é adequado para biópsia incisional. O dispositivo perfurador de biópsia é aplicado com um movimento descendente e torcer.
Figura 7 (Fig 聽. 7):. Generalizada, leucoplasia espessa afetando o assoalho da boca e gengiva mandibular é extirpado com um laser para ajudar a minimizar a hemorragia e desconforto (por cortesia de fotografia do Dr. S. Trembley).
Considerações especiais e armadilhas
Biópsia Procedimento
Figura 8. arsenal básico para biópsia.
Figura 9a (Fig 聽 9c.):. esmagamento artefato, em que a força de compressão excessiva produziu uma impressão dos dentes dos pinça dentro do tecido
Figura 9b:. Cautery artefato causado por um dispositivo de laser distorce o detalhe citológico em torno do perímetro do corpo de prova.
Figura 9c: Formação de cristais de gelo distorce a arquitetura do tecido em uma amostra que ficou congelada ao ser enviado para o patologista.