Como cistos dentígeras aumentar de tamanho, o risco de complicações pós-cirúrgicas aumenta também. A ênfase é geralmente colocado sobre o risco de dano neurológico causado por trauma durante e após a remoção cirúrgica e de fracturas da mandíbula resultante da grande defeito ósseo residual. No entanto, a influência sobre o estado periodontal dos dentes vizinhos deve também ser tida em conta. Neste artigo, apresentamos uma abordagem interdisciplinar, seguro, minimamente invasiva para o tratamento de grandes cistos dentígeros associados com terceiros molares profundamente impactados.
Um cisto dentígero é uma cavidade patológica alinhado-epiteliais que se desenvolve em associação com a coroa de um dente incluso e aparece radiograficamente como um radiolucency pericoronária bem circunscrita. 1 o cisto não só inibe a erupção do dente associada (geralmente, um terceiro molar mandibular), 2, mas também pode levá-lo a posições incomuns na mandíbula. 3-5 cistos dentígero pode ampliar causando extensa reabsorção óssea e fractura patológica mesmo. 6 Quanto maior o tamanho do cisto, maior o risco de dano neurológico causado pela trauma durante e após a remoção cirúrgica e de fracturas da mandíbula resultante do defeito de osso pós-operatória. 7,8 Além disso, a remoção de grandes cistos pode levar a um defeito grave infraósseos na superfície da raiz dos dentes adjacentes, comprometendo a sua longa duração saúde periodontal. 鈥 淥 extração rthodontic 鈥? é uma abordagem combinada ortodôntico 鈥 搒 urgical que diminui o risco de complicações neurológicas e facilita a extração cirúrgica de terceiros molares inferiores impactados que estão em estreito contacto com o canal mandibular, 9-12, mesmo quando associada a lesões císticas. 13 Este relato de caso mostra que a abordagem interdisciplinar também é eficaz na prevenção da destruição periodontal na superfície distal do segundo molar adjacente. um homem de 33 anos de idade saudável foi encaminhado pelo seu médico de clínica geral para o departamento de Periodontologia para o tratamento de um grande cisto e associado impactação do terceiro molar inferior direito. a radiografia panorâmica revelou um grande, radiolucency bem definida em torno da coroa de um terceiro molar inferior direito profundamente impactado e envolvendo a raiz distal do segundo molar adjacente (Fig. 1). O diagnóstico inicial do cisto dentígero foi feita (exame histopatológico seria necessário para um diagnóstico conclusivo). O dente impactado estava em posição vertical, com os seus ápices em estreita proximidade com a borda inferior da mandíbula e sua coroa 鈥 ¯ s cúspide mesial deitado lateral e perto da raiz distal do segundo molar adjacente. A tomografia computadorizada confirmou uma relação anatômica estreita entre as raízes molar e o canal mandibular, bem como entre o cisto eo canal mandibular (Fig. 2) em adição, uma pequena quantidade de osso parecia estar presente na superfície distai da direita segundo molar inferior e esta preocupação levantadas sobre o prognóstico periodontal longo prazo para este dente. A avaliação clínica revelou uma profundidade de bolso sondagem de 9 聽 mm no lado lingual e 7 聽 mm no lado bucal da superfície radicular distal do segundo molar. perda da crista óssea também foi estimada a partir da radiografia; a distância a partir da junção cemento ao fundo do defeito do osso foi de 16 mm 聽, confirmando a sua gravidade. Devido à extensão da reabsorção óssea local, a proximidade da lesão e o dente ao nervo alveolar inferior e a profundidade de impacção do dente, extracção ortodôntico juntamente com marsupialização foram o tratamento de escolha. Antes da cirurgia, um aparelho ortodôntico foi instalado para criar uma ancoragem estável e evitar movimentos indesejáveis de outros dentes resultantes da aplicação de extrusivo forçar ao molar afetado. Um arco lingual foi cimentado com os primeiros molares inferiores, e um fio de aço inoxidável corte passiva foi ligado diretamente à superfície vestibular dos molares e pré-molares inferior direito usando uma resina composta fotopolimerizável. Em seguida, o cisto foi marsupialized sob anestesia local, a coroa do dente incluso foi cirurgicamente exposta e um botão ortodôntico foi ligado directamente a ela (Fig. 3). Durante a cirurgia, uma amostra de biópsia incisional foi feita a partir da parede do cisto;聽 exame histológico confirmou o diagnóstico inicial de cisto dentígero (Fig. 4) Depois de uma semana de cura, o aparelho ortodôntico foi ativado. Um cantilever foi anexado ao primeiro molar inferior direito e amarrado a superfície oclusal do dente impactado, estimulando assim a erupção dentária Depois de 7 meses de extrusão ortodôntica, radiografia mostrou uma redução significativa no tamanho do cística cavidade e a deposição de osso novo na superfície distai do segundo molar (Fig. 5). À medida que as raízes de dente impactado foram agora mais distante do canal mandibular, decidiu-se desactivar o cantilever e extrair o terceiro molar depois de uma fase de retenção de três meses. Durante a cirurgia, o cisto foi também completamente removido. Extração do dente era simples, e cura transcorreu sem dano neurológico. Aos 2 anos de acompanhamento, profundidade de sondagem foi de 2 聽 mm no lado lingual e 3 聽 mm no lado vestibular da superfície da raiz distal do segundo molar; uma grande quantidade de aposição óssea crestal foi detectado na perda óssea e radiografia crestal foi agora apenas 2 mm 聽 鈥? uma redução de 87,5% na extensão do defeito do osso em comparação com a observação inicial (Fig. 6). Neste caso, as vantagens de marsupialização 鈥? que é conhecido por permitir alguma preenchimento ósseo da cavidade residual como cisto descompressão ocorre 8 , 14-16 鈥? foram combinadas com os efeitos positivos da técnica de extração ortodôntica, 9-13 em que o movimento extrusivo cria forças de tensão sobre as fibras periodontais, resultando em nova aposição óssea ao longo do caminho erupção dentária. 17 Como o dente foi verticalmente impactada, em vez de na horizontal, mais aposição de osso poderia ser esperado devido a uma maior mudança na junção cemento. 10 higiene bucal meticulosa foi mantida durante a terapia e na raiz de escala o aspecto distal do segundo molar adjacente ao dente impactado foi realizado durante a cirurgia inicial para remover quaisquer depósitos de placa ou toxinas que podem interferir com a cicatrização do tecido periodontal. Depois de 7 meses de extrusão ortodôntica seguido por um 3 -mês fase de retenção para assegurar a maturação óssea adequada, 11 tinha ocorrido uma redução significativa na cavidade cística, bem como novos aposição óssea na superfície distai do segundo molar. Em uma consulta de acompanhamento de 2 anos, exame clínico e radiográfico confirmou que apenas um defeito ósseo mínima permaneceu na superfície distal do segundo molar (Fig. 6). Assim, combinando marsupializaçao com extracção melhorada aposição óssea ortodôntico, diminuindo o risco de destruição periodontal na superfície distai do segundo molar e aumentar a resistência da mandíbula. O último foi de extrema importância que o paciente era um instrutor de windsurf e, assim, propenso a fraturas patológicas. Sem lesão neurológica direta ocorreu quando, antes da extração, as raízes dos dentes foram progressivamente se afastou do nervo alveolar pela tracionamento ortodôntico. Além disso, no momento da extracção, o dente tinha uma certa mobilidade, o que reduzia a necessidade de instrumentação cirúrgica. Isto diminuiu o risco de trauma indireto ao nervo devido ao edema pós-operatória ou hematoma e permitiu mais osso para ser salvo distal ao segundo molar. Outros propuseram uma abordagem cirúrgica extraoral sob anestesia geral para a remoção de profundamente impactado terceiros molares inferiores associados com cistos dentígeros. 3-5 Embora isto permitiria um melhor acesso cirúrgico, envolve um alto risco de fratura mandibular iatrogênica pós-operatório devido a uma borda inferior severamente comprometida e de complicações neurológicas por causa do envolvimento do nervo facial. Marsupialização é realizada sob anestesia local, sem expor o paciente aos riscos da anestesia geral. A abordagem intra-oral elimina a possibilidade de uma cicatriz unesthetic. Além disso, o enchimento da cavidade residual com o tecido ósseo parece ser aumentada quando marsupializaçao é combinado com extracção do dente ortodôntico associada-cisto. Infelizmente, um dente com uma membrana periodontal saudável pode não ser movido ortodônticamente, eo abordagem cirúrgica 鈥 搊 rthodontic é contra-indicado em caso de anquilose. As desvantagens desta técnica incluem a necessidade de duas operações cirúrgicas (primeiro, marsupializaçao do quisto e a exposição do dente, em seguida, depois de extracção do dente) e uma longa série de compromissos, que tornam esta abordagem mais demorado e caro do que simples enucleação de cisto e extração de dente. Algum desconforto pode também ser causada pelo aparelho ortodôntico. Nós mostramos extração ortodôntica juntamente com marsupialização para ser eficaz no tratamento de grandes cistos dentígeros associados com profundamente impactados terceiros molares inferiores. Tal abordagem interdisciplinar torna a cirurgia mais fácil, reduz significativamente o risco de complicações pós-cirúrgicas e parece ser vantajoso em termos de saúde periodontal dos segundos molares adjacentes.
relato de caso
Figura 1:. inicial radiografia panorâmica mostra profunda impactação do terceiro molar inferior direito e um grande, radiolucency bem definido em torno de sua coroa e envolvendo a raiz distal do segundo molar adjacente
Figura 2:. a tomografia computadorizada mostra a relação anatômica estreita entre as raízes molar e do canal mandibular, bem como entre o cisto e o canal inferior.
Figura 3: Cirurgia incluiu:. A) exposição da luz de cisto; b) a exposição da coroa do terceiro molar e colagem de um botão ortodôntico a ele; c) criação de perfurações corticais para marsupialização; d) o fechamento da ferida parcial
Figura 4:. Photomicrography mostrou um revestimento epitelial não-queratinizado fino composto por 2 鈥? camadas de epitélio cúbico e uma parede de tecido conjuntivo fibroso frouxamente organizados. A seta indica uma célula mucosa ocasional (bar = 0,2 聽 mm).
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Figura 5: Após 7 meses de extrusão ortodôntica, radiografia panorâmica mostra uma redução da cavidade cística e aposição de osso na superfície distal do segundo molar inferior direito.
Figura 6: Radiografia panorâmica na -up acompanhamento de 2 anos. Apenas um defeito ósseo mínima permanece na superfície distai do segundo molar.
Discussão
Conclusão
Os autores